Banco de Sangre Provincial  "Minerva Duarte" Matanzas, Cuba

Reacciones transfusionales en el Hospital Docente Provincial “Comandante  Faustino Pérez” de la provincia de Matanzas

Transfusion reactions at “Comandante Faustino Pèrez” Provincial University Hospital in the province of Matanzas

Dra. Hilda M. Silva Ballester,1 Lic. Mercedes Rojas Zúñiga,2 Dra. Ariadna González Lorenzo,2 Prof. José M. Ballester Santovenia,3 Dr. Antonio Bencomo Hernández,3 Dra. María Elena Alfonso Valdés3y Dr. Antonio Blanco García4     

1Banco de Sangre Provincial “Minerva Duarte”, Matanzas, Cuba.
2Hospital Docente Provincial “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas, Cuba.
3Instituto de Hematología e Inmunología, Ciudad de La Habana, Cuba.
4Hospital Docente Provincial  “Ramón López Tabranes”, Matanzas, Cuba.     

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Resumen

A partir del año 2003,  en el Hospital Docente Provincial “Comandante Faustino Pérez” se inició el control  y análisis de los efectos adversos de la transfusión de sangre,  mediante el reporte y estudio de todas las reacciones transfusionales, para conocer su frecuencia, tipo y  gravedad, así como su relación con  el  componente utilizado,  los días de extraído y el sexo del receptor. Se reportaron los errores detectados y subsanados antes del proceder. Este estudio se realizó bajo la asesoría y control del Banco de Sangre Provincial “Minerva Duarte”, como parte de la vigilancia sobre los productos sanguíneos y la cadena transfusional, con el objetivo de disminuir los efectos adversos e  incrementar la seguridad transfusional. Los datos obtenidos demuestran disminución del número de reacciones adversas, de 52 en  el 2002 a 14 en el 2005. Las más frecuentes fueron la febril no hemolítica y las alérgicas; la más grave resultó la contaminación bacteriana. Los errores más frecuentes subsanados antes de la transfusión fueron por equivocación del grupo en la  bolsa a transfundir. El componente que más reacciones originó fue el concentrado de  hematíes y el sexo femenino fue el que más reacciones presentó. El estudio permitió la adopción de medidas correctivas y preventivas para disminuir las reacciones e incrementar la seguridad transfusional en el centro hospitalario.

Palabras clave: transfusión, reacciones transfusionales, seguridad transfusional, hemovigilancia, reacción febril no hemolítica, contaminación bacteriana.

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Summary

From 2003 on, it was started the control and analysis of the adverse effects of blood transfusion at “Comandante Faustino Pérez” Provincial University Hospital by the report and study of all the transfusion reactions in order to know their frequency, type and severity, as well as their relation to the component used, the date of the extraction, and the sex of the recipient. The errors detected and corrected before the procedure were reported. This study was conducted under the counselling and control of “Minerva Duarte” Provincial Blood Bank as part of the vigilance of the blood products and the transfusion chain aimed at reducing the adverse effects and at increasing transfusion safety.  The data obtained showed a decrease of the number of adverse reactions from 52, in 2002, to 14, in 2005. The most common reactions  were the non-hemolytic febrile reactions and the allergic reactions, whereas the most serious was bacterial contamination. The most frequent amended mistakes before transfusion were those made by the group with the transfusion bag. The packed cells proved to be the component that originated the greatest amount of reactions. Females had more reactions. The study allowed to take corrective and preventive measures to lower the reactions and improve the transfusion safety in the hospital.

Key words: Transfusion, transfusion reactions, transfusion safety, hemovigilance, non-hemolytic febrile reaction, bacterial contamination.

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La transfusión  de sangre o de sus componentes es importante para la preservación de la salud, ya que cada año contribuye a salvar miles de vidas.  Es un  proceder terapéutico de uso frecuente;  sin embargo, no está exento de riesgos, los  que se han  ido incrementando debido al aumento de las enfermedades de transmisión  por la vía sanguínea,1,2 con el consiguiente aumento del riesgo transfusional.3

Es por ello  que los sistemas de hemovigilancia son de alta prioridad en la actualidad en todo el mundo4 y su objetivo es el incremento de la seguridad transfusional mediante el control y la prevención de los efectos adversos relacionados con este proceder.

Las reacciones transfusionales (RT), son los diferentes efectos adversos provocados por una transfusión en el receptor,  que pueden ser ligeras, como rubor;  o graves, como la coagulación intravascular diseminada, fallo renal agudo, insuficiencia cardiorrespiratoria aguda y la muerte.

Las reacciones se clasifican en  inmediatas  y  tardías, en dependencia del momento de aparición de los síntomas y signos. Las inmediatas son  las reacciones más frecuentes. Según los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en su producción, se clasifican en inmunológicas y no inmunológicas.5 En este trabajo nos referiremos a las reacciones inmediatas, que fueron las reportadas durante nuestro estudio.

