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Introducción
Las fisuras labiopalatinas ocupan el primer lugar entre los defectos que afectan cabeza y cuello, y las estructuras bucofaciales del ser humano, es la única malformación congénita que puede verse, oírse y palparse; aparecen cuando los elementos del labio superior y los segmentos palatinos no se unen durante la novena semana de vida intrauterina, siendo la sexta semana la de mayor riesgo.1) Pueden ser parte de un síndrome o encontrarse aisladas.2) Se relacionan generalmente con síndromes, como el de Pierre Robins, Crouzon, Treacher Collins, entre otros.3
Se presentan como defectos anatómicos con repercusión tanto estética como funcional con alteraciones en la alimentación, el habla, la audición, el brote de los dientes y el desarrollo del macizo cráneo-facial en general. Son frecuentes los dientes supernumerarios, las agenesias y las hipodoncias dentarias.4) La concurrencia de enfermedades respiratorias y digestivas en estos pacientes figura entre las principales causas de desnutrición.5) Interfieren además en la articulación de la palabra y la audición.El tratamiento del lenguaje en estos pacientes desde edades tempranas es muy importante para evitar la nasalidad de la voz.6) Las alteraciones estéticas comprometen el estado afectivo y social del paciente y familiares. Constituyen un problema económico por lo costoso y prolongado del tratamiento.1,5
El origen de las mismas aún no ha sido completamente esclarecido. En las últimas décadas, se ha aceptado la teoría multifactorial, determinada por la predisposición genética, la herencia y los factores ambientales.7,8) Autores plantean que un 70 % de la incidencia está ligada a factores ambientales como: nutricionales, infecciosos, edad de los padres, tratamiento anticonceptivoen el embarazo, consumo de AINES, exposición a sustancias tóxicas y radiaciones, el tabaquismo en la embarazada o en el seno familiar9,10; siendo la herencia la representante de un 30 % con característica poligenética.11,12) Estudios realizados afirman que uno de cada cinco pacientes en diferentes poblaciones tiene una historia familiar positiva.13-14
El diagnóstico de estas malformaciones puede realizarse en la etapa prenatal o después del nacimiento, es eminentemente clínico a través de una exploración minuciosa del complejo buco-facial.15) Actualmente, se puede realizar el diagnóstico prenatal con una ecografía de alta resolución que puede ser resolutiva a partir de las semanas 17 o 18 de gestación.16
El tratamiento quirúrgico ha incorporado nuevas técnicas, quedando siempre como pauta el cierre conjunto del labio y el paladar blando entre los 3-8 meses de edad, la hendidura incompleta da al cirujano más tejido para trabajar, creando un labio superior que parece más flexible y natural.17-18
Una de las innovaciones en la reparación de labio leporino y de fisura palatina es el dispositivo Latham,que es insertado quirúrgicamente con el uso de alfileres durante el 4tº o 5tº mes del niño, después de que esto está en su lugar, el doctor, o los padres, dan vuelta a un tornillo diariamente para estirar el tejido y juntar poco a poco los bordes de la hendidura con el fin de reparar el labio y el paladar.19-20
Entre las alternativas para el manejo temprano de la fisura labiopalatina se ha propuesto la ortopedia prequirúrgica, durante los primeros días de vida, consiste en colocar una barrera física acrílica entre el paladar y la cavidad nasal que facilita la alimentación y acerca los segmentos maxilares, y disminuye la tensión de las partes blandas para la reparación de labioy el paladar. Al mismo tiempo, se le puede agregar un aditamento nasal, que es una proyección del acrílico que permite la modelación de la narina malformada.20
Por todo lo antes expuesto se decidió realizar este estudio, con el objetivo de evaluar los resultados de la combinación de la técnica funcional con la ortodoncia en el tratamiento de los pacientes con fisuras del labio y el paladar atendidos en el Hospital Pediátrico Docente “General Pedro Agustín Pérez” de Guantánamo en el período de 2007 a 2017.
Método
Se realizó un estudio descriptivo y transversal, en el Hospital Pediátrico Docente “General Pedro Agustín Pérez” de Guantánamo en el período de 2007 a 2017.
El universo de estudio estuvo constituido por 44 pacientes fisurados labiopalatinos atendidos en el servicio cuyos padres estuvieron de acuerdo a participar en el estudio, previo consentimiento informado.
Se estudiaron las variables: edad, sexo, procedencia, clasificación clínica de la fisura, factores de riesgo desencadenantes, asociación con otros síndromes, diagnóstico ultrasonográfico, edad de la intervención quirúrgica, técnica quirúrgica usada, tratamiento ortodóncico recibido, resultados estéticos y funcionales de la combinación de la técnica funcional con la ortodoncia.
Los datos se extrajeron de las historias clínicas y entrevistas a familiares. Se utilizó una ficha o planilla de recolección de datos confeccionada para tal efecto. Los datos fueron procesados en programa Microsoft Office Excel 2011.
