Escuela Nacional de Salud Pública "Carlos J. Finlay"

Reflexiones acerca del uso de los conceptos de eficiencia, eficacia y efectividad en el sector salud

Alejandro Bouza Suárez ¹

RESUMEN:

En este trabajo se plantea una inquietud por la forma en que corrientemente se usan los términos eficiencia, eficacia y efectividad en el sector salud, a causa de que no existe la certeza de que cada vez que ello se hace sea a partir de conceptos sustentados en bases únicas, conocidas y aceptadas por igual por funcionarios y especialistas. Se expresa que en el sentido corriente con que se usan, esencialmente económico, no está en correspondencia con las acepciones que ofrece el diccionario; de igual forma se sustenta la opinión de que no existen significados universalmente aceptados para los tres, por lo que se ejemplifica esta apreciación con dos fuentes. Finalmente se presenta una sugerencia de cuál puede ser una vía para resolver este problema, que a su vez compromete al propio autor a emitir una opinión más amplia y profunda sobre el particular en otro trabajo.

Descriptores DeCs: EFECTIVIDAD; EFICIENCIA; EFICACIA

Los términos eficiencia, eficacia y efectividad son bien añejos en la terminología empleada en un contexto económico, como también lo son cuando se usan en los más disímiles campos del saber y en la vida corriente. En documentos oficiales, discursos, artículos, etc., se emplean reiteradamente y con un sentido que puede ser orientador, crítico, reflexivo o científico, que siempre se comprende sin dificultad. Pero también se aprecia que en muchas ocasiones se usan de forma indistinta, predominando más una intención cualitativa que un verdadero sustrato conceptual; ello no obedece a que quienes los emplean habitualmente no sepan lo que cada uno significa, sino a que con el uso corriente y la influencia de una literatura que posee un enfoque económico diferente en muchas cuestiones respecto a la que se manejó en Cuba con toda intensidad en las décadas de los 70 y los 80, se ha ido modificando el significado de cada uno en su sentido práctico, y desde el punto de vista conceptual, en libros y artículos de revistas especializadas se han abierto paso otras concepciones en las que su interpretación es diferente a la de las fuentes que se consultaban en un pasado reciente.

En el caso concreto de Salud Pública, de unos años a esta parte también se ha acentuado su uso, especialmente en los casos de eficiencia y eficacia, y se aprecia, en ocasiones, que no se distingue si se está hablando exactamente de algo eficiente, de algo eficaz o si los términos se están utilizando como si fueran sinónimos. En la vida corriente esto no tiene trascendencia, pero cuando se pretende hacer una distinción conceptual desde el punto de vista académico, o se están ofreciendo enfoques y políticas oficiales, entonces el uso debe ser el correcto a partir de lo que actualmente se entiende o se debe entender por eficiencia, eficacia y efectividad con criterio económico, con el fin de utilizar un mismo idioma.

Una cosa es clara: La caracterización que en la actualidad se hace de hechos o procesos empleando los términos de eficiencia, eficacia y efectividad, no encierra el mismo sentido y contenido económico con que se empleaban años atrás para la misma intención; ello está en completa correspondencia con los cambios en el significado de las palabras como consecuencia de procesos objetivos de evolución social, que en el caso del idioma, por sus peculiaridades, obedece a leyes diferentes a las que rigen el proceso de interacción dialéctica entre la base y la superestructura en toda formación socioeconómica. Pero otra cosa también es clara: Ese proceso no puede ser arbitrario, mucho menos en un mundo fuertemente interconectado por los avances científico-técnicos en el campo de las comunicaciones, de tal suerte que a partir de un momento se empiecen a introducir acepciones modificadas o bastante distantes de las que ofrece el diccionario.

En el caso del idioma español, al menos de 20 años a la fecha, La Real Academia de la Lengua Española ha dado muestras de ser flexible en la incorporación de términos de otros idiomas y de palabras y frases surgidas de los países que fueron colonizados por España. En consecuencia, no tienen justificación lingüística las sustituciones en el uso de los términos, atribuyéndoles significados que no están en correspondencia con alguna de las acepciones expresadas en el Diccionario de la Lengua Española.

Pero el fenómeno de las licencias en el uso está ahí, y no va a enmendarse aunque el Presidente de la Academia Cubana de la Lengua lo impugne por el bien del buen hablar; mucho menos se va a resolver con este artículo; lo único que sí se pretende, al menos en Salud Pública, es llamar la atención para que estos tres términos se usen con apego a lo que realmente quieren decir, y en el caso de emplearlos en ponencias, artículos y trabajos de cualquier naturaleza, en que se desee o necesite atribuirles un significado muy específico con sentido económico, por estar en correspondencia con una u otra línea de pensamiento, entonces se haga la salvedad, de manera que quien lea o escuche pueda captar la interpretación intensiva que le da quien escribe o diserta.