Dentro de las reacciones transfusionales inmediatas inmunológicas está la reacción hemolítica inmediata por transfusión de hematíes incompatibles, siendo la más frecuente por incompatibilidad ABO, que aunque puede ser provocada por otros sistemas, constituye una de las reacciones más graves.6

Las reacciones alérgicas son las más comunes y son ocasionadas por la presencia en el receptor de anticuerpos contra productos solubles presentes en el plasma del donante (proteínas u otras sustancias) o por la transferencia pasiva de anticuerpos del tipo IgE de un donante alérgico al receptor.

La reacción febril no hemolítica (RFNH) es la más frecuente, donde no existe leucorreducción universal y generalmente va acompañada por escalofríos y temblores, debido a la presencia de anticuerpos contra antígenos  HLA de leucocitos y plaquetas; es más frecuente en receptores aloinmunizados, como politransfundidos y mujeres multíparas, y puede presentarse también por transfusión de sangre o componentes almacenados, debido a la presencia de citocinas liberadas por las células.7

La lesión pulmonar asociada con la transfusión (TRALI) 8 es una complicación transfusional que aparece en  las primeras 24 horas, de amplio espectro de presentación clínica, que va desde una hipoxia transitoria hasta el edema agudo del pulmón, en la mayoría de los casos ocasionada por anticuerpos antigranulocitarios, y anti-HLA de clase I y II presentes en la sangre del donante.

Aunque también se han visto implicados otros aloanticuerpos, otro mecanismo descrito es la infusión de lípidos biológicamente activos que se acumulan durante el almacenamiento de la sangre  y que provocarían lesión del endotelio pulmonar y edema pulmonar.9

Entre las reacciones no inmunológicas se destaca la contaminación bacteriana, 10 más frecuente en la transfusión de glóbulos y concentrado de plaquetas, considerada la reacción grave más frecuente después de la de grupos incompatibles del sistema ABO. También dentro de este grupo está la sobrecarga de volumen en pacientes de riesgo, neonatos, ancianos y enfermos con insuficiencia cardíaca.11

En los países desarrollados como Inglaterra, Estados Unidos y otros, las reacciones transfusionales más frecuentes son: la transfusión de sangre equivocada, por errores en el aseguramiento transfusional, y las reacciones  febriles no hemolíticas. En este último caso, la introducción de la leucorreducción universal en algunos países ha disminuido, y en su lugar están las alérgicas; entre  las más graves se encuentra la transfusión de sangre equivocada, la contaminación bacteriana, la lesión pulmonar asociada con la transfusión y la anafilaxia.12

En la provincia de Matanzas y según estudios realizados,13 las reacciones más frecuentes son  las de tipo inmediato, y dentro de estas, la febril no hemolítica seguida de las alérgicas. Entre las graves está la contaminación bacteriana por gérmenes gramnegativos. Los incidentes (casi errores), en que mediante mecanismos de control en los procesos, se detectan y se subsanan antes de que se efectúe la transfusión, nos indican puntos débiles de la cadena transfusional.

Mediante un estudio prospectivo, este trabajo propone determinar la frecuencia, tipos de RT, su gravedad y su relación con el componente transfundido, los días de extraído y el sexo del receptor, además de conocer los errores detectados antes de aplicar la transfusión más frecuentes en el medio, con el fin de implementar las medidas necesarias para disminuir las RT.

Métodos

Durante los años 2003  y 2005, en  el Hospital Docente  “Comandante Faustino Pérez”, de la provincia de Matanzas, que cuenta con  220 camas, se estudiaron las historias clínicas de 5 865  receptores de sangre con un rango de edad entre 16 y  99 años;  de ellos, 2 357  femeninos y 3 508  masculinos.

Las reacciones transfusionales se comunicaron  mediante la planilla establecida  para este fin y una vez reportadas, se analizaron y clasificaron según el criterio definido a continuación: tipo de reacción, componente transfundido, días de extraído el componente, sexo del receptor, resultado del estudio de la reacción y su gravedad. Los datos del  año 2002  se utilizaron como referencia comparativa para evaluar la eficacia del sistema de hemovigilancia establecido en el 2003. Las acciones del sistema se continuaron durante los años subsiguientes y en el 2005, se realizó un nuevo análisis del  reporte y control  de las RT, para verificar la eficacia del sistema establecido.

