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La COVID-19 desde noviembre de 2019 hasta abril de 2021 ha exhibido varias olas de contagio en todos los países y ha ido modificando sus características al ir apareciendo nuevas cepas.
En la primera ola de la epidemia en Santiago de Cuba, predominó la infección en el adulto mayor del sexo masculino con otras enfermedades de base, fundamentalmente, la hipertensión arterial, lo cual estaba en concordancia con lo ocurrido en otras regiones del planeta.1,2
En la segunda ola, que comenzó el 20 de octubre de 2020, se han observado cambios, lo cual pudiera deberse a la circulación de nuevas cepas del virus.
Algunos estudios muestran comparativamente los cambios ocurridos de una a otra ola de contagio en varios países en cuanto a edad, sexo, comorbilidades letalidad, entre otras variables clínico-epidemiológicas.3,4
En correspondencia con las variedades de cepas predominantes y las particularidades de las poblaciones en los diferentes territorios y países se han mostrado patrones de comportamiento similares o diferentes, por lo cual resulta de gran interés describir las características específicas de la epidemia en cada territorio y momento, con vistas a establecer comparaciones entre regiones dentro y fuera del país, y crear las bases para investigar las causas de tal comportamiento.
En este trabajo, se propone el empleo del análisis estadístico implicativo (ASI, de Analyse Statistique Implicative del idioma francés donde se originó), herramienta de la minería de datos que permite modelar la cuasi-implicación entre los sucesos y variables de un conjunto de datos y generar conocimiento en forma de reglas para descubrir patrones a partir de gran cantidad de datos5,6,7 y se contrapone a las técnicas estadísticas simétricas tradicionales.8
El objetivo de esta investigación es identificar las características clínicas y epidemiológicas que conforman el patrón de la epidemia de la COVID-19 en la etapa de octubre a diciembre de 2020 en Santiago de Cuba, según un análisis estadístico implicativo y, colateralmente, mostrar las bondades de esta forma de análisis para identificar relaciones entre conjunto de variables.
Se realizó un estudio observacional analítico teniendo como población de estudio los 461 casos de la COVID-19, confirmados mediante la prueba de reacción en cadena a la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en la provincia Santiago de Cuba en el período comprendido desde el 20 de octubre, en que se inició la segunda ola de transmisión en la provincia hasta el 31 de diciembre de 2020.
Las variables seleccionadas se clasificaron como demográficas, clínicas y epidemiológicas y sus categorías se asociaron con un alias, en la base de datos, por el cual se presentan en los resultados gráficos:
Demográficas: sexo, edad.
Clínicas: síntomas y antecedentes patológicos personales.
Síntomas, agrupados en cinco categorías: respiratorios [Sinto_Respi] (tos, rinorrea, congestión nasal, estornudo y odinofagia); no respiratorios [Sint_No_Respi] (cefalea y diarrea), generales [Sinto_Gral] (decaimiento, fiebre, mialgia y malestar general) y la ausencia de síntomas [Asinto].
Antecedentes personales patológicos, agrupados en 5 categorías: del sistema cardiovascular [APP_Cardio] (hipertensión y cardiopatías), del sistema respiratorio [APP_Respi] (asma bronquial, enfermedad obstructiva crónica e hiperreactividad bronquial alérgica), del sistema nervioso [APP_Neuro] (secuelas neurológicas, neuropatía, esclerosis múltiple y Alzheimer), otros sistemas [Otros_APP] (leucemia, colitis, insuficiencia renal), antecedente de más de una patología [APP+], ninguna patología referida [No_APP].
Epidemiológicas: ocupación y fuente de infección.
Ocupación, teniendo en consideración las principales ocupaciones: trabajador de la salud [Trabaja_Salud], trabajador por cuenta propia [Cuenta_Propia], desocupado [Desocupado], estudiante [Estudiante], ama de casa [Ama_Casa], jubilado [Jubilado].
