ARTÍCULO ORIGINAL

Coordinación Docente  del estado de Zulia

Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje sobre la calidad  del laboratorio clínico en la Misión Barrio Adentro
Impact of the teaching-learning process on the clinical laboratory quality in "Barrio Adentro" Mission

Maria Cristina Céspedes Quevedo, ¹ Iyolexis Calzada Medina, ² Delmis Fernández Pino ³  y  Virgilio Manuel Gómez Gutiérrez ⁴

---

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal para medir el impacto del proceso de enseñanza-aprendizaje de la Licenciatura en Laboratorio Clínico sobre la calidad de los servicios brindados en  49 laboratorios clínicos durante el 2008. Se compararon indicadores  en 2 momentos a través de una lista de observación, entrevistas a pacientes e informe del control de calidad externo, estimados en  valores promedios.  De 16  indicadores, 15  mejoraron.   En todos los laboratorios se efectuaron  el control interno de la calidad, el control de reproducibilidad, la confirmación de los exámenes patológicos y el uso correcto de las unidades de medida en la indicación médica. El control externo de la calidad fue mejorando progresivamente durante todo el año y dando muestras de mayor confiabilidad, mejor estandarización de los métodos y diferencias menores entre los resultados interlaboratorios. Se confirmó que  el proceso de enseñanza-aprendizaje estaba directamente relacionado con el mejoramiento de la calidad en los laboratorios clínicos del estado de Zulia en la Misión Barrio Adentro.

Descriptores:CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD;INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD;EDUCACIÓN SUPERIOR;EDUCACIÓN MÉDICA;PERSONAL DE LABORATORIO;PERSONAL DE LABORATORIO/educación;VENEZUELA

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

A descriptive and longitudinal study was conducted to evaluate the impact of the teaching-learning process of the First Degree of Clinical Laboratory on the quality of the services rendered in 49 clinical laboratories during 2008. Indicators were compared in 2 moments through an observation list, interviews to patients and report of the external control of quality estimated in average values.  Out of 16 indicators,  15 improved.   In all laboratories the internal control of the quality, control of reproducibility, confirmation of pathological examinations and the correct use of measurement units in the medical prescription were made. The external control of the quality was improving progressively all the year round and yielding more reliability, better standardization of methods and littler differences among the results of laboratories. It was confirmed that the teaching-learning process was directly related to the improvement of the quality in  clinical laboratories of the Zulia state in the "Barrio Adentro" Mission. 

Subject heading:QUALITY OF HEALTH CARE;QUALITY INDICATORS,HEALTH CARE;EDUCATION, HIGHER;EDUCATION, MEDICAL;LABORATORY PERSONNEL;LABORATORY PERSONNEL/education;VENEZUELA

Limits: HUMAN

Recibido: 24 de octubre del 2008
Aprobado:19 de noviembre del 2008

---

     El encargo social de la Educación Médica Superior es egresar profesionales que sean capaces de resolver de forma activa, independiente y creadora los problemas de salud del individuo, la familia y la sociedad. La formación integral del profesional de la salud tiene que dar como resultado a un individuo competente, sensible, sencillo, trabajador, capaz de autoeducarse, de educar a los demás y de prestar sus servicios en cualquier lugar del mundo que lo necesite. ^1-3 La Licenciatura de Tecnología de la Salud en sus diferentes perfiles tiene como objetivo formar a un tecnólogo con competencias diagnósticas tecnológicas, capaz de calzar la atención médica integral en su radio de acción y al mismo tiempo proteger la integridad del medio ambiente. ⁴

     El sistema de clases de la Licenciatura en Laboratorio Clínico en la Misión Barrio Adentro responde a un sistema de objetivos relacionados con sus respectivas habilidades que de forma progresiva va produciendo el cambio de actuación del educando acorde con el encargo que la sociedad demanda de la Educación Médica Superior en los sentimientos y en el pensamiento profesional.  ^{5- 7}

     El proceso de enseñanza aprendizaje de esta especialidad comienza en junio del 2005, a continuación del curso intensivo impartido para jóvenes de duodécimo grado,  bajo la dirección del Instituto Superior de Ciencias  Médicas de Villa Clara, el proyecto “Haciendo futuro” que forma parte de la  batalla de ideas que se libra en Cuba. Es modular y semipresencial, por lo que prevalece el método productivo y la educación en el trabajo con mayor número de horas docentes. El activista docente que labora junto al alumno, que en la mayoría de los casos además de educador es educando,  es uno de los  protagonistas principales de este proceso y está obligado a crear un ambiente organizativo y de buen desempeño, donde la calidad total en el laboratorio sea la palabra de orden y así poder transmitir al educando de menor nivel académico, hábitos correctos y rigor en el trabajo, controlando en ellos posteriormente la ejecución de los procedimientos, de manera que con la repetición sistemática puedan lograr su total dominio con la calidad requerida, adecuada interpretación de los resultados, atención esmerada al paciente y la total independencia en su quehacer.

     Basándose en las Normas ISO15189:2003 que rigen la calidad de los servicios en los laboratorios clínicos internacionalmente, se  enriquecieron las Buenas Prácticas del Laboratorio Clínico, documento que rige en Cuba el cumplimiento de las actividades en la especialidad mediante un sistema de calidad que exige el máximo rigor de las acciones del tecnólogo durante  tres fases del trabajo de la especialidad, que aunque están bien definidas se complementan entre sí: fase preanalítica, analítica y posanalítica. ^{8, 9}

     La calidad no es un problema de los profesionales del laboratorio solamente, sino de todos los integrantes de la organización de salud. Desde hace algunos años, los responsables en una organización son todos sus integrantes, es decir los directores, gerentes y el resto del personal  comenzando por los recepcionistas.  ¹⁰

     Durante los primeros años de trabajo en los laboratorios clínicos de la Misión Barrio Adentro se expresaron solo resultados cuantitativos sin controlar su calidad. La Coordinación Docente de la especialidad en el estado Zulia advirtió la necesidad que para el proceso de enseñanza aprendizaje y para el asistencial tenía el implementar en los laboratorios clínicos un sistema de evaluación de la calidad. Para capacitar a los activistas docentes se realizaron talleres en febrero del 2007 y en enero del 2008 se implanta el Programa de Control de Calidad Interno y Externo, se hacen coincidir las reuniones docentes metodológicas con las de calidad para analizar la marcha del proceso docente educativo y  de ambos programas con la presencia de algunos directivos del estado.

     Con todos estos antecedentes surgieron dos interrogantes que se convirtieron en problema de la investigación:

¿Ha sido el proceso de enseñanza - aprendizaje en el laboratorio clínico un elemento importante para mejorar la calidad total en la prestación de los servicios en la Misión  Barrio Adentro?

¿Cuál ha sido el impacto que ha tenido el proceso de enseñanza -aprendizaje en la calidad de dichos servicios?

MÉTODOS

     Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal para medir el impacto del proceso de enseñanza-aprendizaje de la Licenciatura en Laboratorio Clínico sobre la calidad de los servicios brindados en  49 laboratorios clínicos durante el 2008 en el estado de Zulia.

     Para la obtención de las variables empleadas se elaboró una guía de observación para el diagnóstico de los problemas de calidad encontrados en cada laboratorio, y una entrevista dirigida, la cual contenía tres preguntas cerradas, que fue aplicada a 392  pacientes que asistieron al laboratorio. Fueron utilizados todos los informes del control externo de la calidad realizados desde febrero hasta septiembre del 2008.

     Se utilizó el porcentaje como medida de resumen y el procesamiento estadístico se realizó manual, mediante una calculadora. Los resultados se presentaron en tablas y en un gráfico de barras múltiples.  Se  empleó una microcomputadora configurada con el Sistema Window-XP, y los programas Microsoft Word y Excel.

Selección y operacionalización de las variables

     Número de laboratorios: variable cuantitativa que incluye a todos los laboratorios que prestaron servicio durante los meses de febrero a septiembre. Se halló el porcentaje de laboratorios que cumplieron con los indicadores de calidad en las tres fases del laboratorio y  la clasificación según  las categorías evaluativas del control externo de la calidad.

Indicadores de calidad de la fase preanalítica

·         Modelaje necesario en el laboratorio: Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye  a 4 ó más de los modelos necesarios para el registro de diferentes variables usadas en el laboratorio, indicación de análisis complementarios, registro de entrada de pacientes y salida de resultados, registro de resultados por secciones de trabajo, control de equipos, materiales y reactivos en el departamento, control de materiales y reactivos en falta, control de informes de supervisiones y visitas.

·         Indicación de complementarios donde se señala por el médico de asistencia la impresión diagnóstica,  algún dato clínico del paciente o el motivo del examen. Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 50 % o más de los modelos revisados con este indicador en cada laboratorio. 

·         Procedimientos normalizados de operación (PNO): Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 50 % o más de los PNO de hematología, orina y heces fecales y el Manual de Bioseguridad presente en el laboratorio.

·         Preparación y uso correcto del anticoagulante: Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye, dilución y proporción correcta de anticoagulante-muestra, empleo correcto según las determinaciones a procesar.

·         Empleo correcto de las medidas de seguridad biológica: Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye uso de guantes, de bata sanitaria, disposición correcta de los desechos biológicos, uso de soluciones para descontaminar el material biológico.

·         Número de pacientes preparados  correctamente para los análisis del laboratorio y recolección correcta de la muestra de orina y heces fecales. Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 80 % o más de los pacientes entrevistados en cada laboratorio.  

Indicadores de calidad  de la fase analítica

·         Control interno de calidad: Variable cualitativa, indicador de calidad  que se refiere a los procedimientos realizados diariamente por el propio laboratorio para detectar errores

·         Control de repetibilidad: Variable cualitativa, indicador de calidad, variedad de control interno de la calidad que se realiza con muestras repetidas a ciegas para determinar la precisión del método. Es utilizado para controlar las determinaciones de hematología, orina y heces fecales.

·         Control de reproducibilidad: Variable cualitativa, indicador de calidad, variedad de control interno de la calidad que se realiza con un patrón o controlador de valores conocidos, realizados día a día para determinar la precisión y exactitud del método. Es usado para controlar las determinaciones de química y los equipos de lectura.

·         Registro de control de calidad interno: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere al registro en un modelo especial de los valores de las muestras control para ser procesadas por métodos estadísticos después de haberse registrado 20 valores.

·         Repetición de investigaciones patológicas: Variable cuantitativa, indicador de calidad que se refiere a la repetición por el tecnólogo de 100 % de las determinaciones con resultados patológicos.

·         El activista docente revisa con el educando 10% de las láminas de periferia: variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza al terminar los conteos diferenciales.

·         El activista docente revisa con el educando todas las láminas con trombopenia y alteraciones de los leucocitos: Variable cuantitativa, indicador de calidad que se realiza cuando el educando informa estas alteraciones.

·         Control externo de calidad: Variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza pasando la misma muestra a todos los laboratorios del estado. La evaluación general se realiza según una escala, con el empleo de los índices de varianza obtenidos por el laboratorio, comparado con el de la media del sistema.

Escala de valores según resultados del índice de varianza

  0 a 50         Excelente                                

51 a 150        Bien               

151 a 200      Aceptable                                

201 a 300      Regular                                  

Más de 301   Deficiente                                     

Indicadores de calidad de la fase posanalítica

·         Informe de resultados con valores de referencia: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de las determinaciones de química lleven  plasmado esos valores.

·         Informe de resultados con unidades correctas: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de los resultados estén acompañados con la correcta unidad de medida.

·         Firma del tecnólogo y fecha: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de las indicaciones de complementarios tengan la firma del tecnólogo que la procesó y la fecha.

·         Satisfacción del paciente: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a la opinión  de 90 % de los pacientes entrevistados sobre la buena atención recibida por los trabajadores del laboratorio.

RESULTADOS

     En la tabla 1 se observa que de los 6 indicadores escogidos para analizar la calidad en la fase preanalítica del laboratorio clínico, en 5 de ellos mejoraron ostensiblemente los resultados, solo no se cumplió el plasmar en las indicaciones médicas el motivo de la indicación o al menos algún dato clínico que unido a la preparación del paciente dependen del médico de asistencia.

                                                        Tabla 1. Indicadores de calidad de la fase preanalítica

Indicadores de calidad	Laboratorios en febrero		Laboratorios en  septiembre
	No.	%	No.	%
-   Modelaje necesarios (4 ó más)	0		47	95,0
-    Indicaciones con motivo del examen   plasmado (50%)	0		0
-    PNO (50%)	3	6,0	30	63,0
-    Preparación y uso correco de anticoagulantes	12	24,0	39	69,0
-    Empleo correcto de medidas de bioseguridad	7	14,0	44	89,0
-    Preparación de pacientes y obtención de muestra correcta (80%)	0		40	81,0

     En cuanto a los indicadores utilizados para determinar la calidad del trabajo en la fase analítica del laboratorio clínico (tabla 2),  se destaca que en todos se realiza el control interno de calidad, realizan control de reproducibilidad con solución estándar o controlador o ambos y todos los tecnólogos que trabajaron durante el monitoreo de desempeño repitieron las determinaciones patológicas para confirmar los resultados. Se señala además que 22 laboratorios  no registraron los valores en un documento especial para poder efectuar los cálculos estadísticos.

                                                             Tabla 2. Indicadores de calidad de la fase analítica

Indicadores de calidad	Laboratorios en febrero		Laboratorios en septiembre
	No.        %		No.          %
-    Realiza control interno de la calidad	4	8,1	49	100,0
-    Realiza el control de repetibilidad	1	2,0	32	65,0
-    Realiza control de reproducibilidad	4	8,1	49	100,0
-    Registra los valores en documento específico	4	8,1	22	44,0
-    Se repiten investigaciones patológicas para confirmar	13	26,0	49	100,0
-    Activista docente revisa con el educando 10% de las láminas de periferia normales	2	4,0	43	87,0
-    Activista docente revisa las trombopenias y las alteraciones de los leucocitos en la lámina de periferia	2	4,0	49	100,0

      

     En la tabla 3, en número y en el gráfico, en proporción señala la evolución de  los laboratorios agrupados en diferentes categorías evaluativas según los índices de varianza utilizados para esa escala de calificación en el control externo de la calidad. Se aprecia que durante el año aumentó consecutivamente la proporción de laboratorios con calificación de bien,  excelente y aceptable, pero disminuyó el grupo de regular y en toda la serie cronológica no se halló ninguno calificado como deficiente.

                                  Tabla 3. Control externo en los laboratorios clínicos según escala de evaluación
                                                                               del  índice de varianza

Evaluación	No.	No.	No.	No.	No.	No.	No.	No.
Excelente	0	2	0	1	0	0	1	0
Bien	8	18	13	14	27	17	28	37
Aceptable	14	17	9	6	15	24	9	3
Regular	13	7	13	24	6	6	4	4
Deficiente	0	0	0	0	1	0	2	0
Total	35	46	35	45	49	47	44	44

                                                 Gráfico. Control externo en los laboratorios clínicos según
                                                             escala de evaluación  del  índice de varianza

     Al analizar los cuatro indicadores de calidad de la fase posanalítica (tabla 4) se muestra que fueron cumplidos en más de 80 % de los laboratorios analizados, se destaca el informe de los resultados con las unidades de medida correctas en todas las indicaciones revisadas. En tres laboratorios, un paciente de los 4 entrevistados opinó no sentirse bien atendido.

                                                         Tabla 4. Indicadores de calidad de la fase  posanalítica

Indicador de calidad	Laboratorios en febrero  No.        %		Laboratorios en septiembre No.        %
Informe de resultados con las unidades de medida correctas	39	79,0	49	100,0
Informe de resultados con los valores de referencia	2	4,0	40	81,0
Informe de resultados con la firma del tecnólogo y la fecha	36	73,0	47	96,0
Satisfacción del paciente (75%)	33	67,0	46	94,0

DISCUSIÓN

     La documentación completa, los PNO y el Manual de Bioseguridad, entre otros documentos son necesarios para la acreditación de los laboratorios ^11-13 y dependen no solo del tecnólogo, sino de la organización gerencial del  sistema de salud; en muchas ocasiones algunas de las partes involucradas no tienen plena conciencia de sus necesidades, lo cual refuerza la responsabilidad de la organización para establecer los mecanismos necesarios para considerar dichas necesidades. ¹⁰

     Los indicadores utilizados para determinar la calidad del trabajo en la fase analítica del laboratorio clínico se mostraron mucho mejor en septiembre que en febrero. La precisión, exactitud, coeficiente de variación en condiciones óptimas y de rutina orientan a la búsqueda de los errores aleatorios y sistemáticos responsables de la desviación de los resultados. ⁵ Los programas para la evaluación externa de la calidad tienen como principal objetivo la reducción de la variación de los resultados entre laboratorios de un área geográfica determinada: municipio, provincia, nación y entre países, para lograr así que los resultados de los análisis realizados en laboratorios separados por pequeñas o grandes distancias, sean comparables entre sí. Está basado en la comparación del valor obtenido por el centro controlado con otro valor, calculado por el centro rector y que se considera como el valor real o verdadero.

     A medida que mayor cantidad de centros se acerquen a la evaluación de excelente, mayor número obtendrá resultados confiables y comparables entre ellos. ^{5, 8}

     Como atributos de calidad, el laboratorio debe brindar un servicio al paciente en términos de confianza y cordialidad, de modo que lo hagan sentirse cómodo, seguro y bien informado, en un ambiente que lo incentive a regresar en el futuro. ^{10, 14}  La comunicación entre el profesional de salud y el paciente es un problema no resuelto completamente en los laboratorios de la Misión Barrio Adentro y es uno de los objetivos a cumplir en la Educación Médica Superior.  

     Alonso M ⁷ plantea en  un estudio realizado sobre  la comunicación médico-paciente, como parte de la formación ético-profesional,  que el proceso docente no tiende a dirigirse en su acción educativa con la coherencia y sistematicidad necesarias, para que su influencia en la formación de los estudiantes trascienda el plano formal y ejerza su función en la educación ética de los futuros profesionales, para una adecuada comunicación médico-paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Programa Analítico Morfofisiología I de la carrera Medicina Integral Comunitaria.República Bolivariana de Venezuela y Misión Médica Cubana.2005.

2.Rivera N.Fundamentos metodológicos del proceso docente-educativo.El modelo de la actividad.En: Lecturas seleccionadas material de estudio de la Maestría de Educación Médica.La Habana:ISCM, 2003. 

3.Ivarez CM.La didáctica como ciencia.Su objeto.Los objetivos de la enseñanza.Enfoque sistémico de la didáctica en la educación superior.En:Fundamentos teóricos de la dirección del proceso docente educativo en la educación superior cubana.La Habana:Ministerio de Educación superior,2001.

4.Clinical diagnosis and management by laboratory methods.Edithion information zothed.Philadelphia: W.B. Saunders,2001.

5.Suardíaz Pareras J,Cruz Rodríguez C,Colina Rodríguez A.Laboratorio clínico.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2004:22-68.    

6.Salas Perea RS.El proceso docente.En:Educación en salud: competencia y desempeño profesionales. La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2001:1-49.

7.Alonso González M,Kraftchenko Beoto O.La comunicación médico-paciente como parte de la formación ético-profesional de los estudiantes de medicina.Revista Cubana Educ Med Sup 2003;17(1):39-46.

8.ISO 15189:2003.Laboratorios Clínicos.Requisitos particulares relativos a la calidad y competencia <http://www.inin.redciencia.cu/pdf/ps_0403.pdf>[consulta:22 mayo 2008].

9.Ministerio de Salud Pública.Regulación 3/94.Buenas  Prácticas de Laboratorio Clínico.La Habana<http://www.cecmed.sld.cu/Docs/RegFarm/DRA/Diag/Reg/Reg_3-95.pdf>.[consulta:22 mayo 2008].

10.Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica.Gestión de la calidad en el laboratorio clínico, Editorial Médica Panamericana,2005.

11.CDC/NIH.Bioseguridad en laboratorios de Microbiología y Biomedicina.4ª ed.Cincinnati:CDC/NIH,1999.

12. World Health Organization.Laboratory Biosafety Manual.3rd ed.Geneva: WHO,2004.

13.Organización Panamericana de la Salud.Guía para la elaboración de manuales de acreditación. OPS/HSP/HSE-LAB/06.2002

14.Sciacovelli L, Zardo L,Secchierov S,Plebani M.Quality specifications in EQA schemes:from theory to practice.Clin Chim 2004;346(1):55-64.

Dra. Maria Cristina Céspedes Quevedo. Calle A  # 153, reparto Sueño,  Santiago de Cuba

Dra. Maria Cristina Céspedes Quevedo

---

¹    Especialista de  II Grado en Laboratorio Clínico.Profesora Auxiliar
     Hospital Oncológico “Conrado Benítez”,Santiago de Cuba,Cuba
 ²   Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico
     Hospital Provincial Clinicoquirúrgico “Manuel Fajardo”,Ciudad de La Habana,Cuba
³    Especialista de I Grado en Microbiología
    Centro Provincial de Higiene y Epidemiología,Camagüey,Cuba
⁴   Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.Profesor Asistente
    Hospital Provincial Clinicoquirúrgico “Camilo Cienfuegos”,Sancti Spíritus,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Céspedes Quevedo MC, Calzada Medina I, Fernández Pino D,   Gómez Gutiérrez VM. Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje sobre la calidad del laboratorio clínico en la Misión Barrio Adentro. [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san01109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sRivera^nN^rND^sIvarez^nCM^rND^sSalas Perea^nRS^rND^sAlonso González^nM^rND^sKraftchenko Beoto^nO^rND^sSciacovelli^nL^rND^sZardo^nL^rND^sSecchierov^nS^rND^sPlebani^nM^rND^1A01^nOscar^sRodríguez Reyes^rND^1A02^nOscar Bernardo^sRodríguez Carballosa^rND^1A03^nJudith^sMalberty Giro^rND^1A02^nRolando^sRiera Santiesteban^rND^1A01^nOscar^sRodríguez Reyes^rND^1A02^nOscar Bernardo^sRodríguez Carballosa^rND^1A03^nJudith^sMalberty Giro^rND^1A02^nRolando^sRiera Santiesteban^rND^1A01^nOscar^sRodríguez Reyes^rND^1A02^nOscar Bernardo^sRodríguez Carballosa^rND^1A03^nJudith^sMalberty Giro^rND^1A02^nRolando^sRiera Santiesteban

ARTÍCULO ORIGINAL

Facultad de Estomatología

Contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria ventilados
Level of arterial oxygen in patients with respiratory sepsis ventilated

Oscar Rodríguez Reyes, ¹ Oscar Bernardo Rodríguez Carballosa, ²  Judith Malberty Giro ³   y Rolando Riera Santiesteban ⁴

---

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba durante el 2006, con vista a determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria que habían sido ventilados. Las fuentes de información utilizadas fueron la historia clínica y los resultados de la gasometría arterial.  En las 3 determinaciones de gases sanguíneos efectuadas, se hallaron bajos valores significativos en el contenido arterial de oxígeno (p< 0,05); muestra de la importancia de este indicador como herramienta útil que permitió medir el estado de oxigenación arterial en dichos pacientes.

Descriptores:INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO;INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/terapia;RESPIRACIÓN ARTIFICIAL;VENTILACIÓN PULMONAR;UNIDADES DE CUIDADOS RESPIRATORIOS;  NIVEL DE OXÍGENO/métodos;NIVEL DE OXÍGENO/análisis;ANÁLISIS DE LOS GASES DE LA SANGRE;ANÁLISIS DE LOS GASES DE LA SANGRE/ métodos

Límites: HUMANO, ADULTO; HUMANO, MEDIA EDAD

---

ABSTRACT

A descriptive and cross-sectional study was carried out at Intensive Care Unit of the "Dr Juan Bruno Zayas" Teaching General Hospital  from Santiago de Cuba during 2006, in order to determine the level of arterial oxygen in patients with respiratory sepsis who had been ventilated. The used sources of information were medical records and results of arterial gasometry.  In the three measurements of blood gases low significant values were found in the level of arterial oxygen (p <0,05), showing the significance of this indicator as useful tool to measure the state of arterial oxygenation in these patients. 

Subject heading:RESPIRATORY TRACT INFECTIONS;RESPIRATORY TRACT INFECTIONS/therapy;RESPIRATION,ARTIFICIAL;
PULMONARY VENTILATION;RESPIRATORY CARE UNITS;OXYGEN LEVEL/methods;OXYGEN LEVEL/analysis;BLOOD GAS ANALYSIS;BLOOD GAS ANALYSIS/methods

Limits: HUMAN, ADULT; HUMAN, MIDDLE AGED

Recibido: 8 de octubre del 2008
Aprobado: 19 de noviembre del 2008

---

     La medición de los gases arteriales suministra información adecuada de la PaO₂ y la SaO₂, pero ninguna de estas mediciones informa la cantidad de oxígeno que hay en la sangre. ¹ El contenido arterial de O₂ (CaO₂) toma en cuenta la cantidad de hemoglobina disponible para transportar así como aquella mínima fracción de O₂ que llega a los tejidos disuelta en el plasma. Constituye el dato mínimo necesario para valorar la oxigenación, aunque puede no ser suficiente en pacientes con insuficiencia cardíaca por la hipoperfusión tisular secundaria a esta.

     Un CaO₂ normal expresa  una adecuada capacidad de transporte del oxígeno, aunque los bajos valores indican  una alteración de la capacidad de transporte de oxígeno de  la sangre, así como de los efectos integrados de los cambios en la PO₂ arterial, la concentración de hemoglobina total efectiva (ctHb) y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. ^2-4

     En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, el número promedio de pacientes ventilados es de 100 cada año, 30 % de esta cifra por sepsis respiratoria, ya sea adquirida en la comunidad o intrahospitalaria. Todos estos pacientes con sepsis respiratoria ventilados son tratados siguiendo las normas establecidas y dispuestas por el Ministerio de Salud Pública de Cuba; sin embargo, hay evidencias que indican que el tratamiento, generalmente, se basa en hallazgos clínicos y en el mejoramiento de los parámetros ventilatorios, resultando muchas veces desapercibidas las alteraciones de las variables de oxigenación arterial, situación que ha conllevado en la mayoría de los casos al fracaso de la terapéutica, la reventilación o la aparición de complicaciones graves en el enfermo.

     Aún es poca la información relacionada con la oxigenación en la sepsis respiratoria, el patrón de oxigenación de los enfermos sépticos respiratorios está poco caracterizado y no están bien claros cuáles son aquellos indicadores útiles cuya determinación reflejan una aproximación real del estado de oxigenación en dichos enfermos. ⁵ El CaO₂ es un indicador sencillo, poco engorroso y fácil de calcular, es una herramienta disponible a mano de los intensivistas que refleja de modo integrado todas las formas de transporte del oxígeno en sangre arterial. ⁶ Tomando en consideración esta premisa, nos motivamos a realizar esta investigación, con el objetivo de determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria ventilados para corroborar o no la utilidad de dicho indicador como herramienta útil de valoración del estado de oxigenación arterial en los pacientes.

MÉTODO

     Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General Docente “Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba durante el 2006, con vista a determinar el contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria que habían sido ventilados. El universo y muestra de estudio estuvo constituido por 27 pacientes, (total de enfermos ingresados en el servicio con diagnóstico de sepsis respiratoria y criterios de ventilación mecánica durante el año).

     La toma de muestras de sangre arterial para la determinación de gases sanguíneos se efectuó en tres momentos durante el tratamiento al paciente:

-    Inicio: Inmediatamente después de iniciada la ventilación mecánica artificial

-    48 horas: Luego de las 48 horas de iniciada la ventilación

-    Final: Inmediatamente antes de la decisión de retirar la ventilación por mejoría clínica o la última toma realizada antes del fallecimiento del paciente.

Para el cálculo del contenido arterial de oxígeno se utilizó la expresión algebraica:

CaO₂ = (1.34 x ctHb x SaO₂) + (0.003 x PaO₂) ⁽³⁾ donde:

CaO₂ – Contenido arterial de oxígeno

ctHb – Contenido de Hemoglobina Total

SaO₂ – Saturación de Oxígeno en sangre arterial

PaO₂ – Presión parcial de oxígeno en sangre arterial

Rango normal: 16-20 ml de O₂  por cada 100 ml de sangre

    El estado de las variables PaO₂, ctHb y SaO₂ se determinó a través de la gasometría arterial. El gasómetro o analizador utilizado fue de marca OMNI C, perteneciente a la firma comercial Roche. Se procedió antes de su utilización a su calibración y chequeo de su estado de uso.

     Se halló el CaO₂ ideal o teórico de acuerdo con la edad y la PaO₂ promedio de los pacientes; para dicho cálculo se estimó la SaO₂ a 97% y el ctHb igual a 12 g/dl, valor mínimo del rango establecido como normal por el analizador o gasómetro y que correspondió  al sexo femenino.

     A través de las gasometrías y en cada uno de los momentos designados en el estudio fueron calculados igualmente los valores reales promedios.

     Con ayuda de los softwares estadísticos SPSS 11.5 y EPIDAT 3.1 se utilizó como medida de tendencia central la media aritmética y como medida de dispersión la desviación típica o estándar. Se realizó test de inferencia de parámetros (prueba T de medias) a 95% de intervalo de confianza, con el fin de precisar si existían diferencias significativas (p< 0.05) entre los valores teóricos ideales que se esperaban y los reales obtenidos. Los datos fueron interpretados y tabulados de acuerdo con las normas establecidas para cada tipo de variable operacional y se presentaron en tablas de doble entrada.

RESULTADOS

Edad promedio de los pacientes: 43 años

PaO₂ promedio según la edad: 85.44 mmHg

SaO₂: 97%

ctHb: 12 g/dl

CaO₂ = (SaO₂ x ctHb x 1.34) + (PaO₂ x 0.003) ⁴

CaO₂ = (97% x 12g/100 ml  x 1.34 ml O₂/g Hb) + (85.44 mmHg x 0.003)

CaO₂ =  1559.76 + 0.25632

CaO₂ = 1560,01

CaO₂ ideal = 15.6 ml O₂ / 100 ml de sangre

     El valor promedio del contenido arterial de oxígeno (CaO₂) ideal obtenido fue de 15,6 ml O₂ /100 ml de sangre. Para realizar el cálculo de los CaO₂ reales en cada momento designado fueron utilizados los valores que se muestran en  la tabla.

                                              Tabla. Valores de PaO₂, ctHb, SO₂ reales y curso en el tiempo

Momentos	PaO2 real promedio (mmHg)	ctHb real promedio (g/dl)	SaO2 real promedio (%)
Inicio	187,2	10,4	96,5
48 horas	150,5	10,7	96,4
Final	138,3	10,9	98,6

                                                                                                                                                         p<0.05

     Los valores de CaO₂ ideales después de calculados (15,6) se compararon con el valor ideal promedio (patrón de referencia); estos estuvieron por debajo de ese indicador al inicio: 13,5, a las 48 horas: 13,9 y al final: 14,8,  aunque con una ligera tendencia a la mejoría al terminar el estudio (p<0.05).

DISCUSIÓN

     Nótese la incapacidad que presentaron los enfermos para alcanzar un contenido arterial de oxígeno adecuado, adviértase que el valor ideal calculado no fue exigente, pues el contenido normal de O₂ en sangre arterial debe ser alrededor de 16-20 ml O₂ / 100 ml de sangre.

     Disímiles pueden ser las causas que expliquen dichos resultados: en primer lugar, la sepsis respiratoria denota un grave trastorno en la difusión de gases sanguíneos, donde desde el punto de vista fisiopatológico puede encontrarse la membrana respiratoria con aumento de su grosor y disminución del área de intercambio, destrucción de las paredes alveolares, presencia de edema inflamatorio con infiltración de leucocitos, toxinas bacterianas, que puede llegar a la fibrosis.

     Como consecuencia de lo anterior se le atribuye a esta enfermedad una lesión del parénquima pulmonar e importante desequilibrio en el cociente ventilación-perfusión (V/Q), lo cual provoca la existencia de amplias zonas que están bien perfundidas, pero mal ventiladas (relación V/Q = 0) que causan una severa hipoxemia arterial y un incremento de la derivación pulmonar por aumento del paso de sangre a la circulación sistémica sin una adecuada oxigenación.

     Es igualmente apreciable la tendencia a la mejoría del indicador, aunque no rebasó al final el valor esperado. Este parámetro fisiológico normalmente no se mide en la gasometría arterial y tiene como particularidad especial, la de reflejar íntegramente las dos formas de transporte del O_2, la capacidad de la Hb para unirse al mismo y la PaO₂ ^{7- 9} por lo que sugerimos su determinación, en especial, en este grupo de pacientes críticos donde las decisiones deben de ser rápidas, certeras y efectivas.

     En las tres determinaciones de gases sanguíneos efectuadas, se hallaron bajos valores significativos en el contenido arterial de oxígeno, muestra del grave trastorno en la difusión de gases que presentaban dichos pacientes.

     El contenido arterial de oxígeno constituye un indicador sencillo, no invasivo y de fácil determinación útil en la valoración del estado de oxigenación arterial en pacientes con sepsis respiratoria ventilados. ^10,11

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Ayala Rodríguez J,Ferrá Mercado F,Rodríguez Escamilla G, Santana Lara L, Martínez Lifshitz ME. Correlación entre presión arterial de oxígeno (PaO₂) e índice de oxigenación tisular (IOT) en 48 pacientes. [Artículo en línea].Rev Neumología y Cirugía de Tórax 2000;59(1) <http://www.bvs.sld.cu/revistas/smntcestudios_mexicanosdatos >[consulta: 8 junio 2006].

2.Jardines Abdo A.Tratamiento de las alteraciones de la oxigenación en la sepsis grave.[Artículo en línea].Revista MEDISAN.2001;5(4):99-102.<http://www.bvs.sld.cu/revistas/San/vol5_1_01/San11101.htm>[consulta:6 junio  2006].

3.Lundstrom Kaare E.Manual de gases en sangre.Editorial Radiometer Medical A/S.Dinamarca.2001:45-91.

4.Gordo Vidal F.Lesión pulmonar aguda en la sepsis:manejo ventilatorio [Artículo en línea]. Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI) 2004;4(7) <http://www.remi.uninet.edu/2004/07/REMIC21.htm> [consulta: 19 junio del 2006].

5.Hernández Torres A,Morales Atienza JC,Gutiérrez Gutiérrez L.Comportamiento de la sepsis nosocomial en Cuidados Intensivos [Artículo en línea].Rev Cubana Med Int Emerg 2002;1:29-31 <http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie05102.pdf> [consulta: 28 junio 2006].

6.Palencia Herrejón E.Epidemiología de la sepsis [Artículo en línea].Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2005;5(3) Disponible en:<http://www.remi.uninet.edu/remi/2005/03/REMIA028.htm>[consulta: 2 julio 2006].

7.Negrín La Rosa R,Betancourt Cervantes J,Almeida Alfonso M,Figueredo Ferrer Y,Negrín del Pino R.La sepsis como motivo de ingreso en una unidad de cuidados intensivos de un hospital de campaña en una ciudad desvastada [Artículo en línea].Rev Cubana Med Int y Emerg 2006;5(4) <http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol5_4_06/mie05406.pdf> [consulta: 4 julio 2006].

8.Roca O,Sacanel J,Laborda C,Pérez M,Sabater J,Bargueño MJ,Domínguez L,Masclans JR.Estudio de cohortes sobre incidencia de SDRA en pacientes ingresados en UCI y factores pronósticos de mortalidad [Artículo en línea].Medicina Intensiva 2006;30(1) <http://www.scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912006000100002&lng=es&nrm=iso > [consulta: 10 julio 2006].

9.Bembibre Tabeada R,González Ávalos E,Quintero La O C.Sepsis nosocomial [Artículo en línea].Revista Cubana Med 1997;36(2)<http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?lng=es> [consulta:14 julio 2006].

10.Reyes Salazar IS.Atención al paciente inmunocomprometido con neumonía adquirida en la comunidad [Artículo en línea].Revista MEDISAN 2004;8(4):35-48 <http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san05404.pdf> [consulta: 20 julio 2006].

11.Sánchez-Lafuente Gémar C,Hidalgo San Juan MV,Sarhan S,Corrales Márquez R,Pérez Romero de la Concepción R,López Trigo JA.Protocolo de EPOC en pacientes mayores [Artículo en línea].Rev Electrónica Geriatr Gerontol 2000;2(1)  <http://www.geriatrianet.com/numero2/privado2/artículo21.html> [consulta: 28 julio 2006].

Dr. Oscar Rodríguez Reyes.  Gasómetro No.217 e/ 8 y 10. Reparto Mariana de la Torre, Santiago de Cuba

Dr. Oscar Rodríguez Reyes

---

¹  Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica.Instructor
   Facultad de   Estomatología,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de I Grado en Medicina Interna.Verticalizado en Cuidados Intensivos.Máster en Urgencias Médicas.Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica.Profesora Auxiliar
   Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
⁴  Especialista de I Grado en Medicina General Integral.Verticalizado en Cuidados Intensivos.Máster en Urgencias Médicas.    Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Rodríguez Reyes O, Rodríguez Carballosa OB,   Malberty Giro J,  Riera Santiesteban R. Contenido arterial de oxígeno en pacientes con sepsis respiratoria ventilados [artículo en línea]  MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san02109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sAyala Rodríguez^nJ^rND^sFerrá Mercado^nF^rND^sRodríguez Escamilla^nG^rND^sSantana Lara^nL^rND^sMartínez Lifshitz^nME^rND^sJardines Abdo^nA^rND^sGordo Vidal^nF^rND^sHernández Torres^nA^rND^sMorales Atienza^nJC^rND^sGutiérrez Gutiérrez^nL^rND^sPalencia Herrejón^nE^rND^sNegrín La Rosa^nR^rND^sBetancourt Cervantes^nJ^rND^sAlmeida Alfonso^nM^rND^sFigueredo Ferrer^nY^rND^sNegrín del Pino^nR^rND^sRoca^nO^rND^sSacanel^nJ^rND^sLaborda^nC^rND^sPérez^nM^rND^sSabater^nJ^rND^sBargueño^nMJ^rND^sDomínguez^nL^rND^sMasclans^nJR^rND^sBembibre Tabeada^nR^rND^sGonzález Ávalos^nE^rND^sQuintero La O^nC^rND^sReyes Salazar^nIS^rND^sSánchez-Lafuente Gémar^nC^rND^sHidalgo San Juan^nMV^rND^sSarhan^nS^rND^sCorrales Márquez^nR^rND^sPérez Romero de la Concepción^nR^rND^sLópez Trigo^nJA^rND^1A01^nMaría Dolores^sRuiz Silva^rND^1A01^nAna Rosa^sFrómeta Hierrezuelo^rND^1A01^nRosa María^sGarcía Martínez^rND^1A01^nAngel Alfonso^sXimelis Morales^rND^1A02^nJulia^sCobas Ruiz^rND^1A01^nMaría Dolores^sRuiz Silva^rND^1A01^nAna Rosa^sFrómeta Hierrezuelo^rND^1A01^nRosa María^sGarcía Martínez^rND^1A01^nAngel Alfonso^sXimelis Morales^rND^1A02^nJulia^sCobas Ruiz^rND^1A01^nMaría Dolores^sRuiz Silva^rND^1A01^nAna Rosa^sFrómeta Hierrezuelo^rND^1A01^nRosa María^sGarcía Martínez^rND^1A01^nAngel Alfonso^sXimelis Morales^rND^1A02^nJulia^sCobas Ruiz

ARTÍCULO ORIGINAL

Policlínico Universitario “Josué País García”

Programa educativo sobre diarrea persistente para  madres de lactantes 
Educational program on persistent diarrhea for infant mothers    

María Dolores Ruiz Silva, ¹  Ana Rosa Frómeta Hierrezuelo, ¹   Rosa María García Martínez,  ¹ Angel Alfonso Ximelis Morales ²     y Julia Cobas Ruiz ³

---

RESUMEN

Se realizó un estudio de intervención educativa en 24 madres de lactantes pertenecientes al Grupo Básico de Trabajo No 3 del Policlínico Universitario “Josué País García” de Santiago de Cuba, durante el período comprendido de diciembre del 2005 a febrero del 2006, con vista a elevar su nivel de conocimientos sobre la enfermedad diarreica persistente en recién nacidos y para lo cual se confeccionó un programa educativo que se aplicaría en 5 sesiones de clases. Entre las principales variables analizadas figuraron: edad, ocupación, escolaridad y otras referentes al grado de conocimientos, tales como: criterios para identificar una diarrea persistente y sus causas, signos de deshidratación en el niño, formas de preparación de las sales de rehidratación oral y conducta a seguir en el hogar hasta llegar a la unidad hospitalaria. Como prueba de validación estadística se utilizó la de Mc Nemar, con una confiabilidad de  99 %. Al finalizar la intervención, 91,6 % de las progenitoras habían adquirido los conocimientos adecuados sobre tan importante materia  de salud.

Descriptores:MADRES/educación;CONDUCTA MATERNA;EDUCACIÓN EN SALUD;CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICA EN SALUD;DIARREA INFANTIL;ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD  

Límites: HUMANO FEMENINO, ADOLESCENTE; HUMANO FEMENINO, ADULTO; HUMANO, RECIEN NACIDO; HUMANO, LACTANTE

---

ABSTRACT

A study of educational intervention was conducted in 24 infant mothers belonging to the Basic Working Group  No 3 of the "Josué País García" University Polyclinic in Santiago de Cuba  from December, 2005 to February, 2006, with the purpose of deepening their knowledge of persistent diarrheic disease in newborns, thus creating an educational program that would be applied in 5 class sessions. Among the main analyzed variables are age, occupation, educational status and others relating to the level of knowledge, such as approaches to identify a persistent diarrhea and their causes, signs of dehydration in the infant, preparation forms of oral rehydration salts and conduct to observe at home until arriving at the hospital. As statistical validation test Mc Nemar test was used with a 99% confidence. When concluding the intervention, 91,6% of mothers had acquired the appropriate knowledge of such an important health topic. 

Subject heading:MOTHERS/education;MATERNAL BEHAVIOR;HEALTH EDUCATION;HEALTH KNOWLEDGE, ATTITUDES, PRACTICE ;DIARRHEA, INFANTILE;PRIMARY HEALTH CARE

Limits: HUMAN FEMALE, ADOLESCENT; HUMAN FEMALE, ADULT; HUMAN, INFANT, NEWBORN; HUMAN, INFANT

Recibido: 26 de noviembre del 2008
Aprobado: 3 de diciembre del 2008

---

     La diarrea o disentería es una de las enfermedades más remotamente conocidas en la historia de la humanidad. Este término deriva del griego diarrhoia.  En los más antiguos escritos que hoy se conservan se encuentran referencias a esta molesta y peligrosa condición, el cual significa “fluir a través de”. Hipócrates la definió como el aumento en la frecuencia y contenido de agua en las descargas fecales; la misma definición que hasta la fecha afecta al ser humano y a los animales.^{1, 2}

     La diarrea persistente se refiere a aquellos episodios diarreicos presumiblemente causados por agentes infecciosos que siendo agudos tienen una duración de 14 días o más. Los estudios en muchos países en desarrollo demuestran que de  3 a 20 % de los episodios de  enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de 1 año se hacen persistentes  y están generalmente asociados a un deterioro del estado nutricional y un sustancial riesgo de muerte. ^3,4

     Las muertes por diarreas se aproximan, mundialmente, a 4 millones por año, las cuales están muy relacionadas con la persistencia de las diarreas persistentes (DP). ⁵

     En cuba, en el 2000, las atenciones médicas por EDA fueron en la población general 77,1 x 1000 habitantes y en menores de 1 año la cifra fue 1073, 6 x 1000 habitantes.

     Por la incidencia y riesgo de este problema de salud en la atención primaria, la repercusión en el estado de nutrición de los niños y su frecuente morbimortalidad, nos sentimos motivados a realizar  este trabajo con vista a elevar su nivel de conocimientos sobre la enfermedad diarreica persistente en recién nacidos, y de esta forma evitar que los niños lleguen a padecerla, que por demás tiene mayores consecuencias en su desarrollo biológico. ⁶

MÉTODO

     Se realizó un estudio de intervención educativa en 24 madres de lactantes pertenecientes al Grupo Básico de Trabajo (GBT) No 3 del Policlínico Universitario “Josué País García” de Santiago de Cuba, durante el período comprendido de diciembre del 2005 a febrero del 2006, con vista a elevar su nivel de conocimientos sobre la enfermedad diarreica persistente en recién nacidos y para lo cual se confeccionó un programa educativo que se aplicaría en 5 sesiones de clases, con una frecuencia semanal y una  hora de duración. Para impartir los contenidos se emplearon técnicas educativas, juegos didácticos y medios audiovisuales para mejorar el proceso de aprendizaje.

     Para la selección de la muestra se empleó el método aleatorio simple, utilizando la técnica del sorteo.  Se tuvieron en cuenta determinados criterios de inclusión: tener un niño menor de 1 año perteneciente al GBT No 3 de la policlínica  universitaria “Josué País García”,  con nivel de escolaridad de 6to grado como mínimo y dar su consentimiento para participar en la investigación. Fueron  excluidas las que no cumplían dichos requisitos.

     Para llevar a cabo esta investigación se tuvieron en cuenta determinadas consideraciones éticas relacionadas con las personas que formarían parte del estudio, por razones obvias: se le informó a las madres el objetivo del estudio, informándoles que no representaría  daño físico, psíquico o social alguno.

     A continuación se aplicó un cuestionario, previamente elaborado por los autores y refrendado por un grupo de expertos, el cual  contó con cinco interrogantes que nos ayudaron a cumplir con los objetivos propuestos.

     Cada pregunta tenía un valor de 20 puntos, considerándose aprobados o con conocimientos adecuados aquellas que obtuvieron 70 puntos o más. Después de aplicado el programa educativo, aproximadamente a los 6 meses se implementa nuevamente el mismo cuestionario,  con los requisitos evaluativos del inicio.

     Los datos fueron procesados  en una computadora Pentium III, a través del sistema estadístico Epinfo 6.  Se  empleó la técnica de Mac Nemar, para un intervalo de confianza de 99%, para medir los cambios significativos en situaciones antes y después de la intervención. Los datos fueron expuestos en tablas de doble entrada.

RESULTADOS

     Hubo un predominio manifiesto del grupo de edades de 20 a 24 años con una representatividad de 41,6 %, seguida por el intervalo de 25 a 29, así como también de las madres con nivel de escolaridad entre el preuniversitario y el universitario, dado por 29,1 y 33,3%, respectivamente; sin embargo, a pesar de existir en la casuística una preponderancia de las mujeres con escolaridad media superior, prevalecen las amas de casa (33,3%) y las profesionales (25,0%).

     Antes de la intervención solo 25 % de las madres tenía conocimientos adecuados sobre los criterios para plantear la condición de diarrea persistente, pero después de esta  una sola no se apropió de dichos conocimientos (5,5%), resultado estadísticamente significativo.

     Al analizar los conocimientos que poseían las progenitoras sobre las causas de la diarrea persistente, se comprobó que antes de aplicar el programa educativo eran adecuados en una minoría (8,3%), pero se logró que al concluir la investigación todas obtuvieran correctas nociones sobre el tema, resultado altamente significativo.

     La deshidratación es una de las complicaciones más comunes de los cuadros diarreicos y la causa más frecuente de muerte por esta afección, pues lleva implícito toda una serie de procesos fisiopatológicos que conducen inexorablemente a la muerte si no es corregida. Al mismo tiempo, constituye el evento sobre el cual se puede actuar de forma más efectiva para evitar un desenlace fatal.

     Al inicio del estudio 12,5 % de las madres mostraron un nivel inadecuado de conocimientos, pero las técnicas educativas y los juegos didácticos empleados garantizaron que después de este 23 féminas adquirieran los conocimientos necesarios acerca del tema, resultado con alta significación estadística.

     Las sales de rehidratación oral constituyen un pilar fundamental para el tratamiento integral de los pacientes con enfermedad diarreica, contribuyen a mantener una adecuada hemodinámica, evitan las principales complicaciones como son los desequilibrios hidroelectrolíticos y acidobásicos, dentro de los cuales la acidosis metabólica cobra un gran valor por su alta letalidad, si no se actúa con premura.

     La mayoría de las madres (83,4%) inicialmente desconocían lo relacionado con estos aspectos resultado que se logró revertir al final de la intervención, donde 91,7% terminó con conocimientos adecuados, aunque, por la relevancia del tema, no podemos estar satisfechos con dichos resultados, pues dos de las madres no lograron alcanzar evaluación satisfactoria.

     Un elemento de inestimable valor para lograr un adecuado control de la diarrea persistente es que la madre conozca lo que debe hacer ante esta situación, pues en dependencia de la premura con que se actúe, así serán los resultados a corto, mediano y largo plazo. En la medida que logremos educarlas en este sentido, se producirán cada día menos complicaciones por esta compleja afección.

     Al inicio existían desfavorables conocimientos al respecto, pues 79,2% de las madres poseía conocimientos inadecuados, aunque finalmente 91,6% obtuvo resultados positivos, dado por una alta significación estadística.

     De forma general hubo un franco predominio de los conocimientos inadecuados antes de la aplicación del programa educativo, lo cual representó 79,2%. Al aplicar por segunda ocasión la encuesta se corroboró que 91,6 % de las progenitoras habían adquirido los conocimientos adecuados sobre tan importante materia  de salud.

DISCUSIÓN

     Resulta realmente significativo el hecho de que existieran en la investigación tres mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 19 años. Este fenómeno, analizado de forma aislada podría parecer insignificante, pero debemos tener en cuenta lo pequeño de la muestra, además de los efectos biológicos y sociales negativos que representan traer al mundo un nuevo ser en pleno período de la adolescencia.  Resultados similares obtuvo Baute et al ⁷ en un trabajo realizado en el 2001.