Las reacciones postransfusionales pueden ser inmediatas o tardías y estas, a su vez, inmunológicas o no inmunológicas:

Inmunológicas	Inmediatas	Tardías
	Hemolíticas Febril no hemolítica Alérgicas /Anafilaxia Lesión pulmonar asociada con la transfusión (TRALI)	Hemolítica Injerto contra huésped Púrpura postransfusional Aloinmunización Inmunomodulación
No inmunológicas	Contaminación bacteriana Hemólisis no inmunológica Sobrecarga de volumen Sobrecarga de citrato Sobrecarga de potasio	Transmisión de infecciones: virales, bacterianas, parásitos,  otras. Hemosiderosis

  Cuantificación de la gravedad:  

0. Sin manifestaciones.
1. Síntomas inmediatos sin riesgo vital.
2. Signos inmediatos con riesgo vital.
3. Morbilidad a largo plazo.
4. Muerte del paciente.

Se realizó  el estudio normado a todas las reacciones que incluyó el  cultivo de la bolsa y del equipo de transfusión.

Existe un comité de transfusiones hospitalario con funciones encaminadas al control del uso de la sangre y componentes, así como al incremento de la seguridad transfusional, 4 y está establecido un registro para el reporte y control de errores detectados antes de la transfusión, así como de las medidas correctivas y preventivas implantadas al respecto. En los casos de reacción grave o moderada se comunica  rápidamente al Departamento de Hemovigilancia de la provincia, que procede a su análisis inmediato.

Se determinaron las frecuencias absoluta y relativa de las RT. Se respetó la confidencialidad y el consentimiento informado.

Resultados

En las tablas se exponen los datos del año 2002 como punto de comparación antes de que comenzara el estudio. En este hospital, al igual que en los restantes de la provincia, desde el año 2000 y por parte del banco de sangre provincial, se viene realizando vigilancia sobre los efectos adversos  graves y moderados de la transfusión. A partir del 2003, se establece un sistema de hemovigilancia que reporta todos los efectos adversos de la transfusión y los errores subsanados.

Se reportaron todas las RT en el período analizado. En la tabla 1 se muestra  el número, porcentaje, y clasificación de las RT en los años analizados. 

Tabla 1. Clasificación de las reacciones transfusionales. Hospital Docente Provincial “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas

				Tipo de reacción
Año	Total de transfusiones	Total de reacciones	% Reacciones	FNH	Alérgica	Sobrecarga de volumen	Contaminación bacteriana
2002	5 098	52	1,02	41	10	0	1
2003	5 598	21	0,37	17	4	0	0
2005	5 495	14	0,25	9	3	1	1

FNH: febril no hemolítica.

Las reacciones reportadas fueron inmediatas y el número de reacciones adversas disminuyó de  52 (1,02 %) en 2002 a 14 (0,2 5%) en 2005. Las reacciones febriles no hemolíticas fueron las más frecuentes, seguidas de las alérgicas. Las más graves fueron las reacciones por contaminación bacteriana, en todos los casos producidas por gérmenes gramnegativos; el  caso comunicado en  el 2005 tuvo un desenlace fatal. En ese año se reportó  una sobrecarga de volumen en una paciente del sexo  femenino  del servicio de  geriatría. 

La tabla 2 muestra  la clasificación de las reacciones por gravedad o grado de peligrosidad, donde la mayoría de las reportadas tiene carácter leve o moderado, excepto un caso  grado 4, que es la muerte relacionada con la transfusión de un paciente masculino mayor de 70 años con mieloma múltiple, politransfundido, por contaminación bacteriana por germen gramnegativo  tipo Citrobacter diversus.

Tabla 2. Reacciones transfusionales según índice de gravedad. Hospital Docente Provincial “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas

Índice de gravedad
Año	Total  de reacciones	0	1	2	3	4
2002	52	0	47	3	2	0
2003	21	0	20	1	0	0
2005	14	0	12	1	0	1

En la tabla 3 se detalla  el tipo de reacción según el componente transfundido, con mayor frecuencia (93,1%) del concentrado de eritrocitos. En el estudio no se reporto RT por concentrado de plaquetas.

Tabla 3. Reacciones transfusionales según componente transfundido.   Hospital Docente  Provincial “Comandante Faustino Pérez “, Matanzas

Tipo de reacción	Total de transfusiones	Eritrocitos	%	Plasma	%
Febril no hemolítica	67	67	100	0	0
Alérgica	17	11	64,7	6	35,2
Sobrecarga de volumen	1	1	100	0	0
Contaminación bacteriana	2	2	100	0	0
Total	87	81	93,1	6	6,8

La tabla 4  muestra que la cantidad de reacciones se incrementa al aumentar el número de días de obtenido el producto transfundido

Tabla 4. Reacciones transfusionales según tiempo de obtenido el componente. Hospital Docente Provincial “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas

Días de extraído el componente
Años	Total de unidades transfundidas	< 5 días	5-10 días	11-20 días
2002	52	0	18	34
2003	21	0	6	15
2005	14	1	3	10

La tabla  5 indica  el sexo de  los receptores que presentaron reacción: 57 (2,4 %) se reportó en  mujeres y 30 (0,85 %) en hombres. En la etapa analizada se detectaron 19 casos de errores subsanados al momento de la transfusión, todos por equivocación del grupo sanguíneo en la bolsa a transfundir. No se produjo efecto adverso por transfusión de grupo equivocado.