Fuente de infección, se consideró: condición de ser contacto de un caso confirmado [Contacto], ser viajero [Viajero] y no haberse precisado la fuente de infección [No_Fuente].
La recolección de datos se hizo a partir de las historias epidemiológicas, cuya información se depositó a diario en la base de datos provincial de la COVID-19, supervisada por el equipo de epidemiólogos designados para este rol.
Se aplicó como técnica estadística el ASI, a partir de sus tres formas de análisis: de similaridad, cohesitivo e implicativo.
Para el procesamiento de los datos se empleó el CHIC (Classification Hiérarchique Implicative et Cohésitive), versión 5.0, software específico para obtener el modelo basado en el análisis estadístico implicativo, así como los gráficos ilustrativos de la técnica.
El presente estudio se articuló sobre los principios fundamentales que regulan la conducta ética médica, dispuestos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. No se recogió el consentimiento informado al no existir razones que lo justifiquen. Los datos obtenidos fueron estrictamente confidenciales y no serán utilizados con fines ajenos a esta investigación. La investigación fue aprobada por el Consejo Científico Provincial de la Salud.
Para un mejor entendimiento de los gráficos, se aclara que en todos los grafos implicativos se han empleado cuatro niveles implicativos (probabilidad de certeza con que ocurre la relación que se describe), en rojo, 92; en azul, 60; en verde, 59 y en gris, 55; combinación esta que permitió relevar la máxima cantidad de relaciones entre todas las categorías de las variables estudiadas. Se han enmarcado en cuadros rojos todas las categorías de la variable principal analizada en cada grafico para centrar la atención sobre las mismas. Las líneas continuas reflejan una relación directa y, las discontinuas una relación indirecta, o sea, que se establece a través de otra variable.
Las féminas confirmadas pertenecen en su mayoría a la categoría viajero y con edades entre 41 y 60 años. Los masculinos pertenecen en su mayoría a los grupos de edades entre 19 y 40 años ó 60 y más años, en su mayoría sin fuente de infección, con fiebre como el síntoma predominante y sin antecedentes patológicos personales. (Figura 1).
En los menores de un año predominan los asintomáticos. En los menores de 41 años predominan los que no tienen antecedentes patológicos personales.
La mayoría de los pacientes con Diabetes mellitus tenían 41 ó más años. Los mayores de 19 años se asociaron con viajeros. De 19 a 40 años el síntoma predominante fue la fiebre. Entre los adultos mayores hay más casos sin fuente de infección conocida y predomina el sexo masculino. (Figura 1).
En la Figura 2, se aprecia la relación de los síntomas con otras variables. Se observa que gran parte de los casos que no refieren antecedentes, son viajeros, trabajadores de la salud (colaboradores en su mayoría). En este gráfico también se verifica lo antes expresado sobre el predominio de los que no tienen antecedentes patológicos personales entre los menores de 41 años, mientras que en lo mayores de 41 años predominó la Diabetes mellitus. Los mayores de 19 años se asociaron con viajeros.
Figura 2 . Grafos implicativos en modo cono para las categorías de los síntomas y los antecedentes patológicos personales
La Figura 3 muestra la relación entre categorías de las variables ocupación y fuente de infección. Por ejemplo, se observa que las características principales de los trabajadores de la salud confirmados fueron: estar entre 41 y 60 años y ser asintomáticos y que las características principales de los viajeros confirmados fueron: ser ama de casa, tener más de 19 años y ser asintomáticos.
Figura 3 . Grafos implicativos en modo cono para las categorías de la ocupación y la fuente de infección
En la Figura 4 se aprecia la formación de cuatro grupos por similaridad en las variables analizadas. En el primer grupo se aprecia que entre los menores de un año y los de 19 a 40 años predomina la no existencia de comorbilidades, lo cual guarda una escasa similaridad con las pacientes del sexo femenino, viajeras y asintomáticas.