Para el resumen de la información se utilizaron medidas de estadística descriptiva: distribución de frecuencias absolutas y por ciento, siendo finalmente agrupados los resultados en tablas.
Resultados
En este estudio se encontró que el grupo de edad que predominó fue el de 0 a 3 años, 25 pacientes (56.8 %). El sexo masculino fue el más afectado con un 52.3 % del total de fisuras, en las cuales predominaron las labiales del lado izquierdo, 57.9 %.Por su parte, en el sexo femenino las fisuras palatinas se presentaron con mayor frecuencia pues alcanzaron el 66.7 % del total.
Se pudo constatar que el mayor número de pacientes era de procedencia rural (68.2 %).
La Tabla 1 relaciona a los pacientes fisurados según clasificación de la fisura, donde las fisuras palatinas son las que con más frecuencia afectan, 25 (56.8 %).
Tabla 2 Edades a la que fueron intervenidos quirúrgicamente y tipo de intervención recibida
Fuente: planilla de vaciamiento.
En la Tabla 2 se aprecia la edad en la que se realizó la corrección quirúrgica en correspondencia con el tipo de fisura bucal. Se determinó que el cierre conjunto del labio y el paladar blando, en un solo tiempo, fue la técnica usada en todos los pacientes con fisuras labiales y palatinas, la edad de esta intervención estuvo entre los rangos de 3 a 8 meses generalmente (76.1 %).
El cierre del paladar blando aislado, estafilorrafia, se realizó por lo general entre los 3 y 8 meses, mientras que el del paladar duro, palatorrafia se realizó con mayor frecuencia entre los rangos 13-18 meses de edad (8.7 %).
La Tabla 3 muestra las principales técnicas quirúrgicas usadas para la corrección de las fisuras bucales. De su estudio se concluyó que para el cierre del labio se usó la técnica de Millard en la mayoría de los pacientes (57.2 %). Para el cierre del paladar blando se usó la Estafilorrafia (65.6 %), la palatorrafia continuó con el método de push back en todos los pacientes (34.3 %).
Tabla 4 Fisuras labiopalatinas en relación con el tratamiento ortodóncico recibido
Fuente: planilla de vaciamiento.
La Tabla 4 muestra la relación entre los pacientes estudiados y el uso de la terapéuticaortodóncica. Se pudo encontrar que la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento ortodóncico luego de la intervención quirúrgica (75.0 %), hasta el momento se contó con sólo un 25 % de los pacientes con tratamiento ortodóncico previo.
Tabla 5 Resultados obtenidos con el tratamiento combinado y tipo de fisura
Fuente: planilla de vaciamiento.
En la Tabla 5 se muestran los resultados de la combinación de la técnica funcional con la ortodoncia a partir de criterios estéticos y funcionales. Se concluyó que a pesar que el tratamiento de estas patologías es muy complejo la mayoría de los pacientes han obtenido resultados satisfactorios (88.9 %).
Discusión
La aparición de estas entidades ha aumentado con el decursar de los años. Estos resultados coinciden con estudios realizados en la provincia de Ciego de Ávila, donde también ha aumentado la incidencia de las fisuras bucales, no siendo así en las provincias de Camagüey y Holguín.9 En países asiáticos la incidencia también es alta.2
El sexo masculino fue el más afectado, en los cuales predominaron las labiales del lado izquierdo, como está descrito en las bibliografías básicas y revisadas sobre la incidencia de estas lesiones. Por su parte, en el sexo femenino las fisuras palatinas se presentaron con mayor frecuencia. Estos resultados coinciden con lo hallado por Galindo, Acevedo15) y Bedón11, así como por la mayoría de los investigadores que plantean que la fisura labial es más común en el sexo masculino, con proporciones, de 1.5:1 y que la fisura palatina aislada es más común en el sexo femenino, con proporciones de 2:1.
Se constató que el mayor número de pacientes era de procedencia rural, esto pudo deberse a varios factores como el educacional, pues se ha comprobado cierto desconocimiento sobre los factores de riesgo desencadenantes de estas fisuras en la población rural.
Existen diversas teorías que intentan explicar la etiología de las fisuras. Una de ellas postula que los procesos palatinos se fusionan una semana después en las féminas, permitiendo que los agentes teratógenos actúen por más tiempo en el desarrollo de la malformación, por lo cual la fisura palatina aislada es más frecuente en mujeres que en hombres.3,6,7,15
En el estudio de los factores de riesgo que pudieron desencadenar la aparición de esta patología encontramos que los factores ambientales predominaron, coincidiendo con la mayoría de los autores que describen esta problemática, en primer lugar porque la herencia y los factores congéticos sólo afecta un 30 % de la incidencia, y por otra parte es muy variada la patogenia causada por factores ambientales, que incluye desde la edad de los padres hasta todos los agentes biológicos, químicos, que pudieran causar la patología estudiada.7,10,13-14) Gómez y Moreno18) plantean que sólo se conoce la causa en el 25 % de los casos, mientras que en los restantes es multifactorial; entre el 20 y el 25 % de ellos existe algún antecedente familiar.
