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INTRODUCCIÓN
La búsqueda de nuevos marcadores para la estratificación del riesgo metabólico-vascular se analiza por la necesidad de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica entre otras enfermedades que constituyen causa importante de años de vida potencialmente perdidos. Aunque la enfermedad aterosclerótica en general prevalece en la edad adulta, los adelantos en la ciencia y el surgimiento de nuevas técnicas han posibilitado que se identifiquen en niños y adolescentes signos tempranos de esta afección. En este contexto, las apolipoproteínas han surgido como una alternativa muy viable, particularmente la determinación de las apolipoproteínas B100 y A1 (ApoB 100 y ApoA 1), que expresan el equilibrio entre la actividad aterogénica y la antiaterogénica y aparecen desde edades tempranas de la vida.1,2
Los lípidos circulan en el plasma unidos a proteínas y conforman complejos solubles denominados lipoproteínas. Las lipoproteínas transportan los lípidos que circulan en el plasma: colesterol libre y esterificado, triglicéridos y fosfolípidos. El componente proteico de la lipoproteína es conocido como apolipoproteína, y sirve como cofactor de enzimas y ligandos para unirse a receptores. “Según las densidades determinadas por el contenido relativo de lípidos y proteínas, las lipoproteínas se clasifican en quilomicrones (CM), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL y lipoproteínas de alta densidad (HDL)”.3)
Las apolipoproteínas más estudiadas en relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular en la presencia del síndrome metabólico son las ApoA1, principal constituyente proteico de las cHDL con la función de activar la LCAT (lecitin colesterol acetiltransferasa), y la ApoB 100 que tiene como función interactuar con los receptores de cLDL. Esta última es la principal apolipoproteína de las cLDL y es uno de los mejores marcadores de riesgo aterogénico.4
Los niveles de ApoB 100 denotan el número de lipoproteínas aterogénicas en circulación, es un potente predictor de riesgo cardiovascular y es de mayor valor en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos lipídicos comunes.5,6,7
La ApoB 100 corresponde a una proteína no intercambiable que se presenta en el humano de 2 formas derivadas del mismo gen: ApoB48, proteína truncada producida en la mucosa digestiva por los enterocitos y, la ApoB 100, proteína completa, producida por los hepatocitos, y que constituye el mayor porciento proteico de cVLDL, cIDL (90 %) y el 100 % de la cLDL.1,2) Reúne con todo esto, varias ventajas respecto de los lípidos en el manejo del riesgo aterogénico. Es un excelente predictor del riesgo cardiometabólico, estima el número de partículas lipoproteicas aterogénicas circulantes y en algunas ocasiones es el mejor parámetro para ajustar y evaluar tratamientos.2,3
La Apo A1 corresponde a una proteína intercambiable sintetizada principalmente en el hígado y en una menor proporción en el intestino. Esta proteína se encuentra asociada a las cHDL, corresponde al 50 % de su composición proteica la ApoA 1 y un 20 % a las ApoA 2 además de estar en los quilomicrones, pero en menor medida. Los niveles adecuados de ApoA 1 son ateroprotectores porque se encarga de estimular el transporte reverso de colesterol; se elimina de esta forma el exceso de colesterol circulante o depositado en los tejidos, al redirigirlo al hígado. También se cree que puede estar relacionada con las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de las cHDL.1,2,8 Las dislipidemias en niños y adolescentes constituyen un importante factor de riesgo para sufrir patologías cardiovasculares. Estas enfermedades representan la primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados; hecho que cobra mayor relevancia teniendo en cuenta que sus factores precursores y determinantes pueden aparecer en la infancia.9
El proceso aterosclerótico comienza en la infancia y progresa lentamente en la adolescencia, hasta llegar a desarrollar enfermedades cardiovasculares. El papel que tienen las concentraciones sanguíneas de lípidos en el proceso aterosclerótico está claramente establecido, aunque no se excluye la existencia de otros factores de riesgo endógenos y exógenos.9)
Los niveles plasmáticos de lipoproteínas son diferentes en la infancia y adolescencia en comparación con la edad adulta. Los niveles de colesterol total (CT), cLDL, cHDL y triglicéridos (TG) ascienden paulatinamente desde el nacimiento y se estabilizan entre los 2 y 4 años, se mantienen en un mismo percentil a lo largo del tiempo durante los años prepuberales (fenómeno tracking del colesterol). A partir de los 1012 años, los niveles plasmáticos de CT y cLDL disminuyen entre un 5 y un 10 % en ambos sexos, aunque de forma más evidente en varones debido al descenso acusado del cHDL. En los últimos años de la adolescencia se produce un nuevo ascenso de CT y cLDL se alcanzan niveles medios de adulto a partir de los 20 años. De los 13 a los 19 años el CT es más alto en mujeres que en varones. La disminución de los niveles de cHDL (patrón más aterogénico) que se producen durante la pubertad en los varones es el cambio lipídico más importante y va a permanecer durante la etapa adulta.10
El colesterol no HDL (no cHDL) ha sido identificado en la actualidad como un significativo predictor de la presencia de ateroesclerosis. Tanto en niños como en adultos, el C-no-HDL parece ser más predictivo de dislipemia persistente y, por lo tanto, de ateroesclerosis y eventos cardiovasculares futuros que el CT, cLDL o cHDL solos.10
