INTRODUCCIÓN
El parto prematuro constituye un reto a nivel mundial para todo el que asiste a una mujer durante su embarazo, muchos autores lo catalogan como "el gran problema", por la elevada morbilidad y mortalidad que generan, independientemente de que dé a lugar en países desarrollados o no. La prematurez es definida por la edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier recién nacido que pesara menos de 2,5 kg. Aunque los recién nacidos pretérmino tienden a ser pequeños, esta definición basada en el peso es incorrecta, porque muchos recién nacidos que pesan menos de 2,5 kg son de término o postérmino y pequeños para la edad gestacional; su aspecto y sus problemas son diferentes.
El nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional se considera prematuro. Los recién nacidos prematuros pueden clasificarse también como extremadamente prematuro: < 28 semanas, muy pretérmino: 28 a 31 6/7 semanas, moderadamente pretérmino: 32 a 33 6/7 semanas, pretérmino tardío: 34 a < 36 6/7 semanas.1)
La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la medicina perinatal; constituye un problema para obstetras y neonatólogos. A partir de los datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con las tasas actuales de prematuridad se esperan cerca de 15 millones de partos pretérminos al año. Las tasas más elevadas se dan en África y América del Norte. Cada año 1,1 millones de neonatos mueren en el mundo -según informe de la OMS (2018) - por haber nacido pretérmino; sin embargo, al menos el 75 % de esos decesos pueden prevenirse, y para ello se requiere de enfoques médicos y de salud diferentes.2
En 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros osciló entre 5 y 18 %. En 65 de ellos, que disponen de datos fiables sobre tendencias, se registró en 62 países un aumento en las tasas de nacimientos prematuros en los últimos 20 años. Ello puede explicarse, entre otros factores, por una mejoría de los métodos de evaluación, el aumento de la edad materna y de los problemas de salud materna subyacentes como la diabetes y la hipertensión y un mayor uso de los tratamientos para la infertilidad. Cuba ha tenido un índice de prematuridad alrededor de 5 % en los últimos diez años, en tanto que los Estados Unidos ha incrementado este índice de 9 a 13 %.3
Es importante señalar que a pesar de ser Cuba un país en vías de desarrollo, el índice de bajo peso al nacer se comporta de forma similar e incluso más bajo que en los países industrializados, por ejemplo en el 2021 el índice bajo peso al nacer fue de 6,6 % y específicamente en la provincia Pinar del Río 5,0 %.4
Sin embargo, no deja de ser un problema de salud en la actualidad. A pesar de los avances en la medicina y en los cuidados intensivos neonatales, la prematuridad continúa siendo la principal causa directa de muerte en recién nacidos, y, sobre todo, en los que presentan un peso al nacer inferior a los 1500 gramos, de 1000 a 1499 gramos, de 1500 gramos a 2499 gramos. Se evidencia que un gran número de estas muertes se producen por causas prevenibles, de ahí que los esfuerzos deban enfocarse, no solo en métodos terapéuticos eficaces, sino también en estrategias de prevención en todos los niveles de atención, con el objetivo de lograr un adecuado seguimiento del embarazo, trabajo de parto y del parto en sí.5
Todo lo anterior sirvió de motivación a los autores para realizar la presente investigación que se propone identificar los principales factores de riesgo asociados al parto prematuro en las madres atendidas en la institución.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo transversal descriptivo de los recién nacidos pretérmino, en el Policlínico Universitario “Hermanos Cruz” de Pinar del Río en el período enero a diciembre 2022. Hubo un total de 515 nacimientos. El universo y muestra de estudio estuvo conformado por el total de recién nacidos (29) con edad gestacional menor a las 37 semanas independientemente del peso adquirido.
Las variables analizadas se agruparon en:
sociodemográficas: edad materna: menor a 19 años, 20 a 34 años y 35 años y más, último año cumplido;
Riesgos médicos previos a la gestación como
Riesgos médicos durante el embarazo;
Variables perinatales;
La recolección de datos se realizó a partir de informaciones obtenidas en la revisión de historias clínicas de las gestantes y el libro de registro de nacimientos Departamento Estadística Provincial, con previo consentimiento del comité de ética de Investigación de la institución para logar acceso a los documentos. Los datos fueron incluidos en una base de datos creada al efecto en el sistema Excel para Windows versión catorce para su interpretación y análisis. Para el procesamiento estadístico fueron empleadas herramientas de la estadística descriptiva como frecuencias absolutas y relativas. Los resultados del estudio se presentaron en tablas.