Cuando yo pensé en escribir este trabajo, en una primera búsqueda revisé algunos diccionarios generales, económicos y filosóficos, así como alrededor de 60 fuentes bibliográficas más entre libros, artículos, folletos y discursos de perfiles económico y político que utilicé años atrás, tratando de encontrar los significados que se le atribuían a esos términos mientras predominó en Cuba una literatura económica, en la que una importante proporción procedía de los países del extinguido Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME). En 7 libros y 17 revistas aparecieron alusiones, explicaciones y hasta artículos enteros sobre una cuestión concreta en que uno de estos términos formaba parte del título. Esa búsqueda debería complementarse con fuentes de los 90, específicamente de la manejada en el sector salud. Pero tuve que modificar la intención, porque comprendí que la extensión del trabajo que saliera de aquel esfuerzo desbordaría las posibilidades de un artículo para caer en una monografía, pues necesariamente habría que demostrar con una abundante cantidad de citas y comentarios que antes tampoco había un criterio uniforme acerca del empleo de los tres términos que provocan estas reflexiones, aunque al parecer se distanciaban menos de lo que expresa el diccionario. En consecuencia, modifiqué la idea de un trabajo extenso y profundo porque su dimensión iba a ser prohibitiva para las posibilidades de espacio de la Revista Cubana de Salud Pública, y opté por este primer empeño con un mínimo de citas.

Cuando se emplean los términos eficiencia, eficacia y efectividad, ya sea en sentido general o con sentido económico, no caben dudas de que la intención cualitativa va en la dirección de lo bueno, de lo que funciona bien, del resultado que soluciona satisfactoriamente un problema y de que ocurre lo que debe ocurrir sin contratiempos; en su intención cuantitativa son las situaciones mencionadas con la menor cantidad posible de gastos de todo tipo. ¿Pero cuál es el término correcto para caracterizar cada situación?

Como no parece haber un criterio definido, entonces, para llegar a un consenso de cómo utilizar estos términos hay que partir obligatoriamente del diccionario general; sólo sobre esa base se podrá intentar particularizar y precisar las acepciones en correspondencia con cada campo del saber, y considerando también para ellos la evolución de la teoría económica, pero sin desarraigar su significado. Es sorprendente lo que se encuenta en el diccionario, sobre todo cuando se compara con los significados que en los órdenes económico y práctico se le atribuyen en la actualidad. Veamos:

Eficiencia: f. Virtud y facultad para lograr un efecto determinado.¹

Eficacia: f. Virtud, actividad, fuerza y poder para obrar.¹

Efectividad: f. Calidad de efectivo. 2. Mil. Posesión de un empleo cuyo grado se tenía.¹

Y para complementar, con el fin de evitar confusiones:

Efecto: m. Lo que sigue por virtud de una causa. 2. Impresión hecha en el ánimo. Hizo en mi corazón EFECTO vuestra palabra. 3. Fin para que se hace una cosa. El EFECTO que se desea: lo destinado al EFECTO. 4. Artículo de comercio. 5. Documento o valor mercantil, sea nominativo, endosable o al portador. 6. Movimiento giratorio que además del de traslación, se da a una bola, pelota, etc., al impulsarla, y que la hace desviarse de su trayectoria normal. 7. En la técnica de algunos espectáculos, truco o artificio para provocar determinadas impresiones. U. m. en pl. B. V. golpe de efecto. 9. pl .Bienes, muebles, enseres.¹

Efectivo, va: adj. Real y verdadero, en oposición a lo quimérico, dudoso o nominal. 2. Dícese del empleo o cargo de plantilla, en contraposición al interino o supernumerario o al honorífico. 3. V. bloqueo efectivo. 4. m. numerario, moneda acuñada o dinero efectivo. 5. Número de hombres que tiene una unidad militar, en contraposición con la plantilla que le corresponde. 6. pl. En relación a fuerzas militares o similares, la totalidad de las que se hallan bajo un solo mando o reciben una misión conjunta. Hacer efectivo. fr. llevar a efecto. 2. Tratándose de cantidades, créditos o documentos que los representan, pagarlos o cobrarlos.¹

Como se aprecia, en el idioma español el término eficiencia expresa el poder lograr un efecto, una consecuencia, lo cual también puede interpretarse como alcanzar un propósito. Nada más. Por lo tanto, y atenidos a la acepción transcripta, cuando alguien o una organización se propone conseguir un efecto y lo consigue, ha sido eficiente, sin otras consideraciones.

Por su parte, la eficacia es la fuerza para poder obrar, es decir, disponer de la capacidad ejecutiva necesaria para poder hacer algo. Nada más. Por lo tanto, si alguien o una organización dispone de los recursos para hacer algo que se propone o necesita y además posee la capacidad de usarlos en función de ese propósito, es eficaz, sin otras consideraciones.

