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Introducción
Sir John Charnley introdujo hace más de 50 años la prótesis total de cadera de baja fricción con la cual revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera, la convirtió en el gold standard de tratamiento de esta patología y generalmente con excelentes resultados,1 con un riesgo de revisión que es habitualmente menor al 5 % a 10 años,2 no obstante, los datos existentes, no son suficientes para conocer exactamente cuánto va a durar una cadera protésica, incluso con implantes de última generación.3
Dentro de las complicaciones, las infecciones de artroplastia total de cadera (IATC) tienen una incidencia baja, pero cuando suceden generan un problema sanitario no solo para el paciente, sino también para el sistema de salud. Las mismas, pueden generar dolor, disminución de la capacidad funcional, pobre calidad de vida, múltiples cirugías, y en ocasiones, la muerte.4,5 Existen múltiples criterios consensuados que se toman en cuenta para definir una infección periprotésica.6 Debido a las cirugías, hospitalizaciones y tratamientos reiterados y prolongados, los costos en el sistema de salud son extremadamente elevados. A modo de ejemplo según una revisión del 2014, en EE.UU. se gastaron 200 millones de dólares para el tratamiento de IATC.7
En Uruguay, todas las artroplastias de cadera y rodilla están centralizadas en un registro creado por Ley en 1980, que paga el procedimiento una vez cumpla con todos los requisistos, independientemente de que el paciente pertenezca al subsector público o privado, y se realizan exclusivamente en 5 centros con salas de flujo laminar, denominados Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE), todos ubicados en la capital (Montevideo), con una cifra aproximada de 4000 artroplastias de cadera anuales.8,9
Ha sido nuestro objetivo evaluar la incidencia nacional de infecciones en las artroplastias primarias de cadera operadas por artrosis en el año 2014 en Uruguay, y los factores de riesgo vinculados al paciente, medio ambiente y acto quirúrgico, incluido el abordaje quirúrgico.
Métodos
En el año 2014 en Uruguay se realizaron 1738 artroplastias de cadera primarias en 5 IMAE, por unos 150 cirujanos. Se utilizó una hipótesis y ponderación de un trabajo paralelo donde se evaluaba la relación inestabilidad/abordaje, y se seleccionó una muestra aleatorizada, no proporcionada, estratificada, con el objetivo de realizar un estudio observacional analítico y retrospectivo. Se separó a la población total en dos grupos, en función de la vía de abordaje utilizada por el cirujano, de lo que resultó un total de 274 pacientes operados por vía posterior y 1464 pacientes por vía anterolateral.
De esta población, se tomó una muestra representativa que tuvo como hipótesis la luxación según abordaje: anterolaterales (2 %) y posteriores (6 %) (hipótesis trabajo paralelo). Se obtuvo una muestra final de 681 pacientes de los que descartaron 48 pacientes, porque algunos datos de la historia clínica electrónica (base de datos del FNR) no eran fidedignos, y la mayoría estaban muertos y no se podían evaluar. La muestra final evaluable fue de 633 pacientes, y se consideró representativa, por constituir un 93 % de la muestra seleccionada, y presentar características homogéneas con la población total para el año en estudio (edad, sexo, abordaje, centro quirúrgico) (Fig.).
Del total de la muestra 204 fueron por AP y 429 por AAL, con la ponderación correspondiente para cada episodio de luxación, que fue de 1,34 (204/274) para el AP y de 3,41(429/1464) para la AAL. Dos residentes de Traumatología contactaron por vía telefónica con todos los pacientes, entre setiembre 2017 y enero 2018, con un cuestionario básico, que incluía el consentimiento informado de realización y autorización del presente trabajo. Si en la entrevistaº5existía alguna complicación infecciosa, el paciente ingresaba en una segunda metodología de trabajo, que consistía en recabar datos telefónicos y la evaluación de las historias clínicas, para así, estimar la incidencia de infección, y realizar un análisis uni- multivariado, mediante regresión logística, e identificar factores asociados a infección periprotésica profunda.
