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Introducción
Con la persistencia de la actual pandemia de COVID-19, se supondría que después de casi dos años de evolución algunas de sus características epidemiológicas ya estarían completamente aclaradas, y los conocimientos derivados de este esfuerzo serían aplicables al enfrentamiento de la enfermedad.1 Sin embargo, aún prevalece la incertidumbre con respecto a las peculiaridades de la transmisión de esta enfermedad que resultan decisivas para su aplicación práctica en el control y la prevención efectivos de la enfermedad.
Es en medio de la urgencia por comprender y hacer frente a las alarmantes consecuencias de la pandemia, que resulta crucial explorar cuestiones relacionadas con la transmisión de la COVID-19, para su aplicación en la prevención y el control a partir de los conocimientos más actualizados sobre esta temática.1
Métodos
Se realizó una revisión de artículos de la literatura médica científica relacionados con la temática de la transmisión de la COVID-19, accesibles principalmente en las bases PubMed/MEDLINE, publicados entre marzo de 2020 y octubre 2021 y que no adolecieran de deficiencias metodológicas que restringieran la validez de sus resultados. Debido a la rápida y diversa proliferación de investigaciones sobre este tema, los artículos en preimpresión y la literatura gris también se consideraron, pero con una interpretación prudente, debido a su falta de revisión por pares.
En la búsqueda se incluyeron los términos “SARS-CoV-2”, “Nuevo Coronavirus”, “COVID-19”, “transmisión”, “microgotas”, “aerosol”, “transmisión aérea”, “transmisibilidad”, “sintomático”, “asintomático”, “presintomático”, “paucisintomático”.
Transmisión del SARS-CoV-2
La principal limitación que debe considerarse a la hora de interpretar este documento es que, dada la acelerada y abundante generación de evidencia científica sobre este tema, el nivel de accesibilidad a algunas bases de datos y la restricción para la extensión del texto, pudiera no haberse abordado ampliamente algún tópico. A pesar de esto, el documento aporta información muy reciente y detallada sobre la transmisión de la COVID-19 de interés para el personal sanitario con el propósito de elevar el nivel de conocimiento y contribuir a la prevención y el control de esta enfermedad en situación de crisis sanitaria.
Desde el punto de vista epidemiológico es conveniente y oportuno un análisis particular de los muy diversos elementos y condiciones que pueden intervenir en el contagio del SARS-CoV-2. El modo principal por el cual las personas se infectan con este agente viral es a través de la exposición a los fluidos respiratorios que transportan virus infecciosos.2 La exposición puede ocurrir de tres formas diferentes:2 I - por inhalación de microgotas o gotículas y aerosoles, II - por deposición de gotículas y partículas respiratorias en las membranas mucosas expuestas de la boca, nariz u ojos por salpicaduras y aerosoles directos, y III - por tocar las membranas mucosas con las manos previamente contaminadas, ya sea directamente por fluidos respiratorios que contienen virus o indirectamente tocando superficies contaminadas con el virus.3
Debido a estas formas de contagio, la transmisión puede ocurrir con frecuencia en grupos de individuos (familiares o no) que permanezcan en ambientes interiores comunes (reuniones, autobuses, templos, hospitales, restaurantes) o en instalaciones al aire libre donde haya aglomeración de personas (mercados, conciertos, eventos deportivos y otros).4
Transmisión del SARS-CoV-2 según las fases de la infección y manifestaciones clínicas de la enfermedad
Es recomendable esclarecer algunos términos para designar a los infectados según la manifestación (o no) de síntomas de la enfermedad. Como ocurre en muchas enfermedades respiratorias, las infecciones por COVID-19 pueden resultar asintomáticas, ligeramente sintomáticas y con toda la sintomatología característica.5 Los individuos asintomáticos nunca experimentan síntomas relacionados con la infección. Los sintomáticos (en un sentido amplio) desarrollan síntomas en algún momento de la infección. Inicialmente no presentan síntomas durante el periodo de incubación6 (fase presintomática), seguidamente desarrollan síntomas (fase sintomática), y luego se vuelven asintomáticos nuevamente durante la convalecencia (fase possintomática). Los términos presintomático, sintomático (en un sentido estricto) y postsintomático se refieren a diferentes fases de la infección en un solo individuo y no a diferentes individuos infectados.6
Mientras que la clasificación en esas tres categorías solo es posible a través de una evaluación retrospectiva y prospectiva de los síntomas, la confirmación de la infección se define en el momento de la primera prueba positiva o el diagnóstico.