     En el caso de la escolaridad es válido puntualizar la enorme influencia que ejerce esta variable  sobre los resultados de un estudio de esta naturaleza, pues se infiere que mientras mayor nivel escolar tengan los integrantes de la serie, más provechosos serían sus resultados. El franco predominio de las madres con nivel escolar entre el preuniversitario y el universitario es un hallazgo esperado en una sociedad como la nuestra, donde todas las personas presentan los mismos derechos y por ende las mismas posibilidades de recibir educación de la más alta calidad, sin tener en cuenta procedencia social, raza, sexo, o alguna otra categoría, lo cual coincide con lo encontrado por otros autores. ^{8, 9}

     Teniendo en cuenta la ocupación se puede apreciar algo contradictorio, pues  a pesar de existir en la casuística un predominio de las mujeres con escolaridad media superior, prevalecen las amas de casa, hallazgos que concuerdan con un estudio de casos y testigos realizado Chiapas, ¹⁰  en el 2002, donde  prevalecieron las mujeres no vinculadas a centro laboral alguno.

     La duración de la diarrea es un elemento fundamental para el tratamiento de los niños con esta afección, pues en la medida en que se prolongue el cuadro, se producirá más daño a nivel intestinal, lo cual propiciaría la desnutrición desde el punto de vista orgánico y podrá llegar a la condición de persistente, con sus consecuentes efectos adversos. La madre constituye un elemento fundamental ante esta situación morbosa, es determinante en su control la rapidez con que esta sea capaz de acudir al facultativo con su niño y cumplir posteriormente con las medidas orientadas.

     En un estudio llevado a cabo en Camagüey se demostró el valor de la participación materna en el cuidado integral del niño con diarreas, así como también la importancia de conocer los criterios para plantear el fenómeno de diarrea persistente.¹¹

     Numerosas son las causas de diarreas persistentes en los lactantes, una de ellas puede ser la infecciosa, además de otras como: malnutrición, trastornos inmunológicos, déficit enzimático, entre otras, pero lo cierto es que está demostrado que a mayor conocimientos por parte de las madres mejor será la evolución de los infantes con elementos clínicos que podrían llevarlos a esta condición.

     Investigadores bolivianos demostraron la elevada influencia que tienen  determinados factores en la aparición de la diarrea persistente, dentro de ellos, las causas infecciosas, muy relacionadas con el cuidado del lactante en el hogar, resultados que coinciden plenamente con los nuestros.¹²

     En un estudio realizado en Guatemala, los autores determinaron de forma muy puntual las consecuencias  nutricionales, en los infantes, de la enfermedad diarreica aguda persistente, donde se demuestra el deletéreo efecto de los cuadros de deshidratación sobre el desarrollo biológico de estos niños; además  identificaron ciertos factores de riesgo asociados a esta condición, destacándose la actitud de la madre como uno de los fundamentales, de donde se infiere, una vez más, el valor del conocimiento materno para la adecuada evolución de esta categoría de pacientes. ¹³

     Algunos autores en Cuba se basaron en el conocimiento por parte de las madres de la enfermedad diarreica y su tratamiento integral y demostraron que a pesar de conocerse la importancia de las sales de rehidratación oral, estas no son adecuadamente utilizadas en el momento oportuno ni con la frecuencia requerida. ¹⁴ Resultados similares se obtuvieron en este trabajo, que además de ser identificativo, se dispuso a cambiar de forma positiva este conocimiento inadecuado por parte de las progenitoras. En una investigación llevada a cabo en Matanzas, en un período de 2 años se demostró que 25% de los niños estudiados  tuvo diferentes grados de deshidratación, lo que reafirma una vez más la poca utilización preventiva de las sales de rehidratación oral y por ende el escaso conocimiento por parte de las madres sobre este acápite. ¹⁵

     El Servicio de Salud Metropolitano Norte emite su protocolo de normas de atención según niveles, con enfoque de integración, como programa de apoyo a la atención primaria, donde queda muy clara la primordial función de la madre en el cuidado integral de estos pacientes, lo que influye, no solo en su evolución, sino también en su pronóstico y desarrollo biológico y psicológico. ¹⁶

     En la presente investigación se logró elevar de forma significativa el nivel de conocimientos acerca de la enfermedad diarreica persistente en las madres sometidas a la investigación, lo que demuestra una adecuada efectividad del programa educativo aplicado con esta finalidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Kramer B,Kanof A.Revisión histórica de la diarrea.Rev Cubana Pediatr 1964;36(2):30.

2. WHO/ CCD.Persist diarrhoea,2004.

3.León Pérez S,Alonso Cordero M,Roque Mendoza C.Morbilidad por enfermedad diarreica aguda en niños menores de un año: algunos elementos epidemiológicos.Revista de Ciencias Médicas La Habana. <http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol6_1_00/hab03100.htm>[consulta:22 mayo 2008].

4.Gimalds Edwist C.Diarrea aguda infantil.Definición y consideraciones epidemiológicas.Bol Hosp San Juan de Dios 1999;37(2):102-4.

5.Ruiz de Villa Martínez Y,Guerrero Soler C,Álvarez Curtis J,Leyva Alberti T,Medina Alí FE.Revista Electrónica Ciencias,Holguín <http://www.ciencias.holguin.cu/2004/Septiembre/articulos/ARTI6.htm>[consulta: 22 mayo 2008].

6.Estado Mundial de la Infancia.New York:UNICEF,1998.

7.Baute C,Bosch Govea I, Armero Pérez M.Valoración del conocimiento de las madres sobre las diarreas y su prevención.Rev Cubana Enfermer 2003;17(1):56-9.

8.Díaz Fernández L,Mendoza Sánchez M,Izquierdo Estévez A,León García E.Diarrea persistente:algunos factores de riesgo.Rev Cubana Pediatr 2000;71 (1):32- 45. 

9.Fernández M,Betancourt H,Martínez G,Pérez E,Fragoso T.Conocimiento y manejo de la diarrea aguda por las madres.Rev Cubana Pediatr 2001;72 (1):49-53.

10.Riley LW,Castro Muiioz E,Zarate RJ, Millan Velasco F.Factores de riesgo de diarrea infantil  en una comunidad rural de Chiapas,México,una estrategia de intervención.Bol of Sanit Panam 2000;108(2):43-54.

11.García García AL,Díaz Martínez J,Pérez Callejas N,Couce Herrera V, Delgado Quintero M.Diarrea Persistente.Revisión bibliográfica. MediCiego<http://www.bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol12_01_06/revisiones/r4_v12_0106.html>[consulta: 22 mayo 2008].

12.Gonzáles Yucra O,Aguilar Liendo AM,Tamayo Meneses L, Zamora Gutiérrez A,Ríos JL. Características de niños con diarrea persistente en la consulta ambulatoria del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría. Rev  Soc  Boliv  Pediatr 2004; 38(3):94-9.

13.José Ramiro C,Gilda P,Patricia C,Francisco Ch. Enfermedad diarreica aguda y persistente y sus consecuencias nutricionales en infantes de Guatemala. Arch Latinoam Nutr 2005;39(3):263-77.

14.Fernández M,Betancourt H,Martínez G,Pérez E,Fragoso T.Conocimiento y manejo de la diarrea aguda por las madres.Rev Cubana Pediatr 2001;75 (1):49-53.

15.Noda Noda L,García Oropesa P,Rodríguez Hernández E.Comportamiento de los factores clínico-epidemiológicos de la diarrea persistente en un período de 2 años.Rev Cubana Pediatr 2002;77(1):59-63.

16.Ministerio de Salud.Servicio de Salud Metropolitano Norte.Hospital de Niños “Roberto del Río” CAE: Unidad de Gastroenterología.Programa de apoyo a la Atención Primaria.2006.

Dra. María Dolores Ruiz Silva. Escario No. 412 e/ 2 y 3, reparto Santa Bárbara, Santiago de Cuba

Dra. María Dolores Ruiz Silva

---

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño.Instructora
  Policlínico Universitario “Josué País García”,Santiago de Cuba,Cuba
² Especialista de I Grado en Pediatría
   Policlínico Universitario “Josué País García”,Santiago de Cuba,Cuba
³ Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño.Instructora
   Policlínico Docente “30 de Noviembre”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Ruiz Silva MD,  Frómeta Hierrezuelo AR,  García Martínez RM,  Ximelis Morales AA,   Cobas Ruiz J. Programa educativo sobre diarrea persistente para  madres de lactantes [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san03109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sKramer^nB^rND^sKanof^nA^rND^sLeón Pérez^nS^rND^sAlonso Cordero^nM^rND^sRoque Mendoza^nC^rND^sGimalds Edwist^nC^rND^sRuiz de Villa Martínez^nY^rND^sGuerrero Soler^nC^rND^sÁlvarez Curtis^nJ^rND^sLeyva Alberti^nT^rND^sMedina Alí^nFE^rND^sBaute^nC^rND^sBosch Govea^nI^rND^sArmero Pérez^nM^rND^sDíaz Fernández^nL^rND^sMendoza Sánchez^nM^rND^sIzquierdo Estévez^nA^rND^sLeón García^nE^rND^sFernández^nM^rND^sBetancourt^nH^rND^sMartínez^nG^rND^sPérez^nE^rND^sFragoso^nT^rND^sRiley^nLW^rND^sCastro Muiioz^nE^rND^sZarate^nRJ^rND^sMillan Velasco^nF^rND^sGarcía García^nAL^rND^sDíaz Martínez^nJ^rND^sPérez Callejas^nN^rND^sCouce Herrera^nV^rND^sDelgado Quintero^nM^rND^sGonzáles Yucra^nO^rND^sAguilar Liendo^nAM^rND^sTamayo Meneses^nL^rND^sZamora Gutiérrez^nA^rND^sRíos^nJL^rND^sJosé Ramiro^nC^rND^sGilda^nP^rND^sPatricia^nC^rND^sFrancisco^nCh^rND^sFernández^nM^rND^sBetancourt^nH^rND^sMartínez^nG^rND^sPérez^nE^rND^sFragoso^nT^rND^sNoda Noda^nL^rND^sGarcía Oropesa^nP^rND^sRodríguez Hernández^nE^rND^1A01^nAbel Tobías^sSuárez Olivares^rND^1A01^nAbel Tobías^sSuárez Olivares^rND^1A01^nAbel Tobías^sSuárez Olivares

ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”

Caracterización clinicoepidemiológica de pacientes con leptospirosis
Clinical and epidemiological characterization of patients with leptospirosis 

Abel Tobías Suárez Olivares ¹

---

RESUMEN

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 145 pacientes con leptospirosis, ingresados en el Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba durante el 2005. La enfermedad fue más frecuente en el sexo masculino (85,5 %) y los grupos etarios de 15 a 54 años. La mayor tasa de incidencia por 100 000 habitantes se registró en el municipio de II Frente (29,0) y el mayor número de casos (64) en el de Santiago de Cuba. Solo 21 pacientes se  incluían en las categorías ocupacionales de riesgo (labores agrícolas y pecuarias). Las manifestaciones clínicas consistieron en fiebre, cefalea y artromialgias. Los pacientes  graves presentaron complicaciones pulmonares, cardíacas, hepáticas y renales.

Descriptores:LEPTOSPIROSIS;LEPTOSPIROSIS/epidemiología;LEPTOSPIROSIS/microbiología;LEPTOSPIROSIS/transmisión;
LEPTOSPIROSIS/diagnóstico;LEPTOSPIROSIS/complicaciones;LEPTOSPIROSIS/prevención &control;LEPTOSPIRA/patogenicidad

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

A descriptive and cross-sectional study of 145 patients  with leptospirosis, admitted in  "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba during the 2005 was carried out. The disease was more frequent in the male sex (85,5%) and the age group from 15 to 54 years. The highest incidence rate for 100 000 inhabitants was registered in II Frente municipality (29,0) and the largest number of cases (64) in Santiago de Cuba municipality. Only 21 patients were included in the risk occupational categories (agricultural and cattle activities). The clinical manifestations consisted in fever, migraine and arthromyalgias. The severely-ill patients had lung, heart, hepatic and renal complications. 

Subject heading:LEPTOSPIROSIS;LEPTOSPIROSIS/epidemiology;LEPTOSPIROSIS/microbiology;LEPTOSPIROSIS/TRANSMISSION; LEPTOSPIROSIS/diagnosis;LEPTOSPIROSIS/complications;LEPTOSPIROSIS/prevention & control;LEPTOSPIRA/pathogenicity

Limits: HUMAN

Recibido: 30 de octubre del 2008
Aprobado: 25 de noviembre del 2008

---

     La leptospirosis es una infección aguda con un amplio espectro de manifestaciones clínicas producida por espiroquetas del género leptospira  que infecta principalmente a los animales, tanto de vida libre como domésticos, los cuales constituyen las principales fuentes de infección para el hombre; un mismo serotipo puede ser el causante de diferentes síndromes clínicos. Por esta razón se aplica el término leptospirosis a todas las manifestaciones clínicas producidas por este microorganismo, independientemente de su serotipo. ^{1, 2}

     La enfermedad es conocida por diferentes nombres: enfermedad de Weil, ictericia espiroquetósica, espiroquetosis icterohemorrágica, ictericia infecciosa, ictericia catarral epidémica, fiebre de otoño de Japón, fiebre de los pantanos, gripa de astío, fiebre de las aguas, meningo-tifo esporádico y fiebre amarilla mediterránea. ³

     A pesar de la existencia de un programa de control en Cuba y de ser una enfermedad factible de prevenir, todos estos años se ha manifestado con una tendencia ascendente de la morbilidad y las tasas de incidencia en todos los municipios del país. El actual deterioro de las condiciones higienicosanitarias debido a la difícil situación socioeconómica, unido a la tendencia y crianza de los animales en zonas urbanas y suburbanas, sin cultura para estos cuidados, han constituido condiciones favorables para la explosión epizoótica y epidemiológica en estas zonas.

     Por ubicarse nuestro país en el área tropical, existen factores como el clima, el relieve, los diferentes fluviales naturales y artificiales existentes, las extensas áreas agrícolas y los regímenes lluviosos en determinadas épocas del año, que favorecen la propagación de esta enfermedad en el hombre y los animales.

     Otro elemento importante es el aumento del perfil agropecuario y el número de trabajadores incorporados de forma temporal y permanente a estas tareas, lo que provoca un incremento del riesgo a enfermar; situación que se distribuye por todo el territorio nacional y el número de casos ha presentado una tendencia ascendente en cuanto a morbilidad.  ⁴

     Solamente una respuesta rápida reduce la morbilidad y mortalidad en la población afectada y limita el poder de diseminación de la enfermedad en cuestión. Motivados por esta situación decidimos realizar esta investigación para profundizar en el conocimiento de esta afección mediante la caracterización clinicoepidemiológica de la población estudiada.

MÉTODO

     Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 145 pacientes con leptospirosis, ingresados en el Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba durante el 2005, lo que representó 9,6% de los pacientes ingresados con diagnóstico probable de leptospirosis.

     Los pacientes del estudio resultaron del total de pacientes atendidos en la provincia con diagnóstico confirmado de Leptospirosis. El diagnóstico de confirmación se realizó en el Laboratorio Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología mediante técnicas de hemoaglutinación a diferentes antígenos leptospirales.

     Como casos confirmados se tomaron los pacientes en los cuales se cumplieron los criterios exigidos para  la confirmación de esta enfermedad:

§    Epidemiológico: el estado higiénico desfavorable y el riesgo de contraer la enfermedad.

§    Clínico: presencia de fiebre de inicio brusco, cefalea intensa, dolor lumboabdominal y mialgias.

§    Microbiológico: resultado de los estudios serológicos, considerados positivos los siguientes:

-    Seroconversión: primer suero para leptospiras negativo y el segundo positivo.

-    Monosuero altamente positivo con títulos superiores 1/10 o 1/100 según la prueba realizada.

-    Aumento de cuatro veces en el título de aglutininas en el segundo suero en comparación con el primero.

     Se tomaron en cuenta las siguientes variables de interés:

-    Edad: se determinó en años cumplidos en el momento del ingreso y en intervalos de 9 años, excepto en el primer y en el último grupo (de 0 a 14, de 15 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54, de 55 a 64, 65 y más).

-    Sexo: masculino y femenino.

-    Procedencia: se precisó el municipio de origen, área de salud y si pertenecía al área rural o urbana.

-    Ocupación: Se tuvo en cuenta la actividad laboral realizada y se especificó si era  considerada ocupación de riesgo  o no, excepto en los fallecidos, en los que se especificó la ocupación de cada uno y las labores que desempeñaban habitualmente.

-    Síntomas y signos: los que presentaron los pacientes al ingreso y permitieron definir la forma clínica de la enfermedad

-    Complicaciones: las más comunes en los pacientes con evolución tórpida

-    Estado al egreso: vivos y fallecidos.

RESULTADOS

     Al analizar la relación de  los pacientes con diagnóstico confirmado de leptospirosis según sexo se observó un franco predominio de los varones 124 (85,5%) en cambio en las féminas ocurrió en menor cuantía 21 (14,5%).

     En la tabla 1 puede verse la prevalencia de las edades comprendidas entre 15 y 54 años, con muy poca diferencia entre los grupos que se incluyen en dicho intervalo.

                                              Tabla 1.  Pacientes con leptospirosis según grupos de edades

Grupos de edades (en años)	Casos
	No.	%
0 – 14	5	3,4
15 – 24	32	22,1
25 – 34	30	20,7
35 – 44	32	22,1
45 – 54	30	20,7
55 – 64	11	7,6
+ 65	5	3,4
Total	145	100,0

     Según se muestra en la tabla 2,  la mayor tasa de incidencia se registró en el municipio II Frente, seguido de Guamá, Santiago de Cuba aportó mayor número de casos y solo se confirmó uno procedente de III Frente.

                        Tabla 2.  Pacientes con leptospirosis según lugar de procedencia (tasa x 100 000 habitantes)

Municipios	Casos
	No.	Tasa
Santiago de Cuba	64	13,3
San Luis	16	17,8
Songo La Maya	15	14,8
Palma Soriano	13	10,3
II Frente	12	29,0
Contramaestre	11	10,5
Guamá	10	27,4
Mella	3	8,7
III Frente	1	3,2
Total	145	13,9

     Teniendo en cuenta la ocupación de los pacientes se pudo observar que en los grupos de riesgo más frecuentes para esta entidad la incidencia fue baja: 13 eran obreros agrícolas, 5 pecuarios y 3 campesinos, los 124 restantes tenían otras ocupaciones no consideradas de riesgo ocupacional.

     Es válido destacar que 102 pacientes (70,3%) manifestaron una expresión anictérica de la enfermedad y el resto 43 (29,7%) presentó íctero.

    En la tabla 3 se aprecia que el total de la muestra tuvo fiebre, cefalea y artromialgias, seguidas del dolor abdominal en 120 pacientes (82,8%), las demás manifestaciones clínicas aparecen en menor número de casos.

                                       Tabla 3.  Pacientes con leptospirosis según manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas	Casos
	No.	%
Fiebre	145	100,0
Cefalea	145	100,0
Artromialgias	145	100,0
Dolor lumboabdominal	120	82,8
Inyección conjuntival	96	66,2
Ictericia	43	29,7
Hepatomegalia	39	26,9
Oligoanuria	18	12,4

     Como bien se recoge en la tabla 4, entre las complicaciones  predominantes se encuentra la insuficiencia renal aguda (12,4%) seguida por  el síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la falla  hemodinámica (7,5 % para cada una). A pesar de ello solo hubo que lamentar 8 fallecidos para una letalidad de 5,5%.

                                                Tabla 4. Pacientes con leptospirosis según complicaciones

Complicaciones	Casos
	No.	%
Insuficiencia renal aguda (IRA)	18	12,4
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)	11	7,5
Falla hemodinámica	11	7,5
Hemorragias	10	6,9
Coma	10	6,9

DISCUSIÓN

     Entre los meses de octubre y diciembre del 2005 la provincia de Santiago de Cuba hubo un aumento brusco y repentino de la incidencia de leptospirosis, con características muy similares a las descritas a nivel nacional e internacional.

     Como consecuencia de factores ambientales y ocupacionales, la leptospirosis humana tiene un patrón epidemiológico caracterizado por una mayor incidencia en el último cuatrimestre del año, sobre todo en los meses de intensas lluvias, con predominio de la enfermedad en hombres jóvenes y el riesgo ocupacional para aquellos en contacto directo con orina, sangre, tejidos u órganos de un animal infectado. ⁵

     En nuestro estudio hubo predominio del sexo masculino, resultado similar han encontrado algunos estudiosos del tema,  ⁵  aunque otros autores refieren una supremacía del femenino.  ⁶  Al igual que ellos consideramos que esto se debe a los roles desempeñados por los miembros de este sexo en las labores productivas, lo cual propicia que prevalezcan en los grupos de riesgo; además los hombres son los que menos cumplen con las normas higienicosanitarias, conducta que también los predispone a dicho padecimiento.

     En nuestra casuística se encontró que la mayoría de los pacientes estaban ubicados entre los 15 y 54 años, resultado que coincide con lo  registrado en gran parte de la bibliografía revisada.  ^7,8

     En un estudio llevado a cabo en el municipio San Luis en Pinar del Río,  el grupo de edad más afectado en los 3 años estudiados fue el comprendido entre 15 y 29 años, allí también se afectaron en menor cuantía los grupos de 30  a 39 y de 40 a 49. En el municipio Los Palacios, también en Pinar del Río el grupo más afectado fue el de 14 a 19 años, con 7 casos (21,8 %).  ⁹ Es lógico suponer que sean estos los grupos de edades más afectados, pues son estas las etapas más productivas de la vida. Los hallazgos en menores de edad llamó la atención, dado que normalmente esta no se dedica al trabajo en los ríos, pero en el momento del juego pueden estar en contacto con suelos y aguas contaminadas con leptospiras. ¹⁰ Otra posible forma de infección es cuando frecuentan con sus padres las áreas de trabajo, como se ha sugerido en Brasil. ¹¹ 

     La tasa de incidencia fue mayor en los municipios II Frente y Guamá ambos, territorios montañosos predominantemente y con abundantes ríos que fácilmente desbordan su cauce en las temporadas de lluvia y en el último de ellos se producen penetraciones del mar que afectan a sus principales asentamientos poblacionales. A pesar de que todos los municipios presentaron casos predominaron los de origen rural, situación  que no difiere con lo observado por algunos autores. ¹²

     A mayor urbanización y calidad de vida, menos probabilidad de brotes, por lo que los casos aislados tendrán relación con deportes acuáticos, turismo, jardinería, limpieza de canaletas y desagües, contacto directo y ocasional con orina de roedores, perros o ambos.

    Algo notable en nuestro trabajo es que el mayor número de pacientes no practicaba profesiones u oficios considerados de riesgo, resultado similar se observó   en el estudio realizado en Pinar del Río, donde el mayor porcentaje de pacientes adquirió la enfermedad vinculado a las labores agrícolas relacionadas con la siembra y recogida del arroz, aunque se encontraron algunos casos en personas que hacían otras actividades. ⁹

     Al igual que lo observado en múltiples investigaciones, en la nuestra, la mayoría de los pacientes presentaron la forma anictérica, lo cual concuerda con lo registrado en los brotes epidémicos ocurridos anteriormente en nuestro país  y en Argentina. ^{9, 13}

     Ha sido señalado que existiría una mayor proporción de hemorragia pulmonar en pacientes anictéricos que en aquellos con ictericia, pero esta asociación no parece constante  debido, probablemente, a que se comparan pacientes con distintas manifestaciones respiratorias. ¹⁴ En Yucatán los casos anictéricos (benignos) representaron 85,2% y los ictéricos (graves) 14,8%. ¹⁵

     El cuadro clínico de nuestra serie estuvo caracterizado por la presencia de fiebre, cefalea y artromialgias, además de inyección conjuntival y otros descritos en la literatura nacional ⁹ e internacional ¹⁶ que han ilustrado estos síntomas como los más frecuentes de la enfermedad. Estos se presentan en la primera fase de la enfermedad, aunque también pueden aparecer en la segunda etapa. En esta última se detectó el íctero, signo que cuando aparece indica una afección que puede ser irreversible.

     Con la localización de las leptospiras en los órganos y tejidos se establece un cuadro clínico cuya gravedad es variable, en todos nuestros casos graves se presentó IRA y luego las complicaciones más observadas fueron SDRA y falla hemodinámica. Las formas graves pueden presentar intenso compromiso hepatorrenal que puede terminar con la muerte del paciente. La agresión renal ha sido señalada como la causa más importante de evolución grave y óbito tanto en humanos_, como experimentalmente. ^{17, 18}

     La letalidad de esta enfermedad no es homogénea en  dependencia de la región, lo cual indicaría una relación con las cepas locales y ha sido señalada entre 15 y 25 %; se debe fundamentalmente a la toma renal. Sin embargo, la asociación de IRA y SDRA podría incrementarla, aunque esto para el caso concreto de la enfermedad aquí tratada, no ha sido estudiado; no obstante, se conoce la alta mortalidad que tiene la asociación de fallo múltiple de órganos, principalmente el de IRA con SDRA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Leptospirosis.En:Clinic Internal Medicine Review.7th ed.Toronto:Foundation for Medical Education and Research,2006:544.

2.Leptospirosis.En:Harrison’s.Manual of Medicine.16th ed.New York:Mc Graw-Hill,2005:508-9.

3.Ko A.Leptospirosis.En:Textbook of medicine.Cecil Medicine.23 ed.Philadelphia:Saunders,2008: 344.

4.Cuba.Ministerio de Salud Pública.Anuario estadístico.La Habana:MINSAP, 2005.

5.Pelayo Ulacia S.Zooantroponosis.La Habana:Editorial Ciencias Médicas, 2007: 52-9.

6.Céspedes M,Ormaeche M,Condori P,Balda L,Glenny M.Prevalencia de leptospirosis y factores de riesgo en personas con antecedentes de fiebre, en la provincia, Madre de Dios, Perú.Rev Peruana Med Exp Salud Pública 2003 20(4):180-5.

7.Martínez Mendoza M de los D.¿Qué sabe sobre la leptospirosis? Vigilancia epidemiológica.Secretaría de Salud. México.<http://www.dgepi.salud.gob.mx> [consulta: 16 octubre 2007].

8.Wuthiekanun V.Clinical diagnosis and geographic distribution of leptospirosis Thailand.Emerging Infectious Diseases 2007;13(1):124-6<http://www.cdc.gov/eid>[consulta: 6 octubre 2007].

9.Cañete Villafranca R,Martínez Sánchez R,Suárez Delgado O, López Piñera O.Comportamiento clínico-epidemiológico de la leptospirosis humana en el municipio Los Palacios, provincia Pinar del Río.Rev Cubana Med Trop 2002;54(1):15-20.

10.Human leptospirosis: guidance for diagnosis, surveillance and control.World Health Organization 2003.

11.Silva H,Tavares-Neto J,Bina J,Meyer R.Leptospiral infection and subclinical presentation among children in Salvador Bahía.Rev Soc Bras Med Trop 2003;36(2):227-33.

12.Brown K,Prescott J.Leptospirosis in the family dog: a public health perspective.Canadian Medical Association Journal 2008;178(4):399- 401.

13.Vanasco NB, Fusco S, Zanuttini JC, Dalla Fontana L, Manattini S, Pérez J, Cerrano D, Sequeira MD. Brote de leptospirosis humana luego de una inundación. Reconquista (Santa Fe) 1998. Rev Arg Microbiol 2002; 34 (3): 124-31.

14.Severe pulmonary haemorrhage accompanying hepatorrenal failure in fulminant leptospirosis.Journal compilation.Int J Clin Pract 2007;61(1):162- 67.

15. Vado Solís I A,Cárdenas Marrufo M F,Laviada Molina H,Vargas Puerto F,Jiménez Delgadillo B,Zavala Velázquez JE.Estudio de casos clínicos e incidencia de leptospirosis humana en el estado de Yucatán, México, durante el período 1998 a 2000.Biomed 2002;13(3):157-64.

16.Suputtamongkol Y,Niwattayakul K,Suttinont Ch,Losuwanaluk K,Limpaiboon R,Chieraku W,et al.An open,randomized,controlled trial of penicillin,doxycycline and cefotaxime for patients with severe leptospirosis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1417–24.

17.Morales N,Rivero F,Pila Pérez R,Pila Pelaez R,Conde P.Vasculitis por leptospirosis.Presentación de un caso.Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005;11(3):158-60.

18. Wagenaar JFP,Goris MGA,Sakundarno MS,Gasem MH,Mairuhu AT,de Kruif MD, et al. What role do coagulation disorders play in the pathogenesis of leptospirosis? Tropical Medicine and International Health 2007;12(1):111-22.

MsC. Abel Tobías Suárez Olivares.  Avenida Buenos Aires,  edificio 16, bloque 4, apartamento 7, 4^TO piso. Reparto Rajayoga,  Santiago de Cuba.

MsC. Abel Tobías Suárez Olivares

---

¹Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.Instructor
  Hospital “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Suárez Olivares AT. Caracterización clinicoepidemiológica de pacientes con leptospirosis.[artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san04109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sKo^nA^rND^sCéspedes^nM^rND^sOrmaeche^nM^rND^sCondori^nP^rND^sBalda^nL^rND^sGlenny^nM^rND^sWuthiekanun^nV^rND^sCañete Villafranca^nR^rND^sMartínez Sánchez^nR^rND^sSuárez Delgado^nO^rND^sLópez Piñera^nO^rND^sSilva^nH^rND^sTavares-Neto^nJ^rND^sBina^nJ^rND^sMeyer^nR^rND^sBrown^nK^rND^sPrescott^nJ^rND^sVanasco^nNB^rND^sFusco^nS^rND^sZanuttini^nJC^rND^sDalla Fontana^nL^rND^sManattini^nS^rND^sPérez^nJ^rND^sCerrano^nD^rND^sSequeira^nMD^rND^sVado Solís^nIA^rND^sCárdenas Marrufo^nMF^rND^sLaviada Molina^nH^rND^sVargas Puerto^nF^rND^sJiménez Delgadillo^nB^rND^sZavala Velázquez^nJE^rND^sSuputtamongkol^nY^rND^sNiwattayakul^nK^rND^sSuttinont^nCh^rND^sLosuwanaluk^nK^rND^sLimpaiboon^nR^rND^sChieraku^nW^rND^sMorales^nN^rND^sRivero^nF^rND^sPila Pérez^nR^rND^sPila Pelaez^nR^rND^sConde^nP^rND^sWagenaar^nJFP^rND^sGoris^nMGA^rND^sSakundarno^nMS^rND^sGasem^nMH^rND^sMairuhu^nAT^rND^sde Kruif^nMD^rND^1A01^nJorge Luis^sLozano Salazar^rND^1A02^nCarolina^sPlasencia Asorey^rND^1A01^nDelmar^sRamos Arias^rND^1A03^nReina de la Caridad^sGarcía Díaz^rND^1A04^nLuis Orlando^sMahíquez Machado^rND^1A01^nJorge Luis^sLozano Salazar^rND^1A02^nCarolina^sPlasencia Asorey^rND^1A01^nDelmar^sRamos Arias^rND^1A03^nReina de la Caridad^sGarcía Díaz^rND^1A04^nLuis Orlando^sMahíquez Machado^rND^1A01^nJorge Luis^sLozano Salazar^rND^1A02^nCarolina^sPlasencia Asorey^rND^1A01^nDelmar^sRamos Arias^rND^1A03^nReina de la Caridad^sGarcía Díaz^rND^1A04^nLuis Orlando^sMahíquez Machado

ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”

Factores de riesgo socioeconómicos de la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba
Social and economic risk factors of the lung tuberculosis in Santiago de Cuba municipality  

Jorge Luis Lozano Salazar, ¹ Carolina Plasencia Asorey, ² Delmar Ramos Arias, ³ Reina de la Caridad García Díaz ⁴ y Luis Orlando Mahíquez Machado ⁵

---

RESUMEN

Se realizó un estudio de casos y controles (con 12 integrantes en cada grupo) sobre los principales factores de riesgo socioeconómicos de la tuberculosis pulmonar en la población de 15 y más años del municipio de Santiago de Cuba durante el 2005.  Las variables de interés analizadas fueron: edad, sexo, escolaridad, ocupación, per cápita familiar, condiciones de la vivienda, hacinamiento, evaluación nutricional, hábito de fumar y alcoholismo. Se determinaron la asociación entre variables cualitativas mediante la prueba estadística de Ji al cuadrado, la fuerza de asociación a través de la razón de productos cruzados y el cálculo de los intervalos de confianza al 95 %, así como  el impacto de la exposición por medio del riesgo atribuible porcentual.  Los factores de riesgo socioeconómicos asociados causalmente con la tuberculosis pulmonar resultaron ser: el consumo de bebidas alcohólicas, la evaluación nutricional con un índice de masa corporal de ≤19,9 y la exposición al tabaco.

Descriptores:TUBERCULOSIS PULMONAR,TUBERCULOSIS PULMONAR/etiología;TUBERCULOSIS PULMONAR/complicaciones; TUBERCULOSIS PULMONAR/epidemiología;ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES;CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES;PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES  

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT 

A case-control study (12 people in each group) on main social and economic risk factors of the lung tuberculosis was carried out in the population aged 15 and over of Santiago de Cuba municipality during 2005.  The analyzed variables of interest were age, sex, educational status, occupation, family income, and housing conditions, overcrowding, nutritional evaluation, smoking habit and alcoholism. Association among qualitative variables by means of the chi-square test, association strength through the odds ratio and estimate of 95 % confidence intervals were determined, as well as the exposure impact by means of the percentage attributable risk. The social and economic risk factors causally associated with the lung tuberculosis were consumption of alcoholic drinks, nutritional evaluation with a 19,9 body mass index and exposure to the cigar.  

Subject heading:TUBERCULOSIS,PULMONARY;TUBERCULOSIS,PULMONARY/etiology;TUBERCULOSIS,PULMONARY/
complications;TUBERCULOSIS,PULMONARY/epidemiology;COMMUNICABLE DISEASES,EMERGING;COMMUNICABLE
DISEASE CONTROL;COMMUNICABLE DISEASE PREVENTION     

Limits: HUMAN

Recibido:  12 de noviembre del 2008
Aprobado: 14 de diciembre del 2008

---

     Desde el siglo pasado, la tuberculosis (TB) fue identificada por Virchow y otros científicos de la época como una enfermedad social vinculada a la pobreza y las malas condiciones de trabajo y vida.¹ Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable en el ámbito comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. Hoy sigue siendo el proceso infeccioso más importante en el mundo.  Se considera, solo a título orientativo, que al menos un tercio de la población mundial (más de 1 500 millones de individuos) se halla infectada por el bacilo de la tuberculosis y que cada año continúan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de la afección, por lo cual se estima en más de 30 millones el número de personas tuberculosas y en más de 3 millones las que fallecen anualmente por padecerla. ² Actualmente, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas, al ser diagnosticada en 7 de cada 100 decesos en el orbe; pero debe especificarse que 99 % de las muertes por esa enfermedad infectocontagiosa, ocurre en países subdesarrollados. ¹

     Los progresos socioeconómicos experimentados en muchas naciones desarrolladas después de la Segunda Guerra Mundial y la aparición de potentes medicamentos antituberculosos entre 1940 y 1960, ejercieron un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad e infección por tuberculosis, lo que hizo confiar a los científicos, políticos y pueblos que la batalla estaba ganada. Sin duda alguna mejoró notablemente la situación epidemiológica en las sociedades industrializadas y en menor cuantía en los del llamado Tercer Mundo. Por los éxitos alcanzados, erróneamente se perdió la prioridad de los programas de control en la mayoría de los países y, como consecuencia, disminuyeron los recursos financieros y el capital humano para las actividades de vigilancia y control; y lo que es mucho más importante, se dejó de pensar en ello en el orden clínico, así como en la ocurrencia y los efectos de esta enfermedad. ¹

     En reconocimiento de que la tuberculosis era uno de los problemas de salud más desatendidos y que la epidemia estaba fuera de control en muchas partes del planeta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró -- en abril de 1993 -- una urgencia mundial y la catalogó como una enfermedad reemergente o de aparición reciente en algunos territorios desarrollados, con aumento en aquellos en vías de desarrollo, a lo cual se sumó el convencimiento de que sería necesario invertir más de 100 millones de dólares/año, unas 7 veces más, para lograr programas verdaderamente efectivos. ^{1 - 3} A 12 años de haber sido declarada la afección como una urgencia mundial, ese cuadro no ha mejorado; lejos de eso, ⁴ a ello han contribuido 4 factores:

·         El incremento de la población marginal con problemas de pobreza y hacinamiento (la falencia de factores socioeconómicos y educativos)

·         El deterioro de los programas de control de esta enfermedad en muchos países

·         La epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana y sida

·         La drogorresistencia de las cepas de M. tuberculosis

     La tuberculosis constituye un problema de salud en la provincia de Santiago de Cuba y especialmente en su municipio cabecera, del mismo nombre, que ha superado la tasa media provincial en el último quinquenio.  A fin de precisar la fuerza de asociación de los factores de riesgo socioeconómicos con esta enfermedad, se decidió desarrollar esta investigación para trazar posteriormente acciones de salud que redunden en alcanzar las metas fijadas por la Organización Mundial de la Salud.

MÉTODOS

     Se realizó un estudio de casos y controles sobre los principales factores de riesgo socioeconómicos de la tuberculosis pulmonar en la población de 15 y más años, del municipio Santiago de Cuba durante el 2005. Se conformaron 2 grupos: el de los casos (N₊=12) y el de los controles (N_-=24); a ambos se les aplicaron 2 instrumentos para la recogida del dato primario, uno elaborado por los autores y otro la prueba para la identificación, por el médico de la familia, de la adicción al alcohol.

     Entre las variables seleccionadas figuraron: edad, sexo, escolaridad, ocupación, per cápita familiar, condiciones de la vivienda, hacinamiento, evaluación nutricional, hábito de fumar y alcoholismo. Se utilizaron la frecuencia absoluta y el porcentaje como medidas de resumen.  Se aplicó la prueba estadística de Ji al cuadrado (Χ²) para medir la asociación entre variables cualitativas, se determinó la fuerza de asociación a través de la razón de productos cruzados y se calcularon los intervalos de confianza en 95 %. El impacto de la exposición se evaluó mediante el riesgo atribuible porcential (RA%).

RESULTADOS

     La edad considerada como factor de exposición, en los de 45 y más años, se presentó en 83,3 % de los integrantes de ambos grupos. El OR (odds ratio) calculado fue igual a 1 y los límites del intervalo de confianza evidenciaron que no hubo asociación entre ese factor y la enfermedad. La tuberculosis predominó en el sexo masculino (66,6 %), en tanto el valor del OR estimado y los límites del intervalo de confianza permitieron afirmar que no existió asociación entre dicho factor y el proceso infectocontagioso. La escolaridad como factor estuvo presente en 50,0 % de los casos y 33,3 % de los controles. El OR estimado y el intervalo de confianza hallado pusieron de relieve la ausencia de asociación causal entre este factor y la enfermedad (p> 0,05). Las ocupaciones de riesgo se constataron en 83,3 % de los casos y controles. El valor del OR encontrado, los límites del intervalo de confianza (IC) y el valor obtenido con la prueba de X² demostraron que las diferencias se debieron al azar (p=1,00).

     Entre los factores económicos, el per cápita familiar estuvo presente como factor en 50,0 % de los casos y 33,3 % de los controles, sin asociación causal entre el factor y la enfermedad, estimado a través del OR y el intervalo de confianza (p> 0,05).  En relación con las condiciones de la vivienda, 83,3 % de los casos y 75,0 % de los controles habitaban en viviendas con malas condiciones; los indicadores de riesgo mostraron que no hubo asociación causal entre la presencia de ese factor y la de la enfermedad (OR=1,6; IC=0,23-14,74; p>0,05).  En la casuística, 50,0 % de los casos y 25,0 % de los controles vivían en condiciones de hacinamiento, para un valor del OR de 3;  sin embargo, al analizar los límites del intervalo de confianza (0,56-16,89) y según el valor de p>0,05, no se encontró asociación causal alguna entre las variables.

     Como factor de riesgo, la evaluación nutricional (IMC≤19,9) estuvo presente en 10 (83,3 %) de los 12 casos y en 5 (20,8 %) de los 24 controles. El OR calculado evidenció que los expuestos al factor tenían 19 veces más probabilidades de padecer la enfermedad en comparación con los no expuestos, de forma que quedó demostrada la asociación de causalidad con el cálculo del intervalo de confianza (2,51-186.51) y el valor de la prueba de X² obtenido (p<0,01). El cálculo del RA% reveló que esa enfermedad podría evitarse en 94,7 % si se lograba erradicar la exposición a este factor.

    La exposición al tabaco estuvo presente en 11 de los 12 casos (91,6 %)  y en 12 de los 24 tomados como controles (50,0 %). El OR estimado confirmó que los expuestos a la toxicomanía tenían 11 veces más probabilidades de enfermar, avalada la relación de causalidad por los límites del intervalo de confianza (1,11-265,17) y el valor altamente significativo de p<0,01.  El indicador RA% reflejó que de eliminar este factor se reduciría en 90,9 % la ocurrencia de esta enfermedad.

     En cuanto a la exposición al consumo de bebidas alcohólicas, 6 de los 12 casos (50,0 %) lo estaban y solo 1 de los 24 controles, para 4,1 %. El OR estimado expresó que los pacientes expuestos al factor tenían 23 veces más posibilidades de enfermar en relación con los no expuestos, confirmada la asociación causal a través de los límites del intervalo de confianza (1,96-620.29) y el valor de p<0,01. Esos resultados pusieron de manifiesto que este fue el principal factor asociado causalmente con el proceso tuberculoso, de modo que si tal condición fuese eliminada, disminuiría en 95,6 % el padecimiento de la enfermedad, según indicó el valor obtenido por el cálculo del RA%.

DISCUSIÓN

     Las edades límites de la vida son más vulnerables para contraer la enfermedad, sobre todo los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 65 a 70.  Ello puede estar parcialmente justificado, en los primeros, por el ligero grado de inmunodeficiencia a estas edades; ⁶ y en los segundos, por las reactivaciones endógenas como posible mecanismo causal de la afección. ⁵

     En todas las series estudiadas a escala mundial, la tuberculosis afecta más a los hombres (60 -70 %) que a las mujeres, pues de acuerdo con los informes de la OMS en 1996, hubo 1,7 varones con TB bacilífera por cada fémina; hecho que ha sido imputable a los distintos hábitos sociales de estos, aunque cada vez son más las investigaciones donde se intenta demostrar una moderada predisposición genética de la mujer. ⁵ Es comúnmente reconocido que la situación de la TB resulta más grave en el sexo femenino que en el masculino. Son evidentes las diferencias de género que determinan, en mayor o menor medida, que distintos aspectos socioeconómicos y culturales, tales como poder adquisitivo, ocupación, dedicación laboral y doméstica, nutrición, funciones generales y familiares, estigmas sociales y otros, influyan en ese hecho.⁷

     Numerosos autores extranjeros opinan que la tuberculosis predomina en estratos de baja escolaridad. ^{8, 9} En Cuba, la educación ha sido tarea prioritaria desde los primeros momentos de la etapa revolucionaria, lo cual se evidenció en el análisis de estos hallazgos, donde 68,7 % de los estudiados tenían niveles educacionales superiores al primario, si bien los de mayor edad se correspondieron con los grados escolares más bajos. La escolaridad es una característica importante en los grupos humanos.  El nivel escolar constituye una premisa que condiciona de modo regular la ocupación laboral y un componente determinante de la cultura y la educación, además de que permite comprender y enfrentar mejor los fenómenos sociales.

     La ocupación es la labor que desempeña o realiza la persona; o sea, una categoría conductual trascendente, puesto que en general una tercera parte de la vida la emplean los seres humanos trabajando. Muchas enfermedades se relacionan con el proceso laboral y las características del puesto de trabajo, como pueden ser los factores del medio natural de este último y sus condiciones físicas, químicas y biológicas. También algunos elementos vinculados con la faena que se realiza, pueden favorecer el desarrollo de malos hábitos, fundamentalmente de índole social.  Un factor de riesgo básico en este análisis, además de las enfermedades a las que están expuestos los trabajadores, es el desempleo, de gran repercusión sobre el estado de salud, tanto individual como colectivo.¹⁰

     El ingreso económico es un elemento vital, así como su uso y distribución.  Las personas con suficiente salario disponen de recursos para alimentarse, vestirse adecuadamente y mejorar la vivienda; y en aquellos países en los que la educación no constituye un valor de la sociedad, constituido en derecho, también para garantizar los gastos destinados a la instrucción de los hijos.  La carencia extrema de una entrada financiera conduce a la pobreza; problema de salud todavía común en países desarrollados como consecuencia de un progreso desigual.¹⁰ Se acepta que el hecho de tuberculizarse está relacionado con un bajo estado socioeconómico, pero solamente cuando condiciona un hacinamiento y un menguado nivel de vida que contribuya a trasmitir la infección. ¹¹

     Muchos estudiosos de la materia ¹² se refieren, de forma general, a las malas condiciones de la vivienda, pero no evalúan esa variable como un factor independiente. Otros ¹³ afirman haber encontrado que el hogar físicamente inadecuado constituye un factor de riesgo asociado, pero cuando en las personas viven hacinadas en su interior.  Las características del domicilio y el número de convivientes que lo comparten, influyen grandemente sobre la exposición al bacilo cuando hay una persona tuberculosa entre ellos; a mayor cifra convivientes, mayor riesgo, con aumento sustancial de este último en casas pequeñas donde exista hacinamiento, varias personas durmiendo en una habitación, hospicios, reclusorios, internados, hogares nocturnos y otras moradas donde cohabiten muchas individuos. ⁵

     Investigadores foráneos ^{11, 14} estiman que el hacinamiento es un importante factor desencadenante de la enfermedad infectocontagiosa; autores nacionales ⁶ también han encontrado asociación causal entre este factor y el proceso tuberculoso (García Díaz R. Principales factores de riesgo de la tuberculosis pulmonar en el municipio Santiago de Cuba [trabajo para optar por el título de Máster en Atención Primaria de Salud]. 2001. Facultad de Medicina No.2 del Instituto Superior de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba); pero unos terceros ¹⁵ no han constatado relación entre ambos.

     La tuberculosis surgió como epidemia al emigrar nutridos grupos de campesinos hacia las ciudades, durante la revolución industrial (siglo XVII), en busca de mejores medios de vida. Este fenómeno incrementó notablemente la población en las urbes, pero también las malas condiciones habitacionales, el hacinamiento y la insalubridad; terreno propicio para el comienzo del azote actual de la infección. A pesar del tiempo transcurrido, en los países pobres las diferencias entre el medio urbano y el rural todavía persisten, por lo cual se producen migraciones frecuentes de grupos poblacionales, que huyendo de la pobreza contribuyen a aumentar el número de indigentes que viven alrededor de las capitales y, por tanto, las circunstancias necesarias para el desarrollo de la enfermedad.⁵

     En la desnutrición proteicocalórica, prácticamente cualquier órgano y sistema del cuerpo puede sufrir alteraciones morfológicas y funcionales notables, que en el caso del pulmón están dadas por la pérdida de masa y fuerza de los músculos de la respiración. ¹⁶ La inanición o malnutrición reduce la resistencia a la enfermedad y ello es un factor determinante en las comunidades pobres, tanto en adultos como en niños.  La prueba más específica y directa durante la carencia nutritiva se ha obtenido con infecciones experimentales en ratones, pues la disminución del aporte proteico en la dieta aumenta la sensibilidad a la infección y proceso tuberculoso. La nutrición apropiada resulta indispensable para el buen funcionamiento del sistema inmunológico. El linfocito es una unidad metabólica muy activa, que cambia los componentes de su superficie (incluso sus inmunoglobulinas) cada 8 a 24 horas, por lo cual necesita un aporte de nutrientes específicos estable para la síntesis de estos constituyentes celulares. La desnutrición deviene una causa esencial de inmunodeficiencia, que afecta a poblaciones con suministros alimentarios limitados, a personas que viven en estado de superpoblación y a quienes sufren enfermedades crónicas. En otras latitudes ^{5, 14, 17} se considera el factor socioeconómico asociado más importante.

     Por otra parte, el humo del tabaco ejerce una acción perturbadora sobre los mecanismos de defensa y depuración pulmonar (sobre los macrófagos alveolares y el aparato mucociliar bronquial), así como también sobre el perfil genético. En numerosas series estudiadas en Cuba y el mundo, este elemento ocupa un lugar cimero en la cadena causal entre los factores socioeconómicos. ^{14, 15, 17} 

     El alcoholismo ha sido señalado como una condición predisponente para el padecimiento de la infección tuberculosa. Su asociación con el deterioro inmunológico o la desnutrición, o con ambos, interviene en la predisposición de estos pacientes a contraer la enfermedad.  Las medidas preventivas del consumo de alcohol exceden, evidentemente, las del control de la TB, pero sí deben ser objeto de atención en los servicios de asistencia social por la mayor tendencia al incumplimiento terapéutico en esto pacientes. ¹⁸ Los resultados de otras investigaciones realizadas en Santiago de Cuba son discrepantes, pues unos encuentran asociación causal; mientras que, por el contrario, en toda la bibliografía foránea revisada ^{19, 20} se sostienen fuertes criterios de causalidad.

     Finalmente y con la intención de resumir puede decirse que los factores de riesgo socioeconómicos asociados causalmente con la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba, durante el 2005, fueron: el consumo de bebidas alcohólicas, la evaluación nutricional con un índice de masa corporal de ≤19,9 y la exposición al tabaco.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.González Ochoa E,Armas Pérez L.Tuberculosis.Procedimientos para la vigilancia y control.La Habana:Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”,2002.

