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Introducción
El carcinoma epidermoide (CE) también llamado carcinoma escamoso y carcinoma o epitelioma espinocelular es el segundo tumor cutáneo maligno en frecuencia. Deriva de los queranocitos de la epidermis o sus anexos, son de crecimiento rápido y pueden metastizar hacia ganglios y otros órganos.1,2
En cuanto a la incidencia, Arenas plantea que en México se calcula 1 caso por cada 1000 pacientes dermatológicos, aumentando la incidencia anual desde un 4 % a un 8 % en 50 años, refiere, además, que en Estados Unidos la incidencia anual es de 200 000 casos y que en Australia se reportan 138 000 año.1
En lo que respecta a la afectación por color de piel, Hernández Martín expone, que en un artículo aparecido en el J Am Acad Dermatol del año 1981 se reportaba una incidencia en personas con piel blanca, que oscilaba entre 100/100 000 habitantes (sexo femenino) y 150/100 000 habitantes (sexo masculino). En personas con color de piel negra la incidencia reportada era de 3/100 000 habitantes en ambos sexos, por lo que no constituye el cáncer cutáneo más frecuente en ese grupo,3 dato que confirma Ferrandiz al afirmar que estas lesiones predominan en sujetos de piel blanca, con exposición prolongada a la luz solar, y cuya piel sufre fácilmente quemaduras (tipos I y II); en los varones y un aumento progresivo con la edad.2
La exposición solar es el principal factor etiológico, pero en la mayoría de los casos se origina sobre lesiones previas. Las lesiones inflamatorias crónicas de cualquier etiología pueden facilitar el desarrollo de un carcinoma escamoso. En raras ocasiones esta tumoración se desarrolla sobre piel previamente sana.2
La causa es multifactorial porque intervienen factores del huésped y ambientales. El factor extrínseco más importante es el daño acumulativo que depende de la exposición prolongada al sol, otros factores extrínsecos serían agentes infecciosos como el virus del papiloma humano VPH, cicatrices de quemaduras, úlceras y dermatosis crónicas.1,2
Desde el punto de vista clínico el CE se presenta en varias formas, de ellas por citar algunas, existe el superficial, el nodular, el ulceroso, etc., todos con detalles que los caracterizan y muestran sus diferencias en cuanto a localización y asociación o no con lesiones o factores predisponentes como el hábito de fumar en la forma oral de presentación,1 así como su relación con el VPH, del cual se han identificado hasta 200 genotipos diferentes que afectan animales y humanos, y se dividen en cutáneos y mucosos, según el tropismo que tengan por la piel y las mucosas. Los cutáneos van a dar lugar fundamentalmente a verrugas cutáneas y plantares.2,4
El carcinoma verrugoso (CV) es una forma particular de carcinoma epidermoide descrito por primera vez por Ackerman. El inicio de la lesión puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y dependiendo del lugar de asentamiento existen tres tipos: el carcinoma verrugoso de aparato digestivo, el de la zona genital y el cutáneo que es el tipo de carcinoma que se puede encontrar en el pie (epitelioma cuniculatum). Es un tumor relativamente raro y generalmente suele aparecer en la etapa adulta, alrededor de la sexta década de la vida y en un 85 % afecta a personas de piel blanca.5
Se refiere que cuando se compara con otros carcinomas escamosos esta variedad produce pocas metástasis y su mortalidad es baja. Además se plantea que con los años se convierte en un tumor de crecimiento agresivo, aunque no al inicio, momento en que presenta un crecimiento lento. Durante su crecimiento puede invadir hueso y hasta atravesar el pie.6
El hecho de que la lesión inicial sea a menudo confundida con una verruga plantar dilata su diagnóstico y tratamiento.
El objetivo de la publicación es reportar un caso poco frecuente de un paciente con carcinoma cuniculatum del pie derecho, relacionado con VPH, de larga evolución, que se extendió formando una masa vegetante, que afectó los tres últimos dedos y evidenció diagnóstico tardío.
En nuestro país no se cuenta con datos publicados de esta rara variedad de tumor.
Presentación de caso
Paciente del sexo masculino, de 69 años de edad, procedencia rural, con antecedentes patológicos personales de colecistectomía y de amputación del 4to y 5to dedo del pie izquierdo, es ingresado en 2013 por presentar lesión en el pie derecho, de acuerdo con el diagnóstico clínico y anatomopatológico se definió como verruga plantar (se le realiza excéresis quirúrgica), que se había extirpado ya anteriormente en 2 ocasiones, según se recoge en la historia de la enfermedad actual. En la historia clínica (HC) no se encontró la causa de la amputación de los dedos del pie izquierdo, según refiere el paciente presentaba una lesión similar a la lesión actual y fue intervenido quirúrgicamente. No se encuentra nada con referencias a toma de muestra para biopsia. Se recogen además datos de sepsis en ese pie.
Se recoge un nuevo ingreso en septiembre de 2018 por lesión ulcerada asociada a dolor y fetidez en la zona quirúrgica, se le realiza biopsia por ponche con el diagnóstico clínico de Carcinoma Epidermoide como primer diagnóstico y Cromoblastomicosis en segunda opción diagnóstica, el resultado no fue concluyente y se decide realizar una biopsia incisional la cual confirma el primer diagnóstico clínico, reingresa de nuevo en enero de 2019 para tratamiento quirúrgico definitivo.
