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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades oncológicas constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la sociedad moderna; entre ellas, el cáncer de mama constituye la de mayor incidencia en féminas. El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular que han aumentado su capacidad reproductiva.1
En el año 2012, el cáncer de mama representó el 25 % de los cánceres femeninos en todo el mundo, solo superado por el carcinoma de pulmón al considerar ambos sexos en conjunto. Alrededor del 19 % de los cánceres de mama se diagnostican a los 30-49 años y el 37 % a los 50-64 años, hecho que puede suponer un aumento con el envejecimiento.2
En América, cada año se producen 462 000 casos nuevos y casi 100 000 muertes por cáncer de mama. En las mujeres de América Latina y el Caribe, el cáncer de mama supone el 27 % de los nuevos casos y el 16 % de las muertes por cáncer. Se espera que para el 2030 se produzca un aumento del cáncer de mama en las Américas, con unos 572 000 casos nuevos y unas 130 000 muertes.3
En Cuba, la tasa de mortalidad por tipo de cáncer más elevada en ambos sexos, corresponde a los tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón, seguida de la tasa de mortalidad por tumores malignos del intestino, excepto el recto, y de las vías urinarias. En 2019 se registraron 1 718 defunciones por cáncer de mama en mujeres cubanas,con una incidencia de 30,5 por cada 100 000 habitantes superior a la de 2018 donde se registró una tasa de 28,2.4 Una serie cronológica de 23 años de pacientes menores de 45 años con diagnóstico de cáncer de mama en la provincia de Pinar del Río, sitúa esta afección como un problema de salud territorial en dicha región.5
La causa o causas que producen un cáncer de mama todavía no están aclaradas, sin embargo, se han identificado numerosos factores de riesgo asociados. La mayor parte de los ellos se relaciona con los antecedentes reproductivos que modulan la exposición hormonal durante la vida. Entre ellos se han identificado la edad, historia personal de enfermedad proliferativa benigna de la mama, historia familiar de cáncer de mama en un familiar de primer grado, portar mutaciones de genes, factores reproductivos que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, la exposición a radiaciones ionizantes y otros. Existen otros factores de riesgo como la diabetes mellitus, donde en la actualidad se investiga su asociación e influencia en el cáncer de mama.1,6
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico de etiología múltiple; caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas por defectos en la secreción o en la acción de la insulina o en ambas.7 Según el anuario estadístico de salud, se reportó en 2019 una prevalencia de 66,7 por cada 1 000 habitantes, donde en Pinar del Río fue de 64,9 por cada 1 000 habitantes. De igual forma se reportó un exceso de mortalidad para el sexo femenino por DM, reportándose 1306 defunciones. En Pinar del Río se reportaron 62 defunciones independientes del sexo por DM.4
Existe una creciente evidencia que sugiere que, un mecanismo deficiente del metabolismo de la glucosa puede comportarse como factor de riesgo para el desarrollo de varios tipos de cáncer, y se relaciona a una evolución tórpida y terapias anticancerígenas deficientes.8,9 Se ha reportado que la presencia de diabetes puede incrementar del 20-28 % el riesgo de presentar cáncer de mama, y que cerca del 16 % de las pacientes con cáncer de mama tienen DM.
Dada la alta incidencia tanto del cáncer de mama como de la diabetes mellitus, y la creciente mortalidad por ambas causas, resulta necesario la realización de estudios sobre la asociación de ambas enfermedades. De igual forma, es necesario identificar cómo influye la DM en la evolución del cáncer de mama. Por ello se desarrolló la presente investigación con el objetivo de identificar la relación entre características clínico, tumorales y moleculares con la diabetes mellitus en pacientes con cáncer de mama.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal en pacientes con cáncer de mama atendidas en el Centro de Atención al Paciente Oncológico “Tercer Congreso” en el período comprendido entre 2016-2021. El universo estuvo constituido por las femeninas con cáncer de mama, seleccionándose 116 mediante muestreo intencional no probabilístico.