2.Aguado García JM.Enfermedades infecciosas bacterianas.Tuberculosis.En:Farreras-Rozman.Medicina interna [versión en CD ROM].14 ed.Madrid:Harcourt,2000.

3.Rey R,Ausina V,Casal M,Caylá J,March P de,Moreno S,et al.Situación actual de la tuberculosis en España.Una perspectiva sanitaria precaria respecto a los países desarrollados.Med Clin (Barc) 2005;105:703-7.

4.Salas Mainegra L,Salas Mainegra A.Comportamiento de la tuberculosis pulmonar en el policlínico "Carlos Manuel Portuondo" del municipio de Marianao en el período 1991 – 2000.Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):540-4.

5.Caminero Luna JA.Guía de la tuberculosis para médicos especialistas.París:Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), 2003.

6.González Ochoa E,D’fana Valdés J,Cambell S,Armas Pérez L,Fraginal B.Incidencia de tuberculosis en el municipio Marianao.Ciudad de la Habana,Cuba (1990–2000).Rev Esp Salud Pública 2003;77(2):221-31.

7. Hudelson P.Gender differentials in tuberculosis the role of socioeconomic and cultural factors.Tubercle 2000;77:391-401.

8.Montero Mendoza E,Zapata Martelo E,Vázquez García V,Nazar Beutelspacher A,Sánchez Pérez HJ. Tuberculosis en la sierra Santa Marta,Veracruz:un análisis desde la perspectiva de género.Toluca: Universidad Autónoma del Estado de México.Papeles de Población 2001;(29): 225-45.

9.Laguardia J,Merchán-Hamann E.Factores de riesgo para la enfermedad tuberculosa en los casos de sida notificados en Brasil,1980 a 2000.Rev Esp Salud Pública 2003;77(5):553-65.

10.Toledo Curbelo GJ.Fundamentos de salud pública.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2005.

11.Segarra Obiol F.Enfermedades broncopulmonares de origen ocupacional.La Habana:Editorial Científico-Técnica,1985.

12.Borroto GS,Armas PL;González OE;Peláez SO,Arteaga YAL,Sevy CJ.La tuberculosis en Ciudad de La Habana.Rev Cubana Hig Epidemiol 2000;38(1):5-16.

13.Bermeo FM.¿Cuál es a la prevalencia de la tuberculosis y su asociación con los factores de riesgo en la población del barrio Canteras?Bogotá:s.e.,2001:200.

14.Horna Campos OJ.Tuberculosis pulmonar en una zona marginal del Distrito de Ate,Perú,2004. <http://www.paho.org> [consulta: 16 septiembre 2006].

15. Terazón Miclín O,Prego M.Enfoque de riesgo en la tuberculosis.Rev Cubana Med 1998;37(1):18-21.

16.Baron BR.Desnutrición de proteínas y calorías.En:Cecil.Tratado de Medicina Interna.20 ed.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,1998;vol 2:1326-9.

17.Wayner V,Ximenes R,Albuquerque M,Lapa T,Portugal J,Lima M,Martelli C.The use of socioeconomic factors in mapping tuberculosis risk areas in a city of northeastern Brazil.Rev Panam Salud Pública 2000;8(6):12-6.

18.Bustamante ML,Bellido BF,Riojas RH,Borja VH,Yánez VL,Becerra PF.Características sociodemográficas de personas que murieron por tuberculosis pulmonar.Veracruz,México.Salud Pública Méx 2003;38(5):323-31.

19.Anibarro L,Lires JA,Iglesias F,Vilariup C,Baloria A,Ares de Lis J,Ojea R.Factores sociales de riesgo para la falta de cumplimiento terapéutico en pacientes con tuberculosis en Pontevedra.Gac Sanit 2004;18(1):21-5.

20.Colmenero JD,García MA,Sebastián MD,Paz-Ruiz E,Sánchez Lora J,Sánchez González J,et al. Cumplimiento, eficacia y tolerancia de la pauta terapéutica preconizada por el consenso nacional sobre la tuberculosis.Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;15:129-33.

Dr. Jorge Luis Lozano Salazar.  Calle 4 No.207, entre 7 y 9, reparto Vista Alegre, Santiago de Cuba

Dra. C. Carolina Plasencia Asorey

---

¹  Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Neumología.Instructor
   Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas”,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Doctora en Ciencias Médicas.Profesora Auxiliar
   Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de II Grado en Neumología. Instructor
   Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas”, Santiago de Cuba, Cuba
⁴  Licenciada en Economía. Máster en Atención Primaria de Salud.Profesora Asistente
   Facultad de Medicina Nº 2,Santiago de Cuba,Cuba
⁵ Especialista de I Grado en Neumología. Instructor
   Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Lozano Salazar JL, Plasencia Asorey C, Ramos Arias D, García Díaz R, Mahíquez Machado LO. Factores de riesgo socioeconómicos de la tuberculosis pulmonar en el municipio de Santiago de Cuba [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san07109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sAguado García^nJM^rND^sRey^nR^rND^sAusina^nV^rND^sCasal^nM^rND^sCaylá^nJ^rND^sde March^nP^rND^sMoreno^nS^rND^sSalas Mainegra^nL^rND^sSalas Mainegra^nA^rND^sGonzález Ochoa^nE^rND^sD’fana Valdés^nJ^rND^sCambell^nS^rND^sArmas Pérez^nL^rND^sFraginal^nB^rND^sHudelson^nP^rND^sMontero Mendoza^nE^rND^sZapata Martelo^nE^rND^sVázquez García^nV^rND^sNazar Beutelspacher^nA^rND^sSánchez Pérez^nHJ^rND^sLaguardia^nJ^rND^sMerchán-Hamann^nE^rND^sBorroto^nGS^rND^sArmas^nPL^rND^sGonzález^nOE^rND^sPeláez^nSO^rND^sArteaga^nYAL^rND^sSevy^nCJ^rND^sTerazón Miclín^nO^rND^sPrego^nM^rND^sBaron^nBR^rND^sWayner^nV^rND^sXimenes^nR^rND^sAlbuquerque^nM^rND^sLapa^nT^sPortugal^nJ^rND^sLima^nM^rND^sMartelli^nC^rND^sBustamante^nML^rND^sBellido^nBF^rND^sRiojas^nRH^rND^sBorja^nVH^rND^sYánez^nVL^rND^sBecerra^nPF^rND^sAnibarro^nL^rND^sLires^nJA^rND^sIglesias^nF^rND^sVilariup^nC^rND^sBaloria^nA^rND^sAres de Lis^nJ^rND^sOjea^nR^rND^sColmenero^nJD^rND^sGarcía^nMA^rND^sSebastián^nMD^rND^sPaz-Ruiz^nE^rND^sSánchez Lora^nJ^rND^sSánchez González^nJ^rND^1A01^nTamara^sRubio González^rND^1A01^nManuel^sVerdecia Jarque^rND^1A01^nTamara^sRubio González^rND^1A01^nManuel^sVerdecia Jarque^rND^1A01^nTamara^sRubio González^rND^1A01^nManuel^sVerdecia Jarque

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Hospital Infantil Sur

Enfermedades  priónicas
Prion diseases 

Tamara Rubio González ¹    y Manuel Verdecia Jarque  ²

---

RESUMEN

Las enfermedades priónicas son procesos neurodegenerativos producidos por el metabolismo aberrante de una proteína priónica, que afectan a seres humanos y animales durante un período de incubación prolongado, con carácter transmisible y evolución clínica fatal.  Entre sus manifestaciones clínicas sobresalen: demencia, ataxia, insomnio, paraplejías, parestesias y conductas anormales. El principal  hallazgo anatomopatológico es el aspecto espongiforme del cerebro de animales y personas infectados, causado por la acumulación de las proteínas priónicas en las neuronas, donde forman placas amiloides.  No hay tratamiento que cure, mejore o controle los síntomas y signos de estas afecciones, por lo cual existen al respecto numerosas interrogantes y opiniones controvertidas en la comunidad científica mundial; razones todas que justificaron continuar polemizando en este artículo.

Descriptores:ENFERMEDADES POR PRIÓN, ENFERMEDADES POR PRIÓN/historia;ENFERMEDADES POR PRIÓN/transmisión, ENFERMEDADES POR PRIÓN/diagnóstico, ENFERMEDADES POR PRIÓN/etiología;SÍNDROME DE CREUTZFELDT-JAKOB;  KURU; ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER;INSOMNIO FAMILIAR FATAL 

Límites: HUMANO; ANIMAL

---

ABSTRACT

Prion diseases are neurodegenerative processes occurred by aberrant metabolism of a prion protein that affect humans and animals during a long period of incubation, with transmissible character and fatal clinical course.  Among their clinical manifestations are insanity, ataxia, insomnia, and paraplegias, paresthesias and abnormal behaviors. The main patological finding is the spongiform aspect of the  infected animal and human brain caused by accumulation of prion proteins in the neurons, where they form amyloid plaques.  There is not treatment that cures, improves or controls symptoms and signs of these conditions, therefore several questions and different opinions in this regard raise in the world scientific community that justified to continue arguing in this paper.

Subject heading:PRION DISEASES,PRION DISEASES/history;PRION DISEASES/transmission,PRION DISEASES/diagnosis,
PRION DISEASES/etiology;CREUTZFELDT-JAKOB SYNDROME;KURU;GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER DISEASE;
INSOMNIA, FATAL FAMILIAL 

Limits: HUMAN; ANIMAL

Recibido: 13 de mayo del 2008
Aprobado: 10 de junio del 2008

---

     Las enfermedades priónicas constituyen el nuevo paradigma en la nosología neurológica. Aunque hasta ahora su incidencia es baja, su carácter transmisible plantea nuevos problemas de salud pública. ^1,2

     Pueden definirse como entidades neurodegenerativas que afectan a humanos y animales, producidas por el metabolismo aberrante de una proteína priónica (PrP), que presentan un período de incubación prolongado, transmisibilidad y evolución clínica fetal. Se ha utilizado el término de prionpatías para nombrarlas y debido a la espongiosis que producen en el sistema nervioso también se les conoce con el nombre de encefalopatías espongiformes subagudas. ^{1, 3}

     La historia de estas enfermedades recoge, como primeras referencias, la descripción que hicieran en el siglo XVIII los ganaderos europeos de una enfermedad neurodegenerativa total que afectaba a ovejas y cabras, denominadas “tembladera” (scrapie, en inglés) ⁴  Llama la atención el aspecto de esponja del cerebro de estos animales, de donde se deriva el término de espongiforme. No fue hasta principios del siglo XX que se describieron por Creutzfeldt y Jakob los primeros casos de encefalopatía espongiforme en el hombre, por lo que la enfermedad recibió la denominación de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. ⁵  En 1960 el grupo de Gajdusek ⁶ demostró su transmisibilidad  y en 1982 Stanley Prusiner descubrió el agente patógeno, el prión, demostrando que se trataba de partículas puramente proteicas sin ácido nucleico, trabajo por el cual le fue otorgado el Premio Nobel de Medicina en 1997. ³

     Estos trabajos descubren la existencia de dos proteínas PrP distintas, una de ellas causa la enfermedad. Ambas poseen igual secuencia, pero distinta conformación tridimensional. Además, las PrP anormales o patógenas parecen ser capaces de inducir el replegamiento de las PrP normales. ^{3, 7} Estos hallazgos causaron gran desconcierto en la comunidad científica debido a su clara contradicción con el dogma central de la biología: “todas las formas de vida, desde los virus hasta las plantas y los animales superiores, transmiten sus caracteres a las siguientes generaciones a través del ADN (excepcionalmente ARN)”. El flujo de la información es en todos los casos: ADN " ARNm " secuencia de aminoácidos " estructura tridimensional de la proteína.

     La teoría de los priones supone la existencia de dos plegamientos para una única secuencia de aminoácidos y lo que resulta más interesante e inquietante, el replegamiento de la PrP normal por acción de la PrP patológica, sugiere un flujo de información de una proteína a otra a nivel de estructura terciaria. ^{3, 4, 7} Por tal motivo los priones constituyen las únicas partículas vivas que contradicen el dogma central de la biología.

Propiedades del prión o proteína priónica

     El prión o proteína priónica es una partícula acelular, patógena y transmisible y posee la propiedad de desnaturalizar otras proteínas. Teorías más recientes sugieren que los priones son proteínas modificadas bajo circunstancias que favorecen su caída a un nivel energético muy estable, confiriéndole nuevas propiedades biológicas, tales como ser insolubles, resultar inmunes a las proteasas y cambiar su configuración tridimensional. ^{7, 8}

     Además cuentan entre sus propiedades las siguientes:

§      No contiene ADN ni ARN.

§      Carece de cuerpos de inclusión.

§      Período de incubación prolongado (meses, años, décadas).

§      No ocasiona respuesta inflamatoria.

§      No genera respuesta antigénica.

§      Curso crónico progresivo.

§      Invisible al microscopio electrónico.

     La falta de respuesta inmunitaria a las infecciones por priones no implica que estas proteínas eludan el sistema inmunológico, sino que por el contrario, lo utilizan en las etapas iniciales de acumulación y replicación priónica. Los últimos indicios al respecto apuntan a que los priones se acumulan y se replican, inicialmente en las células dendríticas foliculares (FDC) de los centros germinales y que las células B están implicadas en la neuroinvasión, fundamentalmente, mediante su participación en la maduración de las FDC. ⁹

El gen PRNP

     La proteína priónica está codificada por un gen denominado PRNP y se localiza en 20 p12 – pter, el locus es pter – PRP – SCG1 (figura 1). Contiene 15 000 pares de bases y se encuentra altamente conservado. Ha sido identificado en más de trece especies de mamíferos. Está compuesto por dos exones y un intrón. El extremo 5´ del sitio de inicio de la transcripción presenta alta repetición de pares GC. ^{7, 10}

Figura 1. Brazo corto del cromosoma 20

     En ovejas se conocen ocho alelos para PRNP. Cada uno resulta de una mutación puntual y su frecuencia varía según raza y rebaño. El alelo PrPMARH se asocia con elevadas incidencias de scrapie. La secuenciación del gen en ovejas ha puesto de manifiesto la existencia de regiones homólogas en los genes ovino y humano.

     En hamsters el gen PRNP contiene dos exones separados por un intrón de 10 Kb. El exón 1 codifica una porción de la secuencia líder 5´, y el exón 2 codifica la proteína PrP y la secuencia no traducida 3´.

     En ratones el gen PRNP está compuesto por tres exones, el exón 3 es análogo al exón 2 del hamster. La localización de los genes PRNP en el brazo corto del cromosoma 20 humano y en una región homóloga del cromosoma 2 del ratón sugirió que estos genes existían antes de la especiación de los mamíferos. ¹¹

     En el hombre se han registrado más de 20 mutaciones, resultado de deleciones o inserciones de una o más bases nucleotídicas, en la región codificadora del gen PRNP en todas las formas familiares de prionpatías; sin embargo, en las formas esporádicas de estas enfermedades no se han demostrado mutaciones en el gen. ^{2, 7}

Proteínas criónicas

     El producto proteico del gen PRNP es una proteína celular (PrPc) proteasa sensible que se acumula especialmente en la membrana citoplasmática de las neuronas y tiene entre 33 – 35 KD. Está constituida por una sola cadena peptídica, presenta una estructura compacta de cuatro hélices alfa (H₁ – H₄) y oligosacáridos complejos unidos a la proteína. La composición total incluye 2% de hélices alfa y 3% de hélices beta. ^{8, 11}

     La PrPc consta de 253 amoniácidos en el hombre y 254 en ratones y hamster, está muy conservada en diversas especies que incluyen humanos, ovejas, bóvidos, ratones, hamsters y Drosophila. Se encuentra anclada a la membrana neuronal por un glicosyl – fosfatidilinositol (GPI). Además está ampliamente expresada en el organismo (bazo, músculo esquelético, pulmones y epitelios secretores) aunque con niveles muy inferiores al cerebro. Se sintetiza en el retículo endoplásmico rugoso, es modificada en el aparato de Golgi y luego transportada a la superficie celular mediante vesículas secretoras.

     La forma patógena de PrP (PrPsc), a diferencia de PrPc, presenta gran proporción de hélices beta (43% de hélices beta y 30% de hélices alfa). ^8,11          

     La estructura tridimensional de la proteína ha sido estudiada por resonancia magnética nuclear (RMN), pues no ha sido posible producir cristales de esta en el laboratorio. De tal forma pudo determinarse la presencia de un extremo N – terminal flexible (a.a 23 – 124), un dominio globular central (a.a 125 – 228) y una cadena C – terminal corta (a.a 228 – 230 o 231). El dominio globular contiene tres hélices alfa y a cada lado de la segunda hélice se encuentra una lámina beta corta. La transformación de PrPc en PrPsc implica probablemente el replegamiento de la región que incluye los aminoácidos 90 – 140, que se transforman en láminas beta (figura 2). Esta enorme proporción de hélices beta conduce a la formación de fibrillas o bastoncillos amiloides denominados SAF (Scrapie Associated Fibrils) que se encuentran en el cerebro de las personas y animales enfermos. ¹²

                                                                    

                                                                    Figura 2. Formas de la proteína priónica

Conversión de PrPc en PrPsc

     Aunque ambas formas proteicas, PrPc y PrPsc son codificadas por el gen PRNP, no pueden ser el resultado de un procesamiento alternativo del ARN_m. Para explicar la conversión de PrPc en PrPsc se han propuesto diversas hipótesis. ^10-13

§   Según la teoría de Prusiner, hay una interacción directa entre una molécula PrPc y una PrPsc. Esta última induce la conversión de la primera en una segunda molécula PrPsc (figura 3), sin embargo, aún no se han detectado agregados PrPc -   PrPsc.

Figura 3. Conversión de PrPc en PrPsc según la teoría de Prusiner

§   El modelo de semilla o núcleo propone que la transformación podría ser el resultado de una polimerización en cadena, iniciada a partir de la inoculación de PrPsc. La semilla consta de 6 unidades de PrP (figura 4).

Figura 4. Modelo de semilla

§   Transformación química postraduccional de PrPsc. Tal hipótesis concuerda con la acumulación lenta de PrPsc en los cerebros de animales y hombres infectados, a pesar de los niveles invariables de ARNm durante la evolución de la enfermedad.

§   Existencia de elementos ajenos a PrPc que, en presencia de PrPsc, interfieren con la proteína anormal e inducen su cambio conformacional.

§   La teoría del holoprión de Weissmann propone que la conversión puede ser mediada por un holoprión o por la unión de un coprión a PrPc. Esta modificación implica alteraciones químicas y conformacionales.

§   La intervención de chaperonas (proteína X) que modifican el plegamiento de PrPc o de su precursor (considerando que PrPsc puede ser incluso la chaperona de PrPc).

§   Conversión preventiva por barrera de energía (figura 5). Esta teoría propone que bajo ciertas circunstancias PrPc modifica su nivel energético para lograr estabilidad, lo que provoca un cambio en su configuración tridimensional que la hace insoluble y muy resistente a la degradación por proteasas.

Figura 5. Conversión preventiva por barrera de energía

     A pesar de las numerosas hipótesis queda claro que un punto fundamental a resolver es impedir que la proteína PrPc normal se transforme en PrPsc patológica, meta que parece aún lejana, pero el debate vuelve a intensificarse al Chiesa y Harris ¹⁴  plantear lo siguiente:1.       Se ha comprobado la presencia de PrPsc sin síntomas clínicos ni alteraciones histopatológicas de encefalopatía espongiforme aguda.2.       Ocasionalmente se ha observado el cuadro clínico y el complejo neuropatológico de encefalopatía espongiforme subaguda con PrPsc escasa o indetectable de ratones inoculados con scrapie y con encefalopatía espongiforme bovina.3.       Ratones inoculados con priones de hamster adquieren niveles altos de PrPsc, degeneración esponjosa y placas amiloides en cerebro, pero no expresan síntomas clínicos.4.       En enfermedades priónicas familiares parece no ser necesaria la presencia de PrPsc para desarrollar la enfermedad.     Después de estas evidencias los biólogos moleculares se preguntan: ¿podría la PrPc inducir neurodegeneración sin convertirse en PrPsc?, y ¿podría la alteración en el plegamiento de proteínas ser parte de un proceso patológico, pero también fisiológico o normal?     Puede ser lógico pensar que bajo ciertas circunstancias celulares, que impliquen situaciones de estrés celular, capaces de llevar a un desbalance energético, la PrPc modifica su nivel energético para ser más eficiente y mantener su estabilidad, ya que la capacidad de guardar información conformacional de los priones los convierten en candidatos para participar en procesos celulares que demandan estabilidad durante largos períodos (formación de la memoria a largo plazo, la memoria inmunológica y la evolución del genoma de muchos organismos). Debido a que los priones son menos susceptibles a la digestión de las proteasas es muy probable que se trate de mecanismos celulares fisiológicos.

La barrera de especie   

     La barrera de especie para los agentes infecciosos radica en la secuencia de aminoácidos de la PrPc normal. Esta evidencia justificaría el hecho de que vacas inglesas desarrollaron encefalopatía espongiforme bovina al consumir tejidos de ovejas afectadas de scrapie: las proteínas PrP de estas especies difieren tan solo en 7 posiciones. Sin embargo, las proteínas PrP de vacas y humanos difieren en más de 30.     En la actualidad se acepta que la enfermedad de Creutzfeldt – Jakob es el homólogo humano de la encefalopatía espongiforme bovina (EEB).  Existe la hipótesis de que esta última es transmitida al hombre por la ingestión de animales infectados (vacas y ovejas). Se ha demostrado que el agente de la EEB puede ser transmitido de primate a primate. La misma cepa de EEB causante de la enfermedad en bovinos está implicada en la ocurrencia de encefalopatía espongiforme en gatos domésticos, tigres y algunos rumiantes en zoológicos. Se transmite por inyección parenteral de cerebro infectado a ovejas, cabras, cerdos, visón, micos titíes y ratones, pero no a hamsters o pollos. ^{15- 18}            Todas estas evidencias sugieren que los priones han superado la barrera de especie.

Dianas para la infección por priones

     Según el grado de infecciosidad de la Organización Mundial de la Salud serían: ¹⁹-    De alto riesgo: cerebro, hipófisis, médula espinal, bazo, duramadre, timo, amígdalas, placenta, ojos, ganglios linfáticos e intestinos.-    De riesgo moderado o bajo: nervios periféricos, líquido cefalorraquídeo, páncreas, hígado, glándula suprarrenal, pulmón, médula ósea y músculo esquelético.-    No relacionado con infectividad en ninguna especie: leche, saliva, piel, semen, orina, sangre, heces, riñón y huesos.

Clasificación de las enfermedades priónicas humanas

     La presente clasificación se deriva de la historia de estas enfermedades y refleja las incógnitas que aún persisten sobre estas, por lo que tiene carácter provisional.  ^{20- 22}

§      Esporádicas:-    Enfermedad de Creutzfeldt - Jacob·    Clásica·    Variante de Heidenhain·    Variante de Brownell – Oppenheimer·    Panencefalopatía§      Adquiridas:-    Kuru (canibalismo)-    Enfermedad de Creutzfeldt – Jacob iatrogénica·    Hormona de crecimiento·    Gonadotropina·    Trasplante de córnea  ·    Electrodos de EEG de implantación directa·    Implante de duramadre·    Neurocirugía?-    Nueva variante británica      (¿EEB?)§      Familiares:-          Enfermedad de Creutzfeldt – Jacob familiar-          Síndrome de Gerstmann – Sträussler – Scheinker-          Insomnio familiar fatal-          Enfermedades por priones atípicas

Manifestaciones clínicas de las enfermedades priónicas humanas

     El espectro de manifestaciones clínicas de estas enfermedades es amplio. Cada una de ellas parece estar relacionada con una conformación específica de la PrPsc.     El período de incubación puede alcanzar 30 o más años. ²³  Los pacientes pueden presentar demencia, ataxia, insomnio, paraplejias, parestesias y conductas anormales. ^{24 - 31} Puede manifestarse un declive progresivo de las funciones cognitivas y motoras.

Enfermedad de Creutzfeldt – Jacob (ECJ)

     Es la enfermedad priónica más común. Se tienen referencia de casos en todo el mundo y su prevalencia se calcula cercana a 1:1000 000 000 de habitantes. El debut aparece entre los 50 y los 60 años y su curso clínico puede tener varias fases hasta alcanzar una demencia grave con mioclonias. En la mayoría de los pacientes el deterioro mental es lentamente progresivo con trastornos cognoscitivos, pérdida de la memoria y delirio. La triada clínica incluye demencia progresiva, mioclonias y EEG con complejos períodos trifásicos de 1-2 Hz. Pueden apreciarse cambios en el comportamiento,  disfunción cortical alta y alteraciones visuales (variante de Heidenhain), signos de alteración cerebelosa (variante de Brownell-Oppenheimer), manifestaciones piramidales, extrapiramidales y disfunción de neurona motora inferior. En fases avanzadas de la enfermedad puede aparecer mutismo aquinético. La muerte sobreviene entre 1 mes a 10 años, con una media de 1 año después del debut clínico.  ^{32- 34}            La forma familiar de la enfermedad (ECJ_f) representa de 10 a 15% de personas con ECJ y sigue una herencia autosómica dominante. La mutación más frecuentemente registrada en todo el mundo es E200K que implica una sustitución de glutamato (E) por lisina (K) en el codón 200. ECJ_f debuta, por lo general, más tempranamente, tiene un curso más rápido y mayor postración. La mutación E200K se caracteriza por determinar la aparición temprana de pérdida de memoria y confusión que luego se acompañan de demencia rápidamente progresiva, signos piramidales y extrapiramidales, ataxia mioclonias. También se ha informado con esta mutación la ocurrencia de oftalmoplejia supranuclear y neuropatía periférica desmielinizante.     Los hallazgos anatomopatológicos consisten en atrofia cerebral y cerebelosa, vacuolización del neuropilo en la substancia gris con disminución de la población neuronal, astrocitosis marcada, placas amiliodes y ausencia de infiltrado inflamatorio. ³⁵   

Enfermedad de Gertsmann – Straussler – Scheinker

     Se caracteriza por una ataxia grave acompañada de paraparesia espástica. Su inicio puede ser tan temprano como a los 20 años, pero puede aparecer hasta los 60 años. La duración es entre 2 y 10 años y los pacientes fallecen generalmente por infecciones secundarias. ^{23, 31}  La mutación más frecuentemente registrada es en el codón 102, que determina un cambio de prolina a leucina. También se han encontrado mutaciones en los codones 105, 145 y 117. Sigue una herencia autosómica dominante.      El estudio anatomopatológico evidencia varios tipos de placas focales o difusas en la corteza cerebral y cerebelosa, que resultan ser inmunorreactivas a los anticuerpos anti PrP humanos. Además aparece degeneración espinocerebelosa.

Kuru

     El término Kuru significa en lengua aborigen “temblor, con fiebre y frío”. Fue inicialmente descrita en la tribu Papúa de Nueva Guinea y aparecía después de la ingestión de tejidos cerebrales de personas fallecidas con la finalidad de adquirir su sabiduría. Predomina en niños y mujeres adultas.     La enfermedad se desarrolla lentamente, y el período de incubación puede prolongarse hasta 30 años. Progresa usualmente hasta la muerte en aproximadamente 1 año. Gajdusek descubrió tres etapas en su curso clínico:§   Fase ambulatoria: aparece temblor generalizado con pérdida de la capacidad para coordinar los   movimientos y disartria, lo cual evidencia una afectación cerebelosa incipiente.§   Fase sedentaria: se manifiesta incapacidad de deambulación independiente, temblores más fuertes, ataxia, labilidad emocional, depresión y bradipsiquia. Están conservados los reflejos tendinosos y aún no es perceptible la degeneración muscular.§   Fase terminal: hay incapacidad para la sedestación independiente, ataxia severa, temblores, disartira, incontinencia urinaria y fecal, disfagia y ulceraciones cutáneas. ^{36- 39}     Está caracterizada por extensa vacuolización, gliosis, infiltrado inflamatorio mínimo o ausente y placas amiloides.

Insomnio familiar fatal (IFF)  

     Constituye una variedad rara de enfermedad priónica. Su aparición tiene lugar entre los 35 - 55 años, con una edad media de inicio a los 45 años. El tiempo de vida media una vez que comienza clínicamente la enfermedad es de 1 año. Ha sido descrita la mutación en el codón 178 que provoca cambios en metionina y valina. Se caracteriza por un insomnio intratable que dura semanas o meses. Aparece seguidamente disautonomía, ataxia y signos piramidales y extrapiramidales. Las funciones cognoscitivas se conservan relativamente hasta períodos avanzados de la enfermedad. Estos pacientes pueden presentar alteración episódica de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria y de la temperatura. En el EEG puede encontrarse un enlentecimiento difuso con más frecuencia que descargas periódicas. ^{40, 41}                 La neuropatología de esta enfermedad incluye anomalías en tálamo y oliva bulbar inferior. En el tálamo se puede apreciar pérdida marcada o subtotal de neuronas, especialmente en los núcleos anterior y dorso medial, asociada con astrogliosis. No se observa espogiosis en el tálamo, pero pueden encontrarse focos aislados en la corteza cerebral y la sustancia blanca subyacente, fundamentalmente en áreas límbicas y en la capa de células de Purkinje del cerebelo.     Hay notable pérdida de células de Purkinje en cerebelo. En resumen, a nivel neuropatológico, se puede considerar una degeneración tálamo – olivar con cambios corticales leves, especialmente límbicos, en relación con la duración de la enfermedad. ²⁶ 

     En la tabla  se muestran las principales manifestaciones clínicas de algunas enfermedades priónicas humanas, así como la edad de inicio de los síntomas y la duración.

                                               Tabla. Manifestaciones clínicas de las enfermedades criónicas

Tipo	Síntomas	Edad	Duración
Kuru	§   Ataxia §   Demencia	40 años (29 – 60)	3 meses – 1 año
Enfermedad de Creutzfeldt – Jacob	§   Demencia §    Ataxia mioclónias (esta secuencia puede invertirse)	< 60 años	1 mes a 10 años (media 1 año)
Enfermedad de Gerstmann – Sträuler - Scheinker	§   Ataxia §   Demencia tardía	< 60 (20-60)	2 a 10 años
Insomnio familiar letal	§   Insomnio §    Disautonomía §   Ataxia §   Demencia	45 ± 10	1 año

 

Tratamiento

     La comunidad científica dirige sus esfuerzos para encontrar un medicamento que cumpla con el principio farmacológico de traspasar la barrera hematoencefálica y sea capaz de impedir la conversión de la proteína priónica normal en proteína anormal. Con estos fines han sido utilizados ciertos tipos de medicamentos ya conocidos en el tratamiento de enfermedades neurológicas, estos son derivados de la quinacrina y la clorpromazina, utilizados en el tratamiento de la malaria y la esquizofrenia, respectivamente.     Estudios recientes in vitro han indicado que los anticuerpos monoclonales anti-PrP, con escasa o nula afinidad por la PrPsc, pueden prevenir la incorporación de PrPc a los priones infectantes. Igualmente estos estudios mostraron un efecto similar in vivo. ^{42, 43} Estos hallazgos son esperanzadores y señalan a las estrategias inmunoterapéuticas en humanos como una posibilidad de tratamiento para las enfermedades por priones.     En consecuencia, no existe actualmente un tratamiento que cure, mejore o controle las manifestaciones clínicas de estas enfermedades. Además los ensayos con las drogas mencionadas y con anticuerpos monoclonales en modelos animales, se han probado la amantadita, los esteroides, el interferón, el aciclovir, diversos agentes antivirales y antibióticos; sin embargo, ninguno ha demostrado claramente su eficacia. ¹²

Similitud con otras enfermedades neurodegenerativas: 

     En algunos estudios se ha encontrado similitud de estas afecciones con la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Alzheimer. Esta relación se basa en que en estas enfermedades hay casos esporádicos y familiares. ^{4, 19}     En la enfermedad de Creutzfeldt – Jacob y en la de Alzheimer aparece un cambio en la configuración espacial de proteína priónica en la primera, y en la beta – amiloide en la segunda. Se ha observado también una variante vascular de la proteína priónica, la presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales como fenotipo de una mutación en el codón 145 del gen PRNP. En la enfermedad de Alzheimer, la alipoproteína E podría incidir como un chaperón molecular respecto a la proteína A₄ de la beta – amiloide.        

CONCLUSIONES

     Todavía constituye una controversia el hecho de que una proteína provoque una enfermedad infecciosa. Otro punto sin respuesta es el mecanismo por el cual el agente infeccioso se multiplica en el individuo afectado si no contiene ácidos nucleicos, y esta misma característica genera otra interrogante no resuelta, relacionada con la memoria genética: ¿cómo puede la proteína priónica guardar la información sin alterar los aminoácidos que la forman?, simplemente moldea o cambia su forma por mecanismos desconocidos aún.     También es interesante tener en cuenta que una proteína que se expresa en el cerebro y otros tejidos durante el desarrollo embrionario, en todos los mamíferos, puede ser prescindible sin efectos negativos.     Las respuestas a estas interrogantes constituyen hoy un desafío a la comunidad científica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zarranz JJ.Enfermedades priónicas o prionpatías.Neurología 2006;21(8):396–399.

2.Hernández FAA,Céspedes CG,González AJE.Enfermedades priónicas en humanos.Gac Med Caracas 2002;110 (1).<http://www.anm.org>[consulta:16 febrero 2008].

3. Prusiner SB.Prion diseases and the BSE crisis.Science 1997;278:245– 51.

4.Pastor ST.Priones,solución a un enigma médico. Seminarios de Biología Celular 1999. <http://www.retina.umh.es/docencia/biocelular/seminarios/seminario/priones1.html>[consulta:9 mayo 2008].

5.Polo JM.Historia y clasificación de las enfermedades priónicas humanas.Foro de otros temas neurológicos 1998.<http://www.svneurologia.org/congreso/priones-3.html>[consulta:20 septiembre 2007].

6.Gajdusek DC,Gibas CJ,Alpers M.Experimental transmision of a Kuru-like syndrome to chimpanzes. Nature 1996;209:794– 96.

7.Gasset M,Westaway D.Los priones y su biología 1998.<http://www.neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/priones.html>[consulta: 3 mayo 2008].

8.Wikimedia Foundation,Inc.Prion 2007.<http://www.es.wikipedia.org/wiki/Pri%C3%B3n>[consulta:2 febrero 2008].

9.Ogayar SA,Sánchez PM.Variabilidad conformacional en las encefalopatías espongiformes transmisibles. El sistema inmunitario en las enfermedades priónicas.2007. http://www_grupoaran_com_ediciones.htm>[consulta:2 marzo 2008].

10. Oesch B,Westaway D,Walchli M,McKinley MP,Kent SB,et al.A cellular gene encodes scrapie Prp 27– 30 protein.Cell 1985;40:735 – 46.

11.Oesch B.Un gen,dos proteínas.En:Prion Review.Chapter IV.2007. <http://www.biologia.educar/el_prion/prion4.htm>[consulta:16 marzo 2008].

12.López-Herrera A,Haenni AL,Ureuqui– Inchima S.El desafío de las enfermedades priónicas, una emergencia en humanos y bovinos.Vet Méx 2002; 33(4).

13. Weissmann C.The prion`s progress.Nature 1991;349:569–71.

14.Chiesa R,Harris DA.Prion Diseases:What is the neurotoxic molecule?Neurobiology of Disease 2001;8: 743–763.

15.Patterson WJ,Painter MJ.Bovine spongiform encephalopathy and new variant Creutzfeldt–Jakob disease:an overview.Commun Dis Public Health 1999;2:5–13.

16.Fishbein L.Transmissible spongiform encephalopathies, hypotheses and food safety:an overview.Sci Total Environ 1998;217:9871 – 82.

17.   Narang lt. Origin and implications of bovine spongiform encephalopathy. Proc Soc Exp Biol Med 1996; 211: 306 – 22.

18.Collee JG, Bradley R.BSE:a decade on – Part 1. Lancet 1997;349:636 – 41.

19.Mora FJ.Cuestiones sobre las enfermedades priónicas.Rev Neurol 2000;31(2):129-70 <http://www.revneurol.com/3102.htm>[consulta:16 febrero 2008].

20.Silva R.Human spongiform encephalopathy.Clinical presentation and diagnostic test.En:Baker HF y Ridley RM,eds.Prion diseases.Totowa:Humana Press 1996:15–33.

21.Ridley RM,Baker HF.Fatal protein.The story of  CJD,BSE,and other prion diseases.Oxford:Oxford University Press 1998.

22.Gimeno AA.Las enfermedades del futuro:el reto de los priones.2001.
<http://www.medynet.com/elmedico/documentos/anuario 01/indice.pdf>[consulta:16 febrero 2008].

23.Prusiner SB.El prión en la patología.Investigación y ciencia.<http://coli.usal.es/web/educativo/articulos/art11/Fig02.gif>[consulta:3 abril 2008].

24Ayuso T,Muñón T,Erro ME.Patología del sueño en las enfermedades priónicas.An Sist Sanit Navar 2007;30(Supl):135 – 41.

25.McKintosh E,Tabrizi SJ,Collinge J.Prion diseases.Journal of Neurovirology 2003;9:183-93.

26.Montagna P.El insomnio familiar fatal:aspectos clínicos,de laboratorio y patológicos.Rev Neurol 1999; 29:1006–9.

27.Ayuso T,Urriza J,Caballero C,Iriarte J,Muñoz R,García–Bragado F.Insomnio letal familiar:estudio clínico,neurofisiológico e histopatológico de dos casos. Neurología 2006;21:414-20.

28.Meissner B,Köhler K,Körtner K,Barth M,Jastrow U,Mollenhaver B,et al Sporadic Creutzfeldt–Jakob disease. Magnetic resonance imaging and clinical findings.Neurology 2004;63:450-56.

29.Landott H,Glatzel M,Blattler T,Achermann P,Roth C,Mathis J.Sleep–wake disturbances in sporadic Creutzfeldt–Jakob disease.Neurology 2006;66:1418 -24.

30.Mora FJ.Cuestiones sobre las enfermedades priónicas <http://www.neurovia.org/700/eprionicas.htm>[consulta:3 abril 2008].

31.Alom J.Clínica de las enfermedades priónicas humanas 1998.<http://www.suneurologia.org/congreso/priones-5-html>[consulta:3 abril 2008].

32.Kretzchmar HA,Ironside JW,De Armond SJ,Tateishi J.Diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt – Jakob disease.Arch Neurol 1996;53:913–20.

33.Will RG,Zeidler M,Stewart GE,Macleod MA,Ironside JW,Cousens SN,et al.Diagnosis of new variant Creutzfeldt–Jakob disease.Ann Neurol 2000;47:575 –82.

34.Hernández A,Céspedes G,González A,Álvarez A,Lara C,Soto A et al.Enfermedad de Creutzfeldt– Jakob en Venezuela:informe de 10 casos y revisión de la literatura.Rev Inst Nac Hig “Rafael Rangel” 1999; 30:14–20.

35.Ironside JW,Head MW,Bell JE,Mc Cardle L,Will RG.Laboratory diagnosis of variant Creutzfeldt–Jakob disease.Histopatology 2000;37:1-9.

36.Gajdusek DC.Krum:From the New Guinea field journals 1957–1962.Grand Streel 1996;15:6-33.

37.Prusiner SB.Prion diseases.Scientific American 1995;15:6–33.

38.Collinge J,Whitfield J,McKintosh E,Beck J,Mead S,Thomas D,Alpers M.Kuru in the 21^st century:an acquired human prion disease with very long incubations periods.Lancet 2006;367:2068-74.

39. Zigas V.Laughing death.The untold store of Kuru.Clifton:Human Press,1970.

40. Montagna P Gambetti P,Cortelli P,Lugaresi E.Familial and sporadic fatal insomnia.Lancet Neurol 2003; 2:167-76.

41.Montagna P.Fatal familiar insomnia:a model disease in sleep physiopathology.Sleep Med Rev 2005;9: 339–53.

42.Korth C,May BCH,Cohen FE,Prusiner SB.Aeridine and phenothiazine derivates as pharmacotherapeutics for prion disease.Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:9836–41.

43.White AR,et al.Monoclonal antibodies inhibit prion replication and delay the development of prion disease.Nature 2003;422:80 – 3.

Dra. Tamara Rubio González. Calle 7, no. 33A altos, entre 1ra y 2da. Reparto Ampliación de Fomento, Santiago de Cuba.

Dra. Tamara Rubio González

---

¹  Especialista de II Grado en Genética Clínica
   Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba, Cuba
²  Especialista de I Grado en Oncología
   Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba, Cuba

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Rubio González T, Verdecia Jarque M. Enfermedades  criónicas.[artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san08109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sZarranz^nJJ^rND^sHernández^nFAA^rND^sCéspedes^nCG^rND^sGonzález^nAJE^rND^sPrusiner^nSB^rND^sGajdusek^nDC^rND^sGibas^nCJ^rND^sAlpers^nM^rND^sOesch^nB^rND^sWestaway^nD^rND^sWalchli^nM^rND^sMcKinley^nMP^rND^sKent^nSB^rND^sOesch^nB^rND^sLópez-Herrera^nA^rND^sHaenni^nAL^rND^sUreuqui-Inchima^nS^rND^sWeissmann^nC^rND^sChiesa^nR^rND^sHarris^nDA^rND^sPatterson^nWJ^rND^sPainter^nMJ^rND^sFishbein^nL^rND^sNarang^nlt^rND^sCollee^nJG^rND^sBradley^nR^rND^sMora^nFJ^rND^sSilva^nR^rND^sAyuso^nT^rND^sMuñón^nT^rND^sErro^nME^rND^sMcKintosh^nE^rND^sTabrizi^nSJ^rND^sCollinge^nJ^rND^sMontagna^nP^rND^sAyuso^nT^rND^sUrriza^nJ^rND^sCaballero^nC^rND^sIriarte^nJ^rND^sMuñoz^nR^rND^sGarcía-Bragado^nF^rND^sMeissner^nB^rND^sKöhler^nK^rND^sKörtner^nK^rND^sBarth^nM^rND^sJastrow^nU^rND^sMollenhaver^nB^rND^sLandott^nH^rND^sGlatzel^nM^rND^sBlattler^nT^rND^sAchermann^nP^rND^sRoth^nC^rND^sKretzchmar^nHA^rND^sIronside^nJW^rND^sDe Armond^nSJ^rND^sTateishi^nJ^rND^sWill^nRG^rND^sZeidler^nM^rND^sStewart^nGE^rND^sMacleod^nMA^rND^sIronside^nJW^rND^sCousens^nSN^rND^sHernández^nA^rND^sCéspedes^nG^rND^sGonzález^nA^rND^sÁlvarez^nA^rND^sLara^nC^rND^sSoto^nA^rND^sIronside^nJW^rND^sHead^nMW^rND^sBell^nJE^rND^sMc Cardle^nL^rND^sWill^nRG^rND^sGajdusek^nDC^rND^sPrusiner^nSB^rND^sCollinge^nJ^rND^sWhitfield^nJ^rND^sMcKintosh^nE^rND^sBeck^nJ^rND^sMead^nS^rND^sThomas^nD^rND^sAlpers^nM^rND^sMontagna^nP^rND^sGambetti^nP^rND^sCortelli^nP^rND^sLugaresi^nE^rND^sMontagna^nP^rND^sKorth^nC^rND^sMay^nBCH^rND^sCohen^nFE^rND^sPrusiner^nSB^rND^sWhite^nAR^rND^1A01^nNilecta Lucía^sBerenguer Guarnaluses^rND^1A02^nJuan Enrique^sArroyo de La Tejera^rND^1A03^nMaritza^sBerenguer Gouarnaluses^rND^1A01^nNilecta Lucía^sBerenguer Guarnaluses^rND^1A02^nJuan Enrique^sArroyo de La Tejera^rND^1A03^nMaritza^sBerenguer Gouarnaluses^rND^1A01^nNilecta Lucía^sBerenguer Guarnaluses^rND^1A02^nJuan Enrique^sArroyo de La Tejera^rND^1A03^nMaritza^sBerenguer Gouarnaluses

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Instituto Superior de Ciencias Médicas

Algunos preceptos y disposiciones de la teoría general del derecho médico
Some precepts and arrangements of the general theory of the medical right 

Nilecta Lucía Berenguer Guarnaluses, ¹  Juan Enrique Arroyo de La Tejera ² y Maritza Berenguer Gouarnaluses ³

---

RESUMEN

El derecho es el elemento regulador de las relaciones sociales, entre las cuales figuran las generadas en el sector de la salud, tanto en las funciones de rehabilitación como preventivas, de promoción de salud e inspección sanitaria estatal; por ello la actuación médica, independientemente de su naturaleza, tipo, clase o forma constituye un acto médico, que puede ser correcto o lícito cuando se ejecuta según las disposiciones legales u oficiales vigentes e incorrecto o ilícito cuando no las cumple durante el ejercicio de su profesión.  En este artículo se tratan, entre otros importantes aspectos, los relacionados con la Teoría general del derecho médico, el sistema jurídico cubano, la Constitución cubana y el derecho a la salud, el consentimiento informado y la norma jurídica del secreto médico.

Descriptores:MEDICINA LEGAL/legislación & jurisprudencia;MEDICINA LEGAL/ética;JURISPRUDENCIA;LEGISLACIÓN SANITARIA; NORMAS JURÍDICAS;DERECHO A LA SALUD;DERECHO A LA SALUD/legislación & JURISPRUDENCIA;CUBA  

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

Right is the regulator element of social relations, among which there are those taking place in the health sector, either in the rehabilitation functions or preventive functions,  health promotion and state sanitary supervision functions; that is why the medical role, independently of its nature, type, class or form constitutes a medical performance that can be correct or licit when it is carried out according to the present legal or official arrangements and can be incorrect or illicit when they are not fulfil during the practice of their profession.  This article deals, among other important aspects, with those related to the General theory of the medical right, the Cuban legal system, the Cuban Constitution and the right to health, the informed consent and the legal regulation of the medical secret. 

Subject heading:FORENSIC MEDICINE/legislation & jurisprudence;FORENSIC MEDICINE/ethics;JURISPRUDENCE;LEGISLATION, HEALTH;ENACTED STATUTES;RIGHT TO HEALTH;RIGHT TO HEALTH/legislation & jurisprudence;CUBA

Limits: HUMAN

Recibido:  21 de septiembre del 2008
Aprobado: 13 de octubre del 2008

---

     En la fuente del derecho médico en Cuba figura, en primer lugar, la Constitución de la República como ley fundamental, la cual recoge en su articulo 50 el derecho de todos los ciudadanos a que se les atienda y proteja su salud, así como la obligación que tiene el Estado de materializar ese derecho mediante las garantías constitucionales que se señalan al efecto;¹ en segundo, la Ley No. 41 o de Salud Pública de 13 de julio de 1983, ² como norma jurídica esencial en materia de salud; en tercero, el decreto No 139 ó Reglamento de la Ley de Salud Pública del 4 de febrero de 1988; y en cuarto, las resoluciones y demás disposiciones complementarias dictadas por el Ministerio de Salud Pública, con vista a cumplir mejor lo dispuesto en la Ley de la salud, así como las disposiciones derivadas de acuerdos en los tratados y convenios internacionales.

     Otras características importantes se relacionan con la dispersión legislativa en esta materia. Aspectos objeto de estudio de derecho médico se encuentran regulados indistintamente en disposiciones jurídicas de diferentes rangos, en el orden del derecho penal, civil, internacional y administrativo.

Fundamento del Derecho

    La comprensión materialista y dialéctica del Derecho advierte que este es un fenómeno de la superestructura, determinado en última instancia por la base económica de la sociedad; pero también una expresión de intereses de clase, que protege y defiende los de la clase económicamente dominante,

Concepto

     Es la voluntad de la clase dominante erigida en forma de ley.  El derecho es un fenómeno social que integra la superestructura, cultura y espíritu de cada sociedad; se trata de un fenómeno esencialmente político y un orden normativo dictado por el Estado. ³

Características ⁴

1.   Normativo: Es un conjunto de normas.

2.  Voluntad política: Refleja las luchas de clases en cada sociedad y momento histórico; y en su   esencia normativa responde a los intereses de los grupos económicamente dominantes.

3.  Obligatoriedad: Constituye un dictado de conducta obligatorio para cada sociedad, puesto que el Derecho  se apoya en la coacción estatal para hacer valer sus legislaciones.

4.  Imperatividad: Utiliza formalmente un lenguaje imperativo.  El Derecho no ruega,  suplica o solicita;  simplemente ordena, dispone, manda y establece, pero lo hace siempre, en consecuencia, con una expresión formal imperativa.

5. Coactividad: Todo derecho está vinculado a su imposición violenta; siempre es  coactivo.

Sistema Jurídico Cubano

     El Sistema Jurídico Cubano, según lo estipulado en la Constitución de la República de Cuba en su Articulo 120, tiene como  función la de impartir justicia que dimana del pueblo y es ejercida a nombre de este por el Tribunal Supremo Popular y los demás tribunales que la ley instituye.

     Los tribunales constituyen un sistema de órganos estatales, estructurado con independencia funcional de cualquier otro y subordinado jerárquicamente a la Asamblea Nacional del Poder Popular y al Consejo de Estado.

     El Tribunal Supremo Popular ejerce la máxima autoridad judicial y sus decisiones en este orden son definitivas.

     A través de su Consejo de Gobierno ejerce la iniciativa legislativa y la potestad reglamentaria, toma decisiones y dicta normas de obligado cumplimiento por todos los tribunales y sobre la base de la experiencia de estos, imparte instrucciones de carácter obligatorio para establecer una práctica judicial uniforme en la interpretación y aplicación de la ley.  ¹

     En su función de impartir justicia, los jueces son independientes y no deben obediencia más que a la ley.