RESULTADOS
En la tabla se muestra el total de nacimientos vivos (515) y el total de recién prematuros (29) ocurrido durante el año 2022 en el Policlínico Hermanos Cruz de Pinar del Río. El índice de prematuridad en el período fue de 5,6 %, de ellos el 58,6 % fueron pretérminos inducidos. El índice de bajo peso fue 3,8 % del total de nacidos vivos (Tabla 1).
Total De Nacidos Vivos: 2022 | RN Prematuros | IP | RN Bajo Pesos | IBP | Prematuros Inducidos | CIUR | Pretermino |
---|---|---|---|---|---|---|---|
515 | 29 | 5,6 % | 20 | 3,8 % | 17 58,6 % | 5 | 13,7 % |
Fuente: libro de registros de nacimiento departamento estadística
La siguiente tabla 2, refleja la prematuridad en relación con la edad materna, se observó más en la edad de 20 a 34 años (75,9 %).
Edad Materna | Prematuro | % |
---|---|---|
≤ 19 Años | 4 | 13,8 |
20 a 34 Años | 22 | 75,9 |
≥ 35 Años | 3 | 10,3 |
Total | 29 | 100 % |
Fuente: Encuesta e historias clínicas de las gestantes
En la presente investigación la relación del peso al nacer con la prematuridad se comportó de la siguiente manera, solo el 3,4 % tenían menos de 1500 gramos, el 96,3 % mayor e igual de 1500 gr. El 31,0 % fue prematuro con peso superior a 2500 gramos, como se observa en la Tabla 3.
Peso en gramos | Prematuro | % |
---|---|---|
< 1000 gr | 0 | 0 |
1000 a 1499 gr | 1 | 3,4 |
1500 a 2499 gr | 19 | 65,6 |
>2500 gr | 9 | 31,0 |
Total | 29 | 100 % |
Fuente: Encuesta e historias clínicas de las gestantes
Al analizar el comportamiento de la prematuridad según la edad gestacional del recién nacido en la tabla 4, se comprobó que no hubo extremadamente prematuros, solo el 3,4 % fue muy prematuro, el 13,8 % fueron prematuro moderado y el 82,8 %, resultó ser prematuro tardío.
Tiempo Gestacional | Prematuro | % |
---|---|---|
< 28 semanas | 0 | 0 |
28 a 31,6 semanas | 1 | 3,4 |
32 a 33,6 semanas | 4 | 13,8 |
34 a 36,6 semanas | 24 | 82,8 |
Total | 29 | 100 |
Fuente: Encuesta e historias clínicas de las gestantes
Los factores de riesgo médicos durante el embarazo más relevantes encontrados en este estudio, relacionados con la prematuridad fueron la anemia (51,7 %), seguidos de hipertensión y embarazo (31,0 %), la rotura prematura de membrana (27,5 %), siguiéndole la incompetencia cervical y la infección urinaria respectivamente. En cuanto a riesgo medico previo al embarazo el más observado fue relacionado con el aborto inducido con el 44,8 %. (Tabla 5)
Variables y sus componentes | n=29 | % |
---|---|---|
A) Riesgos médicos durante el embarazo anemia | 15 | 51,7 |
Hipertensión y embarazo | 9 | 31,0 |
Ruptura prematura de membrana(RPM) | 8 | 27,5 |
Modificaciones cervicales (incompetencia) | 7 | 24,1 |
Infección urinaria y bacteriuria asintomática | 6 | 20,6 |
Nefropatía | 2 | 6,8 |
Infección vaginal | 2 | 6,8 |
Fibroma | 2 | 6,8 |
Gemelaridad. | 1 | 3,4 |
B) Riesgos médicos previos al embarazo | ||
Abortos inducidos | 13 | 44,8 |
Operaciones Abdominales (apendicetomía) | 5 | 17,2 |
Hábitos tóxicos (Cigarro) | 3 | 10,3 |
Baja Talla | 2 | 6,8 |
Periodo intergenésico corto | 2 | 6,8 |
Abortos espontáneos | 1 | 3,4 |
Fuente: Encuesta e historias clínicas de las gestantes
DISCUSION
El recién nacido pretérmino sigue siendo un tema sujeto a investigación pues aproximadamente entre el 40 y 50 % de los partos pretérminos son de causa idiopática. El propósito para el índice de prematuridad y el IBPN del Programa Materno Infantil en cuba es por debajo de 5 %. En estudio realizado por otros autores como Quintero Paredes.6
En un policlínico también de Pinar del Río, encontró índices de bajo peso inferior a 5 % en varios años consecutivos. Sin embargo según Aparicio Meneses LM.,7 en la provincia de Las Tunas el índice de bajo peso al nacer al concluir el 2020 fue de 6,1 %. Las evidencias estadísticas evocan que Las Tunas está dentro de los municipios que mayor índice de bajo peso presentan en el país. Es vital el cumplimiento de los protocolos y las guías de actuación, cuyas acciones se encaminan a la prevención de la morbimortalidad infantil. Durante la atención prenatal se debe lograr sensibilizar a las madres, sus parejas, su familia sobre la importancia de los cuidados prenatales.