La estimación del riesgo se realizó mediante el riesgo relativo y el intervalo de confianza (IC) al 95 % del mismo, valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados
La muestra de 633 pacientes fue representativa de la población total de 1738 artroplastias realizadas durante el año 2014 (Tabla 1).
Tabla 1 Tabla comparativa entre población real y la reconstruida
| Variables | Población real 2014 | Población reconstruida |
|---|---|---|
| Edad | 68,41 (DE 11,2) | 68,34 (DE 10,9) |
| Sexo masculino | 687 (39,5 %) | 693 (39,8 %) |
| Abordaje posterior | 274 (15,8 %) | 274 (15,8 %)* |
| Abordaje anterolateral | 1464 (84,2 %) | 1464 (84,2 %)* |
| Total | 1738 | 1738 |
*Valores de población utilizando la ponderación detallada en el texto.
De las llamadas telefónicas iniciales fueron seleccionados 12 pacientes, de los cuales, se excluyeron 4, un paciente portador de una neoplasia estadio IV, que falleció por una sepsis a punto de partida de otra localización, y los 3 restantes por complicaciones infecciosas de una segunda artroplastia (cadera o rodilla), que no fueron realizadas en el año 2014. Se confirmó que la artroplastia realizada en el período seleccionado no presentó complicaciones infecciosas.
Obtuvimos un total de 8 pacientes a los que se analizaron datos de la historia clínica tales como temporalidad postoperatoria, sospecha de infección de sitio quirúrgico (ISQ), necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas (debridamientos, espaciadores y revisión) y características de los gérmenes aislados (Tabla 2).
Tabla 2 Características de los pacientes con infección
| Paciente | ISQ+ | Tiempo | No. LQ* | Espaciador | Revisión | Gérmen (sensibilidad) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Sí | menos 30 días | 2 | Sí | Sí | Pseudomona Aeruginosa ( |
| 2 | Sí (fístula) | Luego de 12 meses | No | No | No | SAMR |
| 3 | SI | menos 30 días | 1 | Sí | No | No desarrollo |
| 4 | Sí | menos 30 días | 1 | No | No |
|
| 5 | Sí | menos 30 días | 3 | No | No | SAMR |
| 6 | Sí | entre 3 y 12 meses | 1 | Sí | No | No desarrollo |
| 7 | Sí | menos 30 días | 1 | Sí | No | SCN (S fluorquinolonas y rifamicina) |
| 8 | Sí | menos 30 días | 1 | Sí | No |
|
ISQ+: Infección de sitio quirúrgico / LQ*: Limpieza quirúrgica
En un seguimiento de 3,35 años (mediana) ocurrieron 8 ISQ, la incidencia fue de 1,21 % (0,59 - 2,20) en la población general.
La media de edad en la población que presentó ISQ fue de 67,7 años en comparación con 68 años del grupo que no la presentó, con una media total de la población de 68,3 años (OS 10.7). Se evidenció que los pacientes que presentaban una edad ≥ a 70 años tenían un riesgo de ISQ de 1,88 % (0,93 - 3,73) y los menores de 70 años presentaban un riesgo de ISQ de 0,55 % (0,16 - 1,84), p = 0,06, no significativo. No se evaluó el rango etario mayor a 80 años, dado que era pobre desde el punto de vista metodológico, por el número escaso de pacientes en este rango etario.
En cuanto al sexo, los pacientes del sexo masculino tienen un riesgo de 1,4 % (0,6 - 3,2) y los del sexo femenino de 1,1 % (0,5 - 2,6), p = 0,87, sin significancia estadística.
Se destaca como valor significativo el índice de masa corporal (IMC), donde el IMC < 30 presentó 0,58 % (0,18 - 1,86), entre 30 y 34,9, 1,56 % (0,49- 4,90) y con IMC ≥ 35, tuvieron 5,40 % (2,02 - 13,62), p = 0,006, diferencia significativa.
Se valoraron otros factores de riesgo propios del paciente como diabetes mellitus, hipotiroidismo y patologías inflamatorias osteoarticulares (ej. artritis reumatoidea), con un riesgo mayor de ISQ, pero con valores no significativos.
