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Los trastornos hipertensivos durante el embarazo se ubican entre las patologías más frecuentes que afectan el estado de salud del binomio materno-fetal. Según su presentación clínica, estos se clasifican en: preeclampsia-eclampsia, hipertensión crónica, hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida e hipertensión gestacional.1,2
En 2019, las autoridades sanitarias de Ecuador reconocieron los trastornos hipertensivos como la principal causa de muerte obstétrica en el período 2016 a 2019; en el que ocurrieron 152 muertes maternas, de las que 21,71 % se atribuyeron a trastornos hipertensivos. Durante los primeros cuatro meses de 2019 se produjeron 6 muertes maternas: tres, debido a un cuadro de preeclampsia severa y las tres restantes a la presencia de Síndrome de Hellp.3 Esa situación epidemiológica resulta consonante con lo que ocurre en el resto de América Latina.4
En relación con el Síndrome de Hellp se han identificado diferentes complicaciones severas: ceguera cortical, ruptura de hígado, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa. El diagnóstico oportuno ante cualquiera de esas manifestaciones resulta vital para un exitoso tratamiento; por lo que, ante la presencia de dolor epigástrico en la embarazada con historial de shock en el tercer trimestre de gestación, el facultativo debe sospechar una posible hemorragia y ruptura hepática.5,6
La ruptura espontánea de la cápsula de Glisson resulta una rara complicación que se produce por la distensión de un hematoma subcapsular hepático compresivo, el que se ocasiona debido a microhemorragias generadas por el síndrome hipertensivo grave durante el embarazo. Su fisiopatología se asocia con la presencia de vasoespasmo que se crea por el incremento de la circulación, concentración y sensibilidad de sustancias presoras durante la gestación. No existe reporte de un tratamiento estandarizado, pero el procedimiento quirúrgico es recomendable en muchos casos.7,8
El estudio que se presenta tiene como objetivo destacar la relevancia como causa de muerte de la ruptura hepática en el contexto del Síndrome de Hellp, a través de un caso clínico.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Al Servicio de Emergencias de un hospital del segundo nivel acude una embarazada de 33 años, ama de casa, residente en una localidad rural ecuatoriana, perteneciente a un grupo étnico indígena, que profesa la religión católica, con nivel escolar de secundaria y grupo sanguíneo O RH positivo.
La paciente refirió dolor abdominal en hipogastrio sin causa aparente, tipo cólico, de gran intensidad EVA 9/10, de 8 horas de evolución, el que irradiaba al epigastrio seguido de náuseas; además de malestar general, dolor lumbar de leve intensidad y ausencia de movimientos fetales de 12 horas de evolución.
Durante la anamnesis no refiere antecedentes patológicos personales, familiares o quirúrgicos ni alergias. En relación con los antecedentes obstétricos declaró menarquia desde los 13 años, ciclos menstruales regulares, una pareja sexual, una gesta y un parto, sin cesáreas ni abortos.
Al examen físico general, se constató paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril e hidratada. Su índice de Glasgow se estableció en 15/15, un score MAMA de 0 y proteinuria negativa según tirilla reactiva; tenía la piel húmeda, con tono y elasticidad conservada. Los signos vitales apreciados fueron:
Temperatura: 36,5 °C
Presión arterial: 110/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm.
Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
Saturación de oxígeno: 96 % al ambiente.
Exploración según región anatómica:
Cabeza normocefálica, Cabello de implantación normal. Ojos con conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y acomodación. Nariz con fosas nasales permeables. Orejas simétricas de implantación normal. Boca con mucosas húmedas. Cuello móvil sin adenopatías.
Tórax simétrico, móvil y expansibilidad conservada. En pulmones se escucha murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Corazón rítmico, normofonético no se auscultan soplos.
Abdomen: útero gestante con feto único y altura de fondo al nivel del reborde costal (acorde con la edad gestacional); no se escucha frecuencia cardíaca fetal ni se perciben movimientos fetales. Presencia de actividad uterina de 3 contracciones cada 10 minutos con una duración de 45 segundos. Dolor a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho e izquierdo en leve intensidad. Región lumbar negativa a la puño percusión y en la región ínguino-genital no hay sangrado ni secreciones; al tacto vaginal se registró dilatación de 2 cm, 60 % de borramiento, membranas íntegras y planas, polo cefálico primer plano, pelvis útil.
Extremidades con tono, fuerza y reflejos conservados, sin edemas.
Se estableció hipótesis diagnóstica de embarazo de 41 semanas, según fecha de última menstruación, trabajo de parto en fase latente y óbito fetal; se indican exámenes complementarios de imagen y laboratorio (Tabla 1).
