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Introducción
La fístula arteriovenosa es el acceso vascular a la circulación de elección para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento de hemodiálisis. Esta puede ser autóloga y consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria con una vena generalmente confeccionada en el brazo no dominante del paciente o protésica donde se coloca el biomaterial entre una arteria y una vena para ser este puncionado, el politetrafluoroetileno expandido es en la actualidad el más utilizado1).
Son múltiples las posibilidades de anastomosis que existen para la confección de una fístula arteriovenosa autóloga, dentro de las más utilizadas encontramos la fístula arteriovenosa radiocefálica, humerocefálica y la humerobasílica (1,2,3.
Para la utilización óptima de este acceso vascular el drenaje venosos debe provocar un dilatación adecuada, el flujo sanguíneo que ofrece debe ser igual o mayor de 300 ml por minuto y estar superficial para acceder a él fácilmente, esto ocurre cuando finaliza un proceso de maduración nunca menor de 12 semanas1,2.
La creación de una fístula arteriovenosa adecuada puede no ser posible en pacientes con pobre sistema arterial como sucede en individuos diabéticos, con ateroesclerosis severa, obesos, mujeres con venas pequeñas o profundas, ancianos o pacientes con trombosis y recanalización secundarias a múltiples venopunturas, así como también en aquellos que presenten algún grado de estenosis en venas de la porción superior del tórax (subclavia, tronco venoso braquiocefálico) como consecuencia de traumatismos, todo lo cual constituyen factores de riesgo que obligan al cirujano a realizar un minucioso examen vascular al paciente antes de construir el angioacceso, ayudado por exámenes complementarios de imágenes (ecodoppler, flebografía, angiorresonancia) con el fin de elegir los vasos adecuados y disminuir las posibilidades construir un acceso vascular fallido a consecuencia de trombosis temprana o falla en la maduración1,2,4.
Hay procedimientos específicos quirúrgicos que favorecen la punción de la fístula arteriovenosa cuando esta es demasiado profunda para su canulación como es la superficialización o la ligadura de venas tributarias para incrementar el flujo sanguíneo a través de la vena de drenaje principal1.
Una vez confeccionado con éxito este “talón de Aquiles” de la hemodiálisis,como se ha denominado, se caracteriza por su larga duración y baja incidencia de complicaciones3.
Pero cuando estas surgen se convierten en una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingreso de los pacientes en hemodiálisis, estas pueden presentar trombosis y estenosis, infección, isquemia, síndrome del robo de la mano, insuficiencia cardiaca, hemorragia, síndrome de hipertensión venosa, aneurisma y pseudoaneurisma1.
Por lo infrecuente del diagnóstico de pseudoaneurima sobre las fístulas arteriovenosas autólogas se presenta un caso de pseudoaneurisma trombosado sobre una fístula arteriovenosa autóloga que requirió tratamiento quirúrgico.
Presentación del caso
Paciente masculino de 40 años ,como antecedente patológicos personales se recoge hipertensión arterial, aneurisma cerebral diagnosticado a los ocho años de edad e insuficiencia renal crónica desde el año 2016, el cual comenzó tratamiento de hemodiálisis tres veces por semana con un tiempo de cuatro horas, con antecedentes además de haber utilizado como vía de acceso a la circulación fístula arteriovenosa radiocefálica la cual presento fallo en su funcionamiento sin posibilidad de recuperación
Se confeccionó fístula humerobásílica profunda que fue superficializada, se esperó proceso de maduración y se comenzó proceso de canulación sin dificultad.
Durante los últimos cuatro meses el paciente presentó el desarrollo una tumoración pulsátil en la fístula arteriovenosa autóloga humeral, con la idea inicial de un aneurisma se solicitó la realización de un ecodopler y demostró permeabilidad de arteria humeral, funcionabilidad de fístula arteriovenosa y gran pseudoaneurisma (fig. 1).
Se indicó cirugía de fístula arteriovenosa, se realizó una incisión longitudinal sobre el pseudoaneurisma trombosado, localizando el trayecto proximal de la arteria y vena anterior a la fístula y del trayecto distal de arteria y vena posterior a la fístula (fig. 2 y 3).
Sé realizó pseudoaneurismectomía y reparación de los tramos venosos afectado, quedando la fístula arteriovenosa sin alteraciones y funcional prolongando la vida del paciente (fig. 4).
Discusión
El origen de las fístulas arteriovenosas se remontan a la década de los años 60 por Quinton y Scripner, evolucionado esto posteriormente en la publicación de Brescia y Simino .Appell un cirujano de New York en el año 1966 desarrollo la fístula arteriovenosa autólogaradiocefálica ,consiste en una anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica, esto permite dilatación de la vena al traspasarle a esta altos flujos de sangre provenientes de la arteria anastomosada ,todo esto permite la obtención de flujos suficientes para la hemodiálisis y este proceso es el que se repite en las otras posibilidades quirúrgicas de fístulas arteriovenosas1.
Al tener que canular repetidamente estas fístulas arteriovenosas son propensas a complicaciones, estas son frecuentes y constituyen motivo de ingreso de los pacientes de hemodiálisis.
Los pseudoanerismas como complicaciones de los accesos vasculares no son frecuentes sobres las fístulas arteriovenosa sautólogas, estos se describen más sobre las fistulas protésicas , se producen después de retirar una aguja de punción, en la que el orificio continúa sangrando por falta de cierre de las fibras por punciones repetidas en el mismo sitio, en el caso del vaso ocurre una pérdida de continuidad de su pared provocando dilataciones expansibles que se diagnostican mediante la observación, estos provocan el surgimiento de trombos ,infecciones y conllevan al riesgo de rotura1,2,5.
Está indicado para su prevención se roten los sitios de punción. En casos como el presentado la cirugía abierta posibilitó prolongar la vida del acceso vascular en el paciente y por tanto, su vida.