Los pacientes procedentes del interior presentaron un riesgo menor a los de la capital (Montevideo), con 0,50 % (0,15 - 1,68) y 2,07 % (1,03 - 4,11), respectivamente, p = 0,031, valor significativo. Para los pacientes procedentes del subsector público fue de 0,34 % (0,13 - 0,93) vs. 1,47 % (0,77 - 2,78) del subsector privado, p = 0,009, valor significativo. Se destaca que la distribución de nuestra muestra, tiene un 72,1 % del subsector público proveniente del interior.
Las artroplastias en Uruguay se centralizan en 5 IMAE, y el porcentaje de infección de cada uno de ellos en esta serie fue: IMAE A 4,3 % (1,6 - 10,9), IMAE B 0,6 % (0,2 - 2), IMAE C 0,6 % (0,2 - 1,5), IMAE D 0 %, IMAE E 1,5 % (0,5- 4,7), p = 0,03, con un valor significativo entre el A y el resto.
Entre las restantes variables consideradas en el procedimiento quirúrgico, como el valor ASA del paciente, antibioticoterapia profiláctica y tipo de abordaje, no se encontraron resultados significativos. Todos los pacientes que presentaron ISQ se clasificaron en ASA 2. En cuanto a la antibioticoterapia se valoró el tipo de antibiótico (cefazolina, cefuroxime, cefradina y otros), así como el momento de la dosis preoperatoria y posoperatoria, asociada a una dosis intra- operatoria de refuerzo.
Se comparó el abordaje posterior con el antero lateral, teniendo un riesgo de 1,47 % (0,59 - 2,57) y 1,17 % (0,47 - 2,38), respectivamente, valor p = 0,85, no significativo.
La técnica habitual son las prótesis cementadas (tallos 100 % cementados). Se comparó la variable cemento con y sin antibiótico, teniendo un riesgo de ISQ de 0,6 % (IC 0,31 - 1,01) para aquellas prótesis cementadas sin antibiótico y de 1,59 % (IC 0,65 - 3,25) para las cementadas con antibiótico, valor p = 0,034, significativo. Se conoció que en la población total se utilizó cemento con antibiótico en 61,6 % y sin antibiótico en un 38,4 %, según el IMAE, habitualmente protocolizado y de acuerdo a criterios de riesgos del paciente.
En tabla 3 se resumen las variables y su respectiva importancia en el trabajo.
Tabla 3 Resumen de variables y su valor p significativo o no
| Variables | Significativo | *valor p |
|---|---|---|
| Edad (≥ 70) | No | p = 0,06 |
| Sexo masculino | No | p = 0,87 |
| Diabetes | No | p = 0,6 |
| Hipotiroidismo | No | p = 0,8 |
| Abordajes posterior/anterolateral | No | p = 0,85 |
| Procedencia capital/ interior | Sí | p = 0,03 |
| Procedencia privado/ público | Sí | p = 0,009 |
| IMC (≥ 35) | Sí | p = 0,006 |
| IMAE (A vs. resto) | Sí | p = 0,03 |
| Cemento con ATB/ sin ATB | Sí | p = 0,034 |
*valor p significativo: p < 0,05
En cuanto a la temporalidad de sospecha de ISQ postoperatoria, 6 pacientes se clasificaron como recientes, específicamente antes de los 30 días; 1 en tardías y otro en alejadas, según criterios de Viktor Lindgren.10 Los cultivos bacteriológicos desarrollaron: SAMR en 2 pacientes, estafilococo coagulasa negativo en 1, enterobacterias (Proteus y Enterobacter) en 2, Pseudomona en 1, y en 2 casos no se obtuvieron desarrollos en los cultivos operatorios. Sobre las cirugías realizadas, a 5 pacientes se les realizó un debridamiento, a uno, 2 debridamientos, y a otro 3 debridamientos. A un paciente que debutó con una fistula, no se le realizó ninguna cirugía, sino tratamiento supresivo con antibioticoterapia vía oral prolongada, hasta la fecha. Del total de los 8 pacientes, 5 terminaron con espaciador de cemento con antibiótico, y a sólo 1 paciente se le realizó la revisión protésica definitiva.