Existe una tendencia a mantener las concentraciones lipídicas patológicas en el tiempo, denominada tracking que genera la probabilidad de que se conviertan en adultos con obesidad y dislipidemia, lo que incrementa el riesgo de aterogénesis y enfermedad cardiovascular.11 La obesidad en la infancia, sobre todo la adiposidad visceral, se asocia con mayor riesgo cardiovascular y metabólico. La obesidad temprana es un trastorno frecuente con asociación a las alteraciones del metabolismo lipídico.12
La consecuencia más importante es la persistencia de la obesidad en la adultez y la aparición de comorbilidades, como esteatosis hepática, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2.13 Se estima que el 60 % de estos niños serán adultos con obesidad y es probable que la persistencia de los factores de riesgo cardiometabólico a lo largo de la infancia sea más relevante que la obesidad en sí misma, de ahí la importancia de la identificación de estos factores.14
Se han descrito al menos 3 períodos críticos para el desarrollo de la obesidad infantil: la vida fetal, el período de adiposidad de rebote entre los 4 y los 6 años, en el cual el índice de masa corporal (IMC), después del aumento observado en la infancia que va seguido de la reducción en los valores, empieza otra vez a incrementarse gradualmente, y por último el período de la adolescencia.15
“La enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica es la principal causa de muerte en la población adulta de países industrializados”.16 Las alteraciones vasculares iniciales de la patología aterosclerótica aparecen en la primera década de vida y la gravedad de la aterosclerosis depende tanto del número como de la intensidad de los factores de riesgo. La detección temprana del riesgo cardiovascular en la infancia es la herramienta más poderosa para prevenir accidentes cardiovasculares en la edad adulta y reducir su consiguiente carga para el futuro.
“La adolescencia es considerada uno de los períodos más saludables del ciclo de la vida y constituye una etapa bio-psico-social del desarrollo humano, se diferencia una adolescencia temprana entre los 10 y 14 años y una adolescencia tardía entre los 15 y los 19”.17
“La OMS estima que el 80 % de los eventos cerebro-vasculares, enfermedades isquémicas del corazón y diabetes podrían prevenirse a través del control de factores de riesgo como alimentación no saludable, inactividad física, tabaquismo, y consumo excesivo de alcohol, dada la relación existente entre estos factores con la presión arterial elevada, hiperglicemia e hipercolesterolemia”.14
Se describen dentro de los factores de riesgo cardiovascular las dislipidemias, la hipertensión arterial y la diabetes, que junto a la obesidad central constituyen el Síndrome Metabólico que puede aparecer desde la niñez y asociarse a ateroesclerosis temprana.
“La hipercolesterolemia y en especial la elevación del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) son fundamentales en la constitución de la placa ateroesclerótica y es el más importante FR cardiovascular”.14
La aterosclerosis es la primera causa de muerte, incapacidad y pérdida de la calidad de vida, en todos aquellos países donde las infecciones no ocupan este lugar. Comienza a desarrollarse desde la concepción del nuevo ser, y acompaña al hombre hasta su muerte, sea o no responsable de esta. Los síntomas que se atribuyen a esta enfermedad, suelen aparecer tardíamente, los factores de riesgo están presentes desde edades tempranas, y tienden a persistir a lo largo del tiempo hasta la adultez.
“Está muy bien definido que los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica pueden desarrollarse durante la niñez y la adolescencia, resultante de factores genéticos y ambientales, y cuando estos factores de riesgo se desarrollan en edades tempranas, es muy probable que progresen a través del tiempo, con alta condición de riesgo”.18
Debido a la importancia que representa la utilización de las apolipoproteínas y los índices aterogénicos, como predictores del riesgo metabólico- vascular, su factibilidad para predecir el daño desde edades tempranas, ser relativamente barata, estar estandarizadas e informatizadas internacionalmente, no es necesario el ayuno para su determinación, ni se modifican con el uso de tratamientos con hipolipemiantes,3 se hacen necesarias las investigaciones para identificar y demostrar que su determinación puede representar una victoria contra las enfermedades crónicas en edades pediátricas.
Se realizó una revisión bibliográfica entre marzo y junio del 2022. La evaluación incluyó artículos de endocrinología, nutrición y cardiología en edades pediátricas en Cuba y otros países. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos PubMed/Medline, SciElo y Scopus y el motor de búsqueda Google académico. Para la búsqueda se utilizaron los siguientes descriptores: "apolipoproteínas", “predictores de riesgo”, "ApoA”, “ApoB", "niñez" y "adolescencia" "riesgo metabólico-vascular”. Las publicaciones encontradas se sometieron a un proceso de evaluación; se revisaron los resúmenes, resultados y conclusiones de los estudios. Para la selección se clasificaron en pertinentes o no pertinentes, de acuerdo con su ajuste al tema, en los idiomas español e inglés y con la característica que se describiera la utilidad de las apolipoproteínas en la predicción de riesgo cardiometabólico en las edades pediátricas y en adultos; haber sido publicados entre los años 2012- 2021 y ser artículos originales. La búsqueda reportó 33 artículos científicos de los cuales 29 fueron referenciados.