Por último, el término más complicado de resumir es efectividad, que es calidad de efectivo, y el término efectivo tiene seis acepciones principales y tres complementarias; de ellas, la que más se ajusta a la intención de este trabajo es la siguiente: "Real y verdadero, en oposición a lo quimérico, dudoso o nominal." Nada más. Por lo tanto, si alguien o una organización hace cosas que conduzcan a un efecto o una consecuencia real, verdadera y que no deja lugar a dudas, ha demostrado efectividad, sin otras consideraciones.

Utilizar estos términos con sentidos diferentes a los que aparecen en el diccionario es una incorrección, por más explicaciones que se busquen para justificarlo. Pero dos cosas saltan a la vista entonces: Primero, que las acepciones dadas no satisfacen el sentido con que en la actualidad se emplean los 3 términos, sobre todo con un enfoque económico. Segundo, la solución a esta dificultad no puede ser asignar significados adicionales, disímiles y considerablemente elaborados en algunos casos, que no han sido aprobados por la Academia de la Lengua.

Se presentan dos ejemplos ilustrativos de definiciones asignadas:

Primer ejemplo: En el Diplomado de Economía de la Salud que se imparte en la Escuela Nacional de Salud Pública "Carlos J. Finlay" comienzan las actividades docentes con un módulo llamado Economía de la Salud; en él se definen los tres términos en el siguiente orden: Eficacia, efectividad y eficiencia, con las siguientes acepciones y comentarios ofrecidos en clases:

EFICACIA: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones ideales:

                   Objetivos
Eficacia = __________
                    Resultados

Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones que pueden considerarse ideales. El concepto de eficacia abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito a que se aspira puede lograrse bajo las condiciones que favorezcan al máximo su consecución. Dicho de otra manera, cuando se crean condiciones de máximo acondicionamiento para alcanzar un fin y éste se logra, los recursos puestos en función de ese fin fueron eficaces. La eficacia es un punto de referencia para lograr algo que se ha demostrado que es posible.
 

EFECTIVIDAD: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales:

                           Objetivos
Efectividad =______________
                           Resultados

Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones reales. El concepto de efectividad abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito se ha logrado bajo las condiciones reales del lugar donde se llevó a cabo. Dicho de otra manera, cuando se llevan a la práctica acciones para lograr el propósito que previamente se alcanzó bajo condiciones ideales y éste se consigue bajo las condiciones reales existentes, los recursos puestos en función para ese fin fueron efectivos.

EFICIENCIA: Es la relación recursos/resultados bajo condiciones reales:

                        Recursos
Eficiencia =_____________
                       Resultados

La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. Para que haya eficiencia el proceso tiene que ser efectivo; el más eficiente es el que mejor relación recursos/resultados presenta.

Segundo ejemplo: En el libro de los profesores Drummond, Stoddart y Torrance, que es ampliamente utilizado por los estudiosos de la Economía de la Salud, no se ofrecen propiamente definiciones de estos términos, sino comentarios que son ilustrativos. En el Capítulo 2: "Conceptos básicos de evaluación económica", se lee lo siguiente:

"Específicamente, el libro se centra en un tipo de evaluación, la evaluación económica o evaluación de la eficiencia (ambos términos son sinónimos para nuestros propósitos)".²

Con esta cita no queda claro qué entienden los autores por evaluación económica; un poco más adelante lo dicen: "El análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes como de beneficios."2

Y dentro de un conjunto de interesantes reflexiones acerca de la evaluación económica, formulan las siguientes preguntas:

1. "¿Es útil? "El procedimiento, servicio o programa sanitario hace más bien que mal a las personas que cumplen rigurosamente las recomendaciones o tratamientos asociados? Este tipo de evaluación tiene que ver con la eficacia.

2. "¿Es útil en la práctica? "El procedimiento, servicio o programa sanitario hace más bien que mal a aquellas personas a las que se ofrece? Este tipo de evaluación de la atención sanitaria, que considera tanto la eficacia del servicio como su aceptación por parte de aquellos a los que se ofrece, es la evaluación de la efectividad".²

En lo que respecta al término eficacia no existe total coincidencia entre ambas percepciones. En las clases del Diplomado se expresa que es la relación objetivos/resultados bajo condiciones ideales. De lo que expone el libro se interpreta que las condiciones ideales están supuestamente asociadas al cumplimiento riguroso de recomendaciones o tratamientos por parte de los pacientes, cosa que puede ocurrir, pero cabe preguntar: "Y el procedimiento, servicio o programa son sólo los pacientes? Evidentemente, no. "Entonces, hay error en alguna de las dos concepciones? En modo alguno, simplemente son dos enfoques de los que puede entenderse por eficacia.

