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Introducción
El cáncer de páncreas (CP) constituye un gran problema de salud, debido al diagnóstico tardío, su agresividad biológica y la ausencia de un tratamiento sistémico efectivo. La supervivencia mediana en CP metastásico es aproximadamente de 6 meses, es el más letal del mundo, la mitad de los pacientes fallecen a las 6 semanas, solo un 5 % sobrevive más de cinco años tras el diagnóstico, y el 75 % no supera el primer año. Cada día más de 1000 personas son diagnosticadas en todo el mundo, de ellas aproximadamente 985 morirán. Los síntomas son inespecíficos, entre 80 y 85 % de los pacientes reciben un diagnóstico en fases avanzadas. Al momento del diagnóstico, 85 a 90 % de los pacientes tienen una enfermedad inoperable o metastásica. Cuando se detecta el tumor en una etapa inicial y se logra la ablación quirúrgica completa, la cifra de supervivencia a los cinco años puede llegar a 24 %.1,2
En el CP la edad media en el momento del diagnóstico es de 71 años. Afecta más al sexo masculino que al femenino, a razón de 1,7:1. Las estimaciones poblacionales indican que el número de casos nuevos aumentará en las próximas décadas, lo que llegará a 24 millones de casos nuevos en el año 2035. En el año 2018, fue el tercer tumor con más muertes en la Unión Europea, solo por detrás del de pulmón y el colorrectal y superó por primera vez al de mama, según datos de un estudio presentado durante el Congreso Europeo de Gastroenterología.1,3
Según la American Cancer Society, en el 2018 cerca de 44 330 personas (23 020 hombres y 21 310 mujeres) fallecieron por esta causa. En el 2020 será la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, solo por detrás del cáncer de pulmón y comparable a la mortalidad por cáncer colorrectal.3,4
Más del 80 % de los adenocarcinomas ductales de páncreas se consideran inoperables en el momento del diagnóstico. En las últimas décadas, la mortalidad relacionada con cáncer ha disminuido de manera general, en particular en neoplasias de colon, próstata, mama y pulmón. Sin embargo, en lo que respecta al CP, la mortalidad conserva la misma tendencia y las proyecciones no son halagadoras.1
En Cuba, el CP ocupa la novena posición según la mortalidad por tumores malignos, mueren 389 mujeres para una tasa de 6.9 y 445 hombres para una tasa de 7.9 por cada 100 000 habitantes. La tendencia de la mortalidad por cáncer es ascendente en todo el país. A pesar de los estudios realizados en Cuba y a nivel mundial, aún son insuficientes y se hace necesario continuar investigando sobre CP, por lo que el objetivo de este estudio fue caracterizar clínica, epidemiológica, histológica y anatómicamente a pacientes portadores de cáncer de páncreas.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de casos clínicos, en pacientes con cáncer de páncreas que acudieron al Hospital Oncológico “Conrado Benítezˮ de Santiago de Cuba, en el período comprendido diciembre 2017 hasta diciembre 2018. Se estudiaron el total de los pacientes de ambos sexos, cuya cifra ascendió a 19 y cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: Todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio con diagnóstico de neoplasia maligna primaria de páncreas.
Criterios de exclusión: Pacientes con neoplasia metastásica de páncreas.
Criterios de salida: Pacientes fallecidos en el curso de la investigación y que no desearan continuar en el estudio.
Las variables fueron recogidas de las historias clínicas y plasmadas en una planilla de recolección de datos. Para darle salida a los objetivos las variables fueron relacionadas de la siguiente manera:
I-Variables sociodemográficas y epidemiológicas:
II- Variables clínicas:
Factores de riesgo: recogido en la anamnesis.
Café: consume al menos una taza de café al día.
Tabaco: consume al menos un cigarrillo o tabaco al día en un período de 5 años.
Alcohol: se aplicó el cuestionario CAGE:5
Antecedentes personales de enfermedades asociadas
Cuadro clínico
III-Variable anatómica
Localización del tumor
IV-Variable histológica
Diagnóstico histológico: Según el tipo celular por biopsia del tejido.
Se revisó la bibliografía, bases de datos, el portal cubano; las historias clínicas se consideraron como fuente secundaria de obtención de la información. Las variables a evaluar se identificaron a través de la revisión de las historias clínicas y fueron recogidas en un modelo de vaciamiento creado al efecto (anexo 2). La información fue procesada a través del paquete estadístico SPSS versión 22.5, se procesaron los datos y se obtuvieron las tablas. Para las variables cualitativas se utilizaron como medidas de resumen, el porcentaje y las frecuencias. Para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés se aplicó el test de independencia ji al cuadrado. Se analizaron los resultados, se interpretaron y se compararon con los obtenidos por otros autores arribando a conclusiones.