     La Fiscalía General de la República es el órgano del Estado al que corresponden como objetivos fundamentales: el control y la preservación de la legalidad, sobre la base de la vigilancia del estricto cumplimiento de la Constitución, las leyes y demás disposiciones legales por los organismos estatales, entidades económicas y sociales, así como también por los ciudadanos, mediante la promoción y el ejercicio de la acción penal pública en representación del Estado. De hecho, la Fiscalía constituye una unidad orgánica subordinada únicamente a la Asamblea Nacional del Poder Popular y al Consejo de Estado.

     Los órganos de la Fiscalía, además de estar organizados verticalmente en toda la nación y subordinados solo a la Fiscalía de la República, son independientes de todo órgano local.

Sujetos del Derecho

     Los sujetos del Derecho lo constituyen la Persona natural y la Persona jurídica.

     Persona natural: Es el  ser  humano, el hombre jurídicamente considerado, al que se le reconoce capacidad  para ser sujeto de derechos y obligaciones y además poseedor de atributos y cualidades que tipifican su dignidad humana y han de ser admitidos por el Derecho. En el orden jurídico, la persona natural tiene como atributo o cualidad esencial la personalidad identificada por el Estado mediante el ordenamiento legal que, como voluntad suya, impone a la sociedad.

    Persona jurídica: Son entidades que poseyendo patrimonio propio, poseen capacidad para ser sujetos de derechos y obligaciones.  A los efectos,  el articulo  39.1 del Código Civil establece que son personas jurídicas, además del Estado:

a)       Las empresas y uniones empresas estatales.

b)       Las cooperativas.

c)       Las organizaciones políticas, de masas, sociales y sus empresas.

d)       Las sociedades y asociaciones constituidas de conformidad con los requisitos establecidos en las   leyes.

e)       Las fundaciones, entendiéndose por tales el conjunto de bienes creados como patrimonio separado por acto de liberalidad del que era su propietario, para dedicarlos al cumplimiento de determinado fin permitido por la ley, sin ánimo de lucro, constituidas de conformidad con los requisitos establecidos en las leyes.

f)         Las empresas no estatales, autorizadas para realizar sus actividades.

g)       Las demás entidades a las que la ley confiere personalidad jurídica.

     La Constitución de la República de Cuba ⁴ regula en su Artículo 45, capitulo VII, los derechos, deberes y garantías fundamentales de los sujetos:

-    El trabajo en la sociedad socialista es un derecho y un deber y un motivo de honor para cada ciudadano.

-    Todos los ciudadanos tienen derecho a la educación con carácter gratuito.

-    Todos los ciudadanos tienen derecho a la educación física.

-    Todos tienen derecho a que se les atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este derecho.

-    Es deber de cada ciudadano cuidar la propiedad pública y social, acatar la disciplina del trabajo, respetar los derechos de los demás, observar las normas de convivencia socialista y cumplir los deberes cívicos y sociales.

-    Todo ciudadano tiene derecho a dirigirse con quejas y peticiones a las autoridades y a recibir la atención o respuestas pertinentes y en plazos adecuados, conforme a la ley.

Pirámide normativa del Derecho cubano

     En cuanto a la estructura formal del ordenamiento jurídico en Cuba se hace referencia, primero que todo, a la organización jerárquica de la pirámide normativa del país.  En la cúspide se encuentra la norma Constitucional, la cual se impone sobre toda la estructura jurídica y demás; establece la forma del Estado, su funcionamiento, los derechos y deberes, así como las garantías de los ciudadanos. La Constitución es la norma suprema por su contenido como ordenadora del Estado y del resto de la normativa jurídica.

     La ley es la norma de mayor rango y tiene superioridad normativa, tanto en su valor formal como en su contenido material. En su valor formal es superior porque emana del máximo órgano legislativo del país y mediante procedimientos legisferantes rigurosos, que no pueden ser violados. También resulta superior desde el punto de vista material, porque su contenido no es de segundo rango ni particularizado, sino que en ella se contienen prescripciones esenciales, generales, universales, que sintetizan la más alta voluntad jurídica del estado a través de su órgano legislativo.

    Decreto Ley del Consejo de Estado según la misma Constitución, en su Artículo 89.  El Consejo de Estado es el órgano de la Asamblea Nacional del Poder Popular que la representa entre uno y otro períodos de sesiones; ejecuta los acuerdos de esta y cumple las demás funciones que la Constitución le atribuye. El Consejo de Estado no dicta leyes, sino Decreto Leyes.

     Decretos: Dictado por el Consejo de Ministros y su Comité ejecutivo, según el Artículo 95 de la Constitución, es el máximo órgano ejecutivo administrativo y constituye el Gobierno de la República. Como tal gobierno y en consecuencia órgano ejecutivo y administrativo, dicta disposiciones jurídicas conocidas como decretos, mediante los cuales se establecen y disponen los dictados de conducta, que en su esfera determinada pronuncia el Consejo de Ministros o su Comité Ejecutivo.

    Reglamentos: Pueden dictarlos el Consejo de Ministros o, lo que es más usual, el Comité Ejecutivo de este. El Reglamento es sustancialmente una normativa que amplía o desarrolla el contenido de una norma superior.

     Finalmente, de esos cuerpos normativos se derivan los Acuerdos del mismo Consejo de Ministros o de su Comité Ejecutivo y las resoluciones que pueden dictar los ministros, en las esferas de su competencia, las instrucciones ministeriales o cartas circulares que detallan asuntos generalmente tratados en una norma superior, las órdenes ministeriales y, por último, las resoluciones dictadas por los jefes de organismos centrales u otras autoridades facultadas para ello, en las que se deciden e imponen normativas casi siempre funcionales, dentro de sus dependencias. ⁴

Derecho médico

     Surge de las relaciones sociales que se producen en la prestación de los servicios de salud de los profesionales y técnicos de dicha rama y sus estudiantes entre sí, con los pacientes y sus familiares; con las instituciones asistenciales, docentes y de investigación, así como igualmente con la sociedad.

     Están vinculadas con el acto médico, que puede ser de promoción, prevención, diagnóstico,  tratamiento  y rehabilitación.

     Debe entenderse por Derecho médico, aquella parte de la medicina legal que trata sobre la normación jurídica del ejercicio profesional de la medicina.  Es término utilizado en ocasiones para sustituir al de medicina legal, cuando en verdad no pasa de ser una parte de esta disciplina, como también lo son la medicina forense o la deontología médica.  Pudiera admitirse como designación sinónima de la jurisprudencia médica,  también utilizada a veces con sentido más lato, como medicina legal. El uso de estos términos con acepciones no bien, precisadas lleva a la confusión semántica, que si para algunos no es trascendente, de todas formas requiere esta breve aclaración.

     La actuación médica aislada, cualquiera que sea su naturaleza, tipo, clase o forma, constituye un acto médico, que puede ser correcto o lícito si se practica conforme a las disposiciones legales u oficios vigentes, e incorrecto o ilícito si no las cumple. En la práctica, el acto médico cobra extraordinaria importancia en determinados casos de que puede conocer el derecho médico por haberse vulnerado preceptos o disposiciones de las bases legales (leyes, decretos, resoluciones, etc.). El acto médico  puede ser también motivo de análisis fuera del derecho médico, como cuando se analizan infracciones de la ética médica, determinadas indisciplinas o la comisión de delito recogido en el Código correspondiente. ⁵

     El sujeto del Derecho Médico lo constituye todo el profesional de la salud.

La Constitución cubana y el derecho a la salud ¹

     La Constitución de la República establece, en su Articulo 50, que todos tienen derecho a que se les atienda y proteja su salud. El Estado garantiza este derecho:

a)   Con la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicios médicos rurales, policlínicos, hospitales, centros profilácticos y de tratamientos especializados.

b)   Con la prestación de asistencia estomatológica gratuita.

c)   Con el desarrollo de los planes de divulgación sanitaria y educación para la salud, exámenes médicos periódicos, vacunación general y otras medidas preventivas de las enfermedades. En estos planes y actividades coopera toda la población a través de las organizaciones de masas y sociales.

Vínculo del Derecho médico con otras ramas del Derecho

     El Derecho penal estipula en su Artículo 162 que entre las obligaciones del personal médico figura denunciar cuando en el desempeño de su profesión, tenga conocimiento o la presunción de que se ha cometido un delito.

     Sobre esa base, el Artículo 195 pauta la obligación de dar cuenta a las autoridades sanitarias en los casos de enfermedades transmisibles sobre asuntos tan trascendentales de la práctica médica y su importancia en el terreno ético. ⁶

     Derecho laboral administrativo:  La infracción de la disciplina laboral por parte de un profesional de la salud en el ejercicio de su función y las medidas disciplinarias imponibles están reguladas en el Decreto Ley 113 de 1989, Sobre la disciplina de los centros asistenciales del Sistema Nacional de Salud.

     Derecho civil: La responsabilidad civil  por actos ilícitos establece que toda persona que cause ilícitamente daño o perjuicio a otro, está obligada a resarcirlo, según el Artículo 82 y siguiente del Código Civil. ⁷

    Derecho ambiental: Incluye en su capítulo 3 otras disposiciones relativas a la protección de la salud y la calidad de vida respecto a factores ambientales.⁸

El Derecho médico y la responsabilidad

·   Responsabilidad médica

     La responsabilidad del médico en el ejercicio de su profesión no aparece como algo nuevo; existe desde la antigüedad, ya sea en el orden ético, religioso e incluso jurídico. Es precisamente la profesión médica la primera en elaborar códigos y normas deontológicas en busca de una ética médica y posteriormente en los primeros pasos de regulación de la actividad médica desde el punto de vista jurídico. Se entiende como responsabilidad profesional médica la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos y omisiones cometidos en el ejercicio de la profesión y que estén jurídicamente previstos por la ley.

    El médico, en su proceder como tal, asume no solo una elevada responsabilidad ética y social, sino también una insoslayable responsabilidad jurídica, por lo cual es de una gran trascendencia la responsabilidad del médico en el campo del Derecho penal.

     A los efectos, el Código Penal Cubano, en su Artículo 9.1, regula que el delito puede ser cometido intencionalmente o por imprudencia.

     El delito es intencional cuando el agente realiza consciente y voluntariamente la acción u omisión socialmente peligrosa y ha querido su resultado; o cuando sin querer el resultado, prevé la posibilidad de que se produzca y asume este riesgo.

     Se agrega en el Artículo 9 que el delito se comete por imprudencia cuando el agente, previo a la posibilidad de que se produjeran las consecuencias socialmente peligrosas de su acción u omisión, esperaba con ligereza evitarlas; o cuando no previo a esa posibilidad, pudo o debió haberlas previsto.

     El término imprudencia alcanza un sentido genérico, que abarca todos los matices y expresiones de la acción delictiva no intencional: la negligencia, la imprudencia, la impericia y la inobservancia de los reglamentos.

     La negligencia viene siendo una especie de conducta omisa, que se contrapone a las normas que exigen una determinada actuación solícita, atenta y capaz. La negligencia o práctica médica deficiente es utilizada para describir el descuido y la desatención, el no hacer lo debido y como resultado de lo cual se perjudica la salud del paciente.

     Por su parte, la imprudencia consiste en una conducta positiva al realizar un hecho que había que abstenerse de ejecutar por la posibilidad de producir un daño o peligro. En la imprudencia está presente la falta de previsión de lo previsible. Se aplica a los médicos cuando provocan un mal como consecuencia de su actuar precipitado y sin el cuidado de la ciencia y la experiencia médica que deben tener en cuenta al tratar a las personas enfermas.

     El profesor Fernando Cañizares ha señalado que la impericia o incapacidad técnica para el ejercicio de la profesión médica puede ser total, cuando el que la comete, carece de la condición  profesional que se requiere; o grosera, cuando a pesar de estar capacitado para el desempeño de la profesión, emplea deficientemente o no utiliza los conocimientos cientificotécnicos requeridos en el proceder que ejecuta, de modo que causa la lesión o muerte del paciente; resultados estos que en su producción se hallan unidos en relación causal con la acción u omisión referidos. El nivel de experiencia del profesional, el estado de la ciencia y técnica médicas en el instante de ejecutarse el proceder y la posibilidad de aplicar esos conocimientos o no en las circunstancias del caso concreto, deberán dar la clave de este delicado aspecto de determinar la responsabilidad del médico en su proceder por impericia

     La inobservancia de los reglamentos se produce cuando el facultativo incumple las medidas que se le imponen con carácter obligatorio, tanto en los reglamentos generales como específicos, de donde puede derivarse la inobservancia de una responsabilidad, no solo en el orden laboral o administrativo, sino penal.

Figuras delictivas previstas en el Código penal relacionadas con el personal médico

     Entre esas figuras se encuentran: denegación de auxilio, incumplimiento del deber de denunciar, falsificación de certificado facultativo, cohecho, propagación de epidemia: producción, venta, demanda, tráfico, distribución y tenencia  ilícita de drogas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras de efectos similares; auxilio al suicidio, homicidio, aborto ilícito y lesiones. ⁹

La salud. Categoría esencial del hombre

     La Organización Mundial de la Salud define la salud como un estado de completo bienestar, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o padecimientos.

Concepto de derecho de salud

     El derecho de salud se considera un derecho básico humano, aunque no es posible alcanzar la salud perfecta, por lo que frecuentemente se habla sobre derecho a la atención de la salud, que abarca una gran gama de servicios, prevención de enfermedades y promoción de salud, tratamiento, rehabilitación y protección ambiental.

     Como rama del Derecho, el derecho de salud contempla las subramas: Derecho médico (derecho a la atención sanitaria) y Derecho sanitario (derecho a las condiciones sanitarias).

     El Derecho de salud es una rama especializada del Derecho, que regula las relaciones jurídicas en el campo de la salud.  Es una rama independiente, pues tiene sus propias categorías e instituciones para regular  relaciones jurídicas en la atención sanitaria a la sociedad y las condiciones de salubridad, con lo cual garantiza las condiciones de salud del individuo y la comunidad.

     Al respecto, el Derecho médico es una rama del Derecho de salud que comprende las relaciones jurídicas de la atención médica sanitaria a los individuos y componentes de la sociedad y puede ser de forma privada y estatal.  Comprende la atención médica (primaria y secundaria), la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación.

Derecho sanitario

     Es una rama del derecho de salud, que regula las relaciones jurídicas relacionadas con las condiciones sanitarias de la comunidad, o sea, de la sociedad, a saber: la pureza del agua y su limpieza, la atmósfera, la evacuación de desechos, los productos alimenticios y otras.

Consentimiento informado

     Es la información al interesado sobre los actos, procedimientos y conclusiones acerca de la enfermedad, investigación u otras cuestiones que él deba conocer y ser parte en relación con la actividad médica.  En los países carentes de los más elementales conocimientos,  esto es difícil y poco probable, pues no se puede consentir en lo que no se logra conocer ni valorar lo que es bueno o malo.

     Más complejo aún lo es en la actividad pericial, pues resulta imposible aplicar la mayoría de los principios, toda vez que la peritación no puede poner en peligro la vida.

Norma jurídica del secreto médico

     Secreto médico es la obligación que tiene el médico de guardar reserva de los hechos por él conocidos en el ejercicio de su profesión, según las condiciones que las leyes establecen.  ⁸

El error

     Es la negación del dolo. Supone el desconocimiento del hecho o de la significación antijurídica del hecho.

     Error de derecho: La ignorancia de la ley no exonera de su cumplimiento.

     Error de hecho: Puede ser esencial o accidental.

-          Esencial: Recae sobre los elementos del delito. Excluye el dolo y deja subsistente la imprudencia.

-          Accidental: Recae sobre algunas circunstancias, por lo que el dolo existe a pesar del error.

En el Código Penal:

     Artículo 23.1: Está exento de responsabilidad penal el que realiza el acto prohibido bajo la influencia de un error relativo a uno de los elementos constitutivos, o habiendo supuesto equivocadamente la concurrencia de alguna circunstancia que, de haber existido en realidad, lo habría convertido en lícito.

     Artículo 23.2: No es aplicable cuando se trata de delitos cometidos por imprudencia y el error se debe a la imprudencia misma del agente.

Error esencial. Es evitable y vencible.

1.Sobre los elementos constitutivos del delito, por ejemplo: Dio de beber limonada, ignorando que contenía veneno.

2.Sobre las circunstancias de una causa de justificación.

    La conducta delictuosa obedece a la creencia errónea de encontrarse con una situación en que el hecho delictuoso está justificado, es lícito y no punible.

Error accidental: ⁸

1.Sobre el objeto: Por ejemplo: Dos maletines iguales y se apodera del vacío.

2.Sobre el acto: En vez de matar al enemigo, mata a otro.

Error médico

     Es una equivocación donde no hay mala fe, ni negligencia ni indolencia en el ejercicio de la profesión médica.  Es algo no previsto y que ocurre por error del médico

Eutanasia

     La eutanasia es la muerte suave sin agonía, provocada sin sufrimiento.  "Es el arte del bien morir", el arte de provocar una muerte confortable.  Acción deliberada de poner fin a una existencia que se considera fatal, ya sea por el sufrimiento, ya por hallarse desprovista de significado.

     Eutanasia activa: Incluye las acciones directamente destinadas a terminar la vida.  El médico ayuda a provocar la muerte mediante una acción correcta, de modo que esta se produce antes de lo supuestamente previsto. Se puede subdividir en directa e indirecta.

     Directa: La muerte es provocada por un medicamento con reconocida acción mortal.

     Indirecta: El uso de narcóticos potentes y otras drogas con vista a aliviar el dolor o deprimir el estado de conciencia, a sabiendas de que adelantarán el proceso de la muerte

     Eutanasia pasiva (por omisión): Consiste en no aplicar medida alguna que pueda prolongar la existencia de un paciente. No instaurar o suspender tratamientos; ambos pueden ser voluntarios e involuntarios cuando se reflejan a petición expresa del paciente

     Suicidio asistido: Cuando la acción de quitarse la vida realiza el propio enfermo, quien es ayudado por una persona vinculada o no a la salud. En Cuba se denomina auxilio al suicidio y constituye un delito registrado en el Articulo 266 del Código Penal.

     La concepción marxista del Derecho se elabora sobre la base de los principios y fundamentos del materialismo dialéctico, aplicado a la sociedad y a la historia, lo cual ha sido identificado como el materialismo histórico. En esta fundamentación materialista y dialéctica radica la significación científica que el marxismo tiene del Derecho, al despojarlo de visiones idealistas, misticismo y falsedades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Cuba.Constitución de la República de 24 de febrero de 1976, con su modificación de 1992.La Habana. <www.bdigital.bnjm.cu/constituciones/constitucion_1992.htm>[consulta: 3 septiembre 2008].

2.Ley No.41 Ley de Salud de 1983.<http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/infodir/34_legislacion_sanitaria.doc>[consulta:3 septiembre 2008].

3.Reglamento Decreto ley No 139 de 4 de febrero de 1983.<http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/trasplante/decreto_139.pdf> [consulta: 9 agosto 2008].

4.Fernández Bulté J.Formación jurídica para cuadros del Estado.La Habana,2004. <http://cij.minjus.cu/pdf/anuario2007/01validezjuridica.pdf>[consulta: 9 agosto 2008].

5.Lancis Sánchez F.Colegio Médico Legal. La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1999.

6. Toledo Curbelo G.Fundamentos de salud pública.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2005.

7.Decreto Ley No.113 del Reglamento general de hospitales de 23 de septiembre de 1988.
<http://www.fgr.cu/Resumenes%20Especialidad%20Derecho/Medicina%20Legal/MEDICINA%20LEGAL%20Y%20ETICA%20MEDICA.doc>[consulta: 5 septiembre 2008].

8.Ley No.59 del Código Civil  de 1999.<http://www.umcc.cu/gestacad/monos/2007/indeco/m07226.pdf> [consulta:5 septiembre 2008].

9.Ley 62 Código penal de 29 diciembre de 1987.<http://www.medioambiente.cu/legislacionE/leyes/L-62.htm> [consulta: 5 septiembre 2008].

MsC. Nilecta Lucía Berenguer Guarnaluses.  Carretera del Caney No. 181, entre Santa Teresa y Ducureaux, Santiago de Cuba

MsC. Nilecta Lucía Berenguer Guarnaluses

---

¹  Licenciada en Derecho. Máster en Asesoría Jurídica. Instructora
   Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente
   Facultad de Tecnología de la Salud,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de II Grado en Administración y Organización de Salud. Máster en Atención Primaria de Salud.Profesora Auxiliar
   Departamento de Maestrías,Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Berenguer Guarnaluses NL, Arroyo de la Tejera JE, Berenguer Gouarnaluses M. Algunos preceptos y disposiciones de la teoría general del derecho [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san09109.htm>[consulta: fecha de acceso].

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Facultad de Medicina No.2

La comunicación en salud desde las perspectivas ética, asistencial, docente y gerencial
Communication in health from the ethical, educational, managerial and assistance perspectives 

José Arturo de Dios Lorente ¹ y María Elena Jiménez Arias ²

---

RESUMEN

Las habilidades comunicativas en la relación médico(a)/paciente influyen en el logro de mejores resultados en la salud física, mental, funcional y subjetiva de ambas partes, en el nivel de satisfacción de pacientes y familiares, en el cumplimiento del plan terapéutico, en la eficiencia clínica y en la disminución del número de exámenes complementarios.  En el artículo se describen los 3 aspectos ligados indisolublemente a la comunicación: comunicativo, interactivo y perceptivo, así como las 3 funciones fundamentales de esta: informativa, afectivo-valorativa y reguladora.  Igualmente se comentan, entre otros aspectos de interés, los relacionados con las barreras comunicativas, la comunicación satisfactoria y efectiva entre pacientes – familiares y personal de la salud, así como también durante la práctica asistencial y docente.

Descriptores:COMUNICACIÓN;COMUNICACIÓN EN SALUD;BARRERAS DE COMUNICACIÓN;RELACIONES MÉDICO-PACIENTE/ ética;ÉTICA MÉDICA;RELACIONES INTERPROFESIONALES/ética 

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT 

The communication skills in the relationship doctor/patient influence in the achievement of better results in the physical, mental, functional and subjective health of both parts, in the satisfaction level of patients and relatives, in the implementation of the therapeutic plan, in the clinical efficiency and in the decrease of the number of complementary tests. Three qualities indissolubly linked to the communication are described in the work: communicative, interactive and perceptive qualities, as well as the 3 fundamental functions of communication: informative, affective-evaluative and regulator functions.  Other aspects of interest are equally commented, those related to the communicative barriers, the satisfactory and effective communication between patient - relatives and health staff, as well as during the assistance and educational practice. 

Subject heading:COMMUNICATION;HEALTH COMMUNICATION;COMMUNICATION BARRIERS;PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS/ ethics;ETHICS,MEDICAL;INTERPROFESSIONAL RELATIONS/ethics

Limits: HUMAN

Recibido: 12 de octubre del 2008
Aprobado: 4 de noviembre del 2008

---

     El ser humano se define por su condición de sociabilidad; y ello hace que pueda intercambiar de una parte sus ideas y sentimientos y de otra sus obras y destrezas. A estos procesos se deben sus mejores y mayores logros. “Al comunicarse con pensamientos y emociones las personas viven y se expresan, y cuando el objeto de comunicación son sus creaciones y experiencias, tanto los individuos como los grupos progresan y se enriquecen culturalmente.” ¹

     La comunicación deviene un requisito indispensable para la existencia del hombre y uno de los factores más importantes en su progreso social. Casales ² plantea que al ser uno de los aspectos medulares de cualquier tipo de actividad humana, así como condición para el desarrollo de la individualidad, la comunicación refleja la necesidad objetiva de asociación y cooperación mutuas entre las personas; razón por la cual su estudio como proceso ha suscitado el interés de muchos investigadores: Andreeva (1984), Watzlawick (1987), Lomov (1989) y.Vigotsky (1987); y más recientemente de figuras como Silvestein (1994), González Rey (1995), Morales y Cortés (1995); Paoli (1997), Calviño (1998), Borrel (2000) y Piedra (2002).^1-6

     Durante el proceso de comunicación, los sujetos involucrados se influyen mutuamente, es decir, interactúan sus subjetividades a través de los procesos de externalización  e internalización. Unido a esto, se produce una redefinición y configuración de la subjetividad, donde la realidad llega a través del otro.

     Existen 3 elementos ¹ ligados indisolublemente a la comunicación:

·   Aspecto comunicativo: Intercambio de información, ideas y criterios entre los participantes en la comunicación.

·   Aspecto interactivo: Intercambio de ayuda y concurso en la comunicación, relacionados con acciones de planificación de la actividad.

·   Aspecto perceptivo: Proceso de percepción de los comunicadores, es decir, cómo se perciben ambos en el proceso de comunicación, de lo cual dependerá la comprensión y efectividad en el intercambio comunicativo.

     A su vez, estos 3 aspectos se identifican con 3 funciones fundamentales de la comunicación:

·   Función informativa: Comprende el proceso de transmisión y recepción de la información, pero viéndolo como un proceso de interrelación. A través de ella, el individuo se apropia de experiencia sociohistórica de la humanidad.

·   Función afectivo-valorativa: Muy importante en el marco de la estabilidad emocional de los sujetos y su realización personal. A través de esta función. el hombre se forma una imagen de sí y de los demás.

·   Función reguladora: Por su intermedio se logra la retroalimentación que tiene lugar en todo el proceso comunicativo y sirve para que cada participante conozca el efecto que ocasiona su mensaje y para que pueda evaluarse a sí mismo.

     Debido a que el proceso de comunicación es el que permite que las personas se relacionen, así como también que se vinculen a través de las diferentes actividades y esferas que engloban la vida cotidiana, se impone prestarle especial atención a cómo desarrollar habilidades que potencien esta capacidad humana.

     ¿Cuáles son las condiciones ^{1, 7} que facilitan la efectividad para una correcta comunicación?

1. Clima psicológico favorable: de seguridad, confianza, positividad y empatía, entre otros factores.

2. Capacidad y habilidades de escucha, adecuadamente desarrolladas, en los participantes del proceso comunicativo.

     El saber escuchar es una habilidad que reporta sustanciales recompensas: aumento en la producción y la comprensión, renovada capacidad de trabajo e incremento de la eficacia, así como reducción de la pérdida de tiempo y materiales. Al tomar mayor conciencia sobre el proceso de escuchar, el individuo se vuelve más confiable y logra entablar buenas relaciones, al tiempo que aprende a reconocer el verdadero propósito que subyace en los mensajes de los demás.

3. La asertividad: Cuando se habla de aprender a ser asertivos, significa promover el desarrollo de las habilidades que permitirán ser personas directas, honestas y expresivas en las comunicaciones, además de seguras, defensoras del autorrespeto y diestras para hacer sentir valiosos a los demás. Hay un elemento aquí que no puede faltar: siempre debe procurarse encontrar una solución: "Ganar - Ganar", o sea, dirigir el acto comunicativo en un sentido que beneficie a los participantes en él.

      Cuando una persona se dirige a otra a través del lenguaje en busca de un entendimiento mutuo y una comunicación efectiva, se presupone recíprocamente que lo que cada una dice:

1. Responde a la realidad; es verdadera.
2. Lo que dicen se ajusta a determinadas normas sociales y está justificado.
3. Al hablar lo hacen con sinceridad y veracidad; no pretenden engañar.
4. Lo que dicen es comprensible, inteligible para ambos.

Barreras comunicativas

     Varios autores ¹ coinciden en clasificar las barreras en 2 grandes grupos o niveles:

1.       Desde el punto de vista sociológico tienen su base en causas sociales objetivas, por la pertenencia de los participantes a distintos grupos sociales, lo que origina concepciones filosóficas, ideológicas, religiosas y culturales distintas, que provocan la falta de una concepción única de la situación de comunicación.

2.       Psicológicamente surgen como consecuencia de las particularidades psicológicas de los que se comunican (carácter, temperamento, intereses, dominio de las habilidades comunicativas) o a causa de las particularidades psicológicas que se han formado entre los miembros (hostilidad, desconfianza, rivalidad), que pueden haber surgido no solo por la combinación de las características personológicas de cada uno, sino también por factores circunstanciales que los han ubicado en posiciones contradictorias o rivalizantes según la situación en que se encuentran (guerras, lucha de contrarios por un objeto o sujeto, donde la que la ganancia de uno signifique la pérdida del otro).

     Otros investigadores ^{8 -10} las dividen en: materiales, cognoscitivas y sociopsicológicas.

·         Las materiales se dan cuando la comunicación es global, masiva o va dirigida al menos a un número considerable de personas; ocurren ante la carencia objetiva de recursos o bienes de comunicación y son definitorias en la transmisión de los mensajes (medios masivos de comunicación: televisión, radio, prensa; micrófonos, altoparlantes); pero estas barreras son fácilmente detectables y, por tanto, su eliminación no constituye un problema insoluble.

·         Las cognoscitivas son más complejas y se refieren al nivel de conocimientos que tiene el que escucha sobre lo que se pretende comunicar.

·         Finalmente, las sociopsicológicas son las más difíciles de vencer y están determinadas por el esquema referencial del sujeto; algunas ideas no resultan válidas o se oponen directa o indirectamente a lo que tiene aceptado el que recibe la información, por lo que bloquean cualquier nivel comunicativo.

     Rogers ¹¹ plantea que la mayor barrera que se opone a la intercomunicación es la tendencia natural a juzgar, evaluar, aprobar (o desaprobar) los juicios de otras personas. La clasificación más ampliamente difundida es la que establece:

A:   Barreras físicas: Inferencias de la comunicación que se presentan en el ambiente donde dicha comunicación tiene lugar. Una típica barrera física es la distracción por un tipo de ruido que obstruye significativamente la voz del mensaje; otros pueden ser las que median entre las personas (distancias, paredes, objetos que dificulten el contacto visual).

B.  Barreras semánticas: Surgen de las limitaciones en los símbolos con los que se establece generalmente la comunicación.  Dichos símbolos tienen como variedad escoger entre muchos, pero en ocasiones se elige el significado equivocado y se produce la mala comunicación.

C. Barreras personales: Son inferencias de la comunicación que surgen de las emociones humanas, los valores y los malos hábitos de escucha. Se presentan comúnmente en las situaciones de trabajo. Todas las personas han experimentado cómo los sentimientos personales pueden limitar la comunicación con otras; estas situaciones ocurren tanto en el trabajo tanto como en la vida privada.

Comunicación en salud desde la perspectiva ética

     Desde sus orígenes,  la comunicación permitió al hombre no solo relacionarse con sus congéneres, sino que a través de las diferentes épocas, ha sufrido las transformaciones necesarias (históricas, culturales, políticas, económicas, estéticas, filosóficas y de otra índole) hasta convertirse en lo distintivo de la especie humana (en relación con los otros seres vivos  que comparten o habitan el planeta Tierra).  Su esencia y carácter han devenido el “traje” necesario del hombre para generalizar su existencia, transformarla, enriquecerla, desarrollarla, proyectarla a los límites inimaginables del conocimiento, de la práctica y el perfeccionamiento  del desarrollo cientificotécnico.

     Como proceso universal se manifiesta en todas y cada una de las facetas del ser humano; se establece de igual modo como una necesidad insoslayable de la vida humana y se erige desde: los valores, leyes y regulaciones donde actúa el hombre.¹²

     En la práctica médica resulta imprescindible su papel, no solo como fuente inagotable de “información”; modulación de conducta, personalidades, valores, de trabajo individual y colectivo; de enseñanza, asesoramiento, preservación de derechos o exigencia de deberes (debes, deberías…), explicación de fenómenos abstractos, discusión de lo desconocido y explicación de lo conocido, proyección  de esperanzas, formulación de hipótesis, consuelo, corrección de problemas, preservación de normas y leyes, sino también para la obtención y expresión de nuevos éxitos en la curación de personas, de lo psicológico, de la interrelación indispensable con otras especialidades médicas.¹³

     La comunicación acerca y une a las personas como un todo en las diferentes formas de enseñanza (conferencias, seminarios, clases prácticas, pases de visitas médicos, discusiones colectivas y entre servicios, piezas en fresco y otras); las lleva a la concreción del actuar y pensar, de lo que se supone se practique; anima a discutir problemas objetivos y subjetivos existentes en el Sistema Nacional de Salud, la docencia y la vida social, económica y política de la nación.

    Sus disímiles modos de expresión (verbal y extraverbal), al menos en salud, conducen a riesgos necesarios, susceptibles de ser observados  y bien desarrollados para no generar conflictos de relación (médico-paciente-familia), de incalculables daños para estos.

     ¿Qué comunicar en salud? ¿Qué comunicar en las diferentes modalidades de atención médica? ¿En qué contexto se desarrolla la comunicación? ¿Comunicar  a quién? ¿Para qué? ¿Necesidad de la comunicación? ¿Cómo comunicar? Son algunas de las interrogantes que estudiosos someten a la investigación sistemática, dada la variedad de conflictos cotidianos aún no resueltos por el personal de salud; la proyección y el análisis sobre estas situaciones problemáticas se mezclan con lo filosófico, lo ético, lo estético, lo legal, lo metodológico, lo pedagógico y lo biológico, entre otras disciplinas; pero lo cierto es que se integra el proceso de comunicación como un todo.  El matiz de la discordancia radica en la exaltación u omisión de una de estas tendencias, cuando se excluye, omite u obvia lo ético, se priva a los emisores o receptores que intervienen en el proceso de comunicación,  no solo de sus derechos, de lo normativo o de la ayuda, sino de sus valores , creencias y concepciones sobre la salud y la enfermedad: “El desamparo del “derecho” del paciente o familiar es el olvido u omisión de la buena práctica ética en la interrelación con el médico, pues al mismo tiempo generamos conflictos excesivamente perjudiciales al nivel y Sistema de Salud, tal vez nunca más rectificables o reparables”.

     De ahí que respetar el derecho del paciente constituye una herramienta fundamental para regular las relaciones entre él y su médico; una  formación ética adecuada en el proceso de comunicación.

     Se impone tomar decisiones correctas para comunicar adecuadamente. “Razonar con buen juicio” es expresar o contemplar satisfactoriamente los valores de la relación médico – paciente, las virtudes, las normas morales y los preceptos jurídicos.

     Es preciso recordar que todo paciente tiene el derecho de elegir a su médico y paramédico por su nivel técnico, comunicativo, afectivo y otros atributos; no le corresponde al profesional de la salud propiciar conflictos éticos a través de la comunicación inadecuada, mal regulada, desmotivada o irrespetuosa.

Comunicación satisfactoria y efectiva entre pacientes – familiares y personal de la salud ¹⁴

     El vínculo de la atención en salud con las prácticas comunicativas es tan antigua como el surgimiento de las ciencias médicas en si mismas.

     Hipócrates (460 a.n.e.. aproximadamente) enseñaba a examinar al enfermo, observar síntomas y signos, llevar un minucioso registro sin omitir los fracasos y comunicarse largamente con los pacientes. El juramento hipocrático ha pasado a la posteridad como encarnación del humanismo y del ethos médico; su influencia se proyecta en diversas culturas y aparece recogido, explícita o implícitamente, en el contenido de diversos compromisos médicos.

     Por el contrario, en el Juramento de Iniciación de Caraka (India, siglo I a.n.e..) se acentúa como primera virtud la obediencia del discípulo y el paciente, y se prohíbe la comunicación del médico con los inculpados o marginados por la sociedad.

     En el Juramento de Asaph (siglo VI, literatura médica hebraica) se pone de manifiesto una depurada ética de la relación médico-paciente, donde se conjugan las virtudes del humanismo con la fe y la esperanza religiosas.

     La plegaria de Maimónides (médico judío en el año 1135 d.n.e) subraya el ethos hipocrático de la filantropía y la necesidad de comunicación interhumana en la práctica médica. Proclama que un paciente es ante todo un ser humano y no un simple caso.

     Los juramentos de las escuelas médicas de Salermo, París y Montpellier durante la Edad Media recogen, unido a la probidad, honestidad y respeto, los elementos que deben caracterizar la comunicación entre médico y paciente.

     En la modernidad, la necesidad del respeto a la dignidad humana en la práctica médica y, especialmente, en el ejercicio de la comunicación entre el médico y el paciente, se refrenda en todos los juramentos, los cuales continúan exhibiendo de alguna forma la impronta hipocrática en su función de modelo y fuente para la actuación médica.

     Si bien la comunicación médico-paciente es tan antigua como la medicina misma, no fue hasta una época relativamente reciente que se abordó de modo sistemático y formal. Dado su carácter de relación médico-paciente, incluye las particularidades del contexto social donde se desarrolle, lo cual no puede soslayarse en modo alguno al emprenderse su estudio.¹⁴

     Uno de los aspectos más investigados actualmente ¹⁵ en cualquier organización sanitaria se refiere a la satisfacción de consumidores (externos e internos); y cuando se trata de la comunicación adquiere extrema importancia hasta llegar  incluso a constituirse en un indicador de calidad del servicio prestado, es decir, un estándar o medidor de la calidad del servicio de salud brindado. En ello influyen, entre otros aspectos, cuestiones objetivas y subjetivas, características de la fuente y el destinatario, contexto donde se desarrolla la comunicación, el contenido y los medios para hacerla efectiva, así como la habilidad de transmisión y recepción del mensaje,

     Entre los elementos que más afectan la comunicación entre pacientes, familiares  y trabajadores de la salud se encuentran:

1.   No dedicar el tiempo necesario a la comunicación con el paciente.

2.   No fomentar el respeto y la confianza mutuos.

3.   No escuchar.

4.   No reconocer al paciente y sus familiares como la fuente más importante de información.

5.   No diseñar adecuadamente el mensaje y propiciar su mala transmisión.

6.   No utilizar signos que se refieren a la experiencia común de la fuente  (trabajador de la salud) y el destinatario  (paciente – familia), sino términos incomprensibles.

7.   No identificar las necesidades de pacientes – familiares ni proporcionarles vías para resolver sus problemas o exigencias mediatas o inmediatas; deficiencias lingüísticas y culturales que llevan al paciente a no exponer sus dudas.

8.   No comprensión y respeto de valores de pacientes – familiares por los trabajadores de salud  y viceversa. Falta de empatía, olvido y temor.

9.   No búsqueda de mecanismos o alternativas de solución o corrección de problemas importantes para pacientes – familiares.

10.   No humanidad. /burocratización en el ejercicio profesional.

11.   Iatrogenia. No informar adecuadamente.

12.   No contemplar el momento psicológico.

13.   No emitir mensajes asequibles y  ajustados a la personalidad del destinatario.

14.   No soporte técnico y de aseguramiento logístico integral multilateral, que satisfaga las demandas y necesidades de los consumidores  del servicio prestado.

15.   No cumplir reglamentos y normas internas hospitalarios.

Entre los elementos que dependen del trabajador de la salud y afectan la comunicación, figuran:

1.       No ejecutar.

2.       No dedicar el tiempo necesario.

3.       No fomentar el respeto y la confianza mutuos.

4.       No reconocer al paciente y su familia como la fuente más importante  de información.

5.       No diseñar adecuadamente el mensaje y propiciar su mala transmisión.

6.       No utilizar signos que se refieren a la experiencia común  del trabajador de la salud (fuente) y el paciente – familia (destinatario).

7.       Emplear términos incomprensibles para el paciente.

8.       No identificar las necesidades y prioridades de pacientes y familiares ni proporcionarles vías para resolverlas.

9.       Caracterizarse por la falta de gestión y utilización de mecanismos o alternativas existentes para solucionar las necesidades de los consumidores.

10.   Favorecer la burocratización del ejercicio profesional.

11.   Carecer de humanidad.

12.   No contemplar el momento psicológico.

13.   No brindar información o mensajes asequibles y ajustados a la personalidad del destinatario.

14.   No observar y ejecutar correctamente indicaciones, normas y reglamentos existentes.

15.   No contar con el adecuado soporte técnico y de aseguramiento logístico integral multilateral, que permita satisfacer las necesidades y expectativas de pacientes y familiares.

     ¿Realmente es tan importante lograr una comunicación adecuada con los pacientes y sus familiares? Hoy día, todas  las organizaciones internacionales y nacionales de salud del mundo destacan la necesidad de continuar desarrollando este importante y necesario aspecto de la relación medico-paciente, pues de ello no solo deriva el mayor porcentaje de las insatisfacciones y quejas que se analizan diariamente en las instituciones sanitarias, sino algo aún más trascendente: gran parte del éxito en el diagnóstico parece depender de la correcta práctica de esta importante herramienta medica. Al respecto, Selman Housein ¹⁵ enfatiza en la necesidad del rescate de una adecuada relación médico-paciente desde la perspectiva de la comunicación y la excelencia en la atención médica, además de señalar que esta es imprescindible para que se produzca la comunicación en 2 direcciones: del paciente al médico y del médico al paciente y así se obtienen los datos necesarios para diagnosticar correctamente el proceso; pero si no existe una comunicación adecuada, ocurrirán disímiles irregularidades, el paciente no se sentirá atendido, perderá la confianza en el facultativo y, por tanto, no colaborará lo suficiente en la atención al afectado y el tratamiento de su enfermedad.

     Se especifican también algunos elementos a tener en cuenta para una debida comunicación:

1.       Medio ambiente donde se desarrolla esta actividad.

2.       Porte y aspecto del personal que brinda la información y desarrolla la relación médico-paciente.

3.       Cortesía y gentileza.

4.       Seguridad.

5.       Explicación.

     A lo cual agregarían los autores de este trabajo:

1.       Objetividad al valorar el problema del paciente.

2.       Delimitación del marco polémico y utilización adecuada del método clínico.

3.       Valoración psicológica correcta del paciente, sus familiares y compañeros o vecinos, así como de la relación médico-paciente propiamente dicha.

4.       Utilización del tiempo necesario para la comunicación.

5.       Empatía.

6.       Lenguaje acorde con el nivel mostrado por el paciente.

Comunicación entre trabajadores de la salud. ¿Nuevo enfoque? ¿Otras aristas?

     Una modalidad peculiar de la comunicación, con un alto significado e impacto en la asistencia médica enfocada hacia pacientes y familiares, lo constituye el proceso comunicativo entre trabajadores de cualquier nivel del Sistema Nacional  de Salud, matizado por la diversidad, los nexos e interrelaciones que se establecen entre estos, en función del cumplimiento óptimo de la tarea asignada.

Entre los elementos que regulan esta comunicación, sobresalen:

1.       Defensa psicológica continua

2.       Nivel técnico y profesional

3.       Cultura general integral

4.       Actividades laborales según perfiles de especialización

5.       Autoridad y poder de decisión

6.       Habilidades comunicativas

7.       Nivel de relaciones interpersonales satisfactorio

8.       Personalidad y afectividad

9.       Tópicos de debate

10.   Condiciones laborales

11.   Éxitos y fracasos

12.   Reconocimiento oportuno

13.   Índice  de informática-computación

Y ahora en detalladamente:

1.       Defensa psicológica continua: Al igual que en la relación médico-paciente, entre los trabajadores se establecen barreras de orden psicológico, pues  cuando uno de nuevo ingreso se incorpora a un colectivo de trabajo, la comunicación inicial  (etapa de reconocimiento) y adaptación  a  las actuales condiciones laborales y equipo de trabajadores del departamento), se ve regulada por estas inquietudes: ¿Qué piensan de mí? ¿Cómo me valoran?, ¿Estoy demostrando mi competencia técnica y profesional? ¿Estoy a la altura del colectivo? ¿Mis habilidades y actividades prácticas se corresponden con mi nivel teórico? Y tantas otras interrogantes que modulan u organizan inicialmente la comunicación entre los trabajadores de un departamento o servicio y, lógicamente, se adopta una postura similar para con el paciente. Ya pasada esta fase, los mecanismos de defensa psicológica disminuyen, pero en la “fase de apertura” de la comunicación todavía persiste la barrera comunicativa entre trabajadores; sin embargo, al conciliar la causa que los origina, existe mayor dominio del entorno, de la competencia y desempeño de los trabajadores, pero este incremento  de información y percepción de las cualidades de otros del colectivo se convierte en un mecanismo regulador de la comunicación de los menos experimentados y con menos tiempo de servicio con respecto a los de mayor experiencia, en la forma siguiente (fase de comunicación efectiva y provechosa): Los trabajadores han adecuado valores, creencias, costumbres, hábitos, habilidades, desempeños, competencias, capacidades, afectividad, aspiraciones y otras virtudes y condiciones en conjunto, con lo cual la defensa psicológica se reduce y solo se percibe en actividades muy técnicas, de máxima destreza o relacionadas con cuestiones íntimas.

     Es importante señalar que para el trabajador más experimentado y con mayor tiempo de servicio en el departamento, la conducta en cuanto a la comunicación con el trabajador de nuevo ingreso es totalmente inversa, o sea, durante la fase denominada Inicio, busca la comunicación con varios objetivos para:

a)       Para interrelacionarse.

b)       Informarse.

c)       Estudiar buscar aceptación.

d)       Demostrar cortesía.

e)       Imponer su jerarquía física y profesional.

f)         Preservar su lugar y autoridad en el colectivo.

Por lo que siempre será mayor, más fluida y más delimitadora, si bien durante la fase de comunicación efectiva y provechosa disminuye la comunicación precisamente porque dominan los aspectos necesarios para mantener la actividad comunicativa; por último, durante la fase final  (comunicación sistemática y cotidiana) se establece un patrón comunicativo necesario y estable, dirigido a la conquista de los principales logros del departamento, al esclarecimiento de asuntos específicos.

2.        Nivel técnico y profesional

     Entre trabajadores, los más capacitados técnica y profesionalmente llevan la “voz cantante”, se constituyen en lideres de la comunicación en su colectivo, generalmente por encima de todos (incluye a sus jefes), porque precisamente esta cualidad atrae e inspira a todos. En salud, tal vez este aspecto sea el que defina desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el proceso de la comunicación; su expresión se objetiva en pases de visita, discusiones de grupos, actividades docentes centrales, piezas en fresco clinicopatológicas, reuniones administrativas y asambleas generales, donde los más calificados y con mayor dominio técnico exponen sus experiencias, ayudan a esclarecer problemas cotidianos, influyen en el colectivo y delinean la comunicación, la enriquecen, ayudan a que mantenga un buen ritmo, la encausan, la cuidan, la fortalecen y proyectan patrones, muchas veces seguidos por los más jóvenes, a quienes estimulan y forman.

Por tanto, la comunicación efectiva en salud requiere trabajadores con altas competencias profesionales, buenos desempeños, magníficas habilidades en sus especialidades, conocedores de los procesos que se desarrollan en sus servicios, de los protocolos de diagnóstico, terapéuticos o de otra índole, en fin, de la excelencia profesional.

3.       La cultura general integral es inherente al buen profesional, independientemente de la rama de la ciencia en la cual se desarrolle.

En medicina, donde la heterogeneidad de perfiles, caracteres, personalidades, providencias y formas de manifestación de las enfermedades constituye un reto para el profesional que las enfrenta, debe constituir una premisa de invaluable importancia el dotarse de los conocimientos más generales y específicos, necesarios para poder establecer una comunicación adecuada con los pacientes, familiares y los propios trabajadores que participan en el proceso de salud.  Precisamente por los principios que rigen la práctica social de la medicina cubana; por su carácter humanista, solidario, desinteresado, abarcador  y gratuito, se impone tener dominio de la informática y las comunicaciones, la computación, la historia universal y los deportes, entre otros. Todos estos conocimientos fortalecen la comunicación entre el binomio médico - paciente, coadyuvan a la mejor comprensión de los problemas para resolver en el orden médico, mejoran la buena práctica clínica, posibilitan contar con profesionales de la salud más preparados.

4.       Perfiles de cargo: Influyen en la armonía de la comunicación entre trabajadores de la salud, expresan el desarrollo de la comunicación por sectores más específicos y organizados, por lo cual mejoran técnicamente el lenguaje verbal, lo hacen más sólido y efectivo.  

       Cuando un grupo de intensivistas se reúne, la comunicación en este caso alcanza niveles técnicos no disponibles o poco descifrables para otros trabajadores de la salud o de una misma institución; pero lo mismo ocurre con colectivos como electromédicos, cirujanos, clínicos, patólogos, imagenólogos, personal de enfermería. ¿Qué hacer? ¿Cómo equilibrar? ¿Cómo borrar esas diferencias? ¿Cómo propiciar la comunicación entre estos grupos según sus perfiles de especialización, pues cuando se trate de médicos, por ejemplo, solo a través de preparación, entrenamiento, capacitación y superación se podrá mejorar la comunicación.  En la práctica ello se comprueba cuando los clínicos reciben instrucciones precisas sobre aspectos quirúrgicos, dado que entonces podrán garantizar mejores condiciones para entablar una comunicación  más efectiva con los cirujanos.  No caben dudas de que los perfiles de especialización regulan decisivamente la comunicación específica en salud, no la general, pues cuando se atiende integralmente a un paciente en equipo, se adoptan las mejores decisiones para su beneficio.

5.        Autoridad y poder de decisión

     La autoridad y el poder de decidir han constituido desde tiempos remotos un importante elemento regulador de la comunicación en las diferentes facetas de la vida social del hombre. Ejemplos de dictadores como Hitler, Mussolini y otros no dejan dudas sobre lo perjudicial que resultan para el proceso comunicativo entre seres humanos: la imposición, la ruptura y la mala ejecución de la autoridad (yo informo, yo comunico, yo digo, yo solo hablo, yo solo sé que decir…); por otra parte y en contraposición, han existido y existen verdaderos líderes del buen ejercicio de comunicación social, encabezados en Cuba por José Martí, que han defendido lo armónico, provechoso,  intercambiable y transformador del proceso de comunicación compartido.

