Introducción
Los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento hemodialítico constituyen un grupo principal de riesgo para adquirir diversas infecciones, debido al contacto con hemoderivados, a las fístulas arteriovenosas y a las inyecciones frecuentes, entre otras causas. Una de las afecciones que más preocupa es el virus C de la hepatitis, teniendo en cuenta el número creciente de casos en corto tiempo y una prevalencia en diálisis 10 veces mayor que en la población general.1,2,3
El virus C de la hepatitis es un virus ARN de cadena única, constituido por 9400 nucleótidos y pertenece a la familia Flaviviridae. Los estudios filogenéticos han determinado 6 genotipos del virus C, así como subtipos en cada genotipo. Se calcula que existen unos 180 millones de personas infectadas en el mundo y está demostrado que el riesgo de cronicidad es aproximadamente de 80 %.4
De acuerdo con lo anterior, en Cuba las tasas de prevalencia e incidencia del virus C de la hepatitis en los servicios de hemodiálisis (HD) han sido fluctuantes en los últimos 10 años, con un incremento de casos nuevos en los últimos 3. Según los registros en el Anuario Estadístico de Salud5 esto se debe a la implementación del sistema de vigilancia activa en pacientes hemodializados.
Por otra parte, en 2016 fueron diagnosticados 423 casos en los servicios de hemodiálisis, de los cuales 18 % ya habían entrado infectados. En 2017 la cifra descendió a 378 y en 2018 a 326; asimismo, en la provincia de Santiago de Cuba había 42 afectados en los servicios de hemodiálisis en 2017 y solo 14 en 2018.5
Los portadores del virus C de la hepatitis, que reciben tratamiento hemodialítico, presentan menor carga viral, niveles más bajos de enzimas hepáticas, así como menor incidencia de cirrosis y hepatocarcinoma que los pacientes con función renal normal, por lo cual se considera que la enfermedad renal crónica actúa como un factor protector de actividad inflamatoria.
Hoy día, los factores que influyen en la progresión de la enfermedad hepática más leve no han sido claramente identificados, aunque el estado de inmunodeficiencia que presentan estos pacientes con disfunción de linfocitos T y B, el aumento de factor de crecimiento del hepatocito y las alteraciones en la capacidad antioxidante de los pacientes con uremia podrían estas influyendo en la menor actividad inflamatoria hepática y en el retraso de la progresión a fibrosis.5,6,7
Entre otras hipótesis, también se plantea que la propia técnica de diálisis puede tener un efecto protector, pues se ha observado una reducción de la carga viral tras este tratamiento, debido al uso de algunas membranas como la polisulfona y la AN-69 y a la absorción del virus por la membrana. Otras se basan en la producción, durante la sesión de hemodiálisis, de sustancias endógenas con actividad antiviral como el interferón-α, lo que puede desempeñar una función importante en la menor actividad inflamatoria.8
Sin embargo, el solo hecho de tener un anticuerpo C positivo condiciona la aparición de complicaciones durante el proceso de trasplante renal, que va en detrimento de la calidad de vida, lo cual motivó a realizar esta investigación con vistas determinar las características clínicas, epidemiológicas y endoscópicas de portadores del virus C de la hepatitis en tratamiento de hemodiálisis.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, descriptiva, retrospectiva y longitudinal de 63 pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis, portadores del virus C de la hepatitis, quienes fueron atendidos en la consulta de gastroenterología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas de Santiago de Cuba desde enero de 2015 hasta septiembre de 2019.
Se confeccionó una planilla para la recolección de los datos primarios, que se obtuvieron de las historias clínicas y luego fueron procesados en el sistema estadístico SPSS, versión 22.0. Se creó una base de datos en el sistema Microsoft Excel y los resultados para cada una de las variables se mostraron en tablas. El número absoluto y el porcentaje fueron las medidas de resumen utilizadas; asimismo, se determinó el coeficiente de Pearson para la correlación de variables cuantitativas en el caso requerido.
El estudio estuvo justificado desde el punto de vista ético de acuerdo con los principios establecidos en la declaración de Helsinki y con las normas éticas internacionales para las investigaciones biomédicas en seres humanos.
Se solicitó el consentimiento informado de los pacientes para formar parte de la investigación, la aprobación del Consejo Científico, así como la autorización para utilizar los registros del Servicio de Nefrología.
Resultados
La tabla 1 muestra que la infección por el virus C de la hepatitis predominó en el grupo etario de 31-60 años (73,0 %) y en el sexo masculino (57,1 %).