Las edades extremas de la madre han sido consideradas como uno de los factores determinantes para el desarrollo fetal. A partir de los 35 años de edad son frecuentes enfermedades crónicas, tales como hipertensión arterial y diabetes mellitus. Las edades extremas de la vida, presentaron una fuerte asociación causal con el bajo peso al nacer en la investigación de Aparicio-Meneses L.8) Investigadores como Rondón-Carrasco y col.,9) coinciden con la presente investigación, estos autores encontraron que la edad de la madre no representó un factor importante en el peso de los recién nacidos, ya que el mayor número de nacimientos ocurrió en edades fértiles de la vida, resultado que coincide también con otras investigaciones como la realizada por Quevedo-Lorenzo y col.,10) donde el mayor porcentaje de gestantes se encontraban entre 20 y 34 años de edad.
En Cuba la incidencia de recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) se ha incrementado ligeramente, pero no sobrepasa el 1 % del total de nacidos vivos en los últimos 15 años, mientras que el de peso extremo es solo de 0,2 a 0,3 % del total según refleja Molina Méndez y col.,11 Lo que coincide con esta investigación donde la mayor incidencia es en el mayor de 1500 gr.
La casuística de esta investigación revela 82,8 % de recién nacidos entre 34 y 36,6 semanas lo que concuerda con el prematuro tardío. Los prematuros tardíos tienen una tasa elevada de morbimortalidad, comparada con los recién nacidos a término. En general, tienen tasas más altas de hospitalización al nacimiento, de reingreso en el periodo neonatal y durante el primer año de vida. A nivel mundial se observa un incremento progresivo del nacimiento de pretérmino tardíos. De los 65 países de los que la OMS tiene datos fiables 63 han registrado aumento de las tasas de nacimientos prematuros en los últimos años, la que varía según el país. En un estudio nacional la mayor parte de los recién nacidos pretérmino tardíos tuvieron una estadía hospitalaria comprendida entre 16 y 30 días (32,5%).12)
Los prematuros tardíos, comparados con recién nacidos a término, implican un coste muy alto. Son fisiológica y metabólicamente inmaduros y se comportan como tal. Los principales problemas que podemos encontrar son hipotermia, hipoglucemia (6,8 frente a 0,4 %), dificultad respiratoria (4,2 frente a 0,1 %), apnea, hiperbilirrubinemia (18 frente a 2,5 %) y dificultades de alimentación citado por Fernández López y col.,13)
Obviamente, la supervivencia y la calidad de vida tienen una proporcionalidad directa a la edad gestacional por lo que los prematuros extremos son más susceptibles de fallecer y de tener mayor número de secuelas. El neonato más inmaduro que ha sobrevivido sin secuelas en los primeros dos años de vida ha sido objeto de una publicación científica reciente. Nació a las 21 semanas y cuatro días de gestación con peso de 410 gramos. No obstante, aún no se recomienda aplicar medidas de reanimación en los recién nacidos menores de 22 semanas debido al elevado porcentaje de fallecidos y de secuelas severas a largo plazo.3)
Guerra González y col.,14 concluyen en su investigación que, los principales factores de riesgo maternos que contribuyeron a la aparición del bajo peso al nacer fueron: la nuliparidad, el parto pretérmino, las afecciones asociadas al embarazo, con énfasis en la infección vaginal, la hipertensión arterial y la anemia durante el embarazo, la no planificación del embarazo y la no utilización del ácido fólico en etapa preconcepcional. Algunos de esos factores asociados coinciden con esta investigación.