     En salud, cuando los funcionarios con poder y autoridad para dirigir los principales procesos de policlínicos - hospitales,  centros de educación médica superior y otros, respetan las normas de comunicación efectiva, los resultados laborales, políticos y económicos se ven favorecidos y, por ende, perduran, se desarrollan y crecen. ¿Qué fortalecer? Valores como:

a.       Ejemplo personal

b.       Entrega y consagración total

c.       Nivel técnico y profesional

d.       Habilidades prácticas

e.       Lealtad y honestidad

f.         Justeza

g.       Respeto y sinceridad

h.       Buena práctica ética y moral

     Valores que constituyen elementos de evaluación continua por subordinados o trabajadores y ejercen un impacto directo sobre lo que se ha comunicado, se comunica o se podrá comunicar. La  fortaleza de la información a comunicar por el jefe o persona con mayor autoridad en un colectivo de salud se incrementa, disminuye o carece de todo sentido si no se tienen en cuenta o contienen aparejados estos valores; es como lanzar una flecha al blanco de agua, como hacer un barquito de papel y pretender que navegue por todo el océano.  El  poder y la autoridad en quienes los poseen, son atributos y no privilegios para la práctica de la buena comunicación.

     En los colectivos donde todo se hace con el poder y a través del ejercido por algunos jefes o dirigentes, no funciona la premisa de que la comunicación es la base de las relaciones entre personas y que en el roceso de comunicación, la manera de producir mensajes y difundirlos dependerá de la calidad y el clima de las relaciones de trabajo en la organización, por lo que el jefe o dirigente de un proceso, servicio, departamento o vicedirección hospitalaria debe conocer el valor de la comunicación como un proceso dinámico y vital en el desempeño de administrar servicios de salud.  El funcionario, por tanto, deberá seleccionar las informaciones que transmitirá o difundirá, así como las vías mediante las cuales lo hará (canales) para determinar (tomar decisiones) en función de los objetivos, misiones o propósitos que se hayan propuesto alcanzar.

Comunicación y dirección

     Los dirigentes más exitosos del mundo plantean como una necesidad insoslayable para triunfar en el “buen comunicar” en el más amplio significado de la frase, no solo establecer adecuadas formas de interrelación con otros compañeros de trabajo, proveedores, familiares, homólogos y demás, sino profundizar en los complejos elementos que integran el proceso de la comunicación, sus objetivos, esencia y propósitos afines para este radio de acción.

     Cuando se trata de organizaciones que gestionan conocimiento, la comunicación deviene el arma más importante para proyectar objetivos estratégicos, no solo en quienes tienen la responsabilidad de garantizar ese proceso, sino en aquellos sobre los cuales impactará objetivamente por ser comunicadores de este. ¹⁶

     Para el caso de las instituciones que prestan servicios  (presupuestadas o no), las funciones de la comunicación se concatenan como un todo y permiten la obtención de “mejores” resultados para el beneficio del sistema.

     Cuando se trata de instituciones sanitarias, el marco de acción, aun con sus innegables especificidades según nivel de atención médica  (atención primaria, secundaria y terciaria), ofrece un denominador común en el contexto de su ejecución, matizado por el creciente interés de los demandantes de estos servicios y quienes aseguran y ejecutan esta actividad (pacientes y trabajadores de la salud, respectivamente)

     De ahí que al dirigir  las diferentes organizaciones y estructuras de los niveles de atención que integran el Sistema Nacional de Salud cubano, se exige que haya una comunicación eficiente, completa, reguladora, oportuna, inocua, constante, necesaria, confiable, ausente de duplicidad, enajenada de subjetivismo y actualizada, que permita obtener los resultados propuestos.

     ¿Por qué entonces subsisten insuficiencias comunicativas en dirección  por parte de dirigentes?      La respuesta, aunque simple en ocasiones, por lo general tiene raíces mucho más profundas, a saber:

1.    Captación de funcionarios no idóneos.

2.    Políticas erradas de dirección  en comunicación.

3.       Dirigentes que no desarrollan habilidades y entrenamientos o tampoco se planifican superación en este sentido.

4.    Resistencia al uso de la comunicación como instrumento de dirección estratégica.

5.    Imposición de personalidad del  funcionario y desestimación de la comunicación.

6.    Desinterés.

7.    Abuso del  poder.

8.    Logro de metas personales y desvinculación con el resto del colectivo.

9.    Interpretación errónea.

10.   Designación de dirigentes por otras cualidades, sin tener en cuenta este aspecto.

11.   Creencia de que la comunicación es lo secundario.

12.   No control o jerarquización del sistema de  comunicación.

13.   No compartimentación.

14.   No control de indicadores de la calidad de la comunicación.

15.   No implantación del sistema de comunicación en la organización.

16.   No trabajo en equipo.

17.   No análisis informados sobre incumplimientos e insuficiencias comunicativas que se producen  en el proceso (evidencia).

18.   No tratamiento correcto de los procesos. La complejidad  en el análisis de las barreras entre comunicación efectiva y eficaz y la Dirección reside (a juicio de estos autores) en que los dirigentes no propician la implantación de un sistema de comunicación que se concatene con todos los procesos y estructuras organizativas del centro, donde el punto crítico se establece entre los consumidores y funcionarios a través de toda la cadena de actividades que este proceso incluye, de forma que se constituye en una verdadera amenaza para el sistema organizacional cuando al producirse la dificultad no se analiza, evalúa, o controla para su erradicación o corrección por parte de los responsables de los procesos.

La comunicación durante la práctica asistencial y docente

     Un aspecto poco abordado en los diferentes eventos de carácter científico, docente, asistencial y metodológico, en la práctica cotidiana médica, se relaciona con el proceso de la comunicación en general y sus peculiaridades, teniendo en cuenta el impacto y la trascendencia que este tiene, no solo para el paciente y sus familiares o acompañantes, sino también para los involucrados en él (médicos, enfermeras, estudiantes, técnicos, auxiliares, entre otros).

     Analizar este fenómeno desde la óptica de la comunicación implica delimitar las aristas que complejizan la correcta interrelación que debe existir para que la salida o producto final garantice no solo un nivel adecuado de calidad en la prestación de la asistencia, sino que además se logren niveles cada vez mayores de satisfacción en el binomio que componen la relación médico paciente, respetando elementos vitales de la cadena de actividades que tienen que ocurrir para que se lleve esta actividad a feliz término. Consideramos, por tanto, que en primer lugar uno de los aspectos más vulnerables y difíciles de controlar se relaciona con el carácter heterogéneo y muy disperso en que se produce  la comunicación durante la asistencia o la docencia en salas, precisamente por la diversidad y número de personal que participan en ese momento, los cuales influyen de manera directa o indirecta y generan conflictos, ruidos, dudas , inseguridad y desconfianza en los pacientes, los que los vuelve más selectivos, más atentos, más vigilantes, más temerosos, más gestores de la información que se relaciona con su enfermedad y más verificadores  de los que se le dice o informa, lo que perjudica o entorpece este proceso.¿Cuáles son los errores que con mayor frecuencia se cometen?

1.       Pobre jerarquización de la comunicación: pirámide de la comunicación: antes, durante y después del pase de visita médico.

2.       Pobre preparación y  asesoramiento del comunicador: generalmente comunica quien esta menos capacitado, entrenado o calificado, de ahí:

3.       Poca importancia al comunicar.

4.       Poco tiempo para la comunicación y excesivo para las tareas asistenciales: sobrecarga al personal menos calificado y otorgamiento además de la función de comunicar inadecuadamente. Una regla de oro de la comunicación asistencial constituye: comunica quien tiene mayor información, conocimientos suficientes, experiencia probada, dominio del tema y situación en cuestión y tiempo asaz.

5.       Fuentes comunicativas no autorizadas: frecuentemente personal no autorizado y sin la autoridad, preparación, perfil ni tareas típicas a desarrollar brindan este servicio propiciando una verdadera calamidad como producto final.

6.       Gestión de información de manera inadecuada, según lo que se establece en el método clínico: interrogatorio a estudiantes en presencia de pacientes y familiares de manera superficial y respuestas iatrogénicas.

7.       Poca uniformidad al comunicar: varios miembros del equipo de trabajo brindan información diferente.

8.       Omisión de la comunicación: se concilia determinada información en un tiempo determinado y no se da “olvido comunicativo”, fatal para el personal, la institución y el proceso.

9.       Pobre empatía: no confundir con excesos.

     En medicina nos enseñan constantemente a ser unicistas, a ver todo el proceso de la asistencia de los pacientes como un todo, pero poco o casi nada de cómo comunicar en las diferentes situaciones que cotidianamente se presentan en la práctica asistencial, se da por sentado que el conocimiento es la base suficiente para que alcancemos tal propósito, pero cuán alejados estamos de la realidad. Se requiere de:

-          Correcta aplicación del método clínico

-          Estudio del método para la ejecución progresiva del proceso comunicativo con sus soportes filosóficos, estéticos, éticos, psicológicos, biológicos, pedagógicos, entre otros

-          Enfoque de procesos

-          Conjugación de la teoría con la práctica

-          Respeto a la experiencia documentada basada en la  evidencia

     Las habilidades fundamentales que se deben formar en un médico, como son las de diagnosticar, tratar y prevenir, están muy relacionadas con su calidad en la comunicación que establece. ¹⁷ Las habilidades comunicativas en la relación médico-paciente, influyen en mejores resultados en la salud física, mental, funcional y subjetiva, en el nivel de satisfacción de pacientes y familiares, en el cumplimiento de los tratamientos, en la eficiencia clínica y en la disminución del número de complementarios. Las Universidades Médicas llevan a cabo iniciativas y en nuestro país constituye un objetivo, en el perfil de salida de los egresados, contar con una adecuada formación para que dicha relación sea eficiente; sin embargo, se ha comprobado que la calidad de la relación no es adecuada y existe poca formación en estos aspectos. La necesidad de contar con una estrategia docente, dirigida a este fin, exige definir un sistema de habilidades que oriente a los profesores en su práctica docente- educativa, para la instrumentación curricular del sistema de acciones, dirigidas a la formación de las habilidades necesarias y más importantes para establecer una relación  médico- paciente, que cumpla con las tres funciones de la comunicación: informativa, regulativa y afectiva,  condición para establecer una relación de calidad en los servicios médicos que se prestan a la población.

     Alonso et al ¹⁸  definieron las habilidades fundamentales que el médico debe desarrollar para que se cumplan dichas funciones, así como las dimensiones y subdimensiones que conforman cada habilidad, lo cual facilitó la delimitación del sistema de acciones que cada profesor, en su práctica docente y a través del sistema didáctico de la asignatura, debe desarrollar en cada sesión por semanas del semestre (cuadros 1, 2 y 3).

Cuadro 1. Habilidades necesarias para cumplir la función informativa de la común en la
relación médico- paciente.

Habilidades  (variables)	Dimensiones	Subdimensiones
Trasmitir información adecuada.	Lenguaje	Claro, sencillo, específico, coherente, velocidad
	Calidad del mensaje	Volumen, organización, esclarecer, tono adecuado,  intensidad, énfasis
Obtener información adecuadamente.	Preguntar adecuadamente, retroalimentar, utilizar los silencios.
Saber escuchar.	Posición adecuada, nivel de atención	Posición corporal Escucha atenta
Saber observar.	Información extraverbal	Motricidad del cuerpo, sistemas paralinguístico y extralinguístico, organización espacial y temporal, señales físicas y químicas, conducta táctil.
Parafrasear	Repetir
Reflejar	Reproducir

Cuadro 2. Habilidades necesarias para cumplir la función regulativa de la comunicación
 en la relación médico-paciente.

Habilidades (variables)	Dimensiones	Subdimensiones
Saber orientar.	Guiar al paciente.	Conducta a seguir
Saber estimular.	Animar.	Conversar sobre su problema   de salud. Seguir sus orientaciones. Asumir una posición activa para su restablecimiento.
Saber controlar.	Comprobar el cumplimiento de orientaciones médicas.	Sobre la evolución Sobre el tratamiento
	Revisar el nivel de satisfacción del paciente.	Con la evolución y tratamiento Con la atención médica recibida

 

Cuadro 3. Habilidades necesarias para cumplir la función afectiva de la comunicación
en la relación médico-paciente.

Habilidades (variables)	Dimensiones	Subdimensiones
Desarrollar una relación empática.	Ser comprensivo.
	Ser seguro.
	No prejuiciar.
	Ser tolerante.
	Ser atento.
	Mostrar interés por los problemas del paciente.	Personales, familiares y sociales
	Ser afectuoso.
	Respetar el pudor y la dignidad del paciente.	Privacidad Pide permiso. Satisfacer necesidades de información.

     La delimitación de cada habilidad es un criterio didáctico para poder trabajar cada una en el contexto de la educación en el trabajo, pero de ninguna forma pueden verse aisladas y desvinculadas en el proceso de desarrollo ni en la estrategia docente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Águila Ribalta Y.Comunicación en la vida cotidiana.<http://www.psicologia-online.com/articulos/2005/comunicacion.shtml>
[consulta: 13 septiembre 2008].

2.Casales JC.(1989).Psicología social.Contribución a su estudio.La Habana:Editorial Ciencias Sociales, 1989.

3. Andreiva GM.Psicología social.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1984.

4.Lomov BF.El problema de la comunicación en psicología.La Habana:Editorial Ciencias Sociales,1989.

5.Vigotsky LS. Historia del desarrollo de las funciones psíquicas superiores.La Habana:Editorial Científico-Técnica,1987.

6.González Rey F.Comunicación,personalidad y desarrollo.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1995.

7.Muchielli A.Psicología de la comunicación.Barcelona:Paidós,1998.

8.Leontiev  A.Actividad,conciencia,personalidad.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1982.

9.Chibás F.Creatividad + dinámica de grupos = Eureka.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1992.

10.Galperin PY.Introducción a la psicología.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1982.

11.Llacuna Morera J.Comunicación interpersonal:efecto Palo Alto (2000).<http://www.mtas.es/insht/ntp_312.htm>[consulta:21 octubre 2008].

12.Noriega P.(2004).Elementos para una caracterización formal de los diálogos (2004).Universidad Autónoma de Barcelona.<http://www.lania.mx/~pablo/articles/afd02.pdf> [consulta: 21 octubre 2008].

13.Pérez R.La psiquis en la determinación de la salud.La Habana:Editorial Científico-Técnica,1989.

14.Moreno Rodríguez MA.El método clínico.Recopilación de artículos.La Habana:Imprenta de las Fuerzas Armadas Revolucionarias, 1998.

15.Selman Housein AE.Excelencia en la atención médica.La Habana:Editorial Científico-Técnica,2002.

16.Lecturas de filosofía,salud y sociedad.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2000.

17.Ojalvo V.Comunicación educativa.Universidad de La Habana,CEPES,1994:2-7.

18.Alonso González M.Habilidades comunicativas para establecer una adecuada relación médico-paciente.Matanzas:Facultad de Ciencias Médicas,2005.

Dr.C. José Arturo de Dios Lorente. Avenida Caribe No 25, reparto Ciudamar, Santiago de Cuba

Dr. C. José Arturo de Dios Lorente

---

¹ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas.Profesor Auxiliar
   Facultad de Medicina No .2,Santiago de Cuba,Cuba
²  Licenciada en Filología, especializada en Lingüística Hispánica.Instructora
   Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Dios Lorente JA de, Jiménez Arias ME. La comunicación en salud desde las perspectivas ética, asistencial, docente y gerencial [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san10109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^1A01^nArnoldo^sPérez Rodríguez^rND^1A01^nYusimí^sBarrios López^rND^1A01^nAimeé^sMonier Tornés^rND^1A02^nMaritza^sBerenguer Gouarnalusses^rND^1A01^nIrene^sMartínez Fernández^rND^1A01^nArnoldo^sPérez Rodríguez^rND^1A01^nYusimí^sBarrios López^rND^1A01^nAimeé^sMonier Tornés^rND^1A02^nMaritza^sBerenguer Gouarnalusses^rND^1A01^nIrene^sMartínez Fernández^rND^1A01^nArnoldo^sPérez Rodríguez^rND^1A01^nYusimí^sBarrios López^rND^1A01^nAimeé^sMonier Tornés^rND^1A02^nMaritza^sBerenguer Gouarnalusses^rND^1A01^nIrene^sMartínez Fernández

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Policlínico Universitario “28 de Septiembre”

Repercusión social de la educación diabetológica en personas con diabetes mellitus
Social repercussion of diabetes education in patients with diabetes mellitus 

Arnoldo Pérez Rodríguez, ¹   Yusimí Barrios López, ²  Aimeé Monier Tornés, ³  Maritza Berenguer Gouarnalusses  ⁴   y  Irene Martínez Fernández ⁵

---

RESUMEN

Se revisó la bibliografía médica concerniente a la repercusión social de la educación diabetológica en personas con diabetes mellitas, donde se describen los beneficios de la labor educativa en ellas, entre las cuales sobresalen los cambios en los estilos de vida relacionados con la dieta, la cultura física, el mal hábito de fumar, la ingestión de bebidas alcohólicas, la reducción del peso corporal y de los ingresos hospitalarios, la mejoría del control metabólico, la prevención y reducción de las complicaciones, así como el aumento del nivel de conocimientos sobre su enfermedad, todo lo cual incrementaría su calidad de vida y disminuiría los índices de morbilidad por esta afección.

Descriptores:DIABETES MELLITUS;DIABETES MELLITUS/prevención & control;COMPLICACIONES DE LA DIABETES;ESTILO DE VIDA;CALIDAD DE VIDA;EDUCACIÓN EN SALUD;ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD  

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

The concerning medical literature on the social repercussion of diabetes education  in patients with diabetes mellitus was reviewed. The benefits of the educational work  in these patients are described, among which there are changes in the lifestyles related to diet, the physical culture, the bad habit of smoking, the alcohol abuse, reduction of the corporal weight and of hospital admissions, improvement of the metabolic control, the prevention and reduction of complications, as well as the increase of knowledge on their illness, all of this would increase their lives quality and would decrease the morbility rates for this condition. 

Subject heading:DIABETES MELLITUS;DIABETES MELLITUS/prevention & control;DIABETES COMPLICATIONS;LIFE STYLE;
QUALITY OF LIFE;HEALTHEDUCATION;PRIMARY HEALTH CARE  

Limits: HUMAN

Recibido: 30 de marzo del 2008
Aprobado: 6 de mayo del 2008

---

     La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que aparece descrita por primera vez en el papiro de Ebers (1550 a.n.e.), el cual la caracterizó por la micción abundante de algunos enfermos. Posteriormente, cerca del inicio de nuestra era, Areteo de Capadocia le dio el nombre de diabetes, que significa correr a través de un sifón y más adelante Tomás Willis le añadió la palabra mellitus que se traduce como azúcar. ^{1, 2}

     Conceptualmente se define como un síndrome heterogéneo originado por la interacción geneticoambiental, caracterizado por una hiperglucemia crónica, consecuencia de un déficit en la secreción o acción de la insulina, que desencadena complicaciones agudas (cetoacidosis, como hiperosmolar), crónicas microvasculares (retinopatías, neuropatías) y macrovasculares (cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y vascular periférica) y neuropatía.  ^{1,  3}

     Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha observado una tendencia ascendente de esta afección en los últimos tiempos: en 1985, no menos de 30 millones de personas la padecían, cifras que se elevó a 100 en 1994, y a 165 en el 2000, pero se ha pronosticado que habrá 239 millones en el 2010 y 300 en el 2025.  ⁴

     La diabetes mellitus es el trastorno endocrino más común que existe, pues afecta entre 2 y 6 % de la población mundial. ⁵ En Estados Unidos de Norteamérica afecta a 12 % de los adultos de 40 -74 años, mientras que en España se notifica una cifra de prevalencia de 5%, la mitad constituida por diabéticos desconocidos: 10% del tipo 1 y 90% del tipo 2. ⁶

     En Cuba la tendencia es a un incremento del número de enfermos, pues en 1991 había 15 por cada 1000 habitantes, en el año 2004 se elevó a 30, 5 y en el 2005 a casi 32, ^7,8 tasas que irán aumentando a medida que lo haga el promedio de vida del hombre, pues con la edad declina la tolerancia de la glucosa y se incrementan el sedentarismo, la obesidad y se añaden estilos de vida inadecuados, que conjuntamente con los nuevos medios de detección de la enfermedad,  permiten vislumbrar una prevalencia avasalladora no sólo en nuestro país, ⁹ sino también a escala universal.

     En la provincia Santiago de Cuba, en 1999 hubo una tasa de prevalencia de 15,6 x 1000, mientras que en el municipio del mismo nombre fue de 22,8.  (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Provincial de Estadísticas. Informe de dispensarización. Provincia Santiago de Cuba, 2000).

     El policlínico “28 de Septiembre”  también muestra una tendencia ascendente de esta afección, con tasas de prevalencia que van de 183,0 x 10 000 habitantes en 1992 a 278,9 en el 2005, así como una incidencia de 1,8 y 50,5 x 10 000 habitantes, respectivamente.  ¹⁰

     En relación con la mortalidad por este trastorno, en los últimos años en Cuba se recogen cifras entre 1400 y 1800 fallecidos anualmente. En el 2004 representaron 2,3% del total de fallecidos del país, con un aumento significativo de la mortalidad en relación con el año anterior, con 153 defunciones más, de modo que  constituye la octava causa de muerte. ⁸

     Las principales enfermedades que se asocian en estos pacientes son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Además se informa que aproximadamente 25% de las personas con insuficiencia renal crónica son diabéticos y que alrededor de 26% de los diabéticos presentan retinopatías (4% de ellas proliferativas)  por lo cual de 2 a 3 % llegan a la ceguera.

     Por otro lado se plantea que entre 1 y 2 % de estos enfermos han sufrido amputaciones, fundamentalmente de los miembros inferiores,  y de forma general la mitad de estas, de tipo vascular, se efectúan a diabéticos.  ⁶

     Por todo lo anteriormente expresado se  afirma que la diabetes mellitus es en sí misma una causa de morbilidad, discapacidad o muerte y a la vez un factor de riesgo de otras enfermedades, por lo que constituye un problema creciente de salud, tanto en el mundo desarrollado como subdesarrollado. ^{3, 5}

     Investigaciones internacionales demuestran claramente  que es posible, mediante un adecuado tratamiento, retrasar o incluso prevenir las complicaciones a largo plazo de la enfermedad, siendo uno de los pilares principales la educación diabetológica, considerada la piedra angular para el control de estos pacientes, ya que la diabetes mellitus es una entidad nosológica que exige una mayor participación por parte del enfermo, pues este debe hacerse las pruebas de Benedict e Imbert, ingerir tabletas o inyectarse y responsabilizarse con la dieta indicada, pero esta participación será poco probable si antes no se ha cumplido todo un proceso educacional, encaminado a lograr un estilo de vida propio de la condición diabética. ^{11, 12}  

     Han sido ensayados diferentes métodos para adiestrar idóneamente al individuo en el control de su afección, particularmente en cuanto a aspectos relacionados con el cumplimiento de las exigencias nutricionales que no sólo concierne al enfermo, sino también a la familia y a la comunidad. ¹³

     En este empeño se requiere un acercamiento a las personas para dirigir el aprendizaje, así como tratar el problema integralmente, tomando en cuenta la forma de pensar, las ansiedades, las creencias de salud de esas personas y el entorno familiar y social en el cual se desarrolla su vida diaria. ^{12, 14}

    Con el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, logrado por la existencia del médico y enfermera de la familia, están sentadas todas las condiciones para la educación continua de los diabéticos, personas con riesgos y población en general, ya sea a través del contacto individual o de pequeños grupos donde se usa la participación interactiva para identificar las necesidades y dificultades personales, así como buscar diferentes vías de solución a partir de la experiencia cotidiana del grupo. ¹⁴

     Por todo lo anteriormente expresado nos hemos sentidos motivados a realizar esta investigación con la finalidad de describir la repercusión social de la educación diabetológica en las personas con diabetes mellitus.

Estado actual del problema

     La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere tratamiento vitalicio, generalmente administrado por el propio paciente, el cual resulta complejo y cambia el movimiento espontáneo del quehacer diario.

     Ninguna otra entidad exige mayor participación por parte del afectado, pues él mismo debe administrarse la inyección de insulina o tomar tabletas o ambos, realizarse las pruebas de orina y responsabilizarse con lo que come, cuando y cómo; por tanto, la labor educativa del paciente debe durar toda la vida como forma para mantener compensada la enfermedad, evitar descompensación y complicaciones, razones por las cuales deben utilizarse en todo momento diversos medios de educación y motivación, según las necesidades individuales del enfermo y las características propias del nivel de atención de salud que brinda el servicio. ^{12, 14}

     Cuidados y educación deben andar de la mano, en una acción integral que involucre a los tres niveles del Sistema Nacional de Salud, pero enfatizando en la atención primaria, pues allí donde el hombre vive es donde promueve salud o enfermedad y se dan las mejores condiciones para la educación continua de las personas diabéticas. ¹⁴

     El buen control metabólico del diabético está reconocido como aspecto de fundamental importancia para evitar, o al menos retardar, la aparición de complicaciones.

     Aunque la causa subyacente del síndrome es un trastorno endocrino, la obtención de un buen control se relaciona con múltiples factores. El estado nutricional, los hábitos alimentarios, el equilibrio emocional, las técnicas de autocontrol y las sencillas y rutinarias decisiones que el paciente asuma en su vida diaria son algunos de los aspectos que pueden contribuir u obstaculizar el buen control.

     No solo basta que el médico disponga del tratamiento idóneo, el factor clave para obtener la participación activa y responsable del paciente en las exigencias del control metabólico consiste en  un proceso educativo que garantice la comprensión del enfermo sobre estos aspectos y una adecuada combinación de necesidades y motivaciones que faciliten los cambios conductuales necesarios para alcanzar un estilo de vida propio de la condición diabética.

     La educación para promover habilidades y conductas adecuadas, así como para alcanzar una correcta adhesión al tratamiento, no puede reducirse a la primera fase informativa, tiene que ser apoyada por actividades grupales sistemáticas que faciliten el intercambio de experiencias entre los pacientes, el apoyo mutuo y la motivación en el seguimiento de las medidas terapéuticas.

     Existen tres formas de educar y adiestrar al paciente diabético:

-    La educación individual: tiene la ventaja de responder a inquietudes particulares.

-    La educación en grupo: llega a una mayor cantidad de pacientes y puede promover la interacción y el apoyo entre ellos.

-    La mixta

     La tarea de educación al paciente se inicia en el momento del diagnóstico, durará (al igual que la diabetes) toda la vida y responderá a las etapas específicas por las que atraviesa este (inicio, descompensación, complicaciones asociadas, planificación de la familia, embarazo). Es por ello que se hace necesario un programa de educación cuyo fin consista en mejorar el cuidado y la calidad de vida del paciente, así como disminuir la morbilidad y mortalidad por diabetes y sus complicaciones. ¹⁵

     El programa debe incluir los siguientes aspectos:

1.   A quién va dirigido:

-    A personas con diabetes

-    A población de riesgo (prevención y detección precoz)

-    A población no diabética (prevención y promoción de salud).

2.       Quién lo lleva a cabo:

-    El equipo de salud completo (médico, enfermera, educador de salud, dietista, psicóloga, podólogo, oftalmólogo, estomatólogo, trabajadora social).

-    Pacientes con larga duración de la enfermedad, con buen control metabólico, con conocimiento y aceptación del tratamiento, sobre todo si son hábiles en sus relaciones humanas y tareas de liderazgo.

3.       Qué enseñar:

-    Concepto de diabetes, clasificación y cuadro clínico.

-    Diagnóstico

-    Complicaciones agudas y crónicas

-    Benedict y su interpretación (teoría y práctica)

-    Pilares del tratamiento (dieta, ejercicios, tratamiento medicamentoso y educación diabetológica)

-    Cuidados de la boca

-    Cuidados de los pies

-    Importancia de la relajación

-    Prevención de la enfermedad en las personas con riesgo

4.       Cómo enseñar:

-    Con respeto máximo a las apreciaciones y criterios del paciente

-    De forma amena y sencilla

-    Con apoyo psicológico y en un clima de comprensión mutua

-       De forma que el paciente sienta libertad para expresar sus inquietudes y dificultades. ^12,15

     Es de vital importancia acompañar el programa educativo de técnicas participativas que animen y desinhiban a estos pacientes.

     Son múltiples los beneficios sociales y económicos que trae aparejada la educación a las personas con diabetes, a las personas con riesgo y a la población en general.

     La educación diabetológica, como se ha expresado anteriormente, ejerce efectos muy favorables a personas con diabetes, entre los que se pueden citar: los cambios en los estilos de vida en cuanto a la dieta, la realización de ejercicios físicos, el abandono del hábito de fumar y de la ingestión de bebidas alcohólicos. ¹⁶

     En todo programa educativo en este tipo de paciente se encuentra la realización de ejercicios físicos, los cuales deben adaptarse a las posibilidades de cada uno de ellos. Estos favorecen la entrada de glucosa a las células, disminuyen la tensión arterial, hacen disminuir la dosis de insulina a los que tienen este tratamiento y contribuye a bajar el peso corporal sobre todo en diabéticos de tipo 2,  los cuales en su gran mayoría son obesos o sobrepesos.

   En 1980, la OMS reconoció que la obesidad deviene el factor de riesgo más poderoso para la diabetes mellitus, pues en ella concurren otros factores capaces de alterar su efecto neto: la dieta inadecuada y el sedentarismo que suele acompañarla. ^{17, 18}

     Varios trabajos han evidenciado que es la obesidad que se deposita predominantemente en la región abdominal, donde el riesgo de diabetes mellitas de tipo 2 se eleva considerablemente, así como el de otras complicaciones tales como: hipertensión arterial, hiperlipoproteinemias y enfermedades cardiovasculares. ¹⁹

     En este tipo de obesidad, si bien se afectan las fibras musculares  y aumentan las de contracción rápida, con poca capilarización de estas, todo ello se asocia a elevadas concentraciones de péptido C e insulina, ambos trastornos indican una resistencia a la acción insulínica.  ¹⁹

     La cultura sanitaria también se modifica con la intervención educativa, la cual es una lógica consecuencia de la autorresponsabilidad del individuo y la familia en las acciones de salud, de suma importancia para la prevención y el control de las enfermedades en la atención primaria. ²⁰

    El consumo de bebidas alcohólicas y el hábito de fumar son hábitos dañinos que también pueden eliminarse, a largo plazo, con la labor educativa en estos enfermos.

     Sobre la toxicidad del primero, se ha demostrado que su metabolismo demanda cierta cantidad de energía que deja de ser utilizada en otros procesos de oxidación-reducción, facilita la aparición de hipoglucemia, consume prácticamente todas las vitaminas del organismo, particularmente las del complejo B, y también afecta la eliminación de las grasas acumuladas en las arterias y órganos vitales como el hígado. ²¹

     La segunda toxicomanía tiene un alto grado de asociación causal con enfermedades cardiovasculares, sobre todo como factor de riesgo coronario. En este sentido, González  ²²  sustenta que el fenómeno más importante es el efecto de la nicotina, que no solo libera sustancias como la cortisona (causante del aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, así como la contracción de todas las arterias del organismo), sino que eleva el contenido de grasas en el torrente sanguíneo, con lo cual se acelera el proceso aterosclerótico y se agrava la lesión vascular que  produce esta afección, mientras que Quitantes ²³  asevera que este hábito nocivo además de los daños que se han señalado, favorece la progresión de las lesiones vasculares de la insuficiencia renal crónica.  

     Han sido descritas múltiples complicaciones, tanto agudas como  crónicas, producidas por esta entidad, que con este tipo de intervención pueden prevenirse a largo plazo, pues el poco conocimiento no sólo conduce más rápidamente a estas, sino a sus formas más graves.

    De lo anterior se infiere que el óptimo cuidado de la diabetes, por parte del personal de salud y el paciente, puede prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones y dentro de este la educación desempeña una función preponderante. ³

     Si bien la piedra angular para la prevención de las complicaciones en la mayoría de los diabéticos es la obtención del control metabólico estricto, también la eliminación de ciertos factores de riesgo para la macroangiopatía y microangiopatía es necesario tomarlo en cuenta. La práctica sistemática de ejercicios físicos y la adopción de un estilo de vida apropiado de autocontrol, así como visitas periódicas al médico, constituyen elementos indispensables. ²⁴

     Como bien plantea Valenciaga Rodríguez, ¹³ existen diversos enfoques para mejorar el tratamiento de la condición diabética y su compensación que se resumen básicamente en el control metabólico.

     Casanueva ²⁵ afirma que el proceso educativo continuado refuerza los conocimientos y la comprensión de la enfermedad, lo cual influirá positivamente en el control metabólico y los principales indicadores clínicos. Quitantes,  ²⁰  plantea que estudios clínicos y de laboratorio han confirmado que muchas de las complicaciones de la diabetes son causadas directamente por la hiperglucemia crónica y que pudieran ser evitadas con un buen control de la glucemia de forma estable, lo cual puede alcanzarse con una educación diabetológica sistemática.

     Otros de los éxitos de la educación diabetológica en los pacientes con esta afección es la reducción de los ingresos hospitalarios con la consiguiente reducción de los costos que esto implica, relacionados con la alimentación, medicamentos, pérdidas de días laborables, entre otros.

     En relación con lo anterior se plantea que esta entidad consume grandes pérdidas del presupuesto de salud de cualquier país. Se conoce que en los Estados Unidos se invierten anualmente 98 billones de dólares en gastos derivados de esta afección. La única manera de revertir esta tendencia es a través de la educación preventiva, que conduzca a cambios positivos en el estilo de vida de las personas con diabetes.  ^{26, 27}

     Una mejora en el cuidado de la diabetes aumentará la esperanza de vida de estas personas, por cuanto coadyuvaría a la prevención de sus complicaciones y a la reducción de la carga económica que esta enfermedad produce en la sociedad, concentrada sobre todo en los gastos por hospitalización.  ⁴

     De igual forma, la educación sistemática a las personas con diabetes, contribuiría a mejorar la economía del paciente y de su familia al reducirse los gastos empleados en la adquisición de medicamentos, ya que muchos de estos enfermos que antes se inyectaban con insulina o utilizaban compuestos orales hipoglucemiantes, al tener un mejor control metabólico, requieren una dosis inferior de estos o muchas veces se le suspenden completamente porque se controlan  solo con dieta y ejercicios físicos.

     Diversos estudios evidencian que la intervención educativa contribuye a elevar el nivel de conocimientos de estos pacientes acerca de su enfermedad, mejora la adhesión al tratamiento y el control metabólico, disminuye el sobrepeso corporal y la obesidad, la dosis diaria de medicamentos y la hospitalización, así como normaliza la tensión arterial; todo lo cual contribuye a mejorar la calidad y a elevar la esperanza de vida de estas personas al disminuir la mortalidad por esta causa.  ^{9, 28, 29}

CONCLUSIONES

     La educación diabetológica tiene una importante repercusión social, dada por cambios favorables en el estilo de vida en relación con la dieta, la realización de ejercicios físicos, el abandono del hábito de fumar y de la ingestión de bebidas alcohólicas,  así como el incremento de la cultura sanitaria a las personas con diabetes, individuos en riesgo y población en general; previene o retrasa las complicaciones a largo plazo en los pacientes afectos y eleva la esperanza de vida de estas personas, también proporciona mejor control metabólico y cambios positivos en los principales indicadores clínicos (reducción del peso corporal en los sobrepesos u obesos y reducción de la tensión arterial); reduce los ingresos hospitalarios con la consiguiente disminución de los costos que esto implica (en alimentación, medicamentos, pérdidas de días laborables, entre otros); mejora la economía del paciente y de su familia (se reducen los gastos empleados en la adquisición de medicamentos); aumenta el nivel de conocimientos, destrezas y habilidades para poder convivir con su enfermedad, mejorando la calidad de vida de estas personas.

     Estos programas educativos posibilitan  que los pacientes se conviertan en promotores de salud, de esta forma brindan educación sanitaria a su familia, que constituye un grupo de riesgo, y a la comunidad en general y contribuyen así a disminuir la morbilidad de esta afección.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Roca Goderich R,Smith Smith V,Paz Presilla E,Losada Gómez J,Serret Rodríguez B,Llamos Sierra H, et al.Temas de medicina interna.4 reimp.La Habana:ECIMED;2002;t3:211-34.

2.Inclán Acosta A,Pérez Rodríguez A,Ramos Conté R,Hernández Rosales D,Medina García C. Influencia de la escuela para diabéticos en la educación y control de estos pacientes.[artículo en línea] MEDISAN 2001;5(2)<http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol5_2_01/san05201.htm>[consulta: 6 abril 2008].

3.Díaz Díaz O.Programa Nacional de Diabetes.Aspectos relevantes.Rev Cubana Endocrinol 1999;10 (Suppl 3).

4.Programa Nacional de Diabetes  Anteproyecto.La Habana:Instituto Nacional de Endocrinología,2000:1-26.

5.Jordan Severo T,Oramas González R,González Cárdenas L.Evaluación del efecto de una intervención educativa en pacientes diabéticos de 4 consultorios.Rev Cubana Med Gen Integr 2007;23 (2).artículo en línea<http://www.bus.sld.cu/revistas/mgi/vol23_2_07/mgi07207.htm> [consulta: 4 noviembre 2007].

6.Crespo Valdés N,Rosales González E,González Fernández R,Crespo Mojena M,Hernández Beguiristain JD.Caracterización de la diabetes mellitus.Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(4)
<http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&=5086421252003000400004&Ing=es&nrm>[consulta:1 noviembre 2007].

7.Hernández Serrana L.Buscan reducir muertes por diabetes.Juventud Rebelde 2006;noviembre, nacional 8 (col 2-3).

8.Cuba.Ministerio de Salud Pública.Proyecciones de la Salud Pública en Cuba para el 2015.La Habana: MINSAP,2006:35-6.

9.Diabetólogos, educadores en diabetes y diabéticos unidos  para avanzar. II Congreso Nacional de la Federación Española de Diabetes< http://www.diabetis.org/img/not-158es.pdf> [consulta: 30 octubre 2007].

10.Stancoven A, McGuire DK.Intervenciones terapéuticas más allá del control glucémico.American Journal of Cardiology 2007;99(11 Suppl 1):5-11.

11.Mansilla H,Medina L,Angelats A.Resultados de un programa de educación diabetológica integral.Gac Med Caracas 2002;110(3):333-37.

12.arcía R,Suárez R.Resultados de la estrategia cubana de educación en diabetes tras 25 años de experiencia.Rev Cubana Salud Pública 2007;33(2).<http://www.bus.sld.cu/revistas/spu/vol33_02_07/spu08207.htm>[consulta:1 noviembre 2007].

13.Valenciaga Rodríguez JL,González de la Vega F,ons Bravet P,Sánchez  Valdés O.Repercusión en el control de la diabetes mellitus de una técnica educativa dirigida a la familia.Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11(2):144-9.   

14.García R,Suárez R.La educación a las personas con diabetes mellitas en la Atención Primaria de Salud.Rev Cubana Endocrinol 2007;18(1)<http://www.bus.sld.cu/revistas/end/vol18_1_07/end05.05107.htm>[consulta:1 noviembre 2007].

15.García González R,Suárez Pérez R.La educación al paciente diabético.La Habana:ECIMED,1992:7-30.

16.Díaz S.Programa de prevención, control y apoyo al adulto con diabetes:una experiencia educativa desde la participación.Desafíos Enferm Educ 2005;(8):55-62.

17.WHO Expert Committee Diabetes Mellitus.Second Report.Geneva:WHO,1980. (Tech Rep Ser: nr 646).

18.Rodríguez M,Aldana D.Promoción de salud en diabetes mellitus.Rev Cubana Endocrinol 1994;829:119-25.

19.Casanova Moreno M de la C,García Perroa CA,Piloto Tome R.Comportamiento clínico y epidemiológico de la diabetes mellitus en 3 consultorios médicos.Rev Cubana Endocrinol 2002;(13 Suppl):73.

20.Quirantes Hernández A,López Granja L,Rodríguez Gorca JE.Incidencia de la diabetes mellitus en un consultorio de Ciudad de la Habana.Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(3):248-54.

21.Dueñas Herrera A,Nordet Cárdenas P.Algunos aspectos epidemiológicos de las enfermedades cardiovasculares.En:Ochoa Soto R. Epidemiología de las enfermedades crónicas no trasmisibles.La Habana:Editorial Pueblo y Educación,1992:106-43.

22.González Menéndez R.¿Cómo liberarse de los hábitos tóxicos? Guía para conocer y vencer los hábitos provocados por el café, el tabaco y el alcohol.Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11(3):253-84.

23.Quitantes Hernández A,López Granja L,Curbelo Serrano V,Montano Luna JA,Machado Leyva P, Quitantes Moreno A.La calidad de vida del paciente diabético.Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(1):50-6.

24.Álvarez Sintes R,Díaz Alonso G,Salas Mainegra I,Lemus Lago ER,Batista Moliner R.Temas de Medicina General Integral.La Habana:ECIMED,2001:852-62.

25.Casanueva Patiño RM,García González R,Suárez Pérez R.Resultados de un seguimiento educativo en personas con diabetes de 60 o más años de edad.Rev Cubana Endocrinol 2002;13 Supl:83-4.

26.Quitantes Hernández A,López Granja L,Curbelo Serrano V.Programa “Mejorar la vida del paciente diabético”.Resultados finales sobre mortalidad.Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(3/4).
<http://www.eee.scielo.sld.cu/cielo.php?script=sci_arttext&pid=5º864_212520050003000&nrm=iso>[consulta: 1 noviembre 2007].

27.Morales Estrada M,Aragón Gómez O,Noa Cordero S,Noa Arias M.Evaluación del nivel educativo del paciente diabético en la Atención Primaria de Salud.Rev MediCiego 2006;12<http://www.bus.sld.cu/revistas/mciego/vol12_supl2_06/artículos/a3_v12_supl206.html>[consulta:1  noviembre 2007].  

28.Quintana Cedeño N.El médico de familia:impacto en la educación y control metabólico del paciente diabético.Rev Cubana Endocrinol 2002;13 Supl:82-3.

29.García R,Suárez R.Eficacia a largo plazo con educación interactiva en diabéticos tipo 1.Rev Cubana Endocrinol 2006;17(3).< http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1561-29532006000300002&Ing=pt&nrm=iso>[consulta:1 noviembre 2007].

MsC. Arnoldo Pérez Rodríguez. “Policlínico 28 de Septiembre”, calle E y avenida Mármol, reparto Vista Hermosa, Santiago de Cuba

MsC. Arnoldo Pérez Rodríguez

---

¹  Especialista de II Grado en Medicina General Integral.  Máster en Atención Primaria de Salud.Profesor Auxiliar
   Policlínico Universitario “28 de Septiembre”,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de I Grado en Medicina General Integral.  Instructor
   Policlínico Universitario “28 de Septiembre”,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud.Instructor
   Policlínico Universitario “28 de Septiembre”,Santiago de Cuba,Cuba
⁴  Especialista de II Grado en Administración de Salud.Máster en Atención Primaria de Salud.Profesora  Auxiliar
   Departamento de Maestrías.  Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
⁵  Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño.Instructor
   Policlínico Universitario “28 de Septiembre”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Pérez Rodríguez A, Barrios López Y, Monier Tornés A, Berenguer Gouarnalusses M, Martínez Fernández I.  Repercusión social de la educación diabetológica en personas con diabetes mellitas [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san11109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sInclán Acosta^nA^rND^sPérez Rodríguez^nA^rND^sRamos Conté^nR^rND^sHernández Rosales^nD^rND^sMedina García^nC^rND^sDíaz Díaz^nO^rND^sJordan Severo^nT^rND^sOramas González^nR^rND^sGonzález Cárdenas^nL^rND^sCrespo Valdés^nN^rND^sRosales González^nE^rND^sGonzález Fernández^nR^rND^sCrespo Mojena^nM^rND^sHernández Beguiristain^nJD^rND^sHernández Serrana^nL^rND^sStancoven^nA^rND^sMcGuire^nDK^rND^sMansilla^nH^rND^sMedina^nL^rND^sAngelats^nA^rND^sGarcía^nR^rND^sSuárez^nR^rND^sValenciaga Rodríguez^nJL^rND^sGonzález de la Vega^nF^rND^sons Bravet^nP^rND^sSánchez Valdés^nO^rND^sGarcía^nR^rND^sSuárez^nR^rND^sDíaz^nS^rND^sRodríguez^nM^rND^sAldana^nD^rND^sCasanova Moreno^nM de la C^rND^sGarcía Perroa^nCA^rND^sPiloto Tome^nR^rND^sQuirantes Hernández^nA^rND^sLópez Granja^nL^rND^sRodríguez Gorca^nJE^rND^sDueñas Herrera^nA^rND^sNordet Cárdenas^nP^rND^sGonzález Menéndez^nR^rND^sQuitantes Hernández^nA^rND^sLópez Granja^nL^rND^sCurbelo Serrano^nV^rND^sMontano Luna^nJA^rND^sMachado Leyva^nP^rND^sQuitantes Moreno^nA^rND^sCasanueva Patiño^nRM^rND^sGarcía González^nR^rND^sSuárez Pérez^nR^rND^sQuitantes Hernández^nA^rND^sLópez Granja^nL^rND^sCurbelo Serrano^nV^rND^sMorales Estrada^nM^rND^sAragón Gómez^nO^rND^sNoa Cordero^nS^rND^sNoa Arias^nM^rND^sQuintana Cedeño^nN^rND^sGarcía^nR^rND^1A01^nNelsa María^sSagaró del Campo^rND^1A02^nRosa^sJiménez Paneque^rND^1A01^nNelsa María^sSagaró del Campo^rND^1A02^nRosa^sJiménez Paneque^rND^1A01^nNelsa María^sSagaró del Campo^rND^1A02^nRosa^sJiménez Paneque

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Facultad de Medicina No. 2, Santiago de Cuba, Cuba

Estado actual de la informatización de los procesos de evaluación de medios de diagnóstico y análisis de decisión clínica
Current state of the informatization of the evaluation processes of diagnostic means and analysis of clinical decision  

Nelsa María Sagaró del Campo ¹   y  Rosa Jiménez Paneque ²

---

RESUMEN

La creación de un programa informático para la evaluación de medios de diagnóstico y el análisis de decisión clínica demandó indagar detenidamente acerca de la situación actual con respecto a la automatización de ambos procesos,  todo lo cual se expone sintetizadamente en este artículo, donde se plantea que el tratamiento computacional de estos métodos y procedimientos puede calificarse hoy como disperso e incompleto.  Por la importancia y necesidad de disponer de un sistema automatizado y dadas las condiciones objetivas que propicia el actual desarrollo cientificotécnico, se aspira a lograr que el sistema desarrollado sea una herramienta novedosa, específica y potente.

Descriptores:INFORMÁTICA MÉDICA;COMPUTACIÓN EN INFORMÁTICA MÉDICA;APLICACIONES DE INFORMÁTICA MÉDICA;INFORMÁTICA EN SALUD PÚBLICA;DISEÑO DE PROGRAMAS INFORMÁTICOS

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

The creation of a computer program for the evaluation of diagnostic means and the analysis of clinical decision demanded to investigate cautiously on the current situation in regard to the automation of both processes, all of which is briefly exposed in this article, where it is stated that the computer treatment of these methods and procedures can be qualified today as disperse and incomplete.  Due to the importance and necessity of having an automated system and given the objective conditions that propitiates the current scientific and technical development, it is hoped that the developed system is a novel, specific and potent tool. 

Subject heading:MEDICAL INFORMATICS;MEDICAL INFORMATICS COMPUTING;MEDICAL INFORMATICS APPLICATIONS;
PUBLIC HEALTH INFORMATICS;SOFTWARE DESIGN  

Limits: HUMAN

Recibido: 1 de septiembre del 2008
Aprobado: 18 de noviembre del 2008

---

     Un sistema informático se define como un conjunto de elementos de hardware y software orientados al procesamiento automatizado de la información en una rama concreta de la actividad humana, a los efectos de proveer los resultados informativos en un tiempo y con un costo tal que no pudieran ser obtenidos por otros medios.

     El rápido desarrollo de la cibernética penetra ya en el terreno de lo que unos años atrás parecía de ciencia ficción. El presente de la tecnología médica está caracterizado por una amplia introducción de la informática en la asistencia, la investigación y en la docencia.

     Conceptualmente, un procesador estadístico, muy comúnmente llamado paquete estadístico, es un conjunto de programas informáticos específicamente diseñados para el análisis estadístico de datos con el objetivo de resolver problemas de estadística descriptiva, inferencial o ambas.

     Las variables fundamentales a tener en cuenta para comparar adecuadamente los paquetes de programas estadísticos son: costo, nivel de sofisticación del usuario, tamaño del conjunto de datos, grado de intensidad computacional y ergonomía.

     Para la creación de un software para la evaluación de medios  de diagnóstico y el análisis de decisión clínica hubo que analizar, profundamente, los elementos teoricoprácticos alrededor de este, dígase la situación actual en relación con la automatización de estos procesos,  todo lo cual se expone, en síntesis, en el presente trabajo

Informatización de los procesos de evaluación de medios de diagnóstico y análisis de decisión clínica

     El método empleado para desarrollar este trabajo fue la búsqueda, revisión y análisis de los software del tipo procesador estadístico y su documentación.

     Muchos son los sistemas que tratan el procesamiento estadístico en general, pero solo unos pocos tratan la automatización de los procesos de evaluación de medios de diagnóstico y análisis de decisión clínica.

     Al analizar los sistemas disponibles en nuestro medio y en la Internet como procesadores estadísticos de propósitos generales y pequeños programas específicos, en ambientes MS-DOS o Windows en cuanto a la evaluación de medios de diagnóstico y el análisis de decisión se arribó a las siguientes consideraciones:

     BMDP: ¹ es el más antiguo de los procesadores, denominado en 1961 como BMD (Biomedical Computers Programs) que en 1975 pasó a denominarse BMDP, no posee funciones en relación con los medios de diagnóstico, tampoco los más conocidos y empleados en Cuba en ambiente MS-DOS el Microstat y el Epistat.