Entre los individuos con síntomas evidentes se consideran paucisintomáticos u oligosintomáticos a los que experimentan pocos o discretos síntomas atribuibles a la infección.6
Existe evidencia directa de la diseminación viral en las fases presintomática y asintomática de esta enfermedad.7 La transmisión en estas fases es un aspecto importante de la epidemia actual porque complejiza la identificación de los casos y la prevención de la propagación de persona a persona.8 Algunas investigaciones han señalado la relación de algunas mutaciones del virus con la infectividad en pacientes asintomáticos.9
No se sabe exactamente cuándo un individuo presintomático se vuelve contagioso, pero se ha sugerido un intervalo de 1 a 3 días previos a la aparición de síntomas,10 por lo que se estima que un 10 % de los infectados pudiera ser responsables del 80 % de la transmisión del SARS-CoV-2.11 Una razón puede ser la capacidad del virus para amortiguar la respuesta inmunitaria innata inicial dependiente de interferón que normalmente coincide con la aparición de síntomas en muchas infecciones virales,2,12 aunque se ha observado que la carga viral de los pacientes asintomáticos y presintomáticos puede ser similar a los sintomáticos.13 Otros autores señalan que los individuos asintomáticos con frecuencia excretan grandes cantidades de virus en sus secreciones respiratorias.5,14
Algunos estudios han determinado que el periodo de incubación habitual de COVID-19, establecido entre 1-2 semanas (más comúnmente de alrededor de 5-6 días),15,16 puede exceder el intervalo de serie entre el inicio de los síntomas del caso índice y los casos secundarios, lo cual pudiera indicar una transmisión presintomática.10,17,18
Propagación de SARS-CoV-2
A pesar de que los aerobiólogos han demostrado que las partículas producidas en el tracto respiratorio humano representan una continuidad o progresión de tamaños,19,20 aún se debate sobre el tema de la propagación del SARS-CoV-2 por gotículas (vía directa) y por aerosoles (transmisión aérea).21,22 Esos vehículos se pueden categorizar de acuerdo con su tamaño en grandes (diámetro > 20 μm), intermedias (10-20 μm) y pequeñas (< 5-10 μm).5 En general, las partículas más grandes se derivan de la nasofaringe, son más pesadas y de mayor volumen, por lo que caen muy rápido debido a la gravedad; tampoco recorren largas distancias ni siguen las líneas de corrientes de inhalación.
El SARS-CoV-2 se elimina con el aire expulsado al respirar, hablar, cantar y gritar (en orden creciente).2 Datos actualizados sugieren que las exhalaciones, los estornudos y la tos pueden producir un gas turbulento que no solo atrapa y transporta gotitas más grandes, sino que puede disminuir significativamente su evaporación, extendiendo así su vida útil en un factor de hasta 1000 veces.2,10,22
Las partículas más pequeñas emergen de lo más profundo de los pulmones, incluidos los alvéolos, donde generalmente se forman, y pueden viajar en el aire, transmitiendo el virus, a mayores distancias y, si son menores de 5 μm (aerosoles), penetrar profundamente en el tracto respiratorio humano.23 Aunque el SARS-CoV-2 puede estar presente en todo rango de partículas exhaladas, es probable que la mayor parte sea transportada en las pequeñas, más numerosas y que pueden permanecer en el aire durante 30 min o más y viajar fácilmente distancias superiores a 6 pies.21,24 Sin embargo, la eyección de gotículas a alta velocidad puede generar un aerosol.25
Algunos estudios experimentales sugieren que el virus podría permanecer vital durante horas en el aire y potencialmente propagarse a través de aerosoles. Una investigación sobre este particular informó que los virus pueden estar presentes durante al menos 3 horas en el aire en forma de aerosoles.24
La distribución de los virus infecciosos entre las partículas grandes y las más pequeñas es probable que también se vea influida por el lugar donde se replica predominantemente un virus.5 Hasta el momento se ha detectado que la replicación del SARS-CoV-2 ocurre de forma importante en los pulmones, donde predominan los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2).26 Estos hallazgos pueden tener implicaciones importantes para las medidas indicadas para el público en general.