La asociación de los pacientes con fisuras bucales con otros síndromes no fue significativa, presentándose las fisuras generalmente como patologías aisladas, como se plantea en la mayoría de las bibliografías revisadas.
Se constató que la mayoría de los pacientes no fueron diagnosticados por ultrasonido antes de nacer, solamente uno. Contradictoriamente al desarrollo de los medios diagnósticos como es el ultrasonido en 3D muy usado en el mundo15,16, en nuestra provincia no se diagnostica prácticamente ningún feto portador de fisura por ultrasonidos, esto puede deberse a la no tenencia en la provincia de equipos con resoluciones que hagan posible este diagnóstico. Existe buena experiencia con los estudios realizados en Genética Provincial, pues consta de un equipo y el personal adecuados para el proceder, pero no todas las embarazadas pasan por este servicio, sino que llegan al mismo si se sospechan malformaciones en estudios previos.
El estudio determinó que el cierre conjunto del labio y el paladar blando, en un solo tiempo, fue la técnica usada en todos los pacientes portadores de fisuras labiales y palatinas, en algunos casos varió debido al estado general del paciente que no permitía la aplicación de la anestesia general y por tanto la demora del proceder. El cierre del paladar blando aislado, se realizó por lo general entre los 3 y 8 meses, mientras que el del paladar duro, se realizó con mayor frecuencia entre los rangos 13-18 meses de edad.
Este resultado coincidió con otros estudios realizados, y autores que plantean que la edad determina, pero las condiciones generales del paciente es lo que verdaderamente definen la edad quirúrgica para evitar complicaciones y muerte infantil.17-20 En este servicio se siguen las pautas mundiales y del país, teniendo en cuenta lo “de la regla de los 10”.
Del estudio de las principales técnicas quirúrgicas usadas para la corrección de las fisuras bucales, se concluyó que para el cierre del labio se usó la técnica de Millard en la mayoría de los pacientes, pero no se obtuvo un resultado primario satisfactorio y muchos de ellos fueron intervenidos nuevamente. A partir del 2015 se decide usar la técnica funcional de Delaire y los colgajos triangulares, incluso combinada con otras como la Tecnison Randal para el tratamiento de fisuras complejas, lográndose mejores resultados estéticos, funcionales y mayor satisfacción de pacientes y familiares.
Actualmente es la pauta de tratamiento usada en el servicio, con un número menos significativo de pacientes por la reciente implementación como técnica de elección para el cierre del labio. Para el cierre del paladar blando se usó la Estafilorrafia, que a partir del 2015 también varió con una modificación que lleva las incisiones hacia la pared anterior de la faringe y así lograr paladares más largos y funcionales. La Palatorrafia continuó con el método de push back en todos los pacientes, lográndose buenos resultados.
El tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido depende de la severidad de la malformación. La mayoría de los niños son atendidos por equipos de cirujanos cráneofaciales durante su desarrollo, y su tratamiento puede durar toda la vida. Las técnicas quirúrgicas dependen del equipo de cirujanos.20-21
La relación entre los pacientes estudiados y el uso de la terapéuticaortodóncica demostró que la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento ortodóncico luego de la intervención quirúrgica, para lograr expansión ósea y alineación dentaria.
En el estudio de los resultados de la combinación de la técnica funcional con la ortodoncia, se concluyó que a pesar que el tratamiento de estas patologías es muy complejo la mayoría de los pacientes han obtenido resultados satisfactorios.
Es necesario destacar que la restauración protésica se ha usado en algunos pacientes con falta de dientes incluidos en las fisuras del reborde alveolar, y que esto forma parte del tratamiento multidisciplinarioal paciente fisurado.
Conclusiones
Los pacientes masculinos presentaron la mayor cantidad de fisuras, la mayor incidencia está en los grupos de menor edad.La mayoría de los pacientes eran de origen rural. En el sexo femenino predominaron las fisuras palatinas mientras que en el masculino las fisuras labiales, del lado izquierdo. El patrón hereditario se presentó en ambos sexos en menor porciento que los factores ambientales.La asociación con otros síndromes no fue significativa, así como el diagnóstico por ultrasonido. Los pacientes con fisura labial y palatina fueron intervenidos en su mayoría antes de los 3 años de edad. La técnica más usada fue la de Millard para el cierre del labio, la Estafilorrafia para el paladar blando y el método Push Back para cerrar paladar duro. El tratamiento ortodóncico más usado fue luego de la intervención quirúrgica.