     Entre los programas desarrollados para epidemiólogos por el Center for Disease Control - Epidemiology Program Office de EE.UU: Epi Info ²  hasta su versión del 2000, Epi Map, Epi Meta, Win Episcope ³ (programa orientado a la epidemiología cuantitativa),  no permiten la estimación de estos índices.

    El MedCalc ⁴ desarrollado por MedCalc, Mariakerke, Bélgica es un paquete estadístico que ofrece el análisis no paramétrico de la curva ROC. Proporciona la curva empírica y una estimación no paramétrica del área bajo la curva, con un intervalo de 95% de confianza, basado en el método desarrollado por Hanley. ⁵  También permite la comparación entre dos curvas apareadas aplicando la prueba z descrita por el propio Hanley  et al. ⁶ 

     El SPSS⁷ (Statistical Package for the Social Sciencies), hasta la versión 11.0 (del SPSS Inc. Chicago, IL, EE.UU.), que constituye uno de los procesadores estadístico más utilizado a nivel mundial, tanto en inglés como en español, también proporciona la curva ROC empírica y estima por vía no paramétrica el área bajo la curva y sus límites de 95% de confianza aplicando un método similar al del MedCalc. Sin embargo, no permite una comparación estadística entre las curvas ROC.

     El Statistica  ⁸ (Statsoft, Tulsa Ok) hasta la versión 4.2, otro muy aplicado mundialmente  por ser económicos, estadísticos y salubristas, no contiene  nada al respecto.

     El MATLAB, otro de los famosos, muy empleado en el mundo de las matemáticas, da una aproximación bayesiana al análisis ROC que puede apreciarse en el artículo “Ordinal Data Modeling”, de Albert Jonson,  ⁹ 2001. 

     El programa STATA ¹⁰ (Stata Corporation, Computing Resource Center, College Station, Texas) tiene muy amplias capacidades estadísticas aplicables a áreas biológicas, del comportamiento y económicas y brinda cinco nuevos comandos para el análisis del tipo de la curva ROC:

   El ROCTAB para realizar análisis no paramétrico. Por defecto calcula el área bajo la curva y opcionalmente puede trazar las curvas ROC y la de Lorenz, y mostrar los datos en el formulario tabular

   El ROCFIT que estima la curva ROC, emplea el método de máxima verosimilitud y asume que la variable latente sigue una distribución del binormal.

   El ROCPLOT puede usarse después de que el ROCFIT para trazar la curva ROC con sus intervalos de confianza.

   El ROCCOMP prueba la igualdad de dos o más áreas de la ROC, obtenida al aplicar dos o más modalidades de la prueba a la misma muestra o a muestras independientes.

   El ROCGOLD prueba la igualdad de las áreas producto de cada aplicación de la prueba contra un estándar de “oro”. Para cada comparación, este informa el indicador “crudo” y el de Bonferroni  y ajusta la probabilidad de importancia. Opcionalmente, puede obtenerse el ajuste de Sidak para las comparaciones múltiples.

     El S-Plus Statistical Package (Stat Sci, Seattle and Europe) posee el rocPlot.s ¹¹ y el MULTIVARIATEROC.S,  desarrollado por Hemant Ishwaran, de la Cleveland Clinic, permiten dibujar la curva ROC mediante el método no paramétrico de DeLong. ¹²

     El programa SAS ¹³ (Statistical Analysis System) (SAS Institute Inc., Cary , NC) <http://www.sas.com> posee varios módulos que se encargan de la construcción de la curva ROC como el módulo Graph que permite dibujar esta curva, el ROCPOWER.SAS para cálculo del tamaño de muestra de una o dos curvas para un solo observador y el MULTIREADER_POWER.SAS para varios observadores, así como el ROC_MASTERPIECE.SAS que estima la curva por método no paramétrico.

     El Epidat, ¹⁴ un programa de libre distribución desarrollado por instituciones públicas como la Xunta de Galicia y la OPS, dirigido a epidemiólogos y otros profesionales de la salud para el trabajo con datos tabulados, que salió a la luz en 1991, en su versión  1.0 no contemplaba la temática, en su versión 2.0 para Windows tiene un módulo que permite el cálculo de algunos indicadores, pero no tiene en cuenta el diseño del estudio al estimar los valores predictivos, tampoco permite la lectura de bases de datos entre otras dificultades. En su versión 3.0, la más reciente, de diciembre de 2003, ha ampliado los horizontes de este módulo, permite la lectura de base de datos y abarca las pruebas simples y múltiples, la prueba de referencia imperfecta, la curva ROC simple y comparada y la curva de Lorenz. Parece ser el que mejor integra las cuestiones de la evaluación de medios de diagnóstico de todos los programas revisados.

     En la búsqueda por la Internet  encontramos que muchos sitios dedicados a la investigación clínica exhiben programas muy sencillos, con interfaz de página Web, u hojas de cálculo de Microsoft Excel, que ofrecen, tal y como una calculadora de bolsillo, la posibilidad de obtener el valor de algunos índices de cálculo sencillo, en su minoría con los intervalos de confianza correspondientes, tal es el caso del apartado de software del sitio de la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal, ¹⁵ donde está disponible una calculadora que, a partir de los datos “crudos” de un estudio sobre la validez de una prueba diagnóstica, calcula estos índices y sus intervalos de confianza, así como la probabilidad posprueba a partir de la probabilidad preprueba.

     La Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) ¹⁶  también ofrece en su sitio un programa con interfaz de página Web para la valoración de una prueba de diagnóstico, donde a partir de la introducción de los datos en una tabla de 2X2 se calculan los indicadores elementales.

     Estos pequeños programas encontrados en la Internet, solo son admitidos para la evaluación de medios de respuesta dicotómica; en ninguno de ellos se tiene en cuenta el diseño empleado para el cálculo de los valores predictivos obtenidos, siempre a partir del cociente de los falsos positivos entre el total de individuos positivos resultantes de la aplicación del test a evaluar, lo cual es válido solo en caso de que se tomara una sola muestra y se aplicaran ambos test, en la mayoría de los estudios se sigue un diseño que únicamente permite la estimación de estos valores mediante la aplicación del teorema de Bayes, necesitando el valor de la prevalencia para ello.

     En cuanto a la evaluación de los medios de respuesta ordinal o cuantitativa, es amplia la gama de Software disponibles en la Web que permiten la construcción de la curva ROC, todos desarrollados en los EEUU, algunos muy específicos, otros más generales, muchos corren sobre sistema operativo MS-DOS con interfaz poco amigable y complejos por la memorización de comandos que deben ser tecleados sin errores, en su mayoría generan dicha curva por métodos no paramétricos, ya que resulta mucho más sencillo de implementar, otras aplican los paramétricos, algunos estiman una sola curva, otros más de una, algunos estiman el área y usan diferentes fórmulas para estimar el error estándar, otros brindan, además el área parcial, a continuación exponemos una síntesis del asunto.

    Además de los módulos de los procesadores estadísticos de grandes dimensiones antes mencionados STATA, S-PLUS y SAS, se cuenta con otros programas pequeños específicos como son:

     Los programas NCSS 2007, PASS 2005, y GESS 2006 de la NCSS ¹⁷ Statistical Software de UTA (NCSS • 329 North 1000 East • Kaysville, Utah 84037 • USA), cuyas actualizaciones  se pueden descargar por Internet pagando una fuerte suma de dinero, obtienen la curva ROC empírica y paramétrica y su área debajo total y parcial, tanto para muestras pareadas como independientes, empleando la metodología de Obuchowski ¹⁸ y de McClish cuando la variable rinde un valor discreto y la metodología de Hanley ⁴ y de McNeil cuando es un valor continuo.

     El programa Analyse-it ¹⁹  de Analyse-it Software, Ltd.1997-200292 es una hoja de Microsoft Excel que también abarca discretamente la curva ROC.

     El TG-ROC, ²⁰ cuyas siglas vienen de Two-Graph Receiver Operating Characteristic, producido por Institute for Parasitology and Tropical Veterinary Medicine. Freie Universitaet Berlin, al igual que el  Analyse-it,  trabaja en ambiente de hoja de cálculo de MS Excel, con la ventaja de ser de dominio público y libre distribución y obtiene la curva por vías paramétricas y no paramétricas, en ambos casos según la metodología propuesta por Greiner et al. ^21-23

     El GraphROC²⁴ (Maximatti Oy, Xerttulink, Finland) para Windows  permite realizar las estimaciones necesarias en ensayos de laboratorio prestando especial atención a las distribuciones de frecuencia para facilitar los cálculos con grandes bases de datos, hace un buen despliegue ilustrativo, brinda el área parcial y compara varias curvas. La descripción de su versión 1.0 fue publicada por Veli Kairisto y Allan Poola. ²⁵

     El ROC Analyzer V09B (Centrosoft, Birmingham, Alabama) es otro de los que abarca la construcción de la curva ROC.

     Desde los años 70, los laboratorios Kurt Rossmann ²⁶ de la Universidad de Chicago, que trabajan para la investigación en Imagenología, han desarrollado múltiples sistemas informáticos para la estimación de la curva ROC por el método de máxima verosimilitud, así como para probar la significación de la diferencia entre las ROC estimadas; desde su sitio FTP es posible descargar los programas: ROCKIT, LABMRMC, PlotROC.xls, ROCFIT, LABROC1, CORROC2, CLABROC, INDROC, ROCPWRPC.

     El ROCKIT que está disponible en este sitio, permite el análisis paramétrico de la ROC, combinando los rasgos de los programas: ROCFIT, LABROC, CORROC2, CLABROC e INDROC. Estima la curva ROC suavizada y su área e intervalos con 95 % de confianza, así como los parámetros a y b de la distribución binormal. También prueba la diferencia estadísticamente significativa entre dos muestras pareadas o independientes en cuanto al área y a los parámetros a y b de la binormal, mediante el estadígrafo de distribución Chi cuadrado como el presentado por Metz y estima la sensibilidad en un rango de falsos positivos particular al compararla en dos grupos, a través de una prueba de comparación de medias.

     Muchos de estos rumbos están disponibles para los diferentes tipos de sistema operativos Windows, Macintosh y UNIX/LINUX y han sido ampliamente aceptados en el caso de las investigaciones radiográficas.  En su mayoría, fueron desarrollados con el empleo el lenguaje FORTRAN, como lo indica su extensión “FOR”, así se cuenta con el PARTAREA.FOR y el DESIGNROC.FOR, ambos  para el cálculo del área parcial o la sensibilidad en un valor o rango fijo de falsos positivos, basado en el método desarrollado por McClish. ²⁷  El CLUSTERBI.FOR y el CLUSTER.FOR para datos en clusters, calculan el área total, el primero si están correlacionados y el segundo para no correlacionados, el DELONG.FOR para datos ordinales correlacionados o no, el OBUMRM.FOR para datos ordinales o continuos, el cual implementa el método de Obuchowski-Rockette, ¹⁸ el ROC_ORDGOLD.FOR, en el caso de varios observadores y  el ROC_CONTGS.FOR permiten el uso de “gold estándares” ordinales y continuos, respectivamente.

    El PARTAREA.FOR ²⁸ también prueba la significación estadística de la diferencia entre las áreas parciales de dos curvas ROC, pero debe utilizarse conjuntamente con un programa que trabaje la forma paramétrica como el ROCKIT, pues para estimar el área parcial, exige de los parámetros a y b, junto con la varianza y la covarianza de la curva que deben obtenerse previamente. De igual forma, para hacer la comparación de dos áreas parciales necesita de un algoritmo de corte paramétrico.  Otra desventaja es que necesita ser compilado antes de que pueda usarse en sistemas operativos tanto MS-DOS como Windows.

    El PlotROC.xls disponible también en este sitio, es una hoja de Microsoft Excel 5.0 (Microsoft, Redmond, WA, EE.UU.) que toma los parámetros a y b de una distribución binormal para trazar una curva ROC alisada.

     JROCFIT ²⁹ y JLABROC4 (Inglés de Juan, M.D. Departamento de Ciencias Radiológicas, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, los E.E.U.U.) son programas de Java disponibles en la web para construir curvas ROC. JROCFIT realiza los cálculos para los datos discretos de los grados y JLABROC4 realiza los cálculos para los datos continuamente distribuidos. No son más que traducciones directas de los programas ROCFIT y LABROC4, respectivamente, los cuales fueron creados en lenguaje FORTRAN por Charles Metz y colegas en la universidad de Chicago.

     El ROCOn ³⁰ (rel-2-0) (University of Bristol, Department of Computer Science, Merchant Venturers Building) es otro programa en java que genera curvas ROC a partir de un sencillo clasificador de entrada de datos, de igual forma en java se creó en Finlandia el ROCTools.

     En cuanto a los sistemas dedicados al análisis de decisión clínica en el sitio de freebook4doctor se encuentra un programa que permite calcular la rentabilidad de un test conformando las matrices de utilidades y de costos y la razón utilidad/costo. ³¹

     El programa DATA de la TreeAge Software Corporation, ³² en su versión Data Pro, del 30 de junio del 2004, crea una muestra de árbol de decisión, el cual tiene una demo libre limitada a 25 nodos que no admite guardar el árbol. Consideramos que este sería un programa interesante para analizar, pero por su precio no tenemos acceso a él.

     DecisionPro, ³³ de la Vanguard Software Corporation, ayuda a tomar las posibles mejores decisiones de negocio mediante diferentes técnicas como el análisis de decisión, la simulación “Monte Carlo”, la programación lineal, entre otros, no contiene cuestiones específicas de la clínica. 

     El paquete WinQSB ³⁴ posee implementaciones de computación para modelos de análisis de decisiones. El módulo Da.exe "Decision Analysis" se usa para dos propósitos diferentes, resolver problemas grandes y realizar experimentaciones numéricas, tales como análisis "what if" (o de supuestos) con la matriz de beneficios y las asignaciones de probabilidades subjetivas con los estados de la naturaleza. Tampoco aborda aspectos de diagnóstico o tratamiento.

     El Grupo de Estadística y Ciencias de la Decisión de la Escuela Superior de Ciencias Experimentales y Tecnología oferta en su sitio la posibilidad de descargar los softwares gratuitos de ayuda a la decisión Genie versión 1.0 ³⁵ y Bayres, ³⁶ estos tampoco tratan la decisión en el área clínica.

    La llamada calculadora médica, MedCalc3000 ³⁷ ofrece ciertos árboles de decisión, pero solo para problemas médicos muy específicos tales como el ántrax, la estenosis aórtica, los gases arteriales, diabetes, obesidad, asma, entre otros.

     También existen las llamadas Clinical Decision Making Calculators del Departamento de Familia y Medicina Preventiva del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma ³⁸  que en el 2004 presentaron la Eutree.xl4, hoja de cálculo de Excel 4.0 que brinda la utilidad esperada de cada decisión a partir de la introducción de las probabilidades y utilidades de salida por el usuario y las Discount y Discountmonth de Excel 5.0 que brindan las razones utilidad/costo.

     Otros procesadores estadísticos menos conocidos en nuestro medio (tabla) tampoco permiten la evaluación de medios de diagnósticos ni el análisis de decisión clínica.

     Por su lado en la esfera nacional se ha trabajado solo en dos programas diseñados y desarrollados por la autora de este trabajo:

1.   EVA: ^39-41 En su versión 1.0 de 1999 permite calcular los indicadores básicos para la evaluación del desempeño de un procedimiento diagnóstico, así como otros indicadores menos difundidos, propuestos por Jiménez ⁴² en su monografía. También permite la construcción de la curva ROC, elegir el punto de corte óptimo y conocer el área bajo dicha curva, así como la sensibilidad, la especificidad y la distancia desde cualquier punto seleccionado al punto de mayor sensibilidad y especificidad. Los resultados de las estimaciones de los indicadores pueden guardarse en un fichero de texto o imprimirse directamente, la curva puede ser almacenada en un fichero de imagen.

2. PEMeDi 1.0: ^43-46 Constituye la versión previa del sistema que se propone, por lo que representa el esfuerzo más cercano a lo que se pretende con la creación de este nuevo sistema.

Tabla.  Relación de programas estadísticos poco conocidos en Cuba que no tienen implementado funciones para la evaluación de medios de diagnóstico y el análisis de decisión clínica.

-    Minitab Statistical Software (State College , Pa) http://www.minitab.com -    straTAB Institute for Parasitology and Tropical Veterinary Medicine,  Department of Tropical Veterinary Medicine and Epidemiology, Freie Universität Berlin (FUB) -    Statigraphics (Manigistics) -    True Epistat (Epistat Services) http://www.true_epistat.com -     EGRET. Epidemiologycal Graphics and Testing Package (Statistic and Epidemiology Research      Corporation ,Washington,1988) http://www.cytel.com/products/egret -    Stat View Software (Abacus Concepts INC, Berkeley) http://www.statview.com -    StatXact 3 (V3 Cytel Software Corporation , Cambridge , Massachussetts) http://www.cytel.com -    Genstat, General Statistic Program -    EpiCalc2000 -    GLIM, Generalized Linear Interactive Modelling http://www.nag.com/stats/GDGE.html -    Prophet (National Center for Research Resources , National Institutes of Health. BBN Systems and Technologies , 1997) http://www−prophet.bbn.com -    Arcus Quickset Biomedical (Research Solutions, Cambridge, England)     http://www.researchsolutions.com/arcus_quickstat/index.html -    Cricket Graph III (Islandia , NY) http://www.cjs.cadmus.com/da/instructions/cricket_mac.html -    CSS Statistical Software (Statsoft Inc) -    Epicure Peanuts (Hirosoft International Corporation , Seattle, Washington,1993)      http://www.hirosoft.com/index.html -    Graphpad Instat software http://www.graphpad.com -    HLM V4.0 (Scientific Software International , Chicago , Illinois)     http://www.ssicentral.com/hlm/hlm.htm -    JMP Software V3.01, V3.15, V3.2 (SAS Institute,Cary,NC) http://www.jmpdiscovery.com/ -    LISREL V8. Scientific Software International , Chicago , 1993 http://www.ssicentral/com/lisrel/mainlix/htm -    Lotus (Lotus Development Corporation) http://www.lotus.com -    Microsoft Excel http://www.microsoft.com/office/excel/default.htm -    MLn. Multilevel Statistical Models , London -    MLWIN (Multilevel Modeling for Windows).Institute of Education , London , 1998       http://www.ioc.ac.uk/mlwin -    NUD*IST V4.0 . Qualitative Solution and Research , Victoria , Australia http://www.qsr.com.au -    Report V6.0.08 (IDV , Munich , Germany) -    Review Manager. RevMan.The Cochran Collaboration , Oxford) Versiones 3.1, 4.0 http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/revman.htm -    Sigmastat V2.0 (Jandel Scientific) http://www.spssscience.com/sigmastat -    Simstat V3.5 http://www.kovcomp.co.uk -    Statprobe (Ann Arbor, Mich) http://www.statprobetechnologies.com -    Stat Soft (Tulsa, Okl) http://www.statsoftinc.com -    SUDAAN. Analysis with Complex Samples , Lavange LM   http://www.rti.org./patents/sudaan/sudaan.html -    SYSTAT Software (Wilkinson, 1990, SYSTAT Inc) http://www.spssscience.com/systat -    Testimate V5.2ª (IDV, Munich, Germany) -    Clinfo Systems (Southern California School of Medicine) -    GBSTAT http://www.gbstat.com/index1.htm -    LogXact http://www.cytel.com/new.pages/LX.2.html -    SIP − Sistema Informático Perinatal http://www.clap.hc.edu.uy -    SPIDA (Gebski et al, 1992) -    Statistix (NH Analytical Software) http://www.statistix.com

CONCLUSIONES

El tratamiento computacional de estos métodos y procedimientos puede calificarse en la actualidad como disperso e incompleto. Por la importancia y necesidad expuestas anteriormente y dada las condiciones objetivas que propicia el actual desarrollo científico-técnico se pretende que el sistema desarrollado sea una herramienta novedosa, específica y potente para la evaluación de medios de diagnósticos y la búsqueda de una estrategia diagnóstica óptima que recoja los métodos más apropiados para su tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.BMDP <http://www.spssscience.com/Bmdp/>[consulta: 3 julio 2006].

2.Center for Disease Control-Epidemiology Program Office,USA.Epi Info.<http://www.cdc.gov/epiinfo/>
[consulta: 4 agosto 2006].

3.Win Episcope <http://www.eie.unizar.es/RATIO/SOFT_SP.HTM>[consulta: 4 agosto 2006].

4.Hanley JA,McNeil BJ.The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve.Radiology 1982;143:29-36<http://www.radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/143/1/29.pdf>[consulta: 3 julio 2006].

5.A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases.Radiology 1983;148:839-43<http://scholar.google.com.cu/scholar?hl=es&cr=countryCU&q=author:%22Hanley%22+intitle:%22A+method+of+comparing+the+areas+under+receiver+operating+...%22+&um=1&ie=UTF-8&oi=scholarr> [consulta: 3 jul 2006].

6.Mariakerke,Bélgica, MedCalc. <http://www.medcalc.be> [consulta: 12 agosto 2004].

7.SPSS <http://www.SPSS.com>[consulta:3 julio 2006].

8.Statistica <http://www.Statistica.com>[consulta:3 jul 2006].

9.Jonson A.Ordinal Data Modeling,Springer (NY),2001<http://www-math.bgsm.edu/~albert/ord-book/Chapter5/>[consulta:12 agosto 2006].

10.STATA(Stata Corporation,Computing Resource Center,College Station,Texas)<http://www.stata.com>
[consulta: 3 julio 2006].

11.Hemant Ishwaran.rocPlot.s.Cleveland Clinic.<http://www.bio.ri.ccf.org/Resume/Pages/Ishwaran/rocPlot.s>[consulta:12 ago 2006].

12.DeLong ER,DeLong DM,Clarke-Pearson DL.Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach.Biometrics 1988;44:837-44.

13. SAS(Statistical Analysis System) <http://www.sas.com>[consulta: 3 julio 2006].

14.Epidat Dirección Xeral de saúde Pública,Xunta de Galicia y OPS.Programa para el análisis de datos tabulados.Versión 3.0.[versión en CD-ROM][consulta: 12 agosto 2006].

15.Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal <http://www.hrc.es/bioest.html>[consulta: 12 agosto 2006].

16.Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)<http://www.semergen.es>[consulta: 23 julio 2006].

17.NCSS 2007,PASS 2005,y GESS 2006  NCSS Statistical Software de UTA (NCSS • 329 North 1000 East • Kaysville,Utah 84037 • USA <http://www.ncss.com> [consulta:3 julio 2006].

18.Obuchowski NA,McClish DK.Sample size determination for diagnostic accuracy studies involving binormal ROC curve indices.Stat Med  1997;16(13):1529-42.

19.Analyze-it for Microsoft Excel General & Clinical Laboratory<http://www.analyse-it.com>[consulta:3 julio 2004].

20.Two-Graph Receiver Operating Characteristic (TG-ROC) Institute for Parasitology and Tropical Veterinary Medicine.Freie Universitaet Berlin<http://www1.vetmed.fu-berlin.de/in_proj2.htm#Seroepidemiology> [consulta: 3 julio 2006].

21.Greiner M,Sohr D,Göbel P.A modified ROC analysis for the selection of cut-off values and the definition of intermediate results of serodiagnostic tests.J Immunol Methods 1995;185:123-32.

22.Greiner M.Two-graph receiver operating characteristic (TG-ROC)- a Microsoft-Excel template for the selection of cut-off values in diagnostic tests.J Immunol Methods 1995;185(1):145- 6.

23.Greiner M.Two-graph receiver operating characteristic (TG-ROC):update version supports optimization of cut-off values that minimize overall misclassification costs.J Immunol Methods 1996;191:93-4.

24.GraphROCfor Windows tools for clinical test evaluation <http://www.saunalahti.fi/~maxim> [consulta:12 agosto 2006].

25.Kairisto V,Poola A.GraphROC.Scand.J.Clin. Lab. Invest.1995;55(Suppl  222):43-60.

26.ROC_Soft.Kurt Rossmann Laboratories.Chicago University.<http://www.xray.bsd.uchicago. edu/krl/roc_soft.htm>[consulta: 12 agosto 2006].

27.McClish DK.Analyzing a portion of the ROC curve.Med Decis Making 1989;9:190-5.

28.Partarea.for.<http://www.bio.ri.ccf.org/Research/ROC> [consulta:12 agosto 2006].

29.Inglés J.Análisis de ROC: calculadora tela-basada para las curvas de ROC.<http://www.jrocfit.org>
[consulta: 12 agosto 2006].

30.ROCOn University of Bristol,Department of Computer Science,Merchant Venturers Building <http://www.cs.bris.ac.uk>[consulta: 3 julio 2006].

31.Rentabilidad de un test.Freebook4doctor <http://www.freebook4doctor.com>[consulta: 15 julio 2004].

32.Data Pro.TreeAge Software <http://www.treeage.com/>[consulta: 2 septiembre 2006].

33.DecisionPro.Vanguard Software Corporation<http://www.vanguardsw.com/ decisionpro/dp4bro.pdf>[consulta: 3 julio 2006].

34.WinQSB<http://www.mirrorservice.org/sites/home.ubalt.edu/ntsbarsh/Business-stat/opre/ SpanishP.htm>[consulta:12 agosto 2006].

35.Genie.Grupo de Estadística y Ciencias de la Decisión de la Escuela Superior de Ciencias Experimentales y Tecnología.<http://bayes.escet.urjc.es/software/ genie1_0.zip>[consulta:12 agosto 2006].

36.Bayres.Grupo de Estadística y Ciencias de la Decisión de la Escuela Superior de Ciencias Experimentales y Tecnología.<http://bayes.escet.rjc.es/ software/BayRes.exe>[consulta: 12 agosto 2006].

37.Medical Calculador MedCalc3000.<http://medcalc3000.com>[consulta:12 agosto 2004].

38.Clinical Decision Making Calculators. Health Sciences Center. Department of Family and Preventive Medicine.University of Oklahoma <http://www.fammed.ouhsc.edu/> [consulta:12 agosto 2006].

39.Sagaró NM,Fariñas H.Sistema automatizado para la evaluación de medios de diagnóstico [Memorias de la Convención Internacional de Informática 2000 [versión en CD-ROM].La Habana:IDIT, 2000 [consulta:12 agosto 2006].

40.Sistema automatizado para la evaluación de medios diagnósticos.<http://www.informatica2007.sld.cu/Members/nsagaro/procesador-estadistico-para-medios-diagnosticos-pemedi-1.0/2006-11-10.7542579415>[consulta:12 mayo 2008].

41.Sagaró NM,Jiménez R,Fariñas H.Sistema para evaluación de medios diagnósticos[Artículo en línea] MEDISAN 2001;5(3)<http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol5_3_01/sansu301.htm>[consulta:12 agosto 2006].

42.Jiménez R,Fariñas H.Principios básicos de la evaluación de los procedimientos diagnósticos con aplicación en medicina clínica.La Habana,1994.

43.Sagaró NM,Jiménez R. Procesador estadístico para medios diagnósticos PeMeDi 1.0. <http://www. Ilustrados.com> [consulta:3 julio 2006].

44.Funcionamiento del procesador estadístico para medios diagnósticos PeMeDi 1.0. <http://www. Ilustrados.com>[consulta:6 julio 2006].

45.Un software que evalúa el desempeño de medios diagnósticos.[Memorias del evento sobre la calidad de la enseñanza de la disciplina Informática e Investigación 2006 [versión en CD-ROM] [consulta: 3 jul 2007].

46.Desempeño de los medios diagnósticos.Memorias del II Congreso de Informática INFOSALUD 2006, [versión en CD-ROM]  [consulta: 3 jul 2007].

Dra. Nelsa María Sagaró del Campo. Calle Independendencia No. 164 entre 4 y 5, reparto Sueño, Santiago de Cuba.

Dra. Nelsa María Sagaró del Campo

---

¹ Especialista de I Grado en Medicina General Integral.Especialista de II Grado en Bioestadística.Máster en Informática en Salud. Profesora Asistente
  Facultad de Medicina No. 2,Santiago de Cuba,Cuba
² Especialista de II  Grado en Bioestadística. Doctora en Ciencias Médicas.Profesora Titular. Investigadora Titular
  Hospital “Hermanos Ameijeiras ",Ciudad de La Habana,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Sagaró del Campo NM,  Jiménez Paneque R. Estado actual de la informatización de los procesos de evaluación de medios de diagnóstico y análisis de decisión clínica. MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san12109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sHanley^nJA^rND^sMcNeil^nBJ^rND^sDeLong^nER^rND^sDeLong^nDM^rND^sClarke-Pearson^nDL^rND^sObuchowski^nNA^rND^sMcClish^nDK^rND^sGreiner^nM^rND^sSohr^nD^rND^sGöbel^nP^rND^sGreiner^nM^rND^sGreiner^nM^rND^sKairisto^nV^rND^sPoola^nA^rND^sMcClish^nDK^rND^sSagaró^nNM^rND^sJiménez^nR^rND^sFariñas^nH^rND^1A01^nJuan Ramón^sCastillo Belén^rND^1A01^nAlina^sRams Veranes^rND^1A02^nAlexis^sCastillo Belén^rND^1A01^nRaúl^sRizo Rodríguez^rND^1A03^nArmando^sCádiz Lahens^rND^1A01^nJuan Ramón^sCastillo Belén^rND^1A01^nAlina^sRams Veranes^rND^1A02^nAlexis^sCastillo Belén^rND^1A01^nRaúl^sRizo Rodríguez^rND^1A03^nArmando^sCádiz Lahens^rND^1A01^nJuan Ramón^sCastillo Belén^rND^1A01^nAlina^sRams Veranes^rND^1A02^nAlexis^sCastillo Belén^rND^1A01^nRaúl^sRizo Rodríguez^rND^1A03^nArmando^sCádiz Lahens

                                                                                                                                                 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Instituto Superior de Ciencias Médicas

Lactancia materna e inmunidad. Impacto social
Breast feeding and immunity. Social impact    

Juan Ramón Castillo Belén, ¹    Alina Rams Veranes, ²  Alexis Castillo Belén,  ³  Raúl Rizo Rodríguez  ⁴  y  Armando Cádiz Lahens ⁵

---

RESUMEN

El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema controvertido desde épocas remotas, pues se han encontrado biberones de barro en tumbas de niños romanos, lo cual indica que ya en el mundo antiguo se utilizaba la alimentación artificial. Las acciones para promover el amamantamiento se justifican por el beneficio nutricional de ese acto materno para el recién nacido, la protección que le confiere contra diferentes enfermedades por sus reconocidas propiedades inmunitarias, el aumento del bienestar psíquico del lactante y la madre, así como la buena estimulación del lenguaje en las edades tempranas de la vida. A diferencia de lo observado en otros países, la inserción de Cuba en el Programa del Hospital Amigo de la Madre y el Niño ha contribuido a disminuir considerablemente las tasas de morbilidad y mortalidad por muy diversas causas en comparación con las concernientes a naciones altamente industrializadas.  

Descriptores:LACTANCIA MATERNA;LECHE HUMANA;NUTRICIÓN DEL LACTANTE;INMUNIDAD MATERNO-ADQUIRIDA;
EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL;PROGRAMAS DE NUTRICIÓN

Límites: HUMANO FEMENINO; HUMANO, RECIEN NACIDO; HUMANO, LACTANTE

---

ABSTRACT 

The use and disuse of breast feeding has been a controversial topic since remote times, as mud feeding bottles have been found in Roman children's graves, indicating that in the old world the artificial feeding was already used. The actions to promote breastfeeding are justified for the nutritional benefit of that maternal action for the newborn, the protection that implies for him against different illnesses for its recognized immune properties, the increase of the psychic well-being of the newborn and the mother, as well as the good stimulation to language in the early ages of life. Contrary to what is observed in other countries, the Cuban participation in the Program of the Hospital Friend of the Mother and the Child has contributed to decrease considerably the morbility and mortality  rates due to very diverse causes in comparison with those concerning the  highly industrialized nations.    

Subject heading:BREAST FEEDING;MILK, HUMAN;INFANT NUTRITION;IMMUNITY, MATERNALLY-ACQUIRED;FOOD AND NUTRITION EDUCATION;NUTRITION PROGRAMMES  

Limits: HUMAN FEMALE; HUMAN, INFANT, NEWBORN; HUMAN, INFANT

Recibido: 10 de noviembre del 2008
Aprobado: 23 de diciembre del 2008

---

     La etapa neonatal está caracterizada por un delicado proceso de adaptación, de la vida intrauterina a la extrauterina, por tanto el sistema inmune también está sujeto a este proceso de adaptación, pues en el momento del nacimiento este importante sistema para la homeostasis de la economía se encuentra incompletamente desarrollado. La inexperiencia  antigénica y la prevalencia de factores supresores durante la vida fetal son responsables de la inmadurez fisiológica de las funciones del sistema inmune en el neonato. Sin embargo, el neonato debe ser capaz de defenderse contra los microorganismos hostiles del ambiente, pero al carecer de un mecanismo de defensa competente es la alta incidencia de enfermedades infecciosas en el período perinatal. ¹

     El detrimento de las inmunodeficiencias son mayormente mitigadas por mecanismos compensatorios que ocurren de forma natural, como el paso transplacentario de anticuerpos (Ac) inmunoglobulina (Ig) G con alta avidez de la madre al feto durante la vida intrauterina.

     Después del nacimiento, la leche materna es la responsable de mantener el nexo inmunológico madre-hijo, al suministrarle a este los elementos protectores, la mayoría de ellos células y factores solubles que están ausentes en el neonato. ¹

     Durante la etapa del amamantamiento es el único momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes necesarios de un único alimento por tiempo prolongado, que además debe ser apto para las características de inmadurez funcional del aparato digestivo, renal y del sistema inmunológico del niño pequeño.

     En nuestro país, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, se intensificaron acciones específicas contenidas en el Programa Nacional de Atención Materno Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, así como la iniciativa de crear el Hospital Amigo de la Madre y el Niño, lo cual se ha convertido en una importante opción para el impulso de la lactancia natural exclusiva hasta los 4 meses y hasta los 6 meses suplementada, ¹ como única forma de aportar al bebé los nutrientes necesarios y elementos protectores para hacer frente a las adversidades del medio externo al cual se incorpora a vivir, para su buen desarrollo y crecimiento,  puesto que la leche humana es una emulsión de grasas en una solución azucarada o fluido biológico que contiene carbohidratos, lípidos, proteínas, calcio, fósforo, vitaminas, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, cloro, sodio, seroalbúmina, y otras sustancias que la hacen el alimento ideal para el niño.

     En la leche materna no solo se encuentran las proteínas nutrientes, existen otras cuyas funciones principales no son las de nutrir al recién nacido, entre las que se encuentran las limosinas, con funciones antimicrobianas no específicas, con acción bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas que producen cuadros diarreicos en los lactantes, lo cual trae como consecuencias ingresos reiterados de los infantes.

     La leche materna contiene a su vez IgA, IgG y IgM y la principal es la IgA_S,  cuya función consiste en proteger las mucosas y proporcionar protección local intestinal contra poliovirus, Escherichia coli,  V.cholerae, capaces de enfermar a los niños con la repercusión social que esto trae implícito. La IgG y la IgM protegen contra virus sincitial respiratorio como el citomegalovirus, la rubéola, entre otros. La lactoferrina que contribuye a la absorción del hierro en el intestino del niño, tiene efecto bacteriostático importante contra estafilococos, Escherichia coli, Cándida albicans mediante la privación del hierro que requieren para su crecimiento, además estos niños amamantados no padecen de anemia por la concentración de este vitamineral contenido en la leche materna, por tanto enferman con menos frecuencia.

     De aquí la insistencia en que la lactancia materna se mantenga de forma exclusiva los primeros 4 meses porque al aportarle al bebé estos elementos es menos probable que padezca este tipo de enfermedad, la cual tiene su implicación social, pues muchas veces las madres pasan meses sin trabajar para dedicarse al cuidado de su bebé enfermo y por tanto, se ven afectadas económicamente. Muchas veces cuando se indaga con las madres acerca de la lactancia del niño afloran problemas, manifiestan que esta no fue posible por razones laborales, es decir por necesidad de incorporarse a trabajar, otras alegan razones de tipo personal, es decir, lo estético y lo físico, otras por disminución en la cantidad de leche y lentitud en el crecimiento y ganancia de peso del niño,  otras por desinformación por parte de los trabajadores de la salud, la era moderna de la alimentación artificial, entre otras causas.

     Por otra parte las presiones sociales, la mala interpretación de  que el niño no se llena con el pecho, el desconocimiento del incuestionable valor de la leche natural como alimento exclusivo, las lleva a la introducción temprana de alimentos inadecuados para la edad, lo cual implica riesgo para la salud y el desarrollo del niño, pues puede conducirlo a una sobrecarga renal de solutos.

     En el primer trimestre de vida, la inmadurez renal limita la capacidad de este órgano para llevar adecuadamente esta sobrecarga de solutos, determinada por la incorporación de leche de vaca u otros alimentos proteicos, situación que predispone a la deshidratación por diuresis osmótica agravada con casos febriles o diarreicos en niños pequeños. A esto se añade el hecho de que la manipulación o preparación de estos alimentos sin buenas condiciones de saneamiento aumentan las infecciones, fundamentalmente las enfermedades diarreicas.  La alergia alimentaria puede ser otra complicación, el aumento de la permeabilidad intestinal a macromoléculas, sumado a la inmadurez del sistema inmune, condiciona la aparición de cuadros atópicos en niños genéticamente predispuestos.

     Se conoce que los anticuerpos producidos por la albúmina sérica bovina, presente en la leche de vaca, reaccionan de forma cruzada con proteínas de superficie de las células β del páncreas, precipitando la aparición de diabetes mellitus de tipo I.  ²

     La leche materna es de fácil digestión y el organismo del niño la aprovecha mejor que cualquier otro alimento,  le brinda cariño, protección, confianza y seguridad al estar en contacto directo con su madre, está higiénica, no se descompone, no tiene riesgo de contaminación y en el caso de la madre disminuye el sangrado después del parto, previene el cáncer de mamas y tiene un efecto anticonceptivo, pues se conoce que la anovulación está asociada con la amenorrea por lactancia.  Esta leche  no necesita preparación,  por tanto, ahorra tiempo.

     El costo de la leche en polvo, del combustible, de los utensilios y otros sustitutos adicionales para enriquecerla, hablan a favor de las ventajas para el bebé de la lactancia materna. Esta ayuda a la conservación del medio ambiente por el concepto del proceso de obtención e industrialización, todo lo cual redunda en beneficios para el niño, la madre, la familia y para la sociedad. ²

     Además de lo expuesto acerca de la lactancia materna desde el punto de vista nutricional, de la protección de diferentes enfermedades, del incremento del bienestar psíquico, cabe destacar la importancia para la buena estimulación del lenguaje en las edades tempranas, pues sienta las bases para el correcto desarrollo posterior de este.

     Si nos fijamos detenidamente notaremos que para pronunciar los múltiples sonidos que componen nuestra lengua, necesitamos la participación directa de un grupo más o menos extenso de elementos, tales como: los maxilares, el paladar duro, el paladar blando, los labios y la lengua.  Estos elementos son los mismos que intervienen en otras actividades vitales como la succión y la deglución, ambos íntimamente vinculados con la lactancia materna.

     El proceso de succión implica una impactividad de los labios y de los maxilares, los primeros sirven para inmovilizar las mamas y los segundos se encargan de comprimirlas para ayudar a la salida de la leche. Al nacimiento del bebé la mandíbula tiene forma de arco y se encuentran retraídas en relación con el maxilar inferior, adicionalmente el tercio superior de la cara se encuentra más desarrollado y el espacio bucal ocupado por la lengua; el acto de succión contribuye al avance de la mandíbula y alcanza una posición apropiada alrededor de los 8 meses y una adecuada configuración de los arcos. Por su parte durante este proceso la lengua llega a ocupar una correcta posición, lo que facilita el equilibrio craneofacial y fortalece la musculatura bucal, por tanto los mecanismos implicados en la producción de sonidos articulados son los mismos que intervienen en la succión, es por ello que su correcto desarrollo y fortalecimiento son indispensables para evitar dificultades en el habla. ^{2, 3}

     Si bien la lactancia materna contribuye al fortalecimiento de la musculatura bucal y al correcto desarrollo de órganos que intervienen en el habla; la artificial, desde las edades tempranas y prolongadas en el tiempo, repercute desfavorablemente en el lenguaje oral, ya que propicia el retardo en la aparición de los sonidos articulados y de las primeras palabras. Es por ello que se puede afirmar que una correcta succión y deglución son de vital importancia para el fortalecimiento de la musculatura de los labios y los maxilares y por tanto, para la prevención de alteraciones del lenguaje, al tiempo que contribuye a mantener los dientes en posición adecuada. ^{3- 5}

Lactancia materna: historia e importancia inmune como alimento natural

     La leche materna llamada también sangre blanca, alimentación natural, porque es la normal para el niño, la que le ofrece la naturaleza: la leche de su madre.

     El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de contradicción, desde épocas inmemoriales se han encontrado biberones de barro en tumbas de niños romanos, lo cual indica que desde muchos años se intentó la búsqueda de alimentación artificial.

     En el siglo  XVIII existían teorías que apuntaban las bondades de la lactancia materna. William Massdo, cirujano de la maternidad de Liverpool, en 1794 escribió: “Se ha observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca (lactancia artificial) causa cólicos y suelta el intestino y es muy difícil dar sustituto adecuado del pecho, por lo tanto no es de extrañar que haya niños que no pueden mantenerse o existir sin el pecho.

     En el siglo XIX, producto de la revolución industrial de occidente, la economía se transformó, la adquisición de un salario constituyó la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que significó que muchas madres con niños pequeños tuvieran que trabajar lejos de sus hogares.

     En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentación artificial, se intensificó el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos de la leche humana, lo que atrajo la atención de los médicos por los problemas de salud que comenzaron a  presentar los bebés que, por supuesto, afectaban a las familias, lo que trajo consigo que se establecieron las reglas generales para la alimentación de los lactantes, reglas que aún persisten en nuestros días, con el arrastre de la aplicación de estos a la alimentación natural.

     Después de la mitad del siglo, se desarrollan acciones por la promoción de la lactancia materna en el mundo. En 1989, con la declaración conjunta de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, se inicia un movimiento mundial para la promoción y apoyo a la lactancia materna, y en septiembre de 1990, la Asamblea de Naciones Unidas, aprobó la declaración sobre la supervivencia, la protección y el desarrollo del niño, sobre la base de que todas las mujeres amamantaran a sus hijos durante 4 a 6 meses y continuaran la lactancia con la adición de alimentos hasta el segundo año de vida.  ¹

     Lactancia materna: Término  usado de forma genérica para señalar la alimentación del recién nacido y lactante a través del seno materno puede ser completa y esta, a su vez, exclusiva y casi exclusiva. Exclusiva materna sin agregar otro tipo de líquido o sólido, con fines nutricionales o no y casi exclusiva es la alimentación del seno materno, pero se le brinda agua o té, entre las tetadas, o bien, una vez al día, un complemento alimenticio por necesidades de la madre.

     La lactancia materna parcial o mixta puede ser alta cuando 80 % del total de tetadas son con seno materno, media cuando se da seno materno entre 20 y 79% de las tetadas y baja cuando se da seno materno en menos de 30% de las tetadas. ¹

     La leche materna se produce en glándulas secretoras que contienen tejido glandular productor de leche llamadas mamas, estas tienen un tejido de soporte constituido por grasas, ligamentos y vasos sanguíneos. Externamente, la mama presenta la areola y el pezón. La areola es una superficie circular que rodea al pezón, de coloración más oscura que el resto de la mama, contiene glándulas sebáceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes; el pezón es el extremo de la mama, contiene gran inervación y es responsable de los reflejos de la lactancia y de la forma que adquiere durante la alimentación. ⁴

     Embriológicamente, el pezón y la areola se forman desde la quinta semana, a través de grupos de células a partir de las líneas de tejido glandular que se encuentran en el feto  conocida como líneas de la leche, localizadas a ambos lados del tórax y el abdomen, desde la axila hasta la región inguinal estas líneas desaparecen y sólo se desarrollan los brotes localizados en el tórax. ⁶

     La alimentación natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del niño. En la madre, el reflejo de la prolactina o productor de leche, reflejo de erección del pezón y reflejo de la oxitocina o secreción láctea; en el niño, reflejo de búsqueda, de succión y  deglución. ⁵

     Cuando el niño succiona se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezón, los impulsos viajan a la médula espinal y luego, a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al hipotálamo, donde por una parte se inhibe el factor inhibitorio de la prolactina y por tanto, la liberación de esta hormona por la hipófisis anterior hacia la sangre, que se encarga de llevarla a la mama actuando directamente sobre las células productoras de leche. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succión del pezón, estimulan las células productoras de oxitocina en el hipotálamo, alcanzan la hipófisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la contracción de células mioepiteliales, así como la eyección de leche por los alvéolos, conductos y senos galactóforos hacia el pezón o reflejo de oxitocina. El fenómeno de mantenimiento de la producción de leche por oxitocina y prolactina se conoce como galactopoyesis. Por la sostenibilidad de la secreción láctea y los niveles elevados de prolactina es indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que la succión del pezón, es el mejor estímulo y esto, a su vez, contribuye a la regulación de la fertilidad, pues esta prolactina produce anovulación y por tanto, repercute socialmente al evitarle a la madre embarazos no deseados por estar lactando, lo cual se aprovecha en los países desarrollados para influir sobre la natalidad.  ⁷

     Las propiedades de la lactancia materna no se limitan solo al incremento del bienestar psíquico del menor desde el punto de vista afectivo, al aporte nutricional, ni al desarrollo posterior de las habilidades relacionadas con el lenguaje, sino que inmunológicamente tiene un valor importantísimo como se explica a continuación.

     Actualmente se ha podido demostrar, con basamento científico, lo que ya era patrimonio de la sabiduría popular: la madre protege al niño de las infecciones a través de la leche.  En el momento del nacimiento, en el cual el bebé ya puede mamar, la madre produce para él la primera leche llamada calostro, líquido amarillento espeso, que posee gran cantidad de proteínas, minerales, células y factores solubles que están deficientes en el neonato,  además contiene menos grasa e hidratos de carbono (lactosona) que la leche madura o de continuación.

Factores solubles

     Factores de la inmunidad específica entre los que se encuentran las inmunoglobulinas, los cuales son anticuerpos que defienden contra las infecciones y suelen ser de 5 tipos y el calostro las contiene todas.

·         (Ig)M: Es la primera inmunoglobulina que se produce luego de tener lugar una respuesta inmune, su concentración en el suero es de 1y5 mg/mL  en la leche materna entre 0,3 y 0.9 mg/mL y en el calostro 2,5 y 3,2 mg/mL, su función es importante como primera inmunoglobulina de defensa en la respuesta humoral, aunque su grado de afinidad para reaccionar con el antígeno es inferior a la IgG, su forma le permite unirse con antígenos y poder activar el complemento y la fagocitosis, es efectiva frente a bacterias gramnegativas productoras de enfermedades y puede neutralizar gran cantidad de virus.

·         IgG: Se encuentra en gran cantidad en el suero y calostro, en el primero está entre 17 y 29 mg/mL, en la leche materna entre 1 y 3 mg/mL y en el calostro entre un 30 y 70 mg/mL, es de vital importancia en la respuesta inmune humoral, en la defensa tisular contra los microorganismos, facilita así su destrucción mediante las células fagocíticas, aglutina o precipita microorganismos, tiene capacidad para neutralizar virus, posee gran actividad antibacteriana, es capaz de activar al sistema complemento por las dos vías, participa en los fenómenos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), evitando mediante las infecciones por los diferentes agentes biológicos y de esta forma las enfermedades.

·      IgA: Es la inmunoglobulina más importante en la inmunidad de mucosas y la principal en la lactancia materna, su concentración en suero es de 0.5 y 5 mg/mL, en la leche materna entre 3 y 7 mg7mL y en el calostro entre 9.5 y 10 mg/mL, su actividad está relacionada de forma esencial con la inmunidad de las mucosas donde puede actuar a tres niveles diferentes, evita la penetración de los antígenos en la pared del intestino, neutraliza la actividad de algunos virus y toxinas dentro y fuera de las células epiteliales, no activa la cascada del complemento, inhibe la adherencia a mucosas de Shigella, V. cholerae, Campylobacter, Giardia lambia,  Escherichia coli,   Pneumoniae y participa en  la eliminación de inmunocomplejos.

·         IgE: Representa menos de 0,01% de las inmunoglobulinas circulantes, su porción Fc presenta un fragmento con gran afinidad para unirse a la membrana de los basófilos, donde reaccionan con el antígeno y permiten la liberación de los diferentes productos inflamatorios contenidos en los gránulos de estas células y liberan gran cantidad de histaminas, sobre todo a nivel intestinal y respiratorio.  Estos mecanismos son de gran importancia en la defensa contra infecciones parasitarias.

     El componente secretorio presente en la IgAs  permite la eliminación de microorganismos de las superficies de mucosas, anticuerpos antiidiotipos, dirigidos a sitios de unión de anticuerpos, así como antígenos de histocompatibilidad importantes para la presentación y eliminación de microorganismos.

     Citoquinas, quimioquinas y receptores: Amplifican la respuesta inmune,  acarrean células destructoras al sitio donde se produce la inflamación por el agente biológico para su posterior destrucción, así como otras que facilitan la presentación de estos antígenos bacterianos.

 Factores de la inmunidad innata

     El complemento es activado por varias inmunoglobulinas por sus tres vías: la clásica, lectinas y la vía de las properdinas,  lo cual trae consigo la lisis de microorganismos patógenos.