Se incluyeron aquellas pacientes con diagnóstico histológico de cáncer de mama a las cuáles fue posible aplicar receptor de estrógeno, progestágeno y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (Her2) y que recibieron tratamiento quirúrgico. Se excluyeron aquellas pacientes con diagnóstico de metástasis a distancia, historial previo de cáncer en otra localización o aquellas diagnosticadas durante el embarazo y el puerperio. Se establecieron dos grupos de acuerdo al antecedente de diabetes mellitus; un grupo de 30 pacientes diabéticas y otro de 86 pacientes no diabéticas.
Las pacientes fueron seleccionadas de la base datos de Cáncer de Mama del del centro. La información se extrajo de las historias clínicas, con el uso de un formulario de recolección de datos. Se recolectaron variables como la edad, antecedentes patológicos personales, presencia de obesidad, diámetro mayor del tumor, presencia de ganglios linfáticos metastásicos, grado de diferenciación, presencia de receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP) y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER).
Para el estudio de los ganglios linfáticos metastásicos, se tomó como:
N0: no se detectan metástasis en los ganglios linfáticos (tras resecar ≥10 ganglios linfáticos).
N1: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (niveles I y II) ipsilaterales al tumor, ganglios móviles (N1mi: micrometástasis [diámetro 0,2-2 mm]).
N2: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (niveles I y II) ipsilaterales al tumor; ganglios fijos entre sí o respecto a las estructuras adyacentes (N2a) o en los ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales (si los ganglios axilares no están afectados) (N2b).
N3: presencia de metástasis en los ganglios axilares del nivel III (infraclaviculares) (N3a) o en los ganglios mamarios internos ipsilaterales al tumor (si los ganglios axilares de los niveles I y II están afectados) (N3b) o en los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (N3c).
Referente a los grados de diferenciación histológica:
Los datos obtenidos fueron depositados en una base de datos y analizado en el software SPSS 21.0. Se empleó estadística descriptiva, mediante frecuencias absolutas, relativas porcentuales y desviación estándar. Se empleó U de Mann-Withney para variables ordinales y prueba corregida de Chi cuadrado para variables categóricas. Se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución normal de la variable diámetro mayor del tumor. Se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando p<0,05.
La investigación fue aprobada por el comité de ética y el consejo científico de la institución. Todos los datos obtenidos se utilizaron con fines estrictamente profesionales, se respetó la confidencialidad de los pacientes; así como los principios de la bioética y ética en la investigación.
RESULTADOS
La edad media 55 ± 11,7 años, con predominio de pacientes con 50 años de edad o más (71,60 %). Se identificó asociación entre la edad de 50 años o más, la presencia de hipertensión arterial y el antecedente de cardiopatía isquémica con la presencia de DM (p<0,05). (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de pacientes con cáncer de mama según características clínicas y presencia de diabetes mellitus tratados en el Centro de Atención al Paciente Oncológico “Tercer Congreso”, 2016-2021
Se encontró predominio de pacientes con tumores entre 2 y 5 cm (59,48 %), donde en los pacientes con DM se presentó en el 90 %. Con respecto a los ganglios linfáticos metastásicos predominaron los N0 (69,83 %), sin embargo, en los pacientes diabéticos se encontró un mayor porciento de pacientes con N1 (50 %). Predominó el grado histológico I (46,55 %), tanto en los diabéticos (50 %) como en los no diabéticos (45,35 %). Se encontró asociación entre la presencia de DM y el tamaño del tumor y ganglio linfático metastásico (p<0,001). (Tabla 2)
Al analizar los subtipos moleculares, el RE se presentó en el 74,14 % de los pacientes, con mayor presencia en las diabéticas (90 %). El subtipo HER no se presentó en las pacientes diabéticas. El subtipo triple negativo se presentó en el 13,79 %, con mayor incidencia en las pacientes sin DM (15,11 % vs 10 %). Se encontró asociación entre la presencia de DM y los subtipos moleculares RE y HER. (Tabla 3)
En las pacientes no diabéticas la media fue de 1,93 ± 0,9 cm; mientras que en las pacientes diabéticas la media fue de 2,45 ± 0,7 cm. (Fig. 1)
DISCUSIÓN
La DM constituye una pandemia en la sociedad actual. La comunidad científica estudia su interrelación con otras enfermedades, al comportarse como enfermedad y factor de riesgo para otras como las cardiopatías isquémicas y la hipertensión arterial. Un estudio realizado por Ayala y col., encontró que el 51,8 % de sus pacientes con cáncer de mama presentó hipertensión arterial y el 14,7 % DM. La presente investigación presentó resultados inferiores en cuanto a la hipertensión arterial pero mayor en cuanto a presencia de DM.10
La incidencia del cáncer de mama y las tasas de mortalidad aumentan con la edad; alrededor del 95% de los casos nuevos ocurren en mujeres de 40 años o más. Las tasas de incidencia de cáncer de mama en Estados Unidos aumentan después de la menopausia y es más alto en las categorías de edad avanzada.11 Un estudio realizado por Park y col.,12 encontró predominio de pacientes mayores de 50 años, con una mayor edad en diabéticos. Similares resultados fueron identificados en el presente estudio.