Tabla 5.  Reacciones transfusionales según sexo. Hospital  Docente “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas

Sexo	Receptores transfundidos	Total de reacciones	%
Masculino	3 508	30	0,85
Femenino	2 357	57	2,41
Total	5 865	87	1,48

Discusión

En el universo estudiado, las reacciones más frecuentes fueron de tipo inmediato, lo que concuerda con los reportes internacionales. El número de reacciones disminuyó de 52 en el 2002 a 14 en el 2005, lo que demuestra que las acciones realizadas basadas en el análisis de los datos obtenidos,  fueron correctas.

El tipo de RT  más frecuente fue  la febril no hemolítica (FNH), seguida por las alérgicas, lo que se corresponde con los reportes internacionales de los países que no poseen técnicas de leucorreducción universal.

En el 2005 ocurrió la muerte de un paciente de 70 años con mieloma múltiple relacionada con la transfusión de glóbulos de 12 días de extraído, al que se le transmitió una infección por germen gramnegativo, lo que coincide con lo reportado a nivel mundial, que clasifica esta reacción como una de las más graves y aún no infrecuente. La reacción por sobrecarga de volumen se presentó en un receptor del grupo de riesgo para este tipo de reacción.

La mayoría de las  RT fueron de carácter leve o moderado, lo que no debe restarles importancia, ya que  en ocasiones, en las reacciones graves pueden existir antecedentes de una leve a la que no se le brindó la  importancia requerida.

El factor envejecimiento de la sangre, influye en el riesgo para RT, sobre todo en la FNH y  en los casos de contaminación, donde se agrava más la reacción. No se produjeron reacciones por transfusión de grupo equivocado, que son las más frecuentes en otros países, incluidos los de alto desarrollo,  lo que es debido a que en nuestro medio, el mismo personal experimentado  que realiza las pruebas pretransfusionales es el que ejecuta la transfusión y el grupo sanguíneo ABO en la cabecera del paciente, según lo normado, lo que contrasta con otros países, en que la transfusión la administra un  personal  diferente y en muchas ocasiones se omiten  estas medidas de seguridad al momento de iniciar el proceder.

En la etapa analizada, fueron las mujeres las más afectadas por las RT, en lo que aparentemente influyeron las  características  de multíparas y de  politransfundidas de gran parte de  las receptoras femeninas estudiadas,  por lo que debe tenerse en cuenta este riesgo al realizar  la indicación de una transfusión a pacientes del sexo femenino.

Este trabajo contribuyó al conocimiento de los efectos adversos de la transfusión en el centro hospitalario y aportó los datos necesarios para adoptar las medidas adecuadas para disminuirlos  e incrementar la seguridad transfusional.  Además, coadyuvó al perfeccionamiento y fortalecimiento  de la  interrelación entre  todos los integrantes de la cadena transfusional.

Agradecimientos

Al Dr. Eduardo Muñiz Díaz, del Hospital San Pablo, Barcelona, España, por su valiosa asesoría para la realización de este trabajo. A la compañera  Walkyria Cao Fonticoba, del Instituto de Hematología e Inmunología de La Habana, por su valiosa colaboración e imprescindible ayuda.

Referencias bibliográficas

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7-. Williamson L, Cohen H, Love E, et al. The serious hazards of transfusion (SHOT) initiative: The UK approach to Haemovigilance.Vox Sang 2000;78:2915.  

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9. Muñiz-Díaz E. Los riesgos de la transfusión en su punto justo. Rev SETS 2003;3(49):1-2.

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11. Wautier JL, Hossrlopp C. Overviewof the French hemovigilance. Transfusion Alternative in Transfusion Medicine 2003;5(1):246-50.

12. Martín-Vega C.  Clasificación de las reacciones transfusionales. Reacciones  hemolíticas. En: Martí-Vega C, de Sousa G, Muñiz-Díaz E. Hemovigilancia/hemovigilancia. Barcelona (España): European School of Transfusion Medicine 2004;11-14.    

13. Silva Ballester HM, Bencomo Hernández A, Ballester Santovenia JM. Desarrollo de un sistema de hemovigilancia en la provincia de Matanzas. Reporte Técnico de de Vigilancia 2006;11(3):mayo-junio. Disponible en: http://www./cu/galerias/pdf/sitios/vigilancia/silva 32006.pdf

Recibido: 10 de mayo del 2007. Aprobado: 4 de junio del 2007.
Dra. Hilda M. Silva Ballester. Banco de Sangre Provincial “Minerva Duarte”, Matanzas, Cuba. e-mail:  [e-mail]