Alergia medicamentosa: No refiere
Examen físico:
Mucosas: normocoloreadas y húmedas.
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado.
Piel: lesión ulcerosa de aproximadamente 2 centímetros de diámetro con bordes mamelonantes de color amarillento fondo sucio y olor fétido, ubicado entre 2do, 3er y 4to dedos del pie derecho en su cara plantar en la región metatarso falángica. (Figura 1).
Sistema respiratorio: murmullo vesicular conservado no estertores, frecuencia respiratoria de 20/min.
Sistema cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, buen tono, no soplos, no roces, pulsos normales, tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca 72/min.
Sistema osteomioarticular: sin alteraciones exploratorias.
Neurológico: paciente orientado en tiempo espacio y persona, conserva la sensibilidad superficial y profunda, reflejos osteotendinosos normales.
Complementarios:
Laboratorio clínico: Hemoglobina 14.3 g/L; Eritrosedimentación 5 mm/h; Glicemia 6,9 mMol/L; TGP 33,3 u/L; TGO 14,5 u/L; Fosfatasa alcalina 141,6 u/l; VDRL no reactiva, VIH negativo; Ac. Úrico 450,6 mMol/L; Creatinina 88,8mMol/L.
Rayos X de Tórax: sin alteraciones presentes.
Electrocardiograma: normal
Biopsia de piel por ponche #18-327 del 24/7/18: hiperqueratosis con colonias bacterianas, hiperplasia pseudo epiteliomatosa de la epidermis, no se observan las esporas del hongo de la Cromoblastomicosis en lo enviado. Muestra pequeña, no representativa de los planteamientos clínicos realizados por lo que sugerimos rebiopsiar por vía incisional para un diagnóstico concluyente.
Biopsia incisional de piel No.18-377 del 28/9/18: carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado, infiltrante en dermis, cambios coilocíticos sugestivo de infección por VPH. Hay lesión en los bordes de sección.
Tratamiento quirúrgico (22/1/19): se realiza incisión de piel a 1cm de los bordes de la lesión en la zona plantar y se realiza la desarticulación del 2do al 5to artejo derecho, se resecan los cartílagos articulares de las cabezas de los metatarsianos y se realiza un cierre parcial con puntos de afrontamiento previa colocación de drenaje de penrous. Se envía la pieza amputada para análisis anatomopatológico. Se retiran los puntos totales a los 15 días de operado, se mantiene con curas locales en espera de la epitelización total de la zona. (Figura 2).
Informe de biopsia #19-30 del 8/2/19: se observa Carcinoma epidermoide (2 cm) bien diferenciado, queratinizante que infiltra dermis. Excéresis completa de la lesión.
Discusión
Más de 15 tipos del VPH se han relacionado con el carcinoma verrugoso. Entre ellos se incluyen tipos de bajo riesgo (6 y 11) y de alto riesgo (16 y 18). Los tipos 6, 11, 16 y 18 se han hallado en el carcinoma verrugoso de mucosas y en el cutáneo, aunque son documentadas otras variedades. Se plantea que el ADN del VPH se integra al genoma de los queratinocitos, facilitando la aparición de neoformaciones debido a que permite la expresión de oncogenes que propician transformaciones provocando finalmente la inmortalidad celular y la progresión tumoral.7,8
Actualmente se consideran los papiloma virus como el agente viral que constituye la mayor causa de cánceres de piel y mucosas, por eso es calificado como un problema para la salud pública.8,9,10,11,12,13,14
Aunque no se le determinó el tipo de papiloma virus al paciente, se constató en la biopsia realizada previa a la amputación “cambios coilocíticos sugestivo de infección por VPH”. Este hallazgo está dado por la patogenia viral, se plantea que a nivel de los queranocitos la expresión de los genes del VPH puede manifestarse como una coilocitosis o una displasia. Considerándose como patognomónica de la infección.8 Además una de las formas clínicas de las lesiones por VPH son las verrugas plantares.4
En la HC se recogió el antecedente de una lesión que fue extirpada en tres ocasiones seguidas, la recidiva de las lesiones demuestra que la excéresis no se realizó con márgenes de seguridad (bordes sanos de piel alrededor de la lesión) y que el comportamiento es de lesión maligna. Estas frecuentes agresiones quirúrgicas sobre una lesión extirpada de manera incompleta y además asociada al VPH, elemento también que favorece la progresión tumoral, estimularon el desarrollo del carcinoma epidermoide.
La decisión de la amputación se tomó sobre la base del crecimiento de la lesión durante los últimos años y la necesidad de eliminarla por completo, puesto que a pesar de considerarse una variedad que produce pocas metástasis, con el transcurso de los años se convierte en agresiva e invade más tejidos.
Conclusiones
Se presentó un caso raro de carcinoma epidermoide del pie, relacionado con una verruga plantar asociada al virus del papiloma humano, la cual inicialmente fue extirpada quirúrgicamente de forma inadecuada, se concluye que en la práctica médica no se puede pasar por alto ningún detalle a pesar del aspecto benigno inicial, pues con el tiempo este tumor crece de manera persistente, por lo que ante toda lesión dermatológica se debe siempre realizar una biopsia con el adecuado margen de seguridad.