Al analizar el tiempo en hemodiálisis y el tiempo de diagnóstico del virus, se observó una correlación significativa directa e intensa y un coeficiente de Pearson de 0,67.
En la tabla 2 se aprecia que 30 de los 56 pacientes con replicación viral baja (96,7 %) llevaban más de un año en hemodiálisis; mientras que 66,6 % tenía carga viral alta antes de iniciado el tratamiento, por lo que hubo una relación inversamente proporcional entre el tiempo de diagnóstico del virus C de la hepatitis después de comenzado el tratamiento hemodialítico y la replicación viral.
Observe en la tabla 3 que la carga viral se mantuvo baja, independientemente del tiempo con tratamiento hemodialítico; en tanto los valores de carga viral alta fueron poco significativos.
Como se ilustra en la tabla 4, solo 2 pacientes presentaron várices esofagogástricas, de los cuales a uno se le diagnosticó el virus entre 6 meses a 1 año de comenzada la hemodiálisis; a otro, antes de iniciar el tratamiento.
Discusión
La edad de los pacientes con infección por el virus C de la hepatitis en esta serie resultó similar a lo obtenido en otras publicaciones sobre el tema, donde se expone que esta osciló entre los 40 y 60 años.9,10,11,12 Lo anteriormente expuesto obedece a que en estas edades predominan las diferentes afecciones crónicas que conducen a la insuficiencia renal; sin embargo, otros autores13 exponen que la edad de los afectados osciló entre grupos de 45-64 y 65-74 años, con preponderancia de este último (62 %) en correspondencia con las tasas de envejecimiento poblacional informadas en las últimas décadas.
En cuanto al sexo, los resultados fueron variados a escala nacional e internacional. Algunos autores2,3,10,13 hacen referencia a la misma cantidad de hombres y mujeres; mientras que unos12,14,15,16 informan mayor frecuencia del sexo masculino y otros del femenino.17,18 En esta investigación los hombres fueron los más afectados y esto quizás estuvo en correspondencia con el predominio en este sexo de la hipertensión arterial y las glomerulopatías primarias, que conducen a la insuficiencia renal crónica.
Respecto al tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento hemodialítico de los pacientes de esta serie y el diagnóstico del virus C, los resultados se corresponden con lo planteado en la bibliografía revisada sobre el tema;12,13,16,17 sin embargo, otros autores15 no encontraron relación estadística significativa, debido a la baja tasa de prevalencia de la infección (5,2 %).
Según se plantea, la infección por el virus C de la hepatitis aumenta 12 % para los pacientes con menos de 5 años en hemodiálisis y 37 % para los que llevan más de 5 años con dicho tratamiento.19,20
De acuerdo con lo anterior, los múltiples factores a los que están expuestos los pacientes nefrópatas son las razones principales para explicar este proceso, pues existen posibles rutas contaminantes, tales como las manos, las máquinas de diálisis y los equipos médicos;15 de ahí que mientras mayor sea el tiempo en HD, también lo será el tiempo de exposición al virus y la probabilidad de contagio.
Asimismo, la baja replicación viral en esta casuística, independientemente del tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento hemodialítico y del diagnóstico del virus C de la hepatitis, obedece al efecto protector de la HD al disminuir la carga viral y a la absorción del virus por el sistema de membrana empleado, ya que las partículas virales tienen un diámetro estimado de 35 nm, mucho mayor que los poros de las membranas, incluso de las más permeables.12) También pudiera ser atribuido a la influencia del genotipo viral circulante, pues se ha informado que los genotipos 2 y 3 presentan cargas más bajas;17 no obstante, en este centro no se cuenta con la tecnología necesaria para la determinación del genotipo viral.
En otro orden de ideas, las alteraciones endoscópicas encontradas, correspondientes al síndrome de hipertensión portal, reflejan un tiempo de evolución prolongado de la enfermedad hepática por el virus C de la hepatitis. Al respecto, los autores consideran que el paciente a quien se le diagnosticó el virus de 6 meses a 1 año de comenzada la hemodiálisis pudo haberlo tenido desde mucho antes, debido a que en las personas inmunodeprimidas, como los nefrópatas, la detección del anticuerpo C puede dar negativo a pesar de presentar la viremia, y no se realizan estudios de seguimiento con las pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa).1,7,12
Finalmente, la correlación entre el tiempo en hemodiálisis y el tiempo de diagnóstico del virus C de la hepatitis fue significativa; en tanto la replicación viral se mantuvo baja, independientemente de la evolución de los afectados.