Los síntomas, mayormente generales y de aparatos respiratorio y digestivo han predominado en los casos de edades entre 1 y 18 años. Entre los que no se ha precisado la fuente de infección ha predominado la fiebre y la cefalea como síntomas y estos casos poseen similaridad con los mayores de 40 años en los que predomina la diabetes y por último con los del sexo masculino.
Todos los antecedentes patológicos personales se agruparon en una sola clase, aunque con baja similaridad.
En la Figura 5 se observa la formación de reglas, donde se corroboran las relaciones antes encontradas, por ejemplo, la no existencia de comorbilidades entre los de 19 a 40 años, la no presencia de síntomas entre los viajeros, las edades de 41 a 60 años entre los diabéticos, la fiebre entre los masculinos sin fuente de infección y la coexistencia de síntomas generales y digestivos.
Comparando con la primera ola en el territorio, bajo esta misma forma de análisis estadístico2 y con lo que está ocurriendo en el resto del país y el mundo, según las diferentes variables, se aprecian muchos cambios; no obstante, resulta difícil la comparación con otros estudios que, cuando más, han buscado solo asociación entre dos variables, empleando las técnicas estadísticas tradicionales. En cuanto al sexo, el patrón femenino se mantuvo como en la primera etapa entre los 41 y 60 años.2 En cambio, el patrón masculino que en la primera ola se asociaba con la edad pediátrica2 se asoció con las edades de 19 a 40 y mayores de 60 años. En otros estudios en la propia provincia1 y el país8) no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo. A nivel internacional, Chen9) reportó, en China, mayores afectaciones en masculinos con comorbilidades y en las edades más avanzadas. El estudio de González-Castro,3 llevado a cabo en España, también reportó mayor afectación para el sexo masculino en la segunda ola, lo cual no fue significativo estadísticamente; en cambio, otro estudio en España reportó igual frecuencia de afectados en ambos sexos, según informe del Ministerio de Sanidad.10) Muchos estudios analizan las diferencias y los posibles mecanismos específicos del sexo que modulan el curso de la enfermedad, por ejemplo, Takahashi11) encontró niveles plasmáticos más altos de citocinas inmunes innatas como IL-8 e IL-18 junto con una inducción más robusta de monocitos no clásicos en los masculinos y una activación de células T durante la infección por SARS-CoV-2 más robusta en las pacientes femeninas. Gebhard12) expone sobre las respuestas inmunes innatas y adaptativas impulsadas por hormonas sexuales. Gemmati13) también discute sobre la diferencia por sexo en relación con el papel protector del cromosoma X doble en las mujeres en comparación con el cromosoma X único en los hombres. Todos estos hallazgos y explicaciones son válidas cuando nos adentramos en la gravedad y la mortalidad por la COVID-19, pero no para padecer la enfermedad donde se aprecia una distribución al azar producto a una susceptibilidad semejante para ambos sexos.
En cuanto a la edad, en los menores de un año se mantuvo el patrón asintomático2 y en el resto de las edades pediátricas se modificó como síntoma predominante la fiebre2 por los del aparato respiratorio. En esta segunda ola, en las edades de 19 a 40 años, la fiebre sustituyó los síntomas respiratorios y no respiratorios que primaban en la primera.2
De 41 a 60 años se mantiene en esta ola el predominio femenino. En los adultos mayores cambiaron los antecedentes cardiovasculares y neurológicos de la primera ola2 por la diabetes. Estos hallazgos coinciden con los del estudio de González-Castro,3 donde los enfermos de la primera ola eran significativamente más jóvenes que los de la segunda (6 años de diferencia con intervalo de confianza de 95 % entre 2,2 y 9,8 años. Otros estudios en la propia provincia4 y el país7) encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, pero no la relacionan con otra variable. El porqué de estos cambios se ha evidenciado en varios estudios que explican el inmunoenvejecimiento12) y han encontrado una respuesta deficiente de las células T correlacionada negativamente con la edad de los pacientes y se asocia con un peor resultado de la enfermedad en los pacientes masculinos.10