Se cumplieron los principios éticos de la investigación, así como lo estipulado en el reglamento de la ley general de salud del Ministerio de Salud Pública.
Resultados
En esta tabla 1 se observa que 42,1 % de los pacientes fueron mujeres, las edades comprendidas de 51-60, 61-70 y 71-80 años (25 %) fueron las más afectadas, 57,9 % fueron varones, de los cuales 4 pertenecieron a las edades entre 61-70 años (36,4 %). En nuestro estudio prevaleció el grupo de edad 61-70 años con 31,6 % en ambos sexos.
La tabla 2 nos muestra que 87,5 % de las mujeres preferían comer alimentos grasos y bajo consumo de vegetales, en tanto en los hombres predominó el tabaquismo; al menos eran fumadores desde hace 5 años, con un 90,9 % como factor de riesgo.
En la tabla 3 vemos como las mujeres hipertensas predominaron sobre otros antecedentes patológicos personales (62,5 %), en los hombres hubo una preponderancia entre el etilismo crónico y la hipertensión arterial (63,6 %). En general, hubo una prevalencia de la hipertensión arterial en el total de los pacientes en ambos sexos, con 12 pacientes para un 63,2 %.
Tabla 3 - Distribución de la población según la presencia de antecedentes patológicos personales y sexo
Fuente: Historias clínicas.
Como se aprecia en la tabla 4, en lo referente a la sintomatología que presentaron el total de los pacientes, predominó el dolor abdominal y la pérdida de peso en ambos grupos, en las mujeres con un 75 % para ambos síntomas; 81,8 % de los hombres padecieron de pérdida de peso y 72,7 %, dolor abdominal.
La tabla 5 muestra que la localización anatómica predominante fue a nivel de la cabeza del páncreas (31,6 %), seguido de los tumores del cuerpo (21,1 %). Histológicamente predominaron los adenocarcinomas poco diferenciados (47,4 %), seguido de las metástasis (31,5 %).
Discusión
El CP tiene el peor pronóstico de todos los tumores malignos con solo 5 % de supervivencia a los cinco años de diagnosticados los pacientes. La mayoría de pacientes a los que se les diagnostica un CP tienen una edad comprendida entre los 65 y los 70 años. Es poco frecuente que este tumor se presente en pacientes con edades inferior a 60 años, en cuyo caso debe descartar la asociación con una alteración genética.1,2,6,7
En Cuba, de acuerdo a las cifras del anuario estadístico del año 2017, en el caso de los hombres de los 445 fallecidos por esta causa, 238 estuvieron en las edades comprendidas de 60 a 79 años. La mortalidad por CP en el caso de las mujeres fue ligeramente menor en relación a la población masculina, y la mayor tasa estuvo entre las edades de 60 a 79 años, con un total de 201 defunciones.
Motta y otros8 encontraron en su estudio que no hubo diferencias en género, fueron 14 hombres y 14 mujeres, con promedio general de edad de 67,7 años.
Desde el punto de vista genético, el cáncer es una enfermedad multifactorial, por lo que para que aparezca es necesaria la interacción de factores genéticos y ambientales.9,10
Según la ESMO, los principales factores de riesgo son:
Castell,11Berger12 y Herrera13 plantean que el tabaco, el bajo consumo de frutas y verduras, el consumo calórico elevado, la obesidad y la pancreatitis crónica, se han identificado como factores de riesgo del CP. Respecto al consumo de café y alcohol, Fonseca y otros14 afirman que no existe una demostración clara sobre su contribución como factor del CP. El grupo sanguíneo ABO es también una condición hereditaria que aumenta el riesgo de desarrollarlo.