La anemia en el embarazo constituye un problema de salud para países en vía de desarrollo debido a que no se logra combatirla del todo, ocasionando graves consecuencias como amenaza de aborto, infección de vías urinarias y parto pretérmino.15 Por supuesto Cuba no está exime de esta carencia nutricional. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal y debe tratarse con suplementos de hierro además de vitaminas prenatales.16
Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo constituyen una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal alrededor del mundo. Se estima que la preeclampsia complica entre un 2-8 % de todas las gestaciones, complicando el 0,6-1,5 % de las gestaciones antes de 37 semanas y el 0,3 % de los embarazos antes de 34 semanas.17 Según Orias Vásquez M.,18 La ruptura de las membranas ovulares antes de que inicie el trabajo de parto, cuando ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional se le conoce como ruptura prematura de membranas pretérmino, complica un 3 % de los embarazos y provoca un 25-30 % de los partos prematuros.
Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos de rotura precoz de membrana, la causa se desconoce, es imprescindible diagnosticar y tratar en forma oportuna las causas que sí conocemos como la infección del tracto genitourinario, las caries dentales entre otras. Por otro lado, se ha descrito, además, que el acortamiento del cuello uterino antes del término representa un marcador cuantificable de parto pretérmino espontáneo.
Se han identificado varias causas o vías de este acortamiento cervical: alteraciones congénitas, iatrogénicas (cerclajes previos, conización u otros procedimientos) y causas patológicas como, por ejemplo, el inicio prematuro de trabajo de parto. La longitud del cuello uterino medida por ecografía transvaginal es una prueba de cribado relativamente nueva y se ha asociado con una mejor predicción del parto pretérmino que las pruebas anteriormente disponibles, aunque no está claro si la longitud cervical medida por ecografía es efectiva para prevenir el parto prematuro.19
No menos importantes en la prematuridad inciden los abortos ya sea inducido o espontáneos. De acuerdo a la OMS, el antecedente de aborto previo es considerado como un factor de riesgo con gran relevancia ante la amenaza de parto pretérmino. Su incidencia está estimada sobre el 20 %, aunque se han reportado cifras superiores a 38 %. Las diferencias están relacionadas con las regiones, razas, factores socio-económicos y culturales. La presente investigación encuentra similitud con la de Marrero González y col.,20 donde determinan la relación entre el aborto previo como factor de riesgo para el desarrollo de parto pretérmino.
Identificar los factores de riesgo más frecuentes de la prematuridad en las madres, atendidas en el Policlínico Docente “Hermanos Cruz” permitirá proyectar un cambio en el accionar del equipo básico de salud en la Atención Primaria de Salud, en aras de mejorar la atención integral de excelencia a las gestantes, en la reducción de la morbimortalidad infantil y al cumplimiento uno de los objetivos (salud y bienestar) de desarrollo sostenible de la agenda 2030
CONCLUSIONES
El recién nacido pretérmino es una condición multifactorial, resulta difícil definir una única causa en su aparición, los hijos de madres con enfermedades maternas asociadas al embarazo (anemia, hipertensión arterial), modificaciones cervicales, abortos previos inducidos o no, tienen más probabilidades del nacimiento antes del término de la gestación; y constituyeron factores maternos de riesgo de nacimientos prematuros. Es una prioridad aunar esfuerzos para lograr modificar su incidencia en aras de mejorar el bienestar materno infantil. Modificarlos requiere cambios en el estilo de vida. Se trata no solo de conocer las causas, sino de modificar o atenuar los factores causales, formas de pensar y actuar en las parejas, las familias y en los profesionales de la salud.