Introducción
La mayoría de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos (75,3 %) se localizan en el miembro superior. El nervio mediano es el segundo más afectado después del cubital, en lo que influyen varios factores, entre los cuales el progreso científico-técnico desempeña una función importante, ya que trae aparejado nuevos y complejos mecanismos lesionales relacionados con los medios de transporte, los instrumentos de trabajo y el incremento de los índices de violencia, por citar algunos, a lo que se añade la disposición anatómica de los nervios en los planos superficiales, que los hace especialmente vulnerables a los agentes traumáticos externos.1,2
El mediano es un nervio raquídeo mixto, formado por la unión de las divisiones medial (C5, C6, C7) y lateral (C8, T1) del plexo braquial. En la muñeca antes de pasar por el ligamento anular anterior del carpo se sitúa entre los tendones de los músculos palmar mayor y menor e inerva en la mano parte de los músculos ubicados en la eminencia tenar (el abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y al haz superficial del flexor corto del pulgar).2,3,4
La clasificación más utilizada de las lesiones nerviosas periféricas es la de Sunderland, que distingue 5 grados de lesión nerviosa y se corresponde con el pronóstico de esta, por lo que a mayor grado, peor es el pronóstico de recuperación funcional. El grado 1 de Sunderland es equivalente a la neuropraxia de la clasificación de Seddon, pues se trata de una lesión no estructural del nervio, en la que se altera la conducción del impulso nervioso a través del clindro-eje. El resto de los grados implican lesión del axón y de las estructuras que lo envuelven; mientras que en el grado 5 están lesionadas todas las capas del nervio periférico y equivale a la neurotmesis de Seddon.1
Ante estas lesiones, el tratamiento es específico en cada caso, sin establecer normas estrictas. En el grado 1 se adopta una conducta expectante y se espera que las alteraciones funcionales del nervio se recuperen; por el contrario, en el grado 5 se hace una revisión quirúrgica del nervio y se repara, pero en los grados restantes depende de otros factores como el tipo de nervio, si es sensitivo o motor, de los músculos inervados, de la localización anatómica, de la presencia de defecto nervioso o no y del tiempo de evolución.1
La intervención quirúrgica generalmente se realiza con monitoreo electrofisiológico. Si existe transmisión nerviosa implica neuropraxia o axonotmesis, se cierra la incisión y se trata conservadoramente; de lo contrario, se repara preferiblemente de forma primaria y se sutura sin tensión para no comprometer la vascularización del nervio.
A continuación se comparten los siguientes hallazgos en un paciente con una lesión clasificada como de gado 2 de Sunderland.
Caso clínico
Se describe el caso clínico de un paciente de 36 años de edad, con antecedente de buena salud, quien acudió al cuerpo de guardia del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba con unos 40 cm de alambrón herrumbroso encarnado en la cara palmar de la muñeca derecha (Fig.1.). Según refiere, mientras cortaba el césped con una chapeadora mecánica sintió una fuerte sensación de corriente en la mano, que lo obligó a soltar el instrumento de trabajo. Esa misma sensación en los dedos pulgar, índice y medio, unido al dolor intenso, no le permitieron retirarse el objeto luego de haberlo intentado.
Al llegar al mencionado centro hospitalario se comprobó lo descrito y mediante los estudios radiográficos se observó que alrededor de 10 cm del alambrón se encontraba dentro de las estructuras de la muñeca, doblado en forma de gancho en la parte distal (Fig.2.).
Por la distribución de los trastornos sensitivos se diagnosticó la lesión del nervio mediano y se decidió operarlo de urgencia, para lo cual se realizó previamente bloqueo regional, sedación e isquemia.
Durante el acto quirúrgico se observó la lesión del tendón del músculo palmar mayor y del nervio mediano en la muñeca. Se retiró el alambrón en sentido contrario a su curvatura y gancho (Fig.3.) y se realizó la limpieza de la zona afectada. Como medida profiláctica se aplicaron 2 g de cefazolina y luego se suturó la piel.
Al término del acto quirúrgico y luego de pasar el efecto anestésico se comprobó la persistencia de trastornos sensitivos en el pulpejo del dedo índice y la ausencia de trastornos motores. Se indicó amoxicilina de 500 mg (una cápsula cada 8 horas por 10 días) y naproxeno de 250 mg (2 tabletas cada 12 horas por 3 días); asimismo, se le recomendó elevar la mano y mover frecuentemente los dedos. Se le retiraron los puntos a los 14 días y a los 2 meses del accidente pudo reincorporarse a sus labores habituales.
Comentarios
Resulta oportuno señalar que el diagnóstico y tratamiento de la lesiones de los nervios periféricos suele ofrecer dificultades. Los estudios neurofisiológicos, que se indican a partir de la cuarta semana desde el momento de la lesión, contribuyen al diagnóstico, pero los grados de axonotmesis no pueden ser bien diferenciados. Si dentro de 3-4 meses no hay evidencia de recuperación, entonces es más probable una neurotmesis, por lo que se recomienda la exploración quirúrgica. Por su parte, la resonancia magnética, a partir del cuarto día, detecta en las secuencias de T2 y STIR un incremento en la intensidad de señales en los músculos desnervados y en los nervios lesionados.5
Si se requieren injertos se utilizan de pequeño calibre y el más usado es del nervio sural. La reparación epidural es mejor en las lesiones nerviosas distales y la fascicular en las proximales; en tanto, los pegamentos de fibrina reducen el número de suturas.6,7,8) Los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes, en lesiones nítidas (como las producidas por armas blancas), bajas y reparadas antes de los 6 meses de producidas.
Particularmente en el caso clínico presentado, al avaluar el suceso ocurrido surgieron algunas dudas sobre la veracidad de este y se pensó en un mecanismo de producción más complejo, con rebote en un objeto firme y que posteriormente impactó en la muñeca. Luego el paciente confirmó que junto a él, a una distancia prudencial, se encontraba otro operario realizando la misma labor; ambos mecanismos son posibles, pero el primero pierde credibilidad por no existir una pared o una roca cercana y el segundo, por la distancia.
Las cortadoras de césped modernas no usan cuchillas metálicas, sino 3 cuerdas sintéticas, aparentemente inofensivas, pero que se mueven a altas revoluciones y poseen, además, un protector para no dañar al operario, el cual debe estar equipado con todos los medios de protección y se deben usar en terrenos libres de piedras y otros objetos.
Así, las altas revoluciones de estas máquinas convierten todo lo ajeno al césped en proyectiles, por lo que el objeto descrito penetró en la muñeca por su forma, velocidad de traslación y movimiento espiroidal.
La comprensión de este mecanismo lesional permitió extraer el alambrón en sentido contrario a como penetró en los tejidos, sin provocar daños adicionales al paciente. La lesión se clasificó como de grado 2 de Sunderland, con daño axonal mínimo, sin afectación motora. La recuperación sensitiva fue progresando hasta llegar a la total recuperación a los 4 meses.
Es importante intervenir estas lesiones con bloqueo regional, sedación e isquemia, lo cual junto a la cooperación del equipo de anestesia y el paciente, evita daño neurológico adicional. Afortunadamente, el paciente no continuó en el intento de extraerse el alambrón por sus medios, de lo contrario el daño sobre el nervio hubiese sido grave.