Las partículas grandes y pequeñas están presentes en grandes cantidades cerca de la boca y la nariz de una persona que esté hablando, y ambas pueden transmitir patógenos a estas distancias. A medida que se aleja de la fuente, la concentración de las partículas declina en función de la distancia, pero la concentración de partículas más grandes cae más abruptamente por efecto de la gravedad.19
Superpropagación de SARS-CoV-2
El riesgo de una propagación exagerada de la infección puede tener un impacto importante en el curso de la epidemia. Los eventos de superpropagación o superdifusión a menudo se asocian con la transmisión explosiva de COVID-19.26 El análisis de estos eventos ocurridos en ambientes tan diversos como ensayos de coros, centros de llamadas, clubes nocturnos o salones de conferencias, ha sugerido que ciertas condiciones del microambiente deben evitarse: los espacios interiores cerrados y mal ventilados, las multitudes y el contacto cercano entre personas.27,28
Una síntesis de los datos actuales sugiere que el riesgo de exposición puede estimarse sobre la base de la ventilación, la densidad de personas, la protección nasofaríngea (cobertura facial), la duración de la exposición y la actividad que se realiza.29 La probabilidad de infección se convierte en función de la cantidad de virus producida por el infectado o enfermo, la distancia desde la fuente, el flujo de aire ambiental y si el individuo difusor y los potenciales receptores del virus están usando mascarillas.19,30 Una sola persona infectada con SARS-CoV-2 que hable normalmente, puede exhalar millones de equivalentes del genoma viral cada hora.31 Sin aún existir un consenso sobre la dosis infectante de SARS-CoV-2 en humanos, algunos autores sugieren que pudiera estar alrededor de 100 partículas virales.32
Además, desde el punto de vista ambiental, es mucho más probable que las partículas pequeñas se acumulen en lugares cerrados con poco flujo de aire y sean transmitidas donde la gente no usa máscaras, proporcionando así una explicación simple a la clara evidencia epidemiológica de que los lugares donde se reúnen muchas personas como bares, restaurantes y gimnasios son ambientes que favorecen los brotes de infecciones respiratorias y donde las intervenciones adecuadas en la ventilación pueden reducir el riesgo de propagación.33 Además, las instituciones hospitalarias, son ambientes especiales donde un grupo de condiciones como la distancia mínima entre las camas de los pacientes, la realización de maniobras generadoras de aerosoles (intubación, resucitación cardiorrespiratoria, cánulas nasales de alto flujo o broncoscopía), la disponibilidad de recursos para el lavado de manos del personal sanitario y para la asistencia a pacientes críticos, así como el uso de ventilación asistida o la oxigenoterapia, pueden incrementar el riesgo de transmisión de la COVID-19.34
En relación con el macroambiente, aún no están totalmente esclarecidas las influencias del clima (especialmente la humedad relativa y la temperatura) y la polución atmosférica en la transmisión de esta enfermedad.35
Transmisión de SARS-CoV-2 por fómites
Es conocido que muchas enfermedades contagiosas pueden transmitirse a través de fómites, que ocurre cuando las gotículas se depositan en las superficies u objetos después de seguir una trayectoria aérea.35,36 Algunos estudios experimentales han demostrado la presencia del SARS-CoV-2 en diferentes superficies después de horas o incluso días en algunos casos: hasta 72 horas para plástico y acero inoxidable, 8 horas para cobre, no más de 24 horas para cartón37 y curiosamente hasta 24 horas en la piel humana (lo que hace extremadamente importante la higiene de las manos) y casi 8 horas en billetes de dinero.38
Según una revisión sistemática reciente en entornos domésticos, la contaminación fue muy alta y afectó el 14 % de los utensilios de los individuos infectados. Las superficies electrónicas de frecuente contacto, las camas y los pisos representan las superficies contaminadas con mayor frecuencia.38
La transmisión por fómites resulta particularmente difícil de demostrar en contextos de alta interacción social.36 Por esta razón algunos autores han utilizado modelos matemáticos para evidenciar la contribución de los fómites al crecimiento de la epidemia y subrayan la necesidad de considerar importante este aspecto de la transmisión de la enfermedad.39
En los entornos de hospitales, se ha detectado una contaminación ambiental extensa en los ventiladores de salida de aire, mesas, sillas y barandillas de cama, aun donde hay pacientes con enfermedad leve del tracto respiratorio superior.2 Datos de un ensayo clínico40 demostraron que más del 50 % de los objetos ubicados en las unidades de cuidados intensivos y las salas generales (ratón de la computadora, 75 %; barandillas de la cama, 43 %) estaban contaminados por el virus, que igualmente estaba presente en otras habitaciones donde no había pacientes, posiblemente transferido a través de los zapatos del personal (la mitad resultaron ser positivos).
