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CorSalud
versão On-line ISSN 2078-7170
CorSalud vol.10 no.2 Santa Clara apr.-jun. 2018
CARTA CIENTÍFICA
Síndrome X de microcirculación coronaria, espasmo coronario e infarto agudo de miocardio en pacientes sin lesiones coronarias significativas
X syndrome of coronary microcirculation, coronary spasms and acute myocardial infarction in patients without significant coronary lesions
Rodolfo Vega Candelario
Servicio de Cardiología, Hospital General Docente Roberto Rodríguez Fernández. Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Correo electrónico: rvc_50@hgm.cav.sld.cu
Sr. Editor:
Durante muchos años se ha hablado del síndrome X de microcirculación coronaria y el espasmo arterial coronario1,2; sin embargo, cuando se presenta un paciente con un infarto agudo de miocardio (IAM) con coronariografía normal, muchas veces no se le confiere la importancia que tiene la magnitud de este fenómeno3. En realidad son muchos los cardiólogos que no quieren encontrarse con esa disyuntiva en que la causa queda como una incógnita, sobre todo los que trabajan en hospitales que no cuentan con estudios más sofisticados para definir algo muy importante para cualquier médico: la causa del problema.
Después de una coronariografía normal, aunque se piense en la posibilidad de espasmo coronario, no se practican investigaciones que puedan demostrarlo; muchas veces debido a la relación riesgo/beneficio o por la falta de recursos necesarios.
Por estas razones, el cardiólogo clínico, o cualquier otro especialista dedicado a las enfermedades cardiovasculares, se enfrenta a un enigma donde la respuesta puede ser de cualquier nivel científico, pero casi siempre teórica y poco convincente; en fin, que en muchos casos de IAM con arterias coronarias normales no se logra una explicación exacta y definitiva del problema4.
Existen diferentes estudios, no disponibles en todas las instituciones de salud, que ayudan a esclarecerlo y a estratificar el riesgo del paciente, si bien tampoco son definitivamente convincentes de forma aislada para la explicación del fenómeno cardiovascular que se analiza, pero sí muy útiles cuando se combinan sus resultados5. Entre ellos se encuentran5-8: la ergometría, la ecocardiografía de estrés (físico o farmacológico), de contraste y de caracterización de tejido; los estudios de medicina nuclear (gammagrafía de perfusión miocárdica con tomografía por emisión monofotónica (SPECT, por sus siglas en inglés); la tomografía axial computarizada; y la resonancia magnética nuclear, que ofrece ventajas en relación con las restantes técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico de la disfunción microvascular8.
Por estas razones, se realizó una investigación descriptiva retrospectiva para determinar la asociación de algunas variables clínico-epidemiológicas en 192 pacientes con IAM y arterias coronarias normales, atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período de enero de 2016 a diciembre de 2017.
Este hospital no cuenta con Servicio de Cardiología Intervencionista, por lo que las coronariografías se realizaron en los hospitales Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, y Hospital Hermanos Ameijeiras, también de la capital del país.
Todos los pacientes tuvieron un resultado de la coronariografía sin lesiones o sin lesiones significativas (<50% de obstrucción de la luz arterial).
Las principales variables epidemiológicas analizadas fueron: hábito de fumar, sobrepeso y obesidad, enolismo, y antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial. Además, hábitos dietéticos, consumo de sal y actividad física.
En la tabla se muestra la distribución de pacientes según sexo y grupos de edad, donde se puede observar que predominó el masculino (58,33%) y los grupos de edad entre 45-54 años (37,5%) y con 55 años y más (42,71%).
Todos los pacientes con coronariografía normal (192 pacientes) tenían hábito de fumar de más de 15 años de evolución (Figura), lo cual fue más acentuado en los hombres. La dislipidemia (72,6%) también fue más frecuente en estos, pero solo hasta los 50 años; a partir de esa edad predominó en las mujeres. Hubo una alta prevalencia de diabetes mellitus (21% insulinodependiente y 61,5% no insulinodependiente) y todos tenían malos hábitos dietéticos, ingerían sal en exceso y no realizaban actividad física de forma regular. No obstante, independientemente a estas asociaciones, en la investigación no encontramos correlación significativa entre padecer síndrome X microvascular, espasmo coronario e IAM con coronarias normales.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) puede ser obstructiva o no, de acuerdo con la presencia o ausencia de lesiones coronarias y su gravedad9. Hace años se consideraba que el hecho de tener una EAC no obstructiva representaba un pronóstico relativamente benigno, pero ya se ha demostrado que estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar eventos cardíacos adversos que la población sana1,10,11. El diagnóstico del síndrome X es, muchas veces, por exclusión; pero requiere de estudios cruentos para demostrar que no existen estenosis significativas en las arterias coronarias epicárdicas, ni vasoespasmo coronario1. No obstante, enfocar el diagnóstico en la búsqueda de las posibles causas de isquemia, requiere de un análisis más detallado que simplemente considerar el estado anatómico de las coronarias, por eso han surgido estudios como la reserva de flujo coronario, entre otros, que posibilitan también la valoración funcional12.
En el síndrome X de la mujer se encuentran angina de pecho, ergometría positiva de isquemia y ausencia de EAC obstructiva13. Una definición más estricta incluye: angina inducida por el esfuerzo, infradesnivel del segmento ST durante el episodio anginoso, arterias coronarias epicárdicas normales o sin lesiones significativas, ausencia de vasoespasmo coronario espontáneo o inducido en la prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina, y ausencia de enfermedades cardíacas o sistémicas asociadas con disfunción microvascular como la miocardiopatía hipertrófica y la diabetes mellitus14.
Su patogenia aún no está totalmente esclarecida, pero se han sugerido diferentes mecanismos2,15-18, como: alteración de la regulación de la microcirculación coronaria debido a trastornos autonómicos y mecanismos de disfunción endotelial, alteraciones vasculares generalizadas, anomalías de la perfusión subendocárdica, inflamación, hiperinsulinemia, déficit hormonal (síndrome de ovario poliquístico, hipoestrogenemia, menopausia) y la percepción anómala del dolor.
El IAM con arterias coronarias normales es un tema controvertido que, a pesar de todo lo que se conoce, falta mucho más por estudiar y precisar para definir muy bien la génesis o causa de este problema; además, se le debe dedicar tanto interés como al que tiene su enfermedad coronaria bien definida, por lo que con estos enfermos se deben tomar todas las medidas preventivas y terapéuticas con rigor y seriedad. En este sentido es importante señalar que Jespersen et al 10 encontraron que la EAC no obstructiva, en pacientes referidos a coronariografía por sospecha de cardiopatía isquémica, fue mucho más frecuente en mujeres que en hombres (65 vs. 30%), y concluyeron que los pacientes con angina estable y arterias coronarias normales o sin lesiones significativas tienen un elevado riesgo de eventos cardiovasculares graves y mortalidad por todas las causas en comparación con una población de referencia sin cardiopatía isquémica.
CONFLICTOS DE INTERESES
El autor declara que no existen conflictos de intereses.
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Recibido: 10 de enero de 2018
Modificado: 26 de febrero de 2018
Aceptado: 15 de marzo de 2018
Rodolfo Vega Candelario. Servicio de Cardiología, Hospital General Docente Roberto Rodríguez Fernández. Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Correo electrónico: rvc_50@hgm.cav.sld.cu