De igual forma que para el sexo, una vez adquirida la enfermedad, la evolución es peor a mayor edad, al conjugarse con la edad otra serie de factores que agravan el pronóstico.14 Aunque algunos estudios plantean que los adultos mayores, además de presentar síntomas graves de la enfermedad, son especialmente susceptibles de contraerla,15 estos autores consideran que la probabilidad de adquirir la enfermedad no varía con la edad y solo será menor si no se entra en contacto con el virus, lo que se logra con el aislamiento. Es por ello que para proteger grupos vulnerables por edad en Cuba se han implementado medidas como el teletrabajo.16 En cuanto a los síntomas, el asintomático que en la primera etapa era característico de las féminas,2 en esta etapa se asocia más a los viajeros y a los que no refieren antecedentes patológicos personales. En la primera ola, según estudios en la provincia, coincidió que la mayor parte de los contactos eran del sexo femenino por lo que se diagnosticaron tempranamente,1 a diferencia del estudio de Da Silveira,17) en Brasil, donde se encontró una asociación significativa (OR=1,13-1,53) de todos los síntomas con el sexo femenino. Aunque los síntomas generales se mantuvieron en esta ola asociados a los del aparato respiratorio, ya no priman en el sexo masculino1,2 y los síntomas respiratorios se desplazaron de las edades pediátricas2 hacia el adulto mayor. Esto coincide con el referido estudio en Brasil, donde no hubo asociación de los síntomas con las edades menores de 18 años y sí con el resto de los grupos de edades.17) Los síntomas encontrados son mayormente sistémicos y respiratorios, lo cual coincide con lo reportado por Hussin18 en su artículo de revisión.
En cuanto a las comorbilidades, la no existencia de estos antecedentes se mantiene en el menor de un año,2 pero se desplaza en el resto de las edades pediátricas hacia los de 19 a 40 años y se asocia, además, con los masculinos, contactos y formas asintomáticas de la enfermedad, lo cual podría estar en relación con lo que plantea Palacio19) acerca de que las personas con afecciones médicas prexistentes como asma, diabetes, hipertensión arterial son más vulnerables a serias afectaciones por el virus. Los antecedentes del aparato respiratorios que se asociaban más con los masculinos,2 ahora se asocian con el sexo femenino y con los viajeros, mientras que los antecedentes del aparato cardiovascular se mantienen asociados a otros antecedentes,2 pero ahora se desplazan del adulto mayor a las edades de 41 a 60 años.
Si en la primera ola primaban las enfermedades cardiovasculares, lo cual se trató de explicar por la alta prevalencia de estas en la provincia,2) en la segunda hay mayor diversidad de antecedentes, lo cual coincide con un estudio en España que encontró mayor cantidad de antecedentes patológicos personales entre los afectados de la segunda ola, aunque dentro de estas comparaciones solo hubo diferencias significativas en la dislipidemia.3) En el estudio de Venero en la Habana se encontró diferencias significativas en todas las comorbilidades.20
En relación con la ocupación, el patrón observado fue similar al encontrado en La Habana donde prevalecen las féminas entre los trabajadores de la salud, aunque con edades más avanzadas que en Santiago de Cuba.20) Estudios internacionales también coinciden en este aspecto.21
Por otro lado, los viajeros como fuente de infección predominaron en el sexo femenino y estuvieron asintomáticos a diferencia de la primera ola, donde la mayoría era del sexo masculino y presentaban síntomas generales.2) Esto se corresponde con que la mayor cantidad de viajeros procedía de Venezuela, país donde se encontraban en funciones de trabajo y, en su mayoría, eran mujeres. Esta forma de análisis puede ser aplicada a los datos de otras regiones y otros periodos de tiempo dentro de un mismo territorio, y permite una visión integradora de los aspectos a comparar
Se evidenciaron cambios en el comportamiento de la enfermedad en la provincia con respecto a la primera ola, con el desplazamiento de los patrones de asociación entre sexo y grupos de edades, así como las comorbilidades y síntomas predominantes por sexo y edades.