Un hallazgo de mayor importancia epidemiológica es la viabilidad del SARS-CoV-2 durante 7 días en guantes de nitrilo y durante casi 21 días en máscaras N-95 y N-100; en los que los títulos disminuyeron de 24 a 48 horas, estabilizaron de 48 horas a 4 días y luego disminuyeron del día 7 al 21.41 Estos estudios demuestran claramente la alta circulación del virus en el entorno de instituciones sanitarias, especialmente los hospitales, y la necesidad de políticas de desinfección adecuadas.42
Transmisión fecal-oral de SARS-CoV-2
Existe información suficiente que prueba la presencia de material genético viral del SARS-CoV-2 en las excretas de pacientes.43 Además, se ha demostrado que la excreción viral en las heces, parece ser mucho más prolongada que por la vía nasofaríngea,43 y esto sugiere la posibilidad de que los enfermos, especialmente los niños, puedan transmitir potencialmente el virus en las heces contaminadas.44 Por otra parte, el virus también se ha observado en las heces de pacientes sin síntomas gastrointestinales.3,45 A pesar de todo esto, hasta el momento no hay reportes confirmatorios de la transmisión fecal-oral de la COVID-19.
Transmisión vertical madre-feto de SARS-CoV-2
La mayor parte de los estudios que abordan la transmisión de COVID-19 durante el embarazo (a través del placenta), el parto y la lactancia materna informan resultados negativos para COVID-19 en hisopos nasofaríngeos neonatales, el líquido amniótico y la placenta;45,46,47,48 sin embargo se han reportado recién nacidos que han desarrollado síntomas sugerentes de esta enfermedad después del nacimiento, aunque el nivel evidencia que ha sido muy bajo para probar la transmisión vertical,43 si bien otros estudios identifican transmisión materno-fetal del virus en el 3,2 % de los recién nacidos en el tercer trimestre.49 Con respecto a la leche materna, los centros para el control y la prevención de enfermedades de los Estados Unidos de América (CDC) recomiendan que las mujeres con sospecha de infección o confirmada por COVID-19 no tienen ninguna indicación de suspender la lactancia materna a sus hijos.50
Otras vías de transmisión potenciales de SARS-CoV-2
Hay escasos datos y evidencias en la literatura que avalen otras rutas de contagio del SARS-CoV-2. Se reseñan algunos informes que pudieran sugerir otras probables vías de transmisión de este virus: un caso confirmado con conjuntivitis tuvo resultados positivos de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en lágrimas y secreciones conjuntivales de enfermos; mientras que en los que no tenían conjuntivitis resultaron negativos.51
Por otra parte, un informe de casos describió el aislamiento del SARS-CoV-2 en muestras de orina.52
Se comprobó la presencia del virus en la sangre del 15 % de los pacientes en un estudio; a pesar de que el valor medio del ciclo de RCP fue 35,1, lo que sugiere un nivel muy bajo de concentración de ARN. Este hallazgo apunta a la posibilidad de transmisión a través de productos sanguíneos.53
Recientes informes informaron aislar el SARS-CoV-2 en el semen de pacientes en fase aguda, así como en el 8,7 % de los pacientes en la fase de recuperación.54
El personal sanitario y la población en general deben ser conscientes de estos hallazgos para considerar la baja probabilidad de transmisión a través de estas vías, pero sin descartarlas totalmente.
Conclusiones
La pandemia de COVID-19 ha planteado amenazas y retos sin precedentes a la salud pública en el mundo. Por la naturaleza prolongada y la importancia de la transmisión de esta enfermedad, los resultados de las investigaciones sobre esta temática deben ser considerados esenciales para la implementación de políticas y estrategias sanitarias más adecuadas y sostenibles a nivel global y local.
Aunque mucho se ha avanzado en el esclarecimiento de las interacciones entre el SARS-CoV-2, los factores medioambientales y el huésped susceptible, aún se requieren investigaciones que permitan una mejor y más clara comprensión de esta enfermedad, considerando su significativo impacto en el mundo.