El objetivo de la revisión es analizar la importancia de las apolipoproteínas como marcadores predictivos del riesgo metabólico - vascular en edades pediátricas.
DESARROLLO
En la literatura consultada1,2 se señala que las apolipoproteínas han surgido como una alternativa muy viable, particularmente la determinación de ApoB 100 y ApoA 1, que expresan el equilibrio entre la actividad aterogénica y la antiaterogénica y aparecen en edades tempranas de la vida. Debido a la importancia que representa la utilización de las apolipoproteínas como marcador de riesgo metabólico-vascular en todas las edades y su factibilidad para predecir daño desde las edades pediátricas, su diagnóstico temprano, permitirá aplicar intervenciones precoces para propiciar cambios a estilos de vidas saludables, así como tratamientos preventivos que impidan las complicaciones de la enfermedad cardiometabólica en la infancia y la adolescencia.13
En el caso de las ApoB 100 la lipoproteína presenta en su estructura una única molécula de esta proteína, su cuantificación sérica permite estimar el número exacto de partículas circulantes de las lipoproteínas que la contienen, a diferencia de la determinación de los valores de colesterol, que varía su concentración, su alto costo, heterogeneidad y la determinación de cLDL; la ApoB 100 se presenta como una alternativa más precisa y viable para la determinación del riesgo cardiometabólico.19 En las pautas propuestas por el grupo de expertos en salud cardiovascular de niños y adolescentes del National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI),20 se discute sobre la salud cardiovascular y la disminución de riesgo en niños y adolescentes, se exponen varias propuestas para estos efectos, destacan la importancia del mayor riesgo de ECV futura en niños y adolescentes que presentan historia familiar de ECV precoz y plantean la necesidad de pesquisar la presencia de dislipidemias en forma temprana, proponen un cribado universal a los 10 años de edad. Además, se indica que se debe incluir dentro de las determinaciones del perfil lipídico las concentraciones de ApoB 100 y ApoA 1 para una mejor estimación de riesgo.
En otros estudios realizados,21,22,23,24 tanto en poblaciones adultas como en niños y adolescentes, se demuestra que el uso en conjunto de estas 2 apolipoproteínas, en la forma de relación ApoB 100/ApoA1, tiene notable valor predictivo, al reflejar un equilibrio entre lípidos aterogénicos y no aterogénicos. En estudios transversales25,26 en adultos sanos, normolipémicos, se determinó la relación ApoB 100/ApoA1, en los que los individuos que presentaron valores elevados exhibían además un perfil aterogénico, demostraron la superioridad predictiva de esta relación en comparación con c-LDL. En la población infantil los expertos recomiendan su determinación en pacientes con antecedentes familiares de padres con ECV prematura sin otros factores de riesgos identificables y en niños con de hipercolesterolemia familiar, accidente vascular encefálico hemorrágico o isquémico, ya que aumenta el riesgo de ECV.21,27
Las apolipoproteínas se convierten en marcadores útiles e incluirlos en la práctica clínica en el diagnóstico de la dislipemia, la monitorización de la respuesta al tratamiento y la predicción de riesgos aterogénicos son marcadores que favorecen el mejoramiento en el tratamiento del paciente pediátrico y la propuesta de estrategias preventivas.8,20,21,28,29 Los aportes de la revisión se sustentan al describir la importancia de las apolipoproteínas como marcadores predictivos del riesgo metabólico vascular,29 presentes en el organismo desde edades tempranas y se aportan evidencias del balance proaterogénico-antiaterogénico, del daño a nivel celular, lo que favorece la identificación del riesgo y permite establecer estrategias de intervención para minimizar el daño, evitar complicaciones y el correcto abordaje del paciente pediátrico.
La determinación de riesgo de enfermedad cardiometabólica en niños y adolescentes, la pesquisa de parámetros, que determinen riesgo cardiovascular a temprana edad, cobra gran relevancia al considerar el proceso aterosclerótico se inicia en edades tempranas de la vida. Es así como se han documentado diversos estudios21,23,24,26 que enfocan su trabajo en poblaciones jóvenes, estos permiten tomar medidas para proporcionarles un tratamiento sobre la base de un estilo de vida saludable. La primera década de la vida representa gran importancia para realizar estrategias de prevención, en particular las relacionadas con el aumento de peso; detectar y evaluar desde edades tempranas la presencia de factores de riesgo cardiometabólicos y brindar el tratamiento oportuno, tendrá su beneficio en la edad adulta.
Al considerar que el proceso aterosclerótico se inicia en edades tempranas las apolipoproteínas constituyen marcadores en la predicción del riesgo metabólico-vascular, su determinación permite la identificación, estratificación del riesgo y propuesta de estrategias preventivas desde las edades pediátricas.