Sobre el término efectividad tampoco se aprecia total coincidencia. En las clases del Diplomado se expresa que es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales. El libro expresa que es la eficacia del servicio y algo más: La aceptación de los pacientes. Como en el caso anterior, ningún punto de vista puede considerarse erróneo, sólo son diferentes.

Por último, la eficiencia; aquí es donde más coincidencia hay. En las clases del Diplomado se expresa que es la relación recursos/resultados bajo condiciones reales y se evalúa a partir de comparaciones, es decir, de variantes diferentes en materia de empleo de recursos y de resultados obtenidos. El libro expresa que es la comparación de alternativas considerando costes y beneficios. Obviando las sutilezas de los términos diferentes, el contenido económico es esencialmente el mismo.

Cabe preguntarse ahora: "Cada vez que el término eficiencia, o eficiencia económica como un sinónimo práctico de él, se emplea, el sentido que tiene es el de mencionar la mejor alternativa en la relación recursos/resultados? Todo parece indicar que no siempre es así. "Y cuando se habla de eficacia y efectividad, siempre subyace el sentido de asociar de algún modo condiciones ideales a la eficacia y reservar sólo las condiciones reales a la efectividad? Lo que se lee y escucha parece indicar que no siempre es así.

Las preguntas planteadas tratan de explorar la coincidencia de lo que se escribe y se dice con las concepciones de los dos ejemplos mencionados, pero podría seguirse preguntando: "Esos enfoques para definir eficacia, efectividad y eficiencia son los correctos? Si se comparan con las acepciones del diccionario, no lo son, pero la necesidad y la economía obligan a buscar términos y definiciones, entonces podría afinarse la pregunta: "Esos enfoques para definir eficacia, efectividad y eficiencia con un sentido económico son los correctos? Para responderse, el autor tendría que proponerse buscar alguna respuesta en el trabajo mucho más extenso al que hizo alusión párrafos arriba y que por el momento queda como una intención; sí adelanta una inquietud: Las cosas ideales son muy difíciles de obtener; es poco imaginable un salón de operaciones "ideal", una sala de cuidados intensivos "ideal", un cuerpo de guardia "ideal", un consultorio del médico de la familia "ideal", o una línea de producción de interferones "ideal"; es casi condenar el término eficacia a la inexistencia, "por qué hacerlo si la Academia de la Lengua Española no lo ha suprimido?

Se estima que para adecuar los significados de los términos de manera que no se entre en contradicción con el diccionario ni con la necesaria evolución de la lengua, la solución está por la vía de basarse en las acepciones reconocidas y colocarle apellidos convenientes a los términos: Eficiencia económica, eficacia económica y efectividad económica, después encontrar las definiciones apropiadas para ellos, y por último, especificarlos para el sector salud: Eficiencia económica en salud, eficacia económica en salud y efectividad económica en salud. Es posible que de esta forma se haga un esfuerzo adicional, pero pequeño sin duda, en pronunciarlos y escribirlos, pero el beneficio lingüístico y conceptual va a ser mucho mayor, en primer lugar porque se estará hablando el mismo idioma, al menos en nuestro medio.

Por lo que llego a la conclusión de que el uso actual de los términos eficiencia, eficacia y efectividad se hace con un sentido que es diferente a las acepciones que para ellos da el Diccionario de la Lengua Española.

No se aprecia el mismo significado para estos términos en las fuentes que los emplean con un sentido económico.

Se considera que la solución a este problema no puede desconocer lo que dice el diccionario general para los términos eficiencia, eficacia y efectividad, y debe estar en la vía de definir términos más específicos adicionándole a ellos adjetivos y sustantivos, de manera que los nuevos también sean ligüísticamente correctos y a la vez satisfagan los intereses del sector salud.

SUMMARY:

This paper deals with the preoccupation existing about the way the terms efficiency, efficacy and effectiveness are used in the health sector, since it is not known if they are always referred to starting from concepts founded on unique bases, known and accepted by officials and specialists. The generally economic sense that is given to these words does not correspond to the meanings appearing in the dictionary. It is also stated that there are not universally accepted meanings for them and examples taken from two sources are included. Finally, a possible way to solve this problem is suggested that leads the author to express a wider and deeper opinion on this regard in a next paper.

Subject headings: EFFECTIVENESS; EFFICIENCY; EFFICACY.  

Referencias bibliográficas

1. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. 21 ed. Madrid:Espasa Calpe, 1992;t1:792,791.
2. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de la salud. 1ra. ed. esp. Madrid:Ediciones Díaz de Santos,1991:10;8.

Recibido: 12 de noviembre de 1999. Aprobado: 23 de noviembre de 1999.
Ing. Alejandro Bouza Suárez. Escuela Nacional de
Salud Pública "Carlos J. Finlay", Ciudad de La Habana, Cuba. 

¹Profesor auxiliar.