    La lactoferrina fija el hierro de manera reversible, dicho hierro lo necesitan las bacterias para su crecimiento, la lactoferrina impide que el hierro esté a disposición de las bacterias, ejerce así un efecto bacteriostático similar al de algunos antibióticos como es el caso de la cándida y la giardia, tiene acción sobre algunos retrovirus,  bloquea citoquinas inflamatorias y estimula el crecimiento epitelial.

     El interferón potencia la actividad antimicrobiana de las células inmunitarias.

Factores antimicrobianos en la leche materna

·   Factores antimicrobianos en la leche materna

     Lisosimas: Algunas bacterias, al degradar proteoglicanos de sus paredes celulares, protegen contra la destrucción de la elastina.

     ß defensinas-1: Ejercen actividad microbicida contra la Escherichia coli.

·   Sustancias antiadherentes

     Oligosacáridos: Impiden que las bacterias penetren en el interior de de las células.

     Mucinas: Se unen a bacterias y virus para coadyuvar a su eliminación del organismo.

     Lactoadhesinas: Actúan contra infecciones por rotavirus.

     Glicona K caseína: Interviene en el proceso como receptor análogo para bacterias.

     Mac-2 glicoproteína: Previene contra infecciones respiratorias agudas.

     Proteínas fijadoras de la B₁₂: Reducen la proporción de B₁₂ disponible para el crecimiento bacteriano.

·   Factores bidogénicos y prebióticos: Provocan el crecimiento de lactobacilos bífidos, es decir, de bacterias favorecedoras e inocuas que impiden el crecimiento de otros gérmenes dañinos.

·   Lípidos antivirales

·   Agentes antiinflamatorios y otros: Tanto esos agentes como las enzimas, los mecanismos de protección celular, los antioxidantes, los factores de crecimiento epitelial y las interleuquinas, son de gran importancia para ahorrar energía de la respuesta inmune, lo cual contribuye al crecimiento y desarrollo de recién nacidos y lactantes menores, a la vez que los agentes inmunomoduladores contribuyen al perfeccionamiento del sistema inmunitario.

·   Péptidos antimicrobianos antes y después de la digestión: Ácidos grasos y monoglicéridos.

·   Factores antivirales

·   Factor inhibidor de la migración celular

·   Factores de crecimiento y hormonales: Prolactina, insulina, tiritoxina, prostaglandinas, eritropoyetina, factor de crecimiento nervioso, factor de crecimiento  endotelial vascular y otros

·   Otras proteínas: Portadoras de enzimas, nucleótidos y alfalactoalbúmina humana, específicas para eliminar células tumorales.

Células de la leche materna

     Calostro 1-3 x 10⁶/mL

    Leche natural o posterior ≈ 1x10⁵/mL

     Macrófagos ≈ 60%: Actúan como células presentadoras de antígenos, realizan fagocitosis de microorganismos y tienen actividad bactericida.

     Neutrófilos ≈ 25%: Tienen actividad bactericida y realizan fagocitosis de microorganismos.

     Linfocitos T: Destruyen directamente células infectadas.

     Linfocitos B: Producen anticuerpos.

     La leche materna tiene un alto contenido de nitrógeno no proteico, los ácidos nucleicos, nucleósidos y nucleótidos forman parte de este nitrógeno no proteico y desempeñan una función  muy importante en la maduración del sistema inmune, lo cual propicia la inmunidad activa a largo plazo.

     Además de estos factores medibles, en la leche materna existe también un punto muy importante a considerar en ello, es la repercusión del fuerte vínculo materno-infantil que se crea con la lactancia materna sobre la inmunidad, cuyo sustrato fisiológico está dado porque durante la lactancia como durante el parto, se pone en juego un complejo mecanismo neurohormonal que influye directamente sobre la inmunidad del bebé. En el momento del parto se libera gran cantidad de oxitocina (hormona del amor) que induce comportamientos maternales y bienestar en la mujer, junto a esta se libera gran cantidad de endorfinas, lo cual ocurre durante la lactancia, a los pocos segundos de empezar el bebé a succionar, gran cantidad de oxitocina y endorfinas pasan al bebé a través de la leche materna, dichas endorfinas provocan un “cuelgue” de placer entre la madre y el niño que es el sustrato del vínculo materno-infantil. Estas hormonas oxitocina y endorfinas al producir bienestar y placer tienen un efecto directo sobre la inmunidad, tanto en su parte activa como pasiva.

     Todo lo explicado hasta aquí habla por si solo de la importancia de la lactancia materna, su nexo con la inmunidad al eximir al neonato de padecer enfermedades respiratorias, diarreicas, así como procesos atípicos, los cuales traen como consecuencia que estos niños que no sean amamantados abaraten nuestros hospitales pediátricos con enfermedades infecciosas a diferentes niveles de la economía, maloclusión, que posteriormente se traduce en situaciones desfavorables para la madre, la familia, incluso para el individuo.  Algunos estudios recogen más problemas de atención y adaptación social entre niños alimentados a base de fórmulas que los amamantados.

     La lactancia materna trae consigo ahorros  económicos para la economía de un  país por concepto de utensilios, gastos en la agricultura e  industrialización de la leche artificial; desde el punto de vista  doméstico suprime la necesidad de comprar leche en fórmulas, biberones y aparatos de esterilización; desde el punto de vista nacional se elimina el empleo de divisas para la importación de leches, el abastecimiento y almacenamiento en hospitales, se eliminan los gastos por cuidados hospitalarios, derivados de las enfermedades diarreicas y del aumento de los servicios para la planificación familiar. Ayuda a la conservación del medio ambiente, aspecto beneficioso para la sociedad en que vivimos.

Lactancia materna en el mundo de hoy

    Los sistemas de salud varían, en gran medida de un país a otro, desde los sistemas en que el estado asume la responsabilidad total por la atención de salud de la población y son propios de los países socialistas hasta los que optan preferentemente por la modalidad de la medicina privada, condicionada por la ley de la oferta y la demanda.

    Teniendo en cuenta el sistema preponderante, es decir el que brinda asistencia a la mayor proporción de la población, Milton Terris, en 1980,  lo clasifica en tres grupos o patrones diferentes de organización de los servicios de salud: asistencia pública, seguros de enfermedad y servicios nacionales de salud; en ese mismo año M. Roemer agregó la libertad de empresa. ⁹

     Asistencia pública: Es el más extendido en países subdesarrollados, colonias o neocolonias, en África  Asia y gran parte de América Latina, donde la mayoría de la población no puede sufragar los gastos de salud. En estos países los ministerios de salud pública se ocupan tanto de los servicios curativos como de los preventivos, por las terribles dificultades económicas y el atraso social, con frecuencia son de pobre calidad y cobertura, con recursos humanos de baja preparación, participan también en la atención médica a la población, organizaciones de beneficencia caritativas y otros. Como se puede apreciar, las características sociales y de vida de estos países no permiten que se hagan labores a favor de la lactancia materna, aún cuando existiera la voluntad, por parte de los gobiernos, es casi imposible.

     Seguros de enfermedad: Es llamado seguro social y predomina en países capitalistas de Europa, en algunos países como los escandinavos (Dinamarca, Finlandia y Noruega), donde la totalidad de la población recibe los servicios médicos por un sistema oficial de seguros, este se extiende a América del Norte y América Latina. La principal dificultad de este sistema radica en que en muchos de estos países los seguros contemplan parte de la población (en algunos casos hasta  10 %) y se ocupan exclusivamente de la atención curativa.  Dichos seguros son cotizados por los trabajadores, los patrones y las empresas; en ocasiones el estado aporta parte de los gastos de salud, por tanto estos servicios solo los recibe esta población y como vemos la promoción y prevención de salud la desconocen; por tanto, no podemos ni pensar que se vaya a hablar nunca a favor de una lactancia materna exclusiva en las maternidades y madres de estos países, aún cuando los servicios de salud basados en estos seguros sociales, son más avanzados que los de la asistencia pública, pues asientan en países de desarrollo económico social capitalista.

     Servicios nacionales de salud: Predomina en los países socialistas, algunos países capitalistas han tratado de coordinar en un servicio nacional la asistencia pública. Los hospitales de la seguridad social y otros servicios bajo la dirección del Ministerio de Salud, como en Chile, 1952; o sistemas muchos más avanzados como en Suecia, 1955; Inglaterra, 1948 que llegan a tener Servicios Nacionales de Salud, aunque sus bases económicas y sociopolíticas difieren de los países socialistas.

     Sistema de libertad de empresa: Prevalece en los países capitalistas, aunque en esto se mezclan todos los sistemas expuestos anteriormente, predomina la medicina privada, es decir, el negocio por la obtención de ganancia cada vez mayores, donde el enfermo paga los servicios como una mercancía. Todo esto tiene una influencia desfavorable en la práctica de la medicina y repercute negativamente en el estado de salud de las capas más pobres y marginales, se ponen de manifiesto, en forma brutal, las abismales diferencias sociales en el campo de la salud pública.

     En estos países la mayoría de los hospitales y clínicas son privados, se caracterizan por el alto nivel en el aseguramiento de camas y un bajo nivel relativo de médicos.  Los servicios se encuentran diseminados, con una distribución desigual de médicos por las regiones del país y escasez de estos en los lugares más apartados. La atención ambulatoria se presta con un carácter eminentemente curativo por médicos que trabajan en un gabinete de forma individual, casi siempre junto a un farmacéutico. Existen escuelas de medicina estatales y junto a estas las privadas o particulares, persiste la forma de pagos, por lo que  la educación médica  tiene un carácter elitista. ¹⁰

    Es evidente que estos sistemas priorizan la atención curativa sin tener en cuenta la preventiva. Si el amamantamiento es una actividad netamente preventiva y los sistemas de salud anteriormente señalados no lo tienen  en cuenta,  entonces es fácil de afirmar que no se realizan labores de promoción a favor de la lactancia materna; por tanto, en estos países los más perjudicados son las personas de más bajo ingreso, puesto que a las capas sociales más altas, a pesar de que tampoco amamantan a sus bebés, su modo de vida elevado les permite mantener mejores condiciones higienicosanitarias y dietéticas. ¹⁰

     La antigua Unión Soviética fue la primera organización de salud pública, en la historia, en materializar los principios de la salud pública socialista. 

     Los gastos públicos de salud representan el 1% del producto interno bruto en algunos países desarrollados para un per cápita de gastos de salud por habitante desde 1,7  a varios centenares de dólares. Como consecuencia de esta situación, en los países tercermundistas existen condiciones difíciles de vida, tales como: desnutrición, analfabetismo, altas tasas de enfermedades infecciosas  y parasitarias, causas de la mayoría de las defunciones que se registran, prevenibles solo con un sistema de salud organizado. ¹¹

     En materia de salud, solo la mitad de los niños tienen acceso a la inmunización básica contra enfermedades comunes prevenibles y curables, tales como la tuberculosis, el sarampión, el tétanos, entre otras;  la ayuda exterior para la inmunización a los países en vías de desarrollo alcanza cerca de los 1 580 millones de dólares.

     Solo 38 % de las mujeres embarazadas son inmunizadas contra el tétanos y 18% de partos no son atendidos por un personal médico. Por cada 100 000 niños nacidos vivos mueren  anualmente 189 madres al momento del parto, por motivos relacionados con el embarazo, lo cual no ocurre en nuestro país hace casi 50 años. Solo el 92% de los niños son inmunizados contra la tuberculosis, 81% contra  la DPT (difteria, pertusis y tétanos), 80% contra poliomielitis, 85% contra sarampión y  38% contra el tétanos.¹¹

    Por otro lado, el número de médicos en los países desarrollados, aunque insuficientes para desarrollar la medicina preventiva en gran escala, representa una cifra que permite mantener los elevados índices de salud de que disfrutan estos países, para ciertas capas de la sociedad. Esto contrasta con lo que ocurre en los tercermundistas, donde el mayor porcentaje de los galenos se concentran en las zonas urbanas lo cual deja en franca desventaja a los habitantes de las regiones rurales. ¹²

     En los países desarrollados, de 10 a 20 niños por cada 1000 nacidos vivos fallecen antes de cumplir su primer año de vida y en los de 1 a 5 años la tasa de mortalidad es de 1x1000; en los países menos adelantados, en el plazo de un año,  fallecen  200 niños por cada 1000 nacidos vivos, otros 100 mueren antes de alcanzar 5 años y 500 sobreviven hasta los 40, según las OMS.

     Tales realidades, además de dramáticas, se tornan irracionales cuando se conocen los cientos de miles de millones de dólares que se dedican cada año a la carrera armamentista que alimenta el imperialismo, y principalmente el complejo militar industrial de los Estados Unidos de América.  En los arsenales de  armamentos del imperio se reúnen cantidades suficientes para exterminar 12 veces la población de la tierra.

     Cuba y su inserción en el proyecto Hospital Amigo de la Madre y el Niño

     En Cuba, a partir de la cumbre mundial a favor de la infancia, se intensificaron acciones específicas contenidas en el Programa de Atención Materno Infantil a fin de cumplir acuerdos emanados de dicha cumbre, así como la puesta en marcha de la iniciativa del Hospital Amigo de la Madre y el Niño, lo que se ha convertido en una importante opción para impulsar la lactancia natural exclusiva, no solo a nivel del hospital, sino también de policlínicos y consultorios del médico de la familia, donde el equipo interdisciplinario que existe a estos niveles desempeña una función importante, en la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses y hasta los 6 meses suplementada, con el seguimiento adecuado de los recién nacidos egresados. ¹

     En los años 90, la salud pública cubana que había alcanzado indiscutibles logros en la salud de la población, tuvo que enfrentarse a una crítica situación a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del Este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los Estados Unidos e insuficiencias de la economía interna condujeron a una profunda crisis económica que caracterizó la primera mitad de esta década. Sin embargo, gracias a la lucha del pueblo cubano y a su dirección revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pública en las etapas anteriores y para continuar su desarrollo, aún en condiciones de crisis económica profunda, se logró extender el modelo del médico  y la  enfermera de familia por toda la isla fortaleciendo los ejes fundamentales de su atención. ¹³ 

     En 1991, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la infancia lanzan la iniciativa de crear el Hospital Amigo de la Madre y el Niño como un reconocimiento social a las instituciones y profesionales de la salud, que basados en la adopción de los 10 pasos hacia una lactancia materna exitosa, desempeñan una labor destacada en su promoción y apoyo, donde la participación comunitaria es  la base fundamental para la ejecución nacional de la lactancia materna, y para favorecerla se desarrollan procesos de comunicación y educación continuos en los cuales los médicos y enfermeras de la familia, junto con la FMC, despliegan iniciativas acordes con las característicos de cada territorio. ¹³

     En 1992, durante la reunión nacional para el establecimiento del programa Hospital Amigo del Niño y de la Madre, Cuba decide sumarse a la iniciativa, donde se creó una comisión nacional presidida por el Departamento Nacional Materno Infantil, cuyo objetivo principal no solo era promover, proteger y apoyar la lactancia materna en el país, sino también su control y evaluación.  Desde el inicio se contó con el apoyo de la FMC, del Ministerio de Educación, del Instituto Cubano de la Radio y la Televisión y de forma especial con la UNICEF, donde la capacitación en lactancia materna a médicos y enfermeras, brigadistas sanitarios y otros miembros de la comunidad, desempeñó una función importante, lo cual se extendió este programa a la atención primaria de salud para lograr un fortalecimiento   en las acciones de promoción y apoyo a la lactancia materna, en estrecha relación con los consejos populares (Centro Nacional de Educación y Promoción para la Salud).

     Cuba, al igual que el resto del mundo, estuvo expuesta a la corriente que preconizó durante muchos años el empleo de leches comerciales, la cual generó cambios en las creencias, valores y conductas de la población y la reversión de este proceso, como se ha comprobado en todos los países, no ha sido nada fácil. Sin dudas este movimiento, combinado con acciones a nivel de la atención primaria, ha sido fundamental para lograr los cambios que ya se observan en la utilización de la lactancia materna exclusiva en nuestro país, donde se destaca el apoyo y asesoría recibido por la UNICEF.  ¹³

     En 1995, el país inicia un proceso de transformaciones económicas y de perfeccionamiento del estado y el gobierno que logró asegurar la solución de los problemas socioeconómicos fundamentales y es en este contexto donde el Ministerio de Salud Pública se planteó, como parte del proceso de perfeccionamiento del sector salud, acometer una nueva etapa para el período 1996 - 2000, para lo cual partió de dos bases fundamentales: la definición de políticas y el diagnóstico sectorial.  Se establecieron las prioridades y se orientaron cinco estrategias y cuatro programas, dentro de ellos el Programa de Atención Materno Infantil.

     En nuestro país, la comunicación social ha desempeñado un rol fundamental en el programa de lactancia materna.  Un protagonismo en este lindo empeño,  en aras de querer lo mejor para nuestros niños, ha sido para el Centro Nacional de Educación y  Promoción para la Salud, el cual en estrecha coordinación con la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil y Planificación Familiar y UNICEF, ha desarrollado múltiples actividades de información, educación y comunicación relacionadas con la lactancia y dirigidas a la

     Por los medios de comunicación masiva se han divulgado mensajes educativos en espacios habituales de la televisión nacional donde se trata esta temática.  ¹⁴

CONCLUSIONES

     Se demuestra que con el binomio lactancia materna e inmunidad podrían salvarse en el mundo más de un  millón de vidas infantiles al año, si todas las madres alimentaran exclusivamente con leche natural a su hijos durante los primeros 4 meses de vida. Se evidencia una vez más la necesidad de una nueva estrategia globalizadora, que incluya entre sus beneficios toda la población mundial que sea racionalmente planificada, de manera que permita sus efectos sobre el medio ambiente y la vida humana. La inserción de Cuba en el Programa del Hospital Amigo de la Madre y el Niño ha contribuido a disminuir considerablemente las tasas de morbilidad y mortalidad por muy diversas causas en comparación con las concernientes a naciones altamente industrializadas.  

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Álvarez Sintes R,Hernández Cabrera G,Báster Moro JC,García Núñez RD.Temas de Medicina General Integral.La Habana:ECIMED,2001;vol 1:112-23.

2.Serra Hernández E,Solarana Ortiz J,Velázquez Zúñiga G,Parra Hijuelos C,Serra Hernández Y, González Sánchez P.Intervención educativa.Efectividad sobre la lactancia materna.Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya”.2003.Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(4) <http://www.cocmed.sld.cu/no74/n74ori3.htm>[consulta:22 agosto 2008].

3.Portman M.Otorrinolaringología.La Habana:Instituto Cubano del Libro,1984. (Ediciones revolucionarias)

4.OPS.Informe de Salud en Las Américas.Washington,DC:OPS,2007.

5.Lactancia materna en el primer año de vida<http://www.radionuevitas.co.cu/secciones/lactancia_materna_170507.asp>[consulta: 22 agosto 2008].

6.Langman.Embriología humana con orientación clínica<http://enfermeria2007.wordpress.com/2007/12/02/langman-embriologia-medica-con-orientacion-clinica>[consulta:22 agosto 2008].

7.Guyton AC,Hall JE.Tratado de Fisiología Médica.Embarazo y lactancia.McGraw-Hill Interamericana, 1998:1146-48.

8.Chirico G.Development of the immune system in neonates.J Neonatol 2005;2(2):22-4.

9.Terri M.Tendencias y perspectivas de los tres sistemas mundiales de atención médica.Forum Mundial de Salud 1988;1(2)1988:99-198.

10.Castro Ruz F.Discurso en la VII Cumbre del Movimiento de Países no Alineados.Periódico Granma, 2 de septiembre 1985.

11.Revolución y salud del niño en Cuba.<http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol35_1_09/spu08109.htm>[consulta:16 mayo 2008].

12.Aldereguía Henriques J.La medicina social,la salud pública y el siglo XX.   <http://www.uh.cu/centros/cesbh/Archivos/bvirtual/Jorge2.pdf > [consulta:16 mayo 2008].

13.OMS.Estrategia  Mundial de Salud para todos en el año 2000.OMS:Ginebra,1981.

14.UNICEF.El estado Mundial de la infancia 2008.   <http://www.unicef.org/spanish/sowc08/report/report.php> [consulta: 16 mayo 2008].

MsC. Juan Ramón Castillo Belén. Instituto Superior de Ciencias Médicas, avenida de Las Américas y calle I, reparto Sueño, Santiago de Cuba

MsC.Juan Ramón Castillo Belén

---

¹  Especialista de I y II Grado en Inmunología. Máster en Informática en Salud.Profesor Auxiliar.Investigador Agregado
   Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
²  Licenciada en Educación. Máster en Educación Médica Superior. Profesor Auxiliar.Investigadora Agregada
   Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas
   Hospital Provincial Docente “Ambrosio Grillo”,Santiago de Cuba,Cuba
⁴  Especialista de I y II Grado en Fisiología Normal  y Patológica.Profesor Titular
   Instituto Superior de Ciencias Médicas,Santiago de Cuba,Cuba
⁵  Licenciado en Biología.   Profesor Titular. Investigador Titular
   Planta Hemoderivados,Ciudad de La Habana,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Castillo Belén JR, Rams Veranes A,  Castillo Belén A,  Rizo Rodríguez R,  Cádiz Lahens  A. Lactancia materna e inmunidad. Impacto social [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san13109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sSerra Hernández^nE^rND^sSolarana Ortiz^nJ^rND^sVelázquez Zúñiga^nG^rND^sParra Hijuelos^nC^rND^sSerra Hernández^nY^rND^sGonzález Sánchez^nP^rND^sChirico^nG^rND^sTerri^nM^rND^sCastro Ruz^nF^rND^1A01^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán^rND^1A02^nYalili de la Caridad^sRiesgo Cosme^rND^1A02^nYaline^sLaffita Lobaina^rND^1A03^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A04^nMaricel^sMárquez Filiú^rND^1A01^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán^rND^1A02^nYalili de la Caridad^sRiesgo Cosme^rND^1A02^nYaline^sLaffita Lobaina^rND^1A03^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A04^nMaricel^sMárquez Filiú^rND^1A01^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán^rND^1A02^nYalili de la Caridad^sRiesgo Cosme^rND^1A02^nYaline^sLaffita Lobaina^rND^1A03^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A04^nMaricel^sMárquez Filiú

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Policlínico Docente “Camilo Torres Restrepo”

Promoción de salud bucodental en educandos de la enseñanza primaria. Motivaciones, estrategias y prioridades odontopediátricas
Promotion of  oral and dental health in students of the primary teaching. Motivations, strategies and odonto-pediatric priorities 

María Isabel Crespo Mafrán, ¹   Yalili  de la Caridad Riesgo Cosme, ²  Yaline Laffita Lobaina,  ³   Pedro Alejandro Torres Márquez  ⁴  y  Maricel Márquez Filiú ⁵

---

RESUMEN

Se realizó una amplia revisión bibliográfica sobre promoción de salud bucodental en escolares de la enseñanza primaria, que abarcó elementos relacionados con el marco referencial de la odontopediatría, responsabilidad del personal de estomatología que atiende a niños y niñas, prevención de enfermedades bucodentales, educación para la salud y otros. Se concluyó que la intervención educativa es un método eficaz y adecuado para adquirir e incrementar conocimientos sobre salud bucal, por cuanto posibilita que los educandos de uno y otros sexos, además de transmitirlos a miembros de su familia y demás condiscípulos, se conviertan en verdaderos promotores de salud bucal en su entorno comunitario.

Descriptores:PROMOCIÓN DE LA SALUD; SALUD BUCAL; SALUD ESCOLAR; SERVICIOS DE SALUD DENTAL;PERSONAL DE ODONTOLOGÍA;EDUCACIÓN EN ODONTOLOGÍA;EDUCACIÓN EN ODONTOLOGÍA/métodos  

Límites: HUMANO, INFANTE; HUMANO, NIÑO

---

ABSTRACT

A wide literature review on the oral and dental health promotion in primary school students which comprised elements related to the referencial field of Odonto-Pediatrics, a responsibility of the stomatology staff that assists boys and girls, the prevention of oral and dental conditions, the education for health and others was carried out. It was concluded that the educational intervention is an effective and appropriate method to acquire and increase knowledge on oral health, as it makes possible that the students from one or another sex, besides transmitting it to members of their families and other schoolmates, become true oral health promoters in their community environment. 

Subject heading:HEALTH PROMOTION; ORAL HEALTH;SCHOOL HEALTH;DENTAL HEALTH SERVICES;DENTAL STAFF; EDUCATION, DENTAL; EDUCATION, DENTAL/methods 

Limits: HUMAN, CHILD, PRESCHOOL; HUMAN, CHILD

Recibido: 2 de octubre del 2008
Aprobado: 21 de noviembre del 2008

---

     La educación para la salud permite que el individuo adquiera una responsabilidad sostenida y compartida en la identificación y solución de los principales problemas de salud. Se caracteriza por una actuación continua, activa y organizada que hace que la participación sea consciente y responsable. ¹ Forma parte de la ciencia preventiva definida como “todas aquellas enseñanzas y actuaciones que tienen como fin conservar y proteger el máximo grado de salud posible” y está relacionada con la promoción de salud que se sustenta en medidas preventivas que actúan sobre la protección de la salud,  pero se diferencia de estos en que es la salud positiva (aumento de la salud) y no solo su conservación. Para alcanzarla hay que intervenir sobre la calidad y estilos de vida, sobre lo cual  se apoya la epidemiología, que no solo estudia enfermedades, sino todo tipo de fenómeno relacionado con la salud, entre los que se encuentran los hábitos de vida, como el consumo de tabaco o la higiene bucodental, entre otros y que constituyen factores de riesgo para contraer las enfermedades.  ²

     De hecho, la principal preocupación de la odontología preventiva es, por lo tanto, el individuo como un ser total. La consideración de la enfermedad o del órgano afectado representa un papel secundario. Esta es en verdad, la única posición posible, ya que el ser humano es una entidad morfológica, fisiológica y psíquica, armoniosa en sí misma.  ³  Lo que se necesita para que la odontología preventiva se transforme en el centro básico es un cambio de actitud por parte de los profesionales y educadores odontológicos.

     La educación sobre la salud dental se dirige con más frecuencia a los niños de edad escolar, los cuales, mayoritariamente, son el blanco favorito, en particular de las escuelas primarias. El refuerzo regular es sin duda importante y se obtendrán mayores beneficios si se pudieran incluir a los padres, pero no siempre es posible. ⁴

     En los últimos años ha variado el enfoque en la educación sobre la salud dental en las escuelas, lo cual ha requerido la introducción de programas que gozan de gran aceptación, tanto de maestros como de niños y se puede obtener mejoría, reflejado en una mejor limpieza bucal y salud gingival. ^{5 - 7}  Texeira de Abreu, ⁸ en su trabajo de intervención educativa en adolescentes plantea que la educación sobre higiene bucal debe ser “continuada” en las escuelas para que sea efectiva y es necesario elaborar nuevas propuestas de trabajo.

     En nuestro país se han obtenido importantes logros en el campo de la salud y constituye un reto consolidar avances, vencer amenazas, superar debilidades e innovar estrategias para alcanzar un desarrollo integral que favorezca una vida saludable. El fomento de salud es visto como el proceso social que orienta hacia una mejor calidad de vida y consecuentemente de la  salud. Para ello es necesario que en primer lugar los estomatólogos y el resto del equipo de salud comprendan que lo más importante no es tratar al enfermo, sino lograr la salud de las personas. ⁹

     El resultado final de la educación para la salud debe ser un cambio de conducta y no simplemente un cambio cognoscitivo, por tanto, promocionar salud es trasmitir a los pueblos conocimientos para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. ^{3,  8}

    Diversos factores  como experiencias previas, falta de conocimiento, no aceptación del problema, disminución de la autoestima, circunstancias sociales, económicas y situaciones emocionales pueden determinar comportamientos negativos en cuanto a la salud, por ejemplo, muchos adolescentes repelen la buchada de flúor, no siguen las instrucciones: se enjuagan la boca inmediatamente, comen algo o cometen alguna otra indisciplina en ese sentido. ^{3, 5} Los procedimientos de controles mecánicos de placa dentobacteriana son difíciles, exigen tiempo, destreza, perseverancia y se obtienen en pacientes bien motivados.  ¹⁰

     El profesional debe establecer una comunicación bidireccional con el paciente y ganarse su confianza. Es aquí donde puede iniciarse la estrategia de educar. Si el paciente tiene dudas, el odontólogo debe aclarárselas y proporcionarle estímulos positivos. ¹¹

     Muchos autores han realizado intervenciones educativas sobre higiene bucal en escolares de enseñanza primaria, ^{6, 7, 12}  y han comprobado que entre los 6 y  7 años y hasta aproximadamente los 11 se extiende esta importante etapa de la vida, cuyo inicio señala un cambio radical en toda la vida del niño, por las características que asume la selección social del desarrollo de la personalidad.

     Por la importancia que reviste mantener la salud bucodental desde edades tempranas para llegar a la adolescencia y la adultez con una bella sonrisa y una boca sana, se decidió hacer una revisión de la literatura e insertar opiniones personales sobre un asunto de gran interés para todos, habida cuenta que es preciso insistir fuertemente para lograr los objetivos trazados en esa dirección por el Estado y Gobierno cubanos.

Aspectos psicológicos en escolares de 5 a 9 años

     La etapa escolar temprana se extiende desde los 6 ó 7 años hasta aproximadamente los 11 años de edad. El estudio y la vida escolar exigen del niño el cumplimiento de una serie de normas. Las relaciones con el maestro están subordinadas a la actividad conjunta y organizada a partir de las necesidades inherentes al aprendizaje y a la vida escolar.

     El niño en la edad escolar temprana debe, en todo momento, regular su comportamiento y subordinar sus deseos al cumplimiento de la disciplina impuesta por la organización de la escuela.

     Así, en cada situación de aprendizaje debe propiciarse que el escolar experimente la alegría de sus progresos. Por muy insignificante que parezca, el éxito siempre alienta y origina sensaciones y emociones positivas. Estos actúan como formas de reforzamiento, ya que estimulan y sostienen la conducta de los escolares en la búsqueda de otras posibilidades de desarrollo, porque generan nuevas necesidades de aprendizaje y de que este sea significativo.

     En esta etapa se desarrollan las capacidades y los intereses relacionados con las distintas formas de conocimientos del mundo, con el saber más y con el aprender cómo hacerlo. Estas formaciones psicológicas evolucionan las formas de análisis de hechos y fenómenos separados a formas más sintéticas vinculadas a la búsqueda de las causas y nexos entre ellos. ¹³

     A medida que el niño se acerca a la edad escolar media y a la adolescencia, los compañeros y el grupo escolar devienen cada vez más un elemento significativo en la vida escolar, y especialmente en la regulación de su actuación y comportamiento.

     En esta etapa aparecen importantes formaciones psíquicas para la personalidad, que son al mismo tiempo premisas indispensables para el salto hacia la adolescencia. Entre las más significativas es necesario resaltar el desarrollo en el escolar temprano de una nueva actividad cognoscitiva hacia la realidad, que permite el paso a formar más complejos del pensamiento y a la realización de operaciones con conceptos abstractos.

     Por su parte, en la esfera afectiva y de las necesidades, se alcanza un nuevo nivel que permite que el niño actúe a partir de objetivos conscientemente planteados, de sentimientos y exigencias morales. Este hecho está en íntima relación con la búsqueda de un lugar en el grupo escolar, en la asimilación de las exigencias morales que plantea.

     La influencia de la enseñanza y la educación se concreta en los logros y avances que los niños y niñas de la escuela primaria logran en las áreas afectivas y sociomoral, intelectual y cognoscitiva, del gusto estético, como configuraciones de su desarrollo psíquico que generan el despertar de nuevas funciones todavía en estado embrionario, pero que los preparan para comenzar una nueva y más completa etapa de sus vidas: la adolescencia. ¹³

     Aspectos psicológicos en escolares adolescentes

     La adolescencia transcurre en el segundo decenio de la vida, desde los 10 hasta los 19 años y se define este período como una época en que el individuo progresa desde la aparición inicial de las características sexuales secundarias hasta la madurez sexual.

     Los procesos psicológicos y los patrones de identificación del individuo se desarrollan a partir de los de un niño a las de una persona adulta. Se realiza una transición del estado de dependencia social y económica total a un estado de relativa independencia.

     Durante esta etapa existe un mayor nivel de desarrollo de los procesos psíquicos- cognoscitivos; se adquiere mayor nivel de racionalidad; aparece una nueva modalidad, la autoobservación; la memoria evoluciona hacia una forma más racional, permitiéndoles fijar más sólidamente el material demostrativo que se les presente a través de los medios audiovisuales.

     Los adolescentes son capaces de crear sus propios recursos nemotécnicos y de crear estrategias propias del aprendizaje, el pensamiento pasa de ser abstracto, con más capacidad de elaboración de conceptos y juicios.

     Para que ocurra este desarrollo de los procesos psíquicos cognoscitivos, la materia escolar debe promover una actividad regulada de forma cognitiva y metacognitiva, así como también permitir una apropiación activa, crítica, reflexiva y creadora de los contenidos, debe contribuir a desarrollar en los adolescentes la posibilidad de buscar, producir conocimientos, problematizar, transformar y crear. ¹⁴   

     Importancia del niño en nuestro medio social y profesional

     La odontología para niños se basa generalmente en la prevención. En realidad, no hay ninguna fase importante de este campo que no sea preventiva en su perspectiva más amplia. La odontología pediátrica es en verdad un servicio de dedicación, puesto que la prevención es siempre la meta final de la ciencia médica en su totalidad.

     Responsabilidad del personal de estomatología que atiende a niños

     El odontopediatra  tiene responsabilidad para consigo mismo, puesto que no puede nunca dar por terminado su aprendizaje; sus habilidades y conocimientos deben seguir ascendiendo y llevar a la práctica lo que sigue aprendiendo.  Tiene también responsabilidad hacia su paciente porque requiere que use su buen juicio al planear y llevar a cabo el tratamiento. Debe dar énfasis en la prevención, lo que requiere no solo del conocimiento de técnicas preventivas, sino también el conocimiento científico de sus funciones. 

     Sin duda es igualmente responsable ante su comunidad, categoría que trasciende sus deberes como practicante en el sillón dental, para volver paladín de la elevación de los niveles de salud dental a todos los niños de la comunidad. Debe ser instigador y trabajador clave en los programas de la comunidad que trate de salud dental en los niños.

     Ha de asumir la función de educador dental, y el mejor método de educar a los miembros de la comunidad es a través de programas públicos de salud dental, los cuales pueden ser muy variados según las necesidades de la comunidad.

     Se impone promover la futura salud dental del niño mediante la estimulación de actitudes y conductas positivas: brindar información a  los padres acerca de cómo prevenir enfermedades dentales durante los cuidados prenatales y posnatales, asesorarlos sobre la dieta, la higiene bucal y el uso del flúor; asimismo alentar a los padres a presentar el problema dental en edades tempranas, para estimular a que el niño acepte sin temores  el ambiente dental y al especialista.

Aspectos epidemiológicos en la prevención

     El paciente entre los 9 y 12 años de edad, está culminando el período de erupción de la dentición permanente. Desde el punto de vista epidemiológico vemos que a partir de los 5 años de edad, es que se inicia la historia natural de la caries dental, lo cual aumenta progresivamente.  Los primeros molares, por ser los primeros en brotar, son también los más susceptibles y sufren de caries rápidamente. En el individuo el ataque de la caries será periódico, con intervalos de exacerbación,  los cuales son muy intensos a los 12 años para la dentición permanente. ¹⁵

     Entre los 9 y 12 años se produce el comienzo y desarrollo de la etapa puberal, sobre todo en las niñas, hecho que produce un aumento del índice de riesgo de caries. Es necesario pues, insistir en las medidas higiénicas en el hogar y potenciarlas, además de aumentar la motivación para obtener éxito en nuestra actividad.  

Promoción de salud bucodental. Estrategia sanitaria

     La carta de Ottawa define ampliamente la promoción de salud como un proceso que consiste en brindar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta.  Ahí se afirma claramente que la promoción de la salud trasciende la idea de “formas de vida sanas”, para incluir las condiciones y requisitos para la salud, que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad. ¹⁶

Esta orientación revela 3 aspectos entrelazados de la estrategia de promoción de la salud:

• Acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de salud pública.
• Afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la salud,  para hacer elecciones saludables y obtener mayor control sobre su propia salud y su ambiente.

·         Acción comunitaria por los cuidados en el nivel local. El fortalecimiento de la participación de la población y de la dirección de los temas relacionados con la salud, es el meollo de la estrategia de promoción de salud. ¹⁷

La educación para la salud

     La promoción de salud tiene tres componentes fundamentales e interrelacionados: educación para la salud, comunicación e información.

·         Educación para la salud: Se ha constituido en una forma de enseñanza, la cual pretende conducir al individuo y a la colectividad en un proceso de cambio de actitud y de conducta, parte de la detección de sus necesidades e intenta redundar en el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo y de su comunidad.

     Para lograr los objetivos de la educación para la salud es necesario conocer las “actitudes”, porque sobre la base de estas se lograrán las modificaciones en los estilos de vida, para lo cual es importante la “motivación” logre en los individuos y poblaciones. ¹⁶

     La actitud es la posición que se asume en una situación, un sentimiento relativamente constante, predisposición y conjunto de creencias en relación con un objetivo, persona, comportamiento o situación. Posee tres componentes: cognitivo, conativo y afectivo. ¹⁶

a)   Cognitivo: Incluye todo lo que sabe del objeto, el conjunto de opiniones y creencias que se tienen en relación con él, lo cual se ha ido formando a lo largo del tiempo, ha adquirido complejidad y estabilidad por lo que no es fácil de modificar. ¹⁶

b)   Conativo: Indica si el sujeto está en disposición o intención de desarrollar la conducta para lograr una modificación. ¹⁶

     Analizando este concepto puede decirse que para lograr un cambio de actitud, es necesario que el individuo esté motivado; precisamente uno de los factores que intervienen en la regulación de la conducta humana es la motivación. Esta surge de las necesidades e impulsa al hombre a realizar actividades para satisfacerlas.

     Cada paciente tiene una escala de valores en su motivación, es posible que ante un microsíntoma de cardiología acuda rápidamente en busca de ayuda, porque en su escala de valores los problemas cardíacos ocupan un lugar cimero; sin embargo, este mismo sujeto puede estar a punto de perder su dentadura, pero deja para mañana la atención bucal. 

c)   Afectivo: Incluye los sentimientos, estados emocionales y de ánimo que suscitan en el sujeto, es el objeto de la actitud. Es precisamente en este componente en el que se apoyan la utilización de las técnicas afectivo-participativas que están formadas de acuerdo a la cultura en que se ha desarrollado el individuo, sus creencias, experiencias personales, así como el grupo y la que ha recibido del entorno en que se desarrolló, como los medios de comunicación, escuela, hogar, entre otros.

     Las técnicas efectivo-participativas a emplear dependerán del grupo de edad a las que están dirigidas y sus características. Los temas se seleccionarán de acuerdo con el análisis de la situación de salud realizado, en el que se identifican las condiciones de vida, actitudes, factores de riesgo y enfermedades. ¹⁶  Esas técnicas sirven de apoyo a los proyectos educativos. Son instrumentos útiles, pero su uso no debe quedar exento de aspectos como la sustentación metodológica que requiere el fortalecer la capacidad del pueblo como sujeto transformador, sobre todo en el contexto revolucionario cubano.

     Las técnicas no deben convertirse en meros recursos didácticos para hacer más fácil la transmisión de contenidos, sino para que la dinámica de participación permita la construcción colectiva de conocimientos y realidades. Por tanto, existen técnicas que se aplican durante el proceso de adquisición de conocimientos y de juegos didácticos, técnicas para reafirmar conocimientos, técnicas de presentación (donde se potencia el sistema de valores) aspecto positivo en el trabajo social.

·         Comunicación: La tarea de introducir nuevos comportamientos en una comunidad se realiza básicamente mediante la comunicación. Comunicación de masas e interpersonal, es decir a través de los medios de comunicación masiva y la comunicación directa a los dirigentes de la comunidad.

     Existirán distintas etapas del cambio de comportamiento, desde la exposición y la atención pasando por la comprensión y la persuasión hasta la acción y el mantenimiento del nuevo comportamiento.

     La tarea de influir en el comportamiento, a través de los medios, es sumamente difícil. El peligro radica en que al recibir muchos mensajes a veces conflictivos, la gente tiende a conservar sus hábitos bien establecidos.

     Kaplún ¹⁸ considera que existen tres modelos de comunicación:

     El modelo de comunicación bancario establece que el emisor (educador) que habla frente a los educandos, estos deben escucharlo pasivamente; el comunicador que “sabe” emite su mensaje desde su propia visión, con sus propios contenidos a un (agente o espectador) “que no sabe”.  Este es un modelo unidireccional, donde el emisor domina y es el protagonista de la comunicación, para lo cual se recomienda comenzar con un sociodrama o representación teatral y luego examinar las características del profesor y de los educandos, así como analizar algunos mensajes de comunicación popular, evitando que aparezcan conflictos de resistencia al cambio.

     Un segundo modelo de comunicación persuasiva, donde el emisor o protagonista sigue siendo dominante y un receptor subordinado, pero ahora aparece una respuesta o reacción del receptor denominada retroalimentación (un rol relativamente más activo para el receptor). Con este modelo no siempre obtenemos efectos positivos, se recomienda realizar un taller, donde los participantes comprobarán que a pesar de las mordazas el emisor ha transmitido un mensaje e incluso ha habido una “respuesta”.

     Este modelo bidireccional sufre cambios en América Latina, se convierte en una educación que problematiza. Lo que importa aquí, más que enseñar cosas y transmitir contenidos, es que el objeto aprenda, que sea capaz de razonar por sí mismo, porque solo participando, investigando, haciéndose preguntas, buscando respuestas llegará al conocimiento. Este modelo también lo es de educación, no rechaza el error, sino que es una etapa necesaria para acercarse a la verdad, ante un conflicto no se elude, se asume; el hombre revisa sus hábitos, afloran a sus consecuencias y lo revisa poco a poco críticamente.

     De hecho, en este modelo la comunicación siempre es grupal, comunitaria, a través de las experiencias compartidas exalta cooperación, solidaridad y creatividad; el valor es un proceso de educación y la educación es un proceso permanente. ¹⁶

·         Información: Incluye la transmisión de contenidos generales y técnicos, hechos, temas para concientizar a los decisores, docentes y población en general, acerca de acontecimientos     importantes. ¹⁶   

Temas obligatorios en una intervención educativa sobre salud bucal

·   El cepillado dental como profilaxis de caries y periodontopatías

   El cepillado de los dientes es considerado entre los factores de prevención de la caries dental, las experiencias realizadas han comprobado su efecto de utilidad en el campo de prevención, de tal forma que una de las medidas de prevención indicadas por el Ministerio de Salud Pública en nuestro país consiste en la enseñanza del cepillado dental a todos los pacientes en el momento de iniciar el tratamiento estomatológico; así como su comprobación en el terminado.

     La base científica en que se apoya la prevención por el cepillado, está dada por resultados experimentales que indican que la caries resulta de un proceso aditivo de ataque al esmalte, cada vez que el pH de la placa desciende, bajo cierto nivel crítico (pH 5) y durante pocos minutos después de la ingestión de azucares, siendo el pH neutralizado, después por el poder buffer de la saliva. ^{16, 19}

     Se ha comprobado que en un limitado período, durante el cual los hidratos de carbono están en contacto con la superficie del diente, estos pueden alterar la naturaleza de las placas de las superficies dentarias. ¹⁹

     Varios investigadores consideran que la presencia de ácidos en la superficie del diente, aunque no es el único responsable de la caries, crea un medio favorable para enzimas de naturaleza causal o contributiva para la caries dental, como las fosfatasas y las proteasas. ¹⁹

     Existe evidencia de que el cepillado dental con dentífrico, inmediatamente después de las comidas, es un medio eficaz para limitar la caries dental, no así si se realiza después de los diez minutos. Numerosos estudios apoyan la creencia de que cepillar los dientes inmediatamente después de las comidas reduce la destrucción dental de 50 a 100 % aproximadamente. ²⁰

·   Técnicas del cepillado

     Dada la gran variedad de técnicas de cepillado que existe y la falta de evidencia clara de la superioridad de una sobre otra, debemos valorar más los movimientos realizados en el cepillado que en la elección de la técnica en sí.

    Lo cierto es que existen múltiples técnicas: la de Fones o rotacional; la de Charters, donde se masajea el margen de la encía y se limpia al mismo tiempo el espacio interproximal (con movimientos rotatorios y vibratorios) y la técnica horizontal, tan generalizada que se indica en niños pequeños o con dificultades motrices importantes que no les permita utilizar otra técnica. ^{16, 19}

     En nuestro país se recomienda de forma generalizada la técnica Stillman modificada que con movimientos verticales, se trasladan las cerdas del cepillo de la encía al diente, tanto para el maxilar superior como para el inferior, para poder limpiar las superficies vestibulares y linguales, así como los espacios interdentarios; para las superficies oclusales se mueve el cepillo en sentido    anteroposterior.  ¹⁶

     Con esta técnica se contrarresta la técnica horizontal, que unida a la fuerza innecesaria y a la dureza de las cerdas, ha provocado abrasiones dentarias en los cuellos dentarios y retracción gingival. Con este método se logra, mediante los movimientos de giro del cepillo, estimular las encías con lo cual, además de la prevención de caries se hace prevención de periodontopatías.  El cepillado se debe enseñar en los primeros años del niño y por ello es conveniente que los padres tengan el conocimiento de cómo efectuarlo.  ¹⁹

·   Placa dentobacteriana y dieta cariogénica

     Es conocido que la cavidad bucal posee condiciones ambientales propicias para que se desarrolle gran número de microorganismos.

    El factor más importante en la relación entre la dieta y salud dental es la frecuencia del consumo de alimentos con carbohidratos refinados. Después de ingerir un alimento que contenga carbohidratos se produce ácido en la placa dental. ²¹ Puede haber desmineralización del esmalte cuando el ácido deprima el pH de la placa por debajo de 5,5 y esto por lo general se acepta como la primera fase en el inicio de la caries.

     La edad también influye en los hábitos y comportamientos, así la mayoría de los datos indican que la toma frecuente es el factor más importante en los niños. Alimentos de consumo habitual que contienen sacarosa con alto potencial careogénico son: caramelos, confiterías, bombones, pasteles, galletas, bebidas de chocolates, entre otros. ¹⁶

    Sería bueno recomendar la sustitución de alimentos cariogénicos entre las comidas por otros no cariogénicos, por ejemplo: frutas, papas fritas, zanahorias, quesos, carnes, mantequilla, orientar la dieta baja en azúcares y grasas que no solo son beneficiosas para la salud dental, sino también para la salud general óptima.

    Es muy difícil que el niño deje de comer dulce y golosinas, pero sí debe realizarse un control y regulación de la frecuencia y secuencia. El efecto más relevante es el tiempo en que transcurren los ataques desmineralizantes que no deben ser suficientes para que la remineralización pueda llevarse a cabo.

    La recomendación más eficaz sería disfrutar de dulces y golosinas en salud; no comerlas indiscriminadamente, sino como postre, después de las comidas, de hacerlo fuera, cepillarse después o al menos enjuagarse la boca con agua; tener en cuenta la composición de los alimentos que conforman la dieta, la frecuencia y la forma en que están preparados, lo que condiciona el tiempo de su presencia en la boca; provocar hábitos alimentarios sanos para la formación de los dientes; disminuir la ingestión de carbohidratos y tratar de ingerir alimentos lo más natural posible y ricos en fibras. ¹⁶

El flúor en la actividad preventiva

     El flúor es un elemento que forma el grupo de los halógenos junto al cloro, bromo y yodo, su número atómico es 9, su masa atómica 19, en estado puro es un gas amarillo muy irritante. Presenta una gran electronegatividad en estado iónico, de ahí su capacidad de combinarse con otros elementos; debido a esto no se encuentra en la naturaleza en estado puro, pese a ser muy común en la tierra donde puede presentarse en forma de fluorita, fluorapatita o criolita. En el agua de mar se encuentra aproximadamente a una concentración de 1,3 mg / L. ²²

Efecto del flúor sobre la forma del diente

     Los estudios de los cambios de la morfología dentaria, por acción del flúor, coinciden en destacar unas superficies oclusales más suaves y redondeadas, presentan fisuras amplias y superficiales que dan lugar a una menor retención y a un mejor acceso de los diversos mecanismos de remoción mecánica de la placa.

Toxicidad

     El fluoruro es una sustancia toxica, debido a que se emplea de varias maneras para prevenir caries, es importante conocer las márgenes de seguridad a cada forma terapéutica.

     La dosis letal de fluoruro es de 32 a 64 mg/kg de peso corporal. La dosis que podría ocasionar nauseas, hipersalivación, dolores abdominales, vómitos, diarreas es de un mg/kg de peso corporal, nos referimos a fluoruro ingerido.

     La intoxicación crónica es la que más nos interesa, pues la administración de fluoruro ha aumentado de forma muy importante: para prevenir caries, por parte de los profesionales, para uso doméstico en pastas y colutorios, para fluoración de las aguas y alimentos, entre otros usos.  ^{22, 23}  Una excesiva ingestión de fluoruro superior a los 8 ppm de ión fluoruro en el agua, puede dar como resultado una osteoesclerosis en personas que la han consumido durante más de 20 años.

     Sin embargo, las células del organismo más sensibles a altas concentraciones de flúor son los ameloblastos, de modo que en la formación del esmalte veremos con más frecuencia los efectos de un consumo continuado y exagerado de este oligoelemento, dando lugar a la “fluorosis dental”, que se caracteriza clínicamente por la aparición de distintos tipos de lesiones en esmalte que van desde las opacidades blanquecinas y sin brillo que en casos más graves se convierten en manchas irregulares de color marrón hasta la destrucción parcial del esmalte.