El CP es más común en las personas que padecen diabetes tipo 2, la razón se desconoce, no se tiene certeza si hay un incremento del riesgo en las personas con el tipo 1 de la enfermedad.15,16 No se sabe con seguridad si una diabetes previa condiciona la aparición del cáncer o es simplemente una coincidencia.17,18
En pocas ocasiones, el CP destruye las células productoras de insulina causando diabetes. Con más frecuencia, el cáncer puede dar lugar a que surjan cambios en los niveles de azúcar en la sangre que no causan síntomas de diabetes, pero que se detectan mediante análisis de sangre. Los tumores pancreáticos a menudo liberan un exceso de hormonas en el torrente sanguíneo que pueden ocasionar diferentes síntomas como la hiperglucemia, por tanto, hay que esclarecer hasta qué punto la hiperglucemia que presenta un paciente es consecuencia del tumor o viceversa.15,16,17
Bowles plantea que los factores ambientales, especialmente los procedentes del ámbito laboral aumentan el riesgo de CP. La pancreatitis crónica, relacionada con el alco holismo o patologías de la vía biliar, está asociada con el CP posterior a 10 años de su aparición.19
Existe una estrecha relación entre los síntomas y signos en el CP y la localización anatómica del tumor, así como el pronóstico de vida. La mejoría de la sobrevida posterior al tratamiento quirúrgico es claramente vista para los adenocarcinomas de la ampolla y del duodeno, al igual que los carcinomas de las células de los islotes más que para los carcinomas del páncreas y la parte distal del conducto biliar. La sobrevida promedio es de aproximadamente 16 meses, aunque existen datos entre 25 % y 30 % de sobrevida actuarial a 5 años. Basados en más de 300 pacientes resecados y seguidos hasta su muerte o por más de cinco años, la sobrevida actual es del 11 % a cinco años.20
El grupo de estudio europeo para el cáncer de páncreas no encontró diferencias significativas en cambios en la sobrevida a 5 años entre pacientes que recibieron como tratamiento solo cirugía y los que recibieron, adicionalmente, adyuvancia con 5-Fluoracilo encontrando una sobrevida respectiva a 5 años del 22 % y 28 %.20
Los principales síntomas del cáncer de páncreas son: pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal o de espalda. Algunas veces los pacientes presentan diabetes o pancreatitis como primer indicio de un posible cáncer de páncreas.21 La mayoría de estos tumores se desarrolla en la cabeza pancreática, y ello comporta con frecuencia colestasis obstructiva por compresión del colédoco. La ictericia obstructiva permanente, progresiva y sin remisiones es la forma de presentación habitual de esta enfermedad, debido a la invasión u obstrucción del colédoco distal, muchas veces acompañado de heces hipocólicas, coluria y de prurito.1,11,22
Al examen físico encontramos la vesícula palpable en paciente ictérico sin dolor abdominal en hipocondrio derecho (signo de Courvoisier-Terrier positivo). Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente (signo de malignidad de Trousseau). La obstrucción de la vena esplénica puede producir esplenomegalia e hipertensión portal con varices gástricas y esofágicas.11,19,20,23,24
Los tumores de cuerpo y cola pancreática son de presentación insidiosa. El dolor abdominal intenso en el epigastrio, típicamente irradiado en cinturón o hacia la espalda, es un síntoma frecuente. Manifestaciones de afectación sistémica, como astenia, anorexia y pérdida de peso, son tempranas.11,23,25
Por derivación linfobiliohemática, la bilirrubina conjugada pasa a la circulación general, es filtrada por el riñón y su aumento produce la coluria. Aparece el prurito, debido al depósito de sales biliares a nivel de la dermis. La ausencia de sales biliares a nivel intestinal dificulta la absorción de las grasas produciendo esteatorrea.25
Existe un consenso en relación a los síntomas más comunes, en los que se encuentran la ictericia y el dolor abdominal, se detecta en más del 90 % de los enfermos debido a la infiltración del plexo celíaco y mesentérico superior. Otras manifestaciones que aparecen son: dispepsia y vómitos. La pérdida de peso, ascitis, la palpación de una masa abdominal o de adenopatías supraclaviculares son signos de muy mal pronóstico.26
Beltrán muestra en su publicación que las localizaciones más frecuentes fueron en la cabeza (55 %), seguido por el cuerpo (37 %) y la cola (8 %).21
En tanto que Chávez27 expone que 65 % de los pacientes de su serie, el tumor estuvo presente en la cabeza, seguido por 15 % en el cuerpo y 10 % en la cola. Estos resultados son consistentes con los reportados por otros autores.
El diagnóstico histológico coincide con la literatura revisada al predominar los APD. Se hace referencia a la presencia de las metástasis, independientemente del tamaño que pueda tener el tumor.6,18
Como conclusiones, el estudio permitió caracterizar a los pacientes con cáncer de páncreas según las variables de interés. Constituye una enfermedad maligna que se relacionada con la edad y sus síntomas se manifiestan tardíamente, lo que determina su alta mortalidad. Se asocia con factores de riesgo por lo que es necesario identificarlos precozmente, modificarlos y/o atenuarlos para realizar diagnósticos en etapas tempranas de la enfermedad.
Aporte científico
Este resultado tributa a mejorar los conocimientos en relación a identificar tempranamente los síntomas presentes en el cáncer de páncreas, que si bien es cierto no es tan frecuente, tiene una elevada mortalidad en Cuba y en el mundo. Es importante el hecho de saber que las posibilidades de que cada persona padezca de este cáncer pueden estar afectadas por algunos factores de riesgo, de ahí lo imperioso de conocerlos y prevenirlos en el nivel primario de atención, lo que repercutiría en consolidar la calidad de los servicios de salud y contribuir a mejorar los indicadores de salud en nuestro país. Se diseñaron estrategias institucionales con los estudiantes de pregrado para desarrollar acciones preventivas de estas afecciones en la comunidad, potencializándose el enfoque preventivo de la medicina en nuestro sistema de salud.
