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INTRODUCCIÓN
La sepsis se define como la existencia de un proceso infeccioso que conlleva a disfunción orgánica. La bacteriemia abarca gran variedad de manifestaciones clínicas, éstas pueden ser desde episodios asintomáticos hasta una respuesta inflamatoria sistémica grave. 1-3
Los hemocultivos permiten establecer la etiología infecciosa y siguen siendo aún el estudio de elección para confirmar una bacteriemia en pacientes con o sin foco evidente de infección, además permite no sólo identificar el agente causal de la infección, sino que en base a los resultados permite hacer modificaciones en el tratamiento y otorga un valor pronóstico. La posibilidad de poder recuperar el microorganismo está relacionada con diversos factores: patología de base, factores propios del paciente, metodología empleada (manual o automatizada) y el tipo de microorganismos (fastidiosos, aerobios, anaerobios). 4-6
La tuberculosis (TB) constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad, con el advenimiento de la pandemia provocada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) el problema de la TB ha empeorado significativamente. La incidencia de esta enfermedad en pacientes VIH positivos es superior que en la población general. El retraso en el diagnóstico tiene consecuencias adversas tanto para el paciente como para sus contactos. 7
En paralelo también hay que tener en cuenta un número cada vez mayor de especies no pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC) clasificadas como micobacterias no tuberculosas (MNT), las cuales presentan formas clínicas muy similares a las provocadas por MTB, incluso también pueden producir tanto afección pulmonar como extrapulmonar. La literatura refiere que más del 70 % tanto de los casos de TB como de micobacteriosis pertenecen a pacientes con algún tipo de inmunodepresión. 8-11
El objetivo de este estudio fue demostrar que el hemocultivo se mantiene como una prueba diagnóstica complementaria útil para el diagnóstico de las infecciones micobacterianas diseminadas sobre todo en los grupos de pacientes vulnerables, como son los pacientes VIH/sida.
MATERIALES Y MÉTODOS:
El diseño de este estudio fue de tipo descriptivo-prospectivo. Las muestras fueron recibidas y analizadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de TB, Lepra y Micobacterias (LNRI-TB/Lepra/Micobacterias-IPK), Centro Colaborador OPS/OMS del Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨ (IPK), el período de estudio fue el comprendido entre enero 2015 a diciembre 2020. Se analizaron 259 muestras de sangre procedentes de 128 pacientes sintomáticos (fiebre prolongada, pérdida de peso, tos y evidencia radiológica sugestiva de TB), de estos 43 (33,60%) VIH- negativos y 85 (66,40%) VIH+ positivos. El método utilizado fue el de lisis por centrifugación (anticoagulante y líquido inerte), los cultivos se realizaron en medio de cultivo sólido Löwenstein-Jensen, la temperatura de incubación fue de 37°C, las lecturas se realizaron semanalmente, al crecimiento detectado se le realizó tinción de Zielh-Neelsen para detectar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). La identificación de MTB se realizó por el test rápido comercial inmunocromatográfico SD TB AgMPT64. Las cepas que dieron negativas por dicho test fueron clasificadas como (MNT), y para su clasificación e identificación se utilizaron las técnicas fenotípicas-bioquímicas recomendadas en la literatura. 12-16
Se debe señalar que tanto el proyecto de esta investigación como los datos analizados en este trabajo fueron establecidos según las normas éticas de nuestra institución.
RESULTADOS
Del total de 259 muestras de sangre analizadas procedentes de 128 pacientes sintomáticos, se obtuvieron 22 (8,49 %) aislamientos, de éstos 16(12.5 %) procedentes de pacientes VIH/sida.
Al analizar el total de hemocultivos recibidos por año, se observa que el año 2016 fue en el que se recibió un mayor número de muestras, resultados reflejados en el Figura 1.
Al observar el total de muestras estudiadas según tipo de paciente, más del 50% pertenecían a pacientes VIH/sida atendidos en el Hospital Nacional de Referencia en Atención a pacientes VIH/sida del IPK, resultados reflejados en la Figura 2.
El total de aislamientos obtenidos según la especie micobacteriana aislada se expone en la Figura 3.