Tabla 1 . Resultados de exámenes de laboratorio al ingreso
| Glóbulos Blancos | 10,200 u/L | 4,320 - 10,420 u/L |
| Neutrófilos | 77,2 % | 55,0 - 65,0 % |
| Linfocitos | 16,8 % | 25,0 - 35,0 % |
| Monocitos | 5,1 % | 4,0 - 8,0 % |
| Eosinófilos | 0,9 % | 0,5 - 4,0 % |
| Basófilos | 0 | 0 - 0,5 % |
| Glóbulos Rojos | 3,82 10*6/uL | 4,27 - 5,45 10*6/uL |
| Hemoglobina | 12,70 g/dl | 12,70 - 16,20 g/dl |
| Hematocrito | 37,2 % | 37,9 - 47,0 % |
| MCV | 97,0 fL | 80,7 - 95,4 |
| MCH | 33,2pg | 27,5 - 32,6 |
| MCHC | 34,1 g/dl | 32,5 - 35,7 |
| Conteo de Plaquetas | 150.000/ul | 194 - 382 10*3/ul |
| MPV | 8,1 fL | 9,0 - 12,30 fL |
| Grupo Sanguíneo | O RH+ | - |
| TTP | 33,70 seg | 20,00 - 45,0 seg. |
| TP | 11,20 seg | 10,00 - 13,50 seg. |
| INR | 1,01 | 0,10 - 2,00 % |
| Glucosa | 186,0 mg/dl | 74,0 - 106,0 |
| Creatinina | 1,48 mg/dl | 0,55 - 1,02 |
| BUN | 15,9 mg/dl | 7,0 - 18,0 |
| VIH | No reactivo | -- |
| VDRL | No reactivo | -- |
Atendiendo a las alteraciones en algunos parámetros de los exámenes de laboratorio y que en el rastreo ecográfico se constató ausencia de latido cardíaco fetal sin otros datos de relevancia, se estableció la siguiente impresión diagnóstica inicial.
Embarazo de 41 semanas por fecha de última menstruación.
Trabajo de parto fase latente.
Óbito fetal.
Descartar preeclampsia con signos de gravedad y Síndrome de Hellp.
Descartar diabetes gestacional.
Se ingresa en Sala del Servicio de Ginecoobstetricia para realización de interrupción del embarazo vía vaginal a través de parto eutócico y profundización de estudios para corroborar diagnóstico. (Tabla 2).
Tabla 2 . Resultados de exámenes de laboratorio indicados en sala de Servicio de Ginecoobstetricia
| Glóbulos Blancos | 10,700 u/L | 4,320 - 10,420 u/L |
| Neutrófilos | 79,7 % | 55,0 - 65,0 % |
| Linfocitos | 14,2 % | 25,0 - 35,0 % |
| Monocitos | 5,1 % | 4,0 - 8,0 % |
| Eosinófilos | 1,0 % | 0,5 - 4,0 % |
| Basófilos | 0 | 0,0 - 0,5 % |
| Glóbulos Rojos | 3,40 10*6/uL | 4,27 - 5,45 10*6/uL |
| Hemoglobina | 11,50 g/dl | 12,70 - 16,20 g/dl |
| Hematocrito | 33,6 % | 37,9 - 47,0 % |
| MCV | 99,0 fL | 80,7 - 95,4 |
| MCH | 33,2 pg | 27,5 - 32,6 |
| MCHC | 34,2 g/dl | 32,5 - 35,7 |
| Conteo de Plaquetas | 100.000/ul | 194 - 382 10*3/ul |
| MPV | 7,9 fL | 9,0 - 12,30 fL |
| pH | 7,33 | 7,35 - 7,45 |
| PCO2 | 18,1 mmHg | 35,0 - 48,0 mmHg |
| PO2 | 77,7 mmHg | 83,0 - 108,0 mmHg |
| CHO3 | 9,7 mmol/L | 21,0 - 28,0 mmol/L |
| Na | 136 mmol/L | 138 - 146 mmol/L |
| K | 6,3 mmol/L | 3,5 - 4,5 mmol/L |
| Ca++ | 0,99 mmol/L | 1,15 - 1,33 mmol/L |
| Cl | 112 mmol/L | 98 - 107 mmol/L |
| AGapK | 21 mmol/L | 10 - 20 mmol/L |
| Hto | 33 % | 38 - 51 % |
| Hb | 11,3 g/dl | 12 - 17 g/dl |
| Glucosa | 134 mg/dl | 74 - 100 mg/dl |
| Lactato | 6,58 mmol/L | 0,56 - 1,39 mmol/L |
| Creatinina | 1,69 mmol/dL | 0,51 - 1,19 mmol/dL |
Al ingreso en sala, teniendo en consideración los resultados de los nuevos estudios se corrobora diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad y Síndrome de Hellp, por lo que se inicia tratamiento profiláctico de eclampsia según protocolo de clave azul: dosis de impregnación con 4 gr de sulfato de magnesio diluido en 80 cc de solución salina isotónica, vía intravenosa y de administración lenta (300 ml/h) en 20 min; seguida de la dosis de mantenimiento de 10 gr de sulfato de magnesio diluido en 450 cc de solución salina isotónica, vía intravenosa y de administración a 50 ml/h a razón de 1 gr/h, colocación de sonda vesical y vigilancia de los signos de toxicidad del sulfato de magnesio.