En el estudio de Han y col.,13 se sugiere que la edad, el comienzo de la menstruación temprano o la menopausia tardía, los antecedentes familiares y factores genéticos, enfermedad mamaria benigna previa, radiación, obesidad, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal y diabetes mellitus, están asociados con un alto riesgo de cáncer de mama. La hipertensión, una enfermedad crónica común y un factor de riesgo importante para la enfermedad vascular cerebral cardíaca y la enfermedad renal crónica, también se ha implicado como un factor de riesgo para el cáncer de mama. Factores como edades mayores de 50 años y la presencia de hipertensión arterial igualmente en la presente se asociaron a la existencia de DM.
Un estudio realizado por Lukman Anwar y col.,14 reportó predominio de pacientes con tumores mayores de 5 cm (66,5 %), y asociación estadística significativa entre el tamaño del tumor y la presencia de enfermedades metabólicas, entre ellas la diabetes mellitus. Aunque la presente investigación reportó predominio de tumores de menor tamaño, coincide con la presencia de asociación entre el tamaño del tumor y la presencia de DM.
La evidencia científica y clínica no solo sugiere una fuerte relación entre diabetes y el riesgo de cáncer; sino que se asocia a su progresión. Se considera que la diabetes funciona como disparador de procesos metabólicos y señalizaciones mitogénicas que inhiben la apoptosis en las células cancerígenas. De igual forma, la DM se asocia con alteraciones lipídicas, lo cual a su vez influye en crecimiento tumoral.15
Maffuz-Aziz y col.,16 encontraron predominio de pacientes con estadio ganglionar N0 (46,2 %), resultado que coincide con la presente. Sin embargo, ese estudio realizado en México encontró predominio de pacientes con grado histológico II y III, lo cual difiere de lo encontrado en la presente, donde se encontró mayor incidencia del grado histológico I.
Los avances de la biología molecular han permitido descubrir nuevos marcadores que ya se han incorporado a la práctica clínica y que brindan una importante información acerca del comportamiento biológico del tumor y la posible respuesta a la radio o quimioterapia y, por lo tanto, orientan la terapéutica a implementarse. En este aspecto, el uso de un panel de marcadores tumorales, proporciona información más certera que la que puede suministrar un solo factor.
Los marcadores tumorales son indicadores bioquímicos de la presencia de un tumor. Incluyen antígenos de superficie celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas y hormonas. En la práctica clínica el término se utiliza referido a moléculas que pueden ser detectadas en plasma, fluidos corporales, tumores sólidos, células tumorales circulantes, ganglios linfáticos y médula ósea. Se utilizan especialmente para establecer el diagnóstico, pronóstico y estadio de la neoplasia, detectar la presencia de metástasis ocultas y recidivas, monitorearla respuesta al tratamiento y en algunos casos, sirven para realizar muestreos en la población
La heterogeneidad en el cáncer de mama se debe a la amplia variedad en la expresión de genes. El cáncer de mama puede clasificarse basado en la señal molecular que deja la expresión o ausencia de receptores. La expresión de uno o la combinación de receptores de estrógeno, receptor de progesterona y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano determina la susceptibilidad de los tratamientos y las conductas terapéuticas a seguir.15
La resistencia a la insulina presente en la DM, promueve la liberación de estrógeno y testosterona en las mujeres; estos esteroides sexuales pueden ser causales en la relación entre DM y cáncer de mama. De ahí que se ha identificado como un factor de riesgo independiente que predispone al desarrollo de cáncer de mama.10