DISCUSIÓN
Normalmente los hemocultivos son más utilizados en pacientes con sospecha de algún tipo de inmunodepresión en los que se presume presenten enfermedad diseminada, fundamentalmente en pacientes con VIH/SIDA con bajo número de células T CD4+. Los sistemas más utilizados son los de lisis centrifugación y el BACTEC 460TB (viales BACTEC13A). También se han obtenidos buenos resultados con el sistema automatizado ESP Culture II-Myco6. 7
A pesar de que se dispone de algunas técnicas que facilitan la detección de micobacterias en sangre, son muy pocos los estudios que se han centrado en las bacteriemias o micobacteremias producidas tanto por MTBC como por otras especies no pertenecientes a este complejo. Por esta razón consideramos que este estudio es importante pues reafirma una vez más la necesidad y utilidad de los hemocultivos para el diagnóstico de micobacteremias en particular en pacientes con algún tipo de deterioro en su barrera inmunológica, como son los pacientes con infección avanzada por el VIH, donde es fundamental llegar a identificar esta patología e iniciar tempranamente tratamiento específico para evitar un desenlace fatal. (4
Al analizar los resultados en la Figura 1 se observó que en el año que mayor número de muestras se analizaron fue el 2016 y el de menos muestras el 2020, evidentemente este resultado es una consecuencia general que se ha presentado posterior a la aparición de la pandemia de COVID-19. Recientemente se han publicado trabajos donde se alerta sobre esta infección viral aguda pues está produciendo internacionalmente una distorsión en los programas de prevención y control de muchas enfermedades que podrían a corto o mediano plazo causar un enorme problema de salud a nivel mundial. Específicamente en el caso particular de la TB y la COVID-19 infección causada por SARS-CoV-2 pues ambas afecciones tienen un típico compromiso respiratorio que, en ocasiones, puede presentar similitudes clínicas y radiológicas. Lo preocupante es que ambas entidades pueden tener desenlace fatal si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo. 17
En la Figura 2 se analizó el total de muestras estudiadas por tipo de paciente, como se puede observar el mayor valor corresponde a los pacientes VIH + positivos, esto coincide con lo referido anteriormente respecto a la desfavorable asociación existente entre estas dos enfermedades. Sin embargo, no se debe dejar de reconocer que con la aplicación de la terapia antirretroviral se ha logrado en este tipo de paciente una significativa disminución de la presencia de infecciones oportunistas. (16-18
Analizando los resultados reflejados en la Figura 3 se observó que dentro de las MNT con mayor por ciento de aislamiento se mantienen las pertenecientes a los grupos III, según clasificación descrita por Runyon, resultado que coincide con los ya descritos por otros autores. En este estudio el porcentaje de aislamiento de MTBC fue menor del obtenido para el complejo M. avium-intracellulare, resultado que reafirma una vez más a este complejo como uno de los que más frecuentemente se aísla en humanos, tanto en localización pulmonar como extrapulmonar. 10,19-23
Según lo reportado en la literatura científica la especie más frecuentemente aislada es MTB, sin embargo, los resultados de este estudio demostraron que se debe hacer una alerta urgente recalcando la importancia clínico-diagnóstica de otras especies micobacterianas, donde los síntomas y daños clínicos son muy similares a los descritos por MTB.
El aumento de las infecciones por MNT coincide mundialmente con el declive de la infección tuberculosa e incremento de la infección por el VIH. La relación de estas especies micobacterianas con enfermedades en el ser humano es ocasional u oportunista; no todas las especies han sido reconocidas como patógenas, la capacidad de producir enfermedad depende no solo de los factores de patogenicidad o virulencia intrínsecos, sino sobre todo de los factores del hospedero, tales como la integridad de su sistema inmunitario. Dentro del amplio grupo de posibles síndromes denominados micobacteriosis, estos habitualmente se han asociados con algún tipo de inmunosupresión, como pacientes VIH/sida, oncohematológicos, receptores de trasplantes, tratados con fármacos biológicos anti-factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), y otros. Sin lugar a dudas, las MNT han venido adquiriendo mayor relevancia principalmente por el incremento de su frecuencia como agente causal de patologías tanto pulmonar como extra pulmonar (linfática, piel, tejidos blandos, óseo, otros). Por todo lo planteado anteriormente, el interés clínico-científico por estos microorganismos ha crecido significativamente, lo que ha permitido conocer los diversos aspectos asociados a los factores de virulencia y patologías que ocasionan. 22-25
CONCLUSIONES
La sangre hasta hace algunos años no era la muestra más adecuada para diagnosticar micobacteremias, el aislamiento de MTB y otras micobacterias a partir de ésta constituía un hecho anecdótico. Sin embargo, la aparición de la pandemia provocada por el VIH puso de relieve la existencia de nuevas formas de enfermedad tuberculosa diseminada, y paralelamente a esto también se hizo cada vez más frecuente el aislamiento de otras especies micobacterianas en sangre. Por tanto, el hemocultivo sigue siendo una prueba complementaria útil para diagnosticar micobacteremias, pues al producirse la lisis de leucocitos de la sangre periférica se liberan micobacterias intracelulares que se concentran posteriormente con la centrifugación, lo cual aumenta la sensibilidad del hemocultivo particularmente en el paciente VIH/sida.