Signos vitales:
Presión arterial: 135/70 mmHg
Frecuencia cardíaca: 90 lpm
Temperatura: 36,5 °C
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Saturación de oxígeno: 95 % aire ambiente
A las tres horas del ingreso, el cuadro clínico inicial de la paciente se exacerba, al mostrar deterioro en el estado general, álgica y poco colaboradora para la exploración física; además de mostrar palidez generalizada, mucosas orales secas e intensificación en los signos de dolor abdominal que se irradia hacia las regiones clavicular derecha y lumbar, constándose ligera hipertonía uterina y presencia de sangrado genital oscuro con coágulos en escasa cantidad. Al tacto vaginal se registró dilatación de 5 cm, 60 % de borramiento, membranas íntegras y planas.
En consecuencia, se sospecha el diagnóstico de desprendimiento de placenta normoinserta, decidiendo terminar el embarazo por la vía alta y realizar cesárea de emergencia; por lo que se establecen los procedimientos del protocolo para una clave roja: nada vía oral, control continuo de score MAMA, así como de la ingesta y excreta, prueba de coagulación junto a la cama, colocación de dos vías venosas 16 FR: pasar 1 000 ml de lactato Ringer a chorro en bolos de 500 cc inicialmente, luego 1 000 ml de solución salina 0,9 % a 28 gotas/min, alistamiento de 2 paquetes de glóbulos rojos y 2 paquetes de plasma fresco congelado debido a la sospecha clínica de pérdida importante de volemia, cefazolina 2 gr antes del procedimiento quirúrgicos, además de nuevos exámenes de biometría hemática y gasometría y valoración por Unidad de Terapia Intensiva.
La paciente es trasladada de manera urgente a Sala de Centro Obstétrico para procedimiento quirúrgico de emergencia.
Se inicia procedimiento quirúrgico, paciente bajo efectos de sedo analgesia Glasgow 3T, con signos vitales: Presión Arterial: 82/34 mmHg, Frecuencia Cardíaca: 76 lpm, Temperatura: 36 °C, Frecuencia Respiratoria: 12 rpm, Saturación de Oxígeno: 95 % aire ambiente, SCORE MAMA: 5.
El trans quirúrgico arroja los siguientes hallazgos:
Hemoperitoneo: 700 ml.
Óbito fetal sexo masculino de 3105 gr de peso y una talla de 49,2 cm
Placenta fúndica posterior sin signos de desprendimiento.
Sangrado trans cesárea: 400ml.
Ruptura hepática circundante de cara anterior a cara posterior.
Sangrado trans-empaquetamiento: 900ml.
Sangrado total: 2000ml.
Al evidenciarse ruptura hepática se llama a cirujanos de turno, quienes realizan empaquetamiento hepático con 18 compresas quirúrgicas y la colocación de dren tubular. La paciente recibe transfusión de 4 paquetes de concentrados globulares, 2 plasmas.
Se termina procedimiento quirúrgico con los siguientes diagnósticos: parto único por cesárea por óbito fetal, ruptura hepática grado IV, shock hipovolémico, coagulopatía de consumo, hiperlactatemia, preeclampsia con signos de gravedad y Síndrome de Hellp tipo I. Los especialistas ginecobstetras y de medicina intensiva realizan valoración y deciden su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, continuar con protocolo de clave azul y clave roja, exámenes de control de biometría hemática, química sanguínea, coagulograma, perfil hepático: bilirrubina total directa, indirecta, perfil proteico, albumina, globulina, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y electrolitos; además de la transfusión de 4 paquetes de glóbulos rojos y dos plasma fresco congelado, trombo profilaxis mecánica e intubación con apoyo de bolsa de oxígeno a 10 litros.