     El tratamiento consistirá en eliminar la fuente excesiva de flúor y para mejorar la estética: realizar el pulido de las superficies manchadas, blanqueamiento con peroxido de hidrógeno, y en casos graves las carillas de porcelana o corona de recubrimiento total. ²²

Vías de administración

     A)      Vía sistémica: En la que los fluoruros son ingeridos a través del torrente circulatorio, depositándose a nivel óseo y en los dientes. El máximo beneficio de este aporte se obtiene en el período preeruptivo. Muchos autores plantean que para que los suplementos sistémicos presenten máximo efecto cariostático, debían contactar con los dientes desde el inicio de su desarrollo hasta la erupción (es decir desde el nacimiento hasta los 13 años).

     B)      Vía tópica: Supone la aplicación directa sobre los dientes, por lo que su uso es poseruptivo, puede iniciarse desde los 6 meses de nacido y continuar durante toda la vida, pero su máxima utilidad se centraría en los períodos de más susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia) o en adultos hipercariogénicos. La vía tópica requiere de dosis más altas. 

Método de aplicación

·         Vía sistémica

-          Fluoración de las aguas: fluoruro sódico, silico fluoruro de sodio y el acido hexafluorsilícico. Se considera una medida de protección colectiva muy eficaz actualmente. ²⁴

-          Fluoración de las aguas en las escuelas: Si la institución alberga niños menores de 6 años, asegurarnos que estos no reciben suplementos de flúor por ninguna otra vía ante el riesgo de aportar dosis excesivas.

-          Aguas de mesas con flúor (agua embotellada con dosis de flúor no superior a 1,5 ppm).

·         Suplemento de los alimentos con flúor

-         La sal fluorada se utiliza de forma masiva en Perú, Costa Rica y Cuba en dosis de 200 a 250 mg de F por kg de sal.

-          También es usada la leche fluorada, la harina o los cereales. ²⁵  A través de alimentos como el pescado, marisco, té, carnes, arroz, frutas, tomate, papa, miel, podemos ingerir flúor. ²²

·         Vías tópicas ^{22, 23}

-          Barnices

-          Gel

-          Dentífricos

-          Colutorios

-          Seda dental fluorada

     Gel: Generalmente se utiliza el APF (acidulated phosphate fluoride) a 1,23% aunque también existe el gel fluorfosfato neutro 1,1 ó 2%. Puede ser aplicado directamente a los clientes con un hisopo de algodón (técnica directa) o con un portaimpresiones (técnica indirecta), se prefiere esta última por ser más rápida, aunque si se tratara de una dentición mixta en que falten lo molares primarios puede ser más conveniente la directa. Como el APF tiene una alta concentración de fluoruro 1,3 mg / mol es necesario surtir la cantidad necesaria o requerida para cada edad, ya que la ingestión de cantidades pequeñas en un niño de 5 años (1,6 ml) puede originar síntomas digestivos. En estudios realizados se ha demostrado que la eficacia del gel es igual a la solución de APF. ¹³

     Tiene el inconveniente de no poder utilizarse si existen restauraciones de porcelana y resinas compuestas, ya que pueden producir pigmentaciones. Se utiliza de acuerdo con el grado de riesgo identificado de las siguientes formas:

-         Cuatro aplicaciones a intervalos de 2 a 4 semanas de manera inicial y posteriormente continuar con una aplicación trimestral, semestral o anual.

-         Una aplicación trimestral o semestral. ²⁶

Barnices de fluoruro: El barniz fluorado permanece en contacto con el esmalte durante más tiempo que las soluciones o gel.

     Los ensayos clínicos con barnices fluorados indican su eficacia para prevenir la caries dental y son tan eficaces como los geles y soluciones. 

    Se recomienda el barniz con fluoruro de sodio a 0,1% en aplicaciones trimestrales, cuatrimestrales o semestrales y en forma intensiva se indican tres aplicaciones durante 10 días una vez al año. ²⁶

     Colutorios o enjuagatorios: Los enjuagues bucales con una solución fluorada constituyen un método sencillo y conveniente de aplicación tópica de fluoruro. Las soluciones disponibles con mayor frecuencia son las de fluoruro de sodio neutro. Para uso diario se recomienda una solución al 0,05% (0,023 de fluoruro) y una a  0,2% (0,09 de fluoruro) para uso semanal o quincenal.

    En Cuba, las aplicaciones las reciben los niños con edades comprendidas entre 5 y 14 años, ambos inclusive.  Para su preparación y metodología, se disuelve una tableta de un gramo de fluoruro de sodio en 500 ml de agua, cada niño recibe 10 ml de la solución. Es importante que retengan la solución en la boca durante un minuto y en los primeros segundos deben moverla para que bañen todas las superficies dentarias. ²²

    Resulta de suma importancia recomendar que después de realizar enjuagatorio, laca flúor,        barniz o gel no se debe ingerir alimentos hasta las 2 horas, no cepillarse los dientes hasta pasadas 12 horas y dieta blanda durante 12 horas.

     En pacientes con riesgos de caries se puede realizar aplicación de solución de fluoruro de sodio a 2%, combinado con laserterapia, durante 5 días continuos, cada 3 meses o una vez al año en dependencia del riesgo. ²⁶    

     Dentífricos fluorados: La mayoría de las personas que utilizan la pasta dental con fluoruro reciben un tratamiento tópico de fluoruro al cepillarse los dientes, aunque solo se benefician de ello las personas que se cepillan los dientes con regularidad.

     Se han expresado preocupaciones acerca de la ingestión de dentífrico por niños pequeños que no se enjuagan o escupen con eficiencia después del cepillado, el niño ingiere como promedio hasta 1g de pasta dental que contiene 1 mg de fluoruro, ²² lo cual es inocuo. No se han detectado casos de fluorosis dental en niños que reciben fluoruro por esta vía. 

     Seda dental fluorada: El hilo o seda dental permite quitar la placa de las superficies dentales proximales inaccesibles al cepillo, por lo tanto se debe acompañar del cepillado como parte de la práctica normal de la higiene bucal; sin embargo, el uso del hilo dental es una técnica difícil que requiere considerable práctica antes de dominarse.

     La mayoría de los niños necesitan aliento constante para conservar un estándar elevado del cepillado, no sería razonable esperar que efectuasen un procedimiento adicional, por tanto, solo se debe introducir a los niños que emplean fácilmente el cepillo con eficiencia y entusiasmo.

    Modificar o formar determinados hábitos es una tarea compleja que requiere la adopción de un amplio abanico de medidas intersectoriales. Los programas escolares de educación dental se plantean como una estrategia accesible que adquiere importancia creciente, además de alcanzar mayor cobertura de integración, permite dedicar a este tema continuidad y duración, difícil de conseguir para el profesional.

    Una adecuada educación en higiene bucodental en niños es deseable para que estos adquieran desde los primeros años, hábitos saludables que prevengan posibles enfermedades odontológicas en el futuro. ^{27, 28}

    La utilización de los juegos en los que se incluyen mensajes sobre salud bucal e higiene, son una herramienta útil en la enseñanza de conceptos básicos de salud bucal en la población infantil de edad escolar.

    En edades más tempranas se modifican los conocimientos con mayor facilidad, los niños se motivan grandemente en las actividades grupales, el niño aprende mientras juega y juega mientras aprende, con lo cual se logran resultados sustanciales. Los hábitos del cepillado adquiridos antes de los 12 años, tienen mayor estabilidad y durabilidad a lo largo de la vida. Esta etapa  antecede a la adolescencia, importante y trascendental período en nuestras vidas, donde hábitos y costumbres varían por las propias transformaciones psíquicas y físicas que ocurren en el ser humano.

     Se está actuando e instruyendo de forma grata y amena en estos escolares de primaria, preadolescentes, con nuevos conocimientos que traerán consigo nuevas prácticas, conductas, comportamientos, además, los transmitirán a su colectivo de amigos y a la vez, el grupo se convertirá en evaluador de estas prácticas, pues lo más importante para un adolescente es la opinión grupal.

     La caries dental es una de las enfermedades de mayor prevalencia en el ser humano, afecta a más de 90% de la población mundial. ¹³ Epidemiológicamente, el ataque de la caries es periódico, con intervalos de exacerbación y remisión, los cuales son más intensos de 5 a 12 años, y es la principal causa de pérdida dentaria en edades tempranas. ¹⁵ Las enfermedades gingivales y periodontales están catalogadas entre las afecciones bucales más comunes. La gingivitis afecta aproximadamente a 80% de los niños en edad escolar, ²⁹ por lo que debemos tratar de disminuir su prevalencia desde muy temprano.

     Los fluoruros disminuyen la incidencia de la caries dental y reducen o revierten la progresión de las lesiones ya existentes. Los métodos más eficaces en la prevención y control de la caries dental son los basados en la administración de fluoruros. ³⁰

     Es importante controlar la llamada dieta cariogénica, ya que la relación entre la frecuencia de ingerir alimentos que contengan carbohidratos y la incidencia de caries dental, se ha demostrado en varios estudios. ³⁰ La valoración del potencial cariogénico se realiza a partir, no solo de su composición, sino también de su consistencia y adhesividad.

     Se plantea que las maloclusiones constituyen la tercera parte de las afecciones bucales como problema de salud bucal y esto estriba, en gran parte, en la persistencia de los hábitos deformantes, de ahí la importancia de eliminar el hábito de forma eficaz y temprana. ³¹

CONCLUSIONES

    De hecho, la intervención educativa es un método eficaz y certero para adquirir e incrementar conocimientos sobre salud bucal, lo cual posibilita que los escolares transmitan sus conocimientos al colectivo y a la familia y se conviertan en verdaderos promotores de salud bucal.

    Las técnicas participativas se insertan en una metodología que desarrolla a los participantes como sujetos activos, democráticos, capaces de buscar y construir nuevos conocimientos, de influir positivamente en la transformación del entorno y en el fortalecimiento de una conducta ética y beneficiosa; sin embargo, para lograr cambios de actitudes, las personas deben estar motivadas por hacerlo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Goiriena Gandarias de J,Gorricho Gil B.El concepto de salud.En:Bascones  Martínez A.Tratado de Odontología.España:Trigo,1998;t1:755-57.

2.Taani DS.Oral health in Jordan [artículo en linea].Int Dent Journal 2004;54(6)
<http://www.basesbireme.br/eqi/wxizlind.exe/iah/revistas/sam vol 54 6 04/htm>[consulta 15 diciembre 2004].

3.Díaz del Mazo L,Ferrer González S,García Díaz R,Duarte Escalante A.Modificaciones de los conocimientos y actitudes sobre salud bucal en adolescentes del Reparto Sueño [artículo en línea] MEDISAN 2001;5(2):4-7<http://www.bus.sld.cu/revistas/san/00/15201/san/0121.htm>[consulta: 3 agosto 2005].

4.Pomárico Souza L,Pomárico Riberico I,Rangel LF.Oral health profile of education and health professionals attending handicapped children.Pesqui Odontol Bras 2003;7(1):16.

5.Carlos V,Farias Janaina N,Bezerra Oliveira M.Alisacao do saúde bucal de adolescentes em Recibe Pen Ambuco Brasil.Rev Bras Ciencia Saúde 2002;6(3):217-24.

6.Delfis Antunez R.Influencia de Educacao, e retacao em saúde bucal sobre indice de higiene oral com pre-escolares da Escola Municipal Arlindo Andrette-Colombo-PR.Auritina 2004;33 (sn):133.

7.Cypriano S,Souza DA, Rihs L,Wada R.Saude Bucal do pre-escolares Piracicoba Brasil 1999.Rev Saude Publica 2003;37(2):247-53.

8.Abreu Texeira de. Analisis dos professionais de saúde bucal do Secretaria Municipal de saúde de Curitiba na abordag em adolescente.Saúde Bucal 2004;(sn)<http.//www.bases,bireme,br/04revistas/sanhtm> [consulta 8 diciembre 2004]. 

9.Limonta Vidal E,Araújo Heredia T.Intervención educativa para modificar los conocimientos de salud bucal en escolares de tercer grado [artículo en línea].MEDISAN 2000;4(3):9-15 <http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol4_3_00/sansu300.htm>[consulta: 3 agosto 2005].

10.Toassi Ceriotti RF,Petry Cauhy P.Motivacao no controle do biofilme dental e sangramento gingival em escolares.Rev Saude Pública 2002;36(5):634-7.

11.Morris RE,Al Zá Abi F,Behbehani J,Gallespe G, Al Mahmeed B. Community based school children’s, oral health programmes.Int Dent Journal 2004; 54(5):241-9.

12.Almeida C.M,Petersen P.E,Andre S.J,Tosiano A.Changes in oral health status of 6-12 years old school children in Portugal Community.Dent Health Journal.2003;20(4):216-26.

13.Bravo Licourt M.Sistema de actividades de preescolares y escolares y su influencia en el desarrollo psíquico.En:Moreno Castañeda MI.Psicología del desarrollo.La Habana:Editorial Ciencias Médicas, 2003;74 - 7.

14.  Moreno Castañeda MI,Bravo Licuort M.Psicología de actuación en la adolescencia y su influencia en el desarrollo psíquico.En:Moreno Castañeda MI.Psicología del desarrollo.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2003:78-80.

15.Velarde Almenares M,Alfonso Betancourt N, Fernández Ramírez L,González Ramos R,Nazco Hidalgo N,López Gill A. Epidemiología Bucal.En:Velarde Almenares M,Alfonso Betancourt N,Fernández Ramírez L,González Ramos R,Nazco Hidalgo N,López Gill A.Salud bucal comunitaria[monografía en CD-ROM].[La Habana]:[MINSAP],[2005?][consulta: 3 agosto 2006].

16.Sosa Rosales M,Salas Adam MR.Promoción de salud bucodental y prevención de enfermedades.En: Guías practicas de estomatología.La Habana:Ciencias Médicas,2003:493 -514.

17.Milton Terris.Conceptos de la promoción de la salud:Dualidades de la Teoría de la Salud Pública. OPS.Promoción de salud:una antología:OPS,1999:36–43.

18.Kaplún M.Modelo de educación y modelos de comunicación.En:Saladadrign Medina H.Introducción a la Teoría de la Investigación en Comunicación.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2006:35-179.

19.Basso Ml.Estrategias preventivas en caries oclusales de niños y adolescentes.Rev Asoc Odontol Argent 2005;93(1):33-40.

20.Bonecker M,Sheiham A,Duarte DA.Oral Health Promotion in the childhood and adolescence: Knowledge and practices.Bib Fac Ododntol Sao Paulo,2004.

21.Moreira Addison Machado E,Almeida Santos IC,Rocha Carvalho MS.Alimentacão e notricão:relacão com a saúde bucal.Rev Hig Aliment 2004;18(118):15-20.

22.Gespert Abreu EA.Enfoque comunitario de la caries dental.En:Velarde Almenares M,Alfonso Betancourt N,Fernández Ramírez L,González Ramos R,Nazco Hidalgo N,López Gill A.Salud bucal comunitaria [monografía en CD-ROM].[La Habana]:[MINSAP],[2005?]:[consulta: 20 mayo 2007].

23.Emmerich Adauto F,Da Silva A.Fluor and community health:50 years of water fluoritation in Brazil <http://www.bases.biremes.br/cqi-bin/wxislind.exe/iah/online/>. [consulta:15 marzo 2007].

24.Cardoso I,Rasing C,Kramer I,Da Costa CC,Da Costa LC.Polarization of dental caries in a city without fluoridated water.Saude Publica 2003;19(1):23–43.

25.Jones S,Burt BA,Petersen PE,Lennon MA.The effective use of fluorides in public Herat.Bull World Health Org.2005;83(9):670–6.

26.Díaz Solorzano D,González Nayas G,Abreu Cabrera IM,Gutiérrez Maturell S,Cabañas Lores C,Flores Morales E.Guías prácticas clínicas de la caries dental.En: Garrigó MI, Sardiñas Alayón S,Gespert Abreu E,Valdés García P,Legra Padilla N,Fuentes Balido I, et al.Guías prácticas de estomatología.La Habana:Editorial de Ciencias Médicas,2003:23-75.

27.Arza Lahems M,Abella Hernández N,Duque de Estrada ML,Roca Pequeño C,Peña Sisto M.Escuela de salud bucal para adolescentes de la ESBU “Roberto Rodríguez” 2003-2004
<ftp://172.16.10.9/pub/Intranet/artículos/Dra.Arza Lahems.Estomatol.doc> [consulta:2 febrero  2007].

27.Galdés Ruisánchez S,Cea Sánchez N,Crespo Aliseda P,Diez Nicolás V,Espino Gracia A,Galán Arévalo S,et al.¿Una intervención educativa en niños de sexto grado de Madrid modifica sus conocimientos y hábitos de higiene buco-dental? Au Odontoesmatal 2005;21(3):22-3.30.OPS.Recomendaciones sobre el uso de fluoruros para prevenir y controlar la caries dental en los Estados Unidos.Revista Panamericana de Salud Pública 2002;11(1):59-66.

31.Duque de Estrada Bertot ML,Abella Hernández N,Roca Pequeño C,Peña Sisto M,Arza Lahems M. Intervención educativa en niños con hábito de succión digital.<ftp:/172.16.10./pu/Intranet/ artículos/Dra. Duque de Estrada.Estomatol.doc > [consulta: 5 febrero 2007].

MsC. María Isabel Crespo Mafrán.   San Basilio No. 453 altos, entre Calvario y Reloj, Santiago de Cuba, Cuba

MsC. María Isabel Crespo Mafrán

---

¹ Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.Máster en Salud Bucal Comunitaria.Instructora
  Policlínico Docente “Camilo Torres Restrepo”,Santiago de Cuba,Cuba
² Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.Máster en  Salud Bucal Comunitaria.Instructora
  Policlínico Docente “30 de Noviembre”,Santiago de Cuba,Cuba
³ Especialista de I Grado en Estomatología General Integral
  Policlínico Docente “30 de Noviembre”,Santiago de Cuba,Cuba
⁴ Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.  Instructor
  Clínica Estomatológica “Pedro Celestino Aguilera”,Palma Soriano,Santiago de Cuba,Cuba
⁵ Especialista de II Grado en Administración de Salud. Máster en Atención Primaria de Salud.Profesora Auxiliar
  Facultad de Estomatología,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Crespo Mafrán  MI, Riesgo Cosme YC, Laffita Lobaina Y, Torres Márquez PA,   Márquez Filiú M. Promoción de salud bucodental en educandos de la enseñanza primaria. Motivaciones, estrategias y prioridades odontopediátricas [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san14109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sGoiriena Gandarias de^nJ^rND^sGorricho Gil^nB^rND^sTaani^nDS^rND^sDíaz del Mazo^nL^rND^sFerrer González^nS^rND^sGarcía Díaz^nR^rND^sDuarte Escalante^nA^rND^sPomárico Souza^nL^rND^sPomárico Riberico^nI^rND^sRangel^nLF^rND^sCarlos^nV^rND^sFarias Janaina^nN^rND^sBezerra Oliveira^nM^rND^sDelfis Antunez^nR^rND^sCypriano^nS^rND^sSouza^nDA^rND^sRihs^nL^rND^sWada^nR^rND^sAbreu Texeira de^rND^sLimonta Vidal^nE^rND^sAraújo Heredia^nT^rND^sToassi Ceriotti^nRF^rND^sPetry Cauhy^nP^rND^sMorris^nRE^rND^sAl Zá Abi^nF^rND^sBehbehani^nJ^rND^sGallespe^nG^rND^sAl Mahmeed^nB^rND^sAlmeida^nCM^rND^sPetersen^nPE^rND^sAndre^nSJ^rND^sTosiano^nA^rND^sBravo Licourt^nM^rND^sMoreno Castañeda^nMI^rND^sBravo Licuort^nM^rND^sVelarde Almenares^nM^rND^sAlfonso Betancourt^nN^rND^sFernández Ramírez^nL^rND^sGonzález Ramos^nR^rND^sNazco Hidalgo^nN^rND^sLópez Gill^nA^rND^sSosa Rosales^nM^rND^sSalas Adam^nMR^rND^sKaplún^nM^rND^sBasso^nMl^rND^sBonecker^nM^rND^sSheiham^nA^rND^sDuarte^nDA^rND^sMoreira Addison Machado^nE^rND^sAlmeida Santos^nIC^rND^sRocha Carvalho^nMS^rND^sGespert Abreu^nEA^rND^sCardoso^nI^rND^sRasing^nC^rND^sKramer^nI^rND^sDa Costa^nCC^rND^sDa Costa^nLC^rND^sJones^nS^rND^sBurt^nBA^rND^sPetersen^nPE^rND^sLennon^nMA^rND^sDíaz Solorzano^nD^rND^sGonzález Nayas^nG^rND^sAbreu Cabrera^nIM^rND^sGutiérrez Maturell^nS^rND^sCabañas Lores^nC^rND^sFlores Morales^rND^sGaldés Ruisánchez^nS^rND^sCea Sánchez^nN^rND^sCrespo Aliseda^nP^rND^sDiez Nicolás^nV^rND^sEspino Gracia^nA^rND^sGalán Arévalo^nS^rND^sLlanes Llanes^nE^rND^sValle Portilla^nM^rND^sRodríguez Méndez^nG^rND^sAlmenares Sierra^nC^rND^sYsasi Cruz^nM^rND^sÁlvarez Pérez^nM^rND^1A01^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A01^nFelipe Alejandro^sClavería Ríos^rND^1A01^nMirtha de la Caridad^sFuentes González^rND^1A01^nLorena Beatriz^sTorres López^rND^1A02^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán^rND^1A01^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A01^nFelipe Alejandro^sClavería Ríos^rND^1A01^nMirtha de la Caridad^sFuentes González^rND^1A01^nLorena Beatriz^sTorres López^rND^1A02^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán^rND^1A01^nPedro Alejandro^sTorres Márquez^rND^1A01^nFelipe Alejandro^sClavería Ríos^rND^1A01^nMirtha de la Caridad^sFuentes González^rND^1A01^nLorena Beatriz^sTorres López^rND^1A02^nMaría Isabel^sCrespo Mafrán

 

 

                                                                                                                                                                 NOTA CLÍNICA

Clínica Estomatológica “Dr. Pedro Celestino Aguilera”,  Palma Soriano

Uso de férula de descarga en una paciente con bruxismo
Use of unload splint in a patient with bruxism 

Pedro Alejandro Torres Márquez, ¹ Felipe Alejandro Clavería  Ríos, ² Mirtha de la Caridad Fuentes González, ³  Lorena  Beatriz Torres López ⁴  y  María Isabel Crespo Mafrán ⁵

---

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente con bruxismo, a la cual se colocó una férula intrabucal de acrílico para uso permanente, mientras era tratada por especialistas en prótesis estomatológica para poder eliminar la causa que originó ese hábito y prevenir posibles secuelas como consecuencia de ello. El uso de la férula de descarga  permitió realizar el ajuste oclusal y erradicar el dolor, la movilidad dentaria y otros síntomas y signos atribuibles a dicho trastorno, por lo cual se recomienda como una alternativa terapéutica viable en situaciones similares. 

Descriptores:BRUXISMO;BRUXISMO DEL SUEÑO;BRUXISMO DEL SUEÑO/diagnóstico;BRUXISMO DEL SUEÑO/terapia; BRUXISMO DEL SUEÑO/etiología;FERULAS OCLUSALES

Límites: HUMANO FEMENINO, ADULTO

---

ABSTRACT

The clinical case of a patient with bruxism is reported, in whom an acrylic intraoral splint of permanent use was placed, while she was treated by specialists in dental prosthesis to eliminate the cause of that habit and to prevent potential sequelae. The use of the unload splint allowed to perform occlusal adjustment and to eliminate pain, dental mobility and other symptoms and signs attributable to this dysfunction, reason why it is recommended as a viable therapeutic alternative in similar situations.   

Subject heading:BRUXISM;SLEEP BRUXISM;SLEEP BRUXISM/diagnosis;SLEEP BRUXISM/therapy;SLEEP BRUXISM/etiology; OCCLUSAL SPLINTS

Limits: HUMAN FEMALE, ADULT

Recibido: 3 de octubre del 2008
Aprobado: 3 de diciembre del 2008

---

     El bruxismo es el hábito involuntario de apretar o rechinar los dientes consciente o inconscientemente, que afecta entre 10 y 20% de la población. ¹  No se puede saber cuantitativamente la exposición que se necesita para que se inicie o produzca un trastorno, lo que se sabe es que depende tanto de la frecuencia, magnitud y duración del estímulo dañino, como de la capacidad adaptativa del individuo y del entorno donde este se encuentre inserto. ^{2, 3}

     Se describe también como un trastorno neurofisiológico de los movimientos mandibulares, que pueden ser rítmicos (rechinamiento) o contracciones isométricas mantenidas en posición de máxima intercuspidación  o en posiciones excéntricas (apretamiento). ^{3, 4}  El bruxismo  ha sido descrito en 6 – 8 % de la población de edad media y hasta en un tercio de la población mundial.  ^{4, 5}

     Arnol plantea que son tres las causas de esta afección: los factores de origen dentales (interferencias), los de origen muscular (aumento del tono) y los factores psicológicos (tensión, estrés,  entre otros). ⁶

     El tratamiento está relacionado con el riesgo de lesión dentaria y su posible afección muscular. En los casos más graves, es necesaria la colocación de una protección dental de resina o plástico, conocida como férula de descarga, para impedir la lesión permanente y desfiguración de los dientes. 

     La férula o guarda oclusal trata el síntoma y no la causa. Es el tratamiento por tradición y más comúnmente implementado por los odontólogos generales. El paciente la utiliza de día, de noche  o todo el día en los casos de bricomanía intensa. Puede ser confeccionada de acrílico o de un material más liviano como la silicona. Las de acrílico son económicas y complejas de realizar por la diversidad de pasos, así como  su recorte y pulido en el laboratorio. Son incómodas para el paciente y muy rígidas para producir un contrapeso al frotamiento excesivo. Las de silicona son livianas, dóciles y cómodas para quien la usa, durante el frotamiento se reduce la fuerza de contacto entre la férula y los dientes.

     Las férulas oclusales actualmente se confeccionan de acrílico (material rígido) porque se ha comprobado que las elásticas incitan al paciente a repetir el hábito por la noche. La indicación de la aparatología a utilizar debe cumplir los principios y requisitos biológicos, así como los elementos mecánico- protésicos y sus posibilidades técnicas y materiales.  ^{7, 8}

CASO CLÍNICO

      Paciente femenina, de 23 años, trabajadora, que hace alrededor de 5 años es atendida en la consulta de  Parodoncia por presentar problemas en la encía como: inflamación,  sangrado, además de movilidad dentaria. Refiere que hace aproximadamente ese mismo tiempo se le descubre chasquido en la articulación temporomandibular (ATM), así como dolores ocasionales en la región facial, con  imposibilidad de abrir mucho la boca y sensación de cansancio en los músculos de la cara al despertarse por las mañanas. Acude a consulta  preocupada porque rechina los dientes mientras duerme y presenta alteración del sueño.

     Examen clínico extrabucal: músculos hipertónicos y dolorosos a la palpación, zona de maseteros a ambos lados. ATM con chasquidos y dolor a la palpación, dimensión vertical en reposo de 64 mm, dimensión vertical oclusiva de  64 mm.

     Examen clínico intrabucal: Dientes de coloración normal, con obturaciones metálicas en buenas condiciones, no caries. Migración hacia mesial de 16, 26, 36 y 46. Dientes perdidos 44, 34, 14 y 24. Abrasión a nivel de los molares que solo interesa a esmalte. Movilidad dentaria de molares inferiores grado II, no dolor a la percusión. Encías normales, normocoloreadas. Inserciones musculares  y frénicas altas. Labios medianos en grosor y tamaño. Lengua mediana, normal. Paladar ovoide, no torus palatino. Glándulas salivales fisiológicas, saliva serosa y escasa. Carrillos normocoloreados.

     Relación maxilar: Ortognata, resalte 2mm, sobrepase 1/3 de corona.  Se observa la mandíbula desviada hacia la derecha al realizar el cierre.

     Diagnóstico: La paciente presenta músculos maseteros hipertónicos y dolorosos a la palpación,  crepitación en las  ATM, movilidad grado II de molares, con facetas de abrasión, no periodontopatías, pérdida de la dimensión vertical de reposo, se siente estresada y ansiosa, tanto en el trabajo como en la casa,  alteraciones del sueño y que rechina los dientes,  por lo cual se le diagnostica como bruxismo.

Tratamiento 

     Fase 1: Medicamentoso

     Fase 2: Aparatológico

     Fase 1: Cuando el bruxismo es una manifestación de gran tensión emocional puede ser útil el tratamiento para el estrés y en algunos casos la biorretroalimentación. Cuando el paciente se encuentra estresado experimenta ansiedad, nerviosismo y  origina un estado somático de tensión de la musculatura corporal que se hace generalizada, la tensión muscular acumulada es liberada a través de muchos medios y uno de ellos, el que nos interesa, es el frotamiento o apretamiento de los dientes, para lo cual se indicó miorrelajantes, ansiolíticos y analgésicos, así como también terapia térmica con fomentos tibios 6 veces  al día.

     Fase 2: Se decidió la confección de  férula de acrílico.

Comentarios

     A los 7 días  de la fase 1 la paciente refirió  disminución del dolor y del cansancio muscular, pero todavía se sentía estresada  y con dificultad en el sueño. A los 14 días había mejorado en relación con los síntomas de dolor y cansancio muscular, de modo que se instala la férula de descarga y se le dan las indicaciones (figura).

                                                              

Figura.  Férula de acrílico terminada e instalada en la boca del paciente

     A los 21 días, en el  primer control del uso de la férula,  ya la paciente no presenta movilidad dentaria ni dolor en músculos y ATM, resultados que concuerdan con los de otros autores. ^9,10 Con papel  articular se realiza el primer ajuste de la oclusión donde se eliminan puntos de contactos de restauraciones de amalgamas, se pulen y se le dan indicaciones y turno para seguir su evolución. A los 40 días de haber comenzado la fase 1 y  a los 21 del uso de la férula  la paciente  solo refiere molestias con el uso del aparato, donde ya no existe dolor, ni movilidad, no hay cansancio muscular ni otro síntoma  por el cual se diagnosticó esta.

     La intención  al presentar este trabajo y la experiencia obtenida producto de la investigación científica, es proporcionar una alternativa viable de tratamiento aplicable por el estomatólogo general o especialista para la atención total de un problema y no simplemente proporcionar al paciente un paliativo o placebo con los tratamientos tradicionales. El dentista tendrá  que implementar un tratamiento local y combinarlo con algún procedimiento descrito en este caso, la práctica constante lo llevara a desarrollar sus propios métodos, de esa forma se podrá cambiar aún más la idea tradicionalista de que “el estomatólogo solo ve dientes”.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Enfermedades de la cavidad oral<http://www.es.wikipedia.org/wiki/Bruxismo">.consulta:16 febrero 2008].

2.Loreto A,Vega M.Análisis de los hábitos parafuncionales predisponentes a estados de disfunción del sistema cráneo-cérvico-mandibular.Taller no.1 de oclusión.Universidad Mayor.Facultad de Odontología.<http://www.odontored.cl/images/onicof06.jpg>[consulta: 6 de enero 2006].

3. Vetanabar Olivera R.Bruxismo una visión actual.Rev Odontol 2000;12(2):163-69.

4.Valenzuela M,Roa J,Díaz M.Bruxismo.Cuadernos de Neurología 2001;15
<http//www.escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos2001/16html>[consulta: 4 de enero de 2006].

5.Ohayon M,Lee K.Guilleminault C.Risk factors for sleep bruxism in the general population.Chest 2001;19 (1):53-61.

6. Arnold M.Bruxismo y oclusión.Clin Odon Nor Amer1981;3:359-69.

7.Gutteridge DI,Cassidy M.An update on conventional fixed bridges.Part I;patient assesment and selection.Dent 1994;21(3):110-5.

8.Yap UJ,Org G.Fabrication of a fixed partial denture in the class II partial edentulous mandible using the UCLA abutment,a clinical report.J Prosthodont 1994;3 (3):121-5.

9.Protesis <http://www.es.wikipedia.org/wiki/Bruxismo">.consulta:16 febrero 2008].

10.Echevarria JL.Consideraciones sobre patogenia y tratamiento del bruxismo.R.H.A.O.1994 Sep.

Dr. Pedro Alejandro Torres Márquez. Calle Moncada # 146, Palma Soriano, Santiago de Cuba. Santiago de Cuba

Dr. Pedro Alejandro Torres Márquez

---

¹  Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.Instructor
   Clínica Estomatologica “Pedro Celestino Aguilera”,Palma Soriano,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de  I Grado en Cirugía Maxilofacial
   Clínica Estomatologica “Pedro Celestino Aguilera” ,Palma Soriano,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de I Grado en Ortodoncia.Instructor
   Clínica Estomatologica “Pedro Celestino Aguilera”,Palma Soriano,Santiago de Cuba,Cuba
⁴  Alumna de 4to año en Estomatología
   Clínica Estomatologica “Pedro Celestino Aguilera”,Palma Soriano,Santiago de Cuba,Cuba
⁵  Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Máster en  Salud Comunitaria.Instructora
   Policlínico Docente “Camilo Torres Restrepo”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Torres Márquez PA, Clavería  Ríos FA, Fuentes González MC, Torres López LB, Crespo Mafrán MI. Uso de férula de descarga en una paciente con bruxismo [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san15109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sVetanabar Olivera^nR^rND^sValenzuela^nM^rND^sRoa^nJ^rND^sDíaz^nM^rND^sOhayon^nM^rND^sLee^nK^rND^sGuilleminault^nC^rND^sArnold^nM^rND^sGutteridge^nDI^rND^sCassidy^nM^rND^sYap^nUJ^rND^sOrg^nG^rND^1A01^nJosé Raúl^sZaldívar Ochoa^rND^1A01^nAlejandro^sRodríguez Carballo^rND^1A01^nMaiyelín^sQuesada Cortés^rND^1A01^nAna^sNavarro Lautén^rND^1A01^nJosé Raúl^sZaldívar Ochoa^rND^1A01^nAlejandro^sRodríguez Carballo^rND^1A01^nMaiyelín^sQuesada Cortés^rND^1A01^nAna^sNavarro Lautén^rND^1A01^nJosé Raúl^sZaldívar Ochoa^rND^1A01^nAlejandro^sRodríguez Carballo^rND^1A01^nMaiyelín^sQuesada Cortés^rND^1A01^nAna^sNavarro Lautén

NOTA CLÍNICA

Hospital Infantil Norte Docente “Juan de la Cruz Martínez Maceira”

Diabetes mellitus de tipo I y púrpura trombocitopénica inmunitaria en una niña
Diabetes mellitus type I and immune thrombocytopenic purpura   in a girl 

José Raúl Zaldívar Ochoa,  ¹  Alejandro Rodríguez Carballo,  ²  Maiyelín Quesada Cortés ²  y Ana Navarro Lautén ³

---

 RESUMEN

Se detalla el caso clínico de una paciente de 11 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo I, que comenzó a presentar manchas de color rojo oscuro en la piel (similares a moretones) en brazos, frente y piernas desde hacía 3 meses.  Fue ingresada en el Hospital Infantil Norte Docente de Santiago de Cuba y luego de ser tratada con  prednisona e insulina, al quinto día de administrarle esteroides comenzaron a disminuir las lesiones hemorrágicas cutáneas  y otras a desaparecer.  Egresó con un plan terapéutico específico e indicaciones para seguimiento clínico  en las respectivas consultas de hematología y endocrinología pediátricas

Descriptores:DIABETES MELLITUS TIPO I;DIABETES MELLITUS TIPO I/complicaciones;PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA 
IDIOPÁTICA;PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA/complicaciones;PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA/
diagnóstico;PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA/etiología;PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA /terapia;
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA/sangre;RECUENTO DE PLAQUETAS  

Límites: HUMANO FEMENINO, NIÑO

---

ABSTRACT   

The clinical case of an 11 year-old patient, with a history of diabetes mellitus type I who began to present spots of dark red color in the skin (similar to contusions) arms, forehead and legs for 3 months is detailed.  She was admitted to the Northern Teaching Hospital  from Santiago de Cuba and after being treated with prednisona and insulin, on the fifth day of treatment with steroids the skin hemorrhagic lesions began to decrease  and others to disappear.  She was discharged with a specific therapeutic plan and indications for clinical follow-up in the respective hematologic and pediatric Endocrinology visits. 

Subject heading:DIABETES MELLITUS,TYPE I;DIABETES MELLITUS,TYPE I/complications;PURPURA,THROMBOCYTOPENIC,
IDIOPATHIC;PURPURA,THROMBOCYTOPENIC, IDIOPATHIC/complications;PURPURA,THROMBOCYTOPENIC,IDIOPATHIC/
diagnosis;PURPURA, THROMBOCYTOPENIC,IDIOPATHIC/etiology;PURPURA,THROMBOCYTOPENIC,IDIOPATHIC/therapy; PURPURA,THROMBOCYTOPENIC,IDIOPATHIC /blood;PLATELET COUNT 

Límits: HUMAN FEMALE, CHILD

Recibido: 4 de diciembre del 2008
Aprobado: 23 de diciembre del 2008

---

     La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una enfermedad hemorrágica autoinmune, caracterizada por el desarrollo de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de algunos de los complejos mayores de glicoproteínas plaquetarias (GpIIb/IIIa, GpIb/IX/V o GpIa/IIa, GpIV), las cuales son destruidas por fagocitosis en el bazo y con menor frecuencia en el hígado. El síndrome clínico de la PTI está caracterizado por sangrado cutáneo mucoso con diferencias establecidas entre la infancia y la etapa adulta. La PTI infantil es casi siempre aguda, posterior a una infección viral, en la mayoría de los casos es autolimitada y resuelve espontáneamente en menos de 6 meses, sin requerir tratamiento. En el adulto el inicio es más gradual y fluctuante, sin enfermedad precedente y un curso crónico mayor de 6 meses (en un pequeño porcentaje de los adultos la enfermedad puede ser aguda), y la gran mayoría de los pacientes requieren tratamiento para normalizar las plaquetas.¹

    Esta entidad cursa con trombocitopenia periférica y un número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea, consecuencia del aclaramiento acelerado de plaquetas sensibilizadas (por anticuerpos). La gravedad de la enfermedad refleja el balance entre la producción de plaquetas por los megacariocitos y la destrucción prematura de estas, preferentemente al nivel esplénico. El diagnóstico de la PTI es primariamente por exclusión, descartando otras entidades que cursan con trombocitopenia autoinmune (infecciones, colagenosis, síndromes linfoproliferativos, reacciones a drogas, hiperesplenismo, entre otras).²

     Existen varios pilares terapéuticos para esta enfermedad. El tratamiento inicial se basa en la utilización de corticoides, preferentemente de acción intermedia (prednisona, prednisolona, metilprednisolona). La esplenectomía es un tratamiento de segunda línea, basado en la extirpación del sitio principal de destrucción plaquetaria y una importante fuente de síntesis de anticuerpos antiplaquetarios.

     El tratamiento de tercera línea requiere la utilización racional e individualizada de ciertos fármacos como danazol, gammaglobulina (IgIV) a altas dosis, inmunosupresores, alcaloides de la vinca, interferón a, colchicina, entre otros.  Estos medicamentos se utilizan cuando hay fracaso en los tratamientos de primera y segunda líneas, aunque en algunas circunstancias y grupos de pacientes se han empleado antes de la esplenectomía. ^{3- 4}

     Los pacientes con contraindicaciones para el uso de esteroides (hipertensión arterial grave, ulcus péptico activo, diabetes mellitus insulinodependiente e insuficiencia cardíaca congestiva), fueron candidatos al esquema de segunda línea. ⁵

     La pregunta de cuándo se debe iniciar la corticoterapia es aún controversial; algunos recomiendan comenzar cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 30x109/L o 50x109/L en pacientes sintomáticos.⁶ Los pacientes que generalmente fallan con la terapia esteroidea después de 6 semanas, deben ser considerados tributarios para esplenectomía, así como aquellos que tienen recaída después de suspender los esteroides.^1-2,6

CASO CLÍNICO

     Paciente femenina de 11 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo I, que hace 6 años recibe tratamiento con dieta y múltiples dosis de insulina, además de padecer de bocio de causa autoinmune diagnosticado un año atrás.

     Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus de tipo I y tiroiditis autoimmune

     Antecedentes patológicos familiatres. La madre padeció de PTI a los 13 años de edad y su tía abuela materna con lupus eritematoso sistémico.

    Refiere su progenitora que la niña presenta manchas de color rojo oscuro en la piel (similares a moretones) en brazos, frente y piernas desde hacía 3 meses.  Se le indicaron estudios analíticos, donde se encontraron cifras bajas de plaquetas, por lo cual fue remitida al hematólogo para estudios específicos, donde el medulograma resultó normal y el número de plaquetas continuó descendiendo hasta 10 x 10⁹/L.  Fue ingresada en el Hospital Infantil Norte Docente de Santiago de Cuba para ser tratada con prednisona a una dosis de 1,5mg/kg/día, por el riesgo de hemorragia cerebral. Por ser  diabética se monitoreaba con glucemias cada 4 horas, las cuales comenzaron a aumentar, por lo cual se le subió las dosis de insulina a 1,8 ud/kg/día.  Al quinto día de tratamiento con esteroides las cifras de plaquetas aumentaron a 156 x 10⁹/L y comenzaron a disminuir las lesiones hemorrágicas cutáneas  y otras a desaparecer.  Egresó con un plan terapéutico específico e indicaciones para seguimiento clínico  en las respectivas consultas de hematología y endocrinología pediátricas.

     Al examen físico se encontró la piel con lesiones equimóticas, las más grandes de 1x1cm, a nivel de las piernas (figura 1)  y en menor cuantía en  brazos, espalda y frente. En el cuello se muestra bocio grado Ib (35 g) de superficie lisa y consistencia blanda y simétrica (figura  2).

                                                                                                                                                                              Figura1.Lesiones equimóticas a nivel de las piernas y brazos

                                                                        

                                                                         Figura 2. Bocio grado 1b

     Exámenes complementarios: Número de plaquetas con cifras de 10x10⁹/L, coagulograma completo con macroplaquetas, tiempo de coagulación y sangramiento prolongados con trombocitopenia aguda, medulograma en sangre periférica informa plaquetopenia grave, hemograma completo, factor reumatoideo, células LE I, II, III, TSH y T₄  dentro de límites normales, al igual que la ecografía tiroidea y abdominal, por otra parte las glucemias se mantuvieron elevadas por la influencia del esteroide.

Comentarios

     La coexistencia de la diabetes mellitus  de tipo I con la púrpura trombocitopenia inmunológica es rara, en nuestro país, no se ha registrado ningún caso. En la literatura internacional, algunos estudiosos ⁷  reportan un diabético con PTI secundario a la infección por varicela.  Takahashi T ⁸ describe a un joven de 21 años con diabetes mellitus sarcoidosis y púrpura trombocitopenia inmunológica. Champsaur HF ⁹ sugiere que la convergencia de un virus insulinotrópico, la predisposición genética y quizás algún factor adyuvante desenfrenado, por ejemplo la terapia del esteroide y vacunación de DPT, puede haber determinado daño isleño y reacciones autoimmunes de anti-islote.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Kumar S,Dieh M,Gertz A,Tefferi A.Splenectomy for immune thrombocytopenic purpura:Long-term results and treatment of postsplenectomy relapses.Div Hematol Intern Med 2002;1:312-7.

2.Cines BD,Blanchette VS.Immune thrombocytopenic purpura.N Engl J 2002;346:995-1008.

3.Stasi R,Stipa E,Masi M.Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.Ann J Med 1995;98:436-42.

4.Hematology.Pennsylvania:Lippincott William and Wilkins;2002:1592-1600.

5.Dra. Geldris P.Hernández Galano,Dr.Raúl de Castro Arenas,Dr.Calixto Hernández Cruz,Dra.Dayana Pérez Valiente,Dr.José Carnot Uría,Dr.Jorge Muñío Perurena,et al.Resultados terapéuticos en la púrpura trombocitopénica idiopática crónica.Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2006;22(2)6.Neylon AJ,Sunders PW,Howard MR,Proctor SJ,Taylor PR.Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults.A prospective study of a population-based cohort of 245 patients.Br J Hematol 2003;122:966-74.

7.Khadwal A,Deepthi N.Severe thrombocytopenia in a child with type 1 diabetes  Endokrynol  Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw.2008;14(2):125-6.

8.Takahashi T,Kazama Y,Shimizu H,Yoshimoto M,Tsujisaki M,Ishiguro A,Imai K.Association of idiopathic thrombocytopenic purpura and type 1 diabetes mellitus in a patient with sarcoidosis.Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi.2001 Apr;24(2):81-6.

9.Champsaur HF,Bottazzo GF, ertrams J,Assan R, Bach C.Virologic, immunologic, and genetic factors in insulin-dependent diabetes mellitus.J Pediatr.1982 Jan;100(1):15-20.

MsC. José Raúl Zaldívar Ochoa. Hospital Infantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”. Calle 8, reparto Fomento, Santiago de Cuba

MsC. José Raúl Zaldívar Ochoa

---

¹  Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al  Niño.Profesor Asistente
   Hospital Infantil Norte Docente “Juan de la Cruz Martínez Maceira”,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialistas de I Grado en Pediatría
   Hospital Infantil Norte Docente “Juan de la Cruz Martínez Maceira”,Santiago de Cuba,Cuba
³  Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesora de Mérito
   Hospital Infantil Norte Docente “Juan de la Cruz Martínez Maceira”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Zaldívar Ochoa JR,  Rodríguez Carballo A, Quesada Cortés M,  Navarro Lautén A.  Diabetes mellitus de tipo I y púrpura trombocitopénica inmunitaria en una niña. [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san16109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sKumar^nS^rND^sDieh^nM^rND^sGertz^nA^rND^sTefferi^nA^rND^sCines^nBD^rND^sBlanchette^nVS^rND^sStasi^nR^rND^sStipa^nE^rND^sMasi^nM^rND^nGeldris P^sHernández Galano^rND^nRaúl^sde Castro Arenas^rND^nCalixto^sHernández Cruz^rND^nDayana^sPérez Valiente^rND^nJosé^sCarnot Uría^rND^nJorge^sMuñío Perurena^rND^sNeylon^nAJ^rND^sSunders^nPW^rND^sHoward^nMR^rND^sProctor^nSJ^rND^sTaylor^nPR^rND^sKhadwal^nA^rND^sDeepthi^nN^rND^sTakahashi^nT^rND^sKazama^nY^rND^sShimizu^nH^rND^sYoshimoto^nM^rND^sTsujisaki^nM^rND^sIshiguro^nA^rND^sImai^nK^rND^sChampsaur^nHF^rND^sBottazzo^nGF^rND^sertrams^nJ^rND^sAssan^nR^rND^sBach^nC^rND^1A01^nCesar^sFalagán Andina^rND^1A01^nElba Patricia^sCabezas Niubó^rND^1A01^nInocente^sRodríguez Reyes^rND^1A01^nLilibet^sZamora Cabezas^rND^1A01^nJesús^sFernández Duharte^rND^1A01^nCesar^sFalagán Andina^rND^1A01^nElba Patricia^sCabezas Niubó^rND^1A01^nInocente^sRodríguez Reyes^rND^1A01^nLilibet^sZamora Cabezas^rND^1A01^nJesús^sFernández Duharte^rND^1A01^nCesar^sFalagán Andina^rND^1A01^nElba Patricia^sCabezas Niubó^rND^1A01^nInocente^sRodríguez Reyes^rND^1A01^nLilibet^sZamora Cabezas^rND^1A01^nJesús^sFernández Duharte

NOTA CLÍNICA

Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”

Poliposis linfomatosa intestinal
Intestinal  lymphomatous polyposis 

Cesar Falagán Andina, ¹  Elba Patricia Cabezas Niubó, ¹ Inocente Rodríguez Reyes, ² Lilibet Zamora Cabezas  ³  y Jesús Fernández Duharte ⁴

---

RESUMEN

Se expone el caso clínico de un paciente de 55 años de edad, de piel blanca, que acudió a la consulta de Gastroenterología por presentar diarreas desde hacía alrededor de un año, dolor abdominal difuso,  pérdida de peso, astenia y  anorexia.  La panendoscopia por vía oral realizada permitió observar múltiples pólipos de hasta 4 cm de diámetro; y la colonoscopia, formaciones polipoideas en todo el  colon.  Los exámenes de tejidos revelaron una poliposis linfomatosa múltiple del tracto gastrointestinal, que al recibir sesiones de quimioterapia, mejoró parcialmente los síntomas y signos de la enfermedad.

Descriptores:POLIPOSIS INTESTINAL;PÓLIPOS INTESTINALES;PÓLIPOS INTESTINALES/diagnóstico;PÓLIPOS INTESTINALES/ quimioterapia;PÓLIPOS DEL COLON;PÓLIPOS DEL COLON/diagnóstico;PÓLIPOS DEL COLON/quimioterapia;ENDOSCOPÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO;COLONOSCOPIA 

Límites: HUMANO MASCULINO, MEDIA EDAD

---

ABSTRACT 

The clinical case of a 55 year-old white patient is reported, who went to the outpatient department of Gastroenterology because of diarrheas for around a year, diffuse abdominal pain, loss of weight, asthenia and anorexia.  Through oral panendoscopy multiple polyps up to 4 cm diameter could be observed,  and with the colonoscopy polypoid formations were found all along the colon.  Tissue examinations revealed a multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract, which partially improved its symptoms and signs by receiving chemotherapy sessions. 

Subject heading:INTESTINAL POLYPOSIS;INTESTINAL POLYPS;INTESTINAL POLYPS/diagnosis; INTESTINAL POLYPS/drug therapy;COLONIC POLYPS;COLONIC POLYPS/diagnosis;COLONIC POLYPS/drug therapy;ENDOSCOPY, IGESTIVE SYSTEM