Los registros de las historias clínicas en cuanto al tipo y tiempo de antibióticoterapia, no están claramente consignados, y no forman parte del objetivo del trabajo.
Ningún paciente de la muestra seleccionada presentó infección y luxación, al tener en cuenta el trabajo paralelo realizado.
Discusión
El primer problema al que se enfrentaron los autores fue al establecer el diagnóstico de la complicación infecciosa, y por este motivo, se han buscado diferentes mecanismos para ello. Se determinaron a través del consenso de Philadelphia, criterios mayores y menores, lo que facilita el mismo,11 y no siempre se logra aislar un germen, con un porcentaje no despreciable de cultivos negativos, a pesar de que esto no cambia el tratamiento de la complicación.12
La incidencia global encontrada en este estudio de 1,21 % de ISQ, en un seguimiento de 3,35 años de mediana, es un valor que se encuentra en la media de las publicaciones en la literatura.7,13,14
El segundo problema es establecer a través de este estudio realizado en la población, los factores predisponentes asociados a la infección, y si los mismos, coinciden o no, con las publicaciones de la literatura. A continuación, se examinan algunos factores mencionados en la literatura, como predisponentes, y que, en el estudio, tuvieron significancia estadística.
Diferentes autores, entre ellos, Namba,15Triantafyllopoulos,16 y Kennedy17 han mencionado que un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 aumenta el riesgo de infección, pero en nuestro estudio, se requirió un IMC > 35, para tener significancia en el mismo, con una p= 0,006.
Los restantes factores que tuvieron significancia estadística, que no se encuentran en la literatura, pueden haber tenido alguna relación con la forma de selección de la muestra, como fueron: la procedencia de los pacientes de la capital del país (Montevideo), así como del subsector privado, y las cirugías realizadas en uno de los centros quirúrgicos, con respecto a los otros. Llamó la atención también, que la incidencia fue mayor en los pacientes en los que se utilizó cemento con antibióticos, lo que quizás también dependa del tipo de muestra, por lo que debería evaluarse con un estudio diseñado específicamente para eso.
El resto de los factores mencionados en la literatura como predisponentes,16 y que fueron evaluados, tuvieron aumento de la incidencia, pero sin significancia estadística, entre estos se destacan: sexo masculino, y edad mayor de 70 años. Asimismo, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y las patologías inflamatorias, son mencionadas como favorecedoras en forma aislada y conjunta,15,18 aunque en el estudio, fueron favorecedoras sin significancia estadística.
Al tener en cuenta la muestra seleccionada, se considera muy útil evaluar la diferencia de infección entre ambos abordajes (AP y AAL), aunque ya estudios anteriores a Lindgren19 e Ilchmann,20 habían descartado un papel protagónico en el riesgo de infección según las vías. En este estudio, fue menor en el AAL, pero sin diferencia estadística.
No forma parte del trabajo, la conducta tomada luego del diagnóstico, que igualmente no dista de lo publicado en la literatura, y se realizó, según el caso: oportunidad, y estado del paciente, y el equipo tratante: debridamiento (1 o más), espaciador, revisión definitiva y tratamiento de supresión.
Es probable que el punto débil del trabajo, esté en la aleatorización de la muestra, que fue específicamente tomada con otros fines (relación inestabilidad/abordaje).
Conclusiones
El valor de la incidencia de infección en la cirugía protésica electiva de cadera por artrosis en el Registro Nacional de Uruguay, fue similar a lo publicado en la bibliografía. De las variables frecuentemente citadas como incidentales en esta complicación, solo el IMC fue asociado en esta serie, y llaman la atención las asociaciones dependientes de la procedencia, el nivel socioeconómico y el centro quirúrgico. Las vías de abordajes, no resultaron variables significativas. Los resultados respecto al uso de cemento con antibiótico deben ser evaluados en estudios futuros.