Signos vitales:
Presión arterial: 150/90 mmHg
Presión arterial media: 110 mmHg
Frecuencia cardíaca: 102 lpm
Temperatura: 36,8 °C
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Saturación de oxígeno: 95 % (con 10 litros).
Glasgow: 6T
Score MAMA:7
En la Unidad de Cuidados Intensivos, se evidencia la presencia de sangrado proveniente de dren tubular de 400 ml, a la paciente se le suman a los diagnósticos anteriores una acidosis metabólica, se establece el manejo mediante fluidoterapia y corrección con líquido, colocación de catéter venoso central y sedo analgesia con manejo ventilatorio permanente; además de medicación mediante 30 mg de furosemida (dosis única), 1 gr de cefazolina intravenoso cada 6 horas, gluconato de calcio intravenoso cada 12 horas, 10 mg de nifedipino vía oral cada 6 horas, 4 mg de ondasetrón intravenoso cada 8 horas, insulina cristalina 1UI/10 mgdl si la glucosa > 150 mg/dl, cuatro dosis de 10 mg de dexametasona intravenoso cada 12 horas y continuar con protocolos de clave roja y azul.
Además, mediante los exámenes de control (Tabla 3) se constataron disminución marcada de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito, caída importante en el conteo de plaquetas con un valor de 20 000 mediante conteo manual. Debido a los niveles de trombocitopenia y la posibilidad de sangrado activo se inicia transfusión de concentrados de plaquetas, 2 paquetes de concentrados globulares y 3 plasmas; además de nuevos exámenes y se interconsulta con cirugía, se decidió un manejo expectante.
Tabla 3. Resultados de exámenes de laboratorio indicados en Unidad de Cuidados intensivos
|
| ||
|---|---|---|
| Glóbulos Blancos | 6,700 u/L | 4,320 - 10,420 u/L |
| Neutrófilos | 90,3 % | 55,0 - 65,0 % |
| Linfocitos | 4,3 % | 25,0 - 35,0 % |
| Monocitos | 2,5 % | 4,0 - 8,0 % |
| Eosinófilos | 2,6 % | 0,5 - 4 % |
| Basófilos | 0 | 0 - 0,5 % |
| Glóbulos Rojos | 1,84 10*6/uL | 4,27 - 5,45 10*6/uL |
| Hemoglobina | 6,40 g/dl | 12,70 - 16,20 g/dl |
| Hematocrito | 18,5 % | 37,9 - 47,0 % |
| MCV | 100,0 fL | 80,7 - 95,4 |
| MCH | 34,8 pg | 27,5 - 32,6 |
| MCHC | 34,6 g/dl | 32,5 - 35,7 |
| Conteo de plaquetas | 17,000/ul Conteo Manual: 20,000 | 194 - 382 10*3/ul |
| MPV | 8,2 fL | 9,0 - 12,30 fL |
| INR | 1,60 | 0,10 - 2,00 % |
| Glucosa | 177,0 mg/dl | 74,0 - 106,0 mg/dl |
| Creatinina | 2,12 mg/dl | 0,55 - 1,02 mg/dl |
| BUN | 22,4 mg/dl | 7,0 - 18,0 mg/dl |
| Bilirrubina Total | 1,62 mg/dl | 0,20 - 1,00 mg/dl |
| Bilirrubina Indirecta | 1,08 mg/dl | 0,10 - 0,60 mg/dl |
| Bilirrubina directa | 0,54 mg/dl | 0,20 - 1,00 mg/dl |
| TGO | 4652,0 U/L | 15,0 - 37,0 U/L |
| TGP | 3157,0 U/L | 16,0 - 63,0 U/L |
| NA | 140,0 mmol/l | 136,0 - 145,0 mg/dl |
| K | 6,60 mmol/l | 3,5 - 5,10 mg/dl |
| CL | 104,0 mmol/l | 98,0 - 107,0 mg/dl |
Cinco horas después, se revalúa el estado de la paciente debido a un cuadro de taquicardia persistente sin alteración de las cifras tensionales y la evidencia de sangrado de 1 770 ml por dren tubular. Esta continuaba bajo sedo analgesia, con piel ictérica e hipertensión, manifiesta efectos de politransfusión (10 paquetes de concentrados globulares, 7 plasmas frescos congelados y 7 concentrados plaquetarios). En ese momento mantenía una evolución estacionaria con micro dinamia comprometida, buen control metabólico, pero no electrolítico (presenta hiperkalemia atribuible a la presencia de injuria renal).
Atendiendo a lo anterior y la presencia de sangrado activo en gran cantidad es revalorada por el personal del Servicio de Cirugía y se decide realizar una relaparotomía; pero, su evolución critica con pronóstico reservado y condición quirúrgica emergente ameritaron previa estabilización hemodinámica su traslado a un establecimiento de tercer nivel de complejidad con mejores recursos especializados para su atención, lo que ocurrió a las 24 horas de haber ingresado en el Servicio de Emergencias.
La paciente fue recibida en esa institución de salud con los siguientes datos clínicos: Glasgow 6T, oro entubada, bajo sedo analgesia, piel ictérica. Ojos con pupilas isocóricas normo reactivas, escleras ictéricas conjuntivas pálidas. Tórax simétrico expansible. Pulmones con buena entrada de aire sin que se auscultaran ruidos sobreañadidos. Corazón taquicárdico, rítmico con el pulso, sin soplos. Abdomen tenso con herida cubierta por apósito limpio y seco y presencia de un dren con eliminación de líquido hemático (1900 ml en 10 horas). Región ínguino-genital con escasa eliminación de loquios. Cérvix blando dilatado 1-2 cm no se lograba palpar el útero al tacto bimanual, sonda vesical permeable con presencia de diuresis colúrica (1100 ml en 10 horas) bajo efectos de bomba de furosemida.
Al nuevo ingreso es remitida urgentemente para relaparotomía, el trans quirúrgico arrojó los siguientes hallazgos:
Herida suturada limpia sin presencia de hematomas ni sangrado.
Hemoperitoneo de 300 ml.
Útero rosado, contraído sin alteraciones.
Hematoma subcapsular roto bilobar.
Luego de la reintervención ingresó en la correspondiente Unidad de Cuidados Intensivos, en la que tuvo una evolución tórpida, falla multiorgánica y requerimiento de otra reintervención quirúrgica. Un mes después del traslado, la paciente desarrolla paro cardiorrespiratorio catastrófico sin respuesta a la ventilación mecánica. Las malas condiciones generales de su estado de salud conllevaron al fallecimiento en el momento que se remitía a una institución de salud de cuarto nivel de complejidad.
La descripción del cuadro clínico de la paciente coincidió con la descripción que se ofrece en la literatura: ocurre en el tercer trimestre fundamentalmente, presencia de preeclampsia-eclampsia, epigastralgia, inestabilidad hemodinámica, dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, datos de irritación peritoneal, muchas veces acompañados de cefalea, náuseas, vómito, distensión abdominal, ictericia, hepatomegalia, aumento de los movimientos respiratorios, palidez, hipotensión o hipertensión, taquicardia y otros; aunque, su presentación clínica generalmente es inespecífica, lo que dificulta su diagnóstico.9
Miguelote, et al.10 presentan un caso con algunas similitudes a las descritas en el que motivó este artículo. En ambos se requirió estabilización hemodinámica, varias intervenciones quirúrgicas por laparotomía y tuvieron una larga estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos; aunque luego de eso la primera fuera dada de alta exitosamente y la segunda murió debido a fallas multiorgánicas. La forma en que se desarrolló el manejo del caso resulta coincidente con los criterios dados al respecto por Hyun Joo, et al.11
La atención de la paciente requirió de una atención multidisciplinaria y el traslado a unidades de salud con mayor nivel de complejidad en cuanto a especialización; lo que coincide con el criterio de Ngene,12 quien considera que la confluencia de los diversos factores clínicos y quirúrgicos incidentes no deben ser resueltos por una única especialidad; además de que los cuidados que se precisan deben ser abordados en servicios con recursos especializados.
El desenlace del caso que se presenta resultó fatal para la paciente, después de un mes de afrontar diversas complicaciones falleció. Según Monge von Herold,13 17 % de las muertes maternas que se producen debido a complicaciones en el contexto del Hellp, se atribuyen a rupturas hepáticas. Acosta Martínez, et al.,14 describen un caso, en el que las mismas complicaciones conllevaron la muerte fetal durante la segunda gesta de la correspondiente paciente. Sin embargo, en la descripción de otro caso en el que, una embarazada aquejada con esta misma entidad y otras complicaciones anexas no logra sobrevivir.15
Las complicaciones obstétricas producidas por la hipertensión durante el embarazo resultan un potencial peligro para el estado de salud del binomio materno-fetal; su prevención y atención oportuna reducen considerablemente la morbimortalidad al respecto. La ruptura hepática asociada a una preeclampsia agravada y el Síndrome de Hellp puede resultar en una fatal complicación para la madre y el feto; en el caso que se presenta, aunque se aplicaron oportunamente los protocolos vigentes, la evolución desfavorable ocurrió de una manera tan acelerada que no se logró la sobrevivencia de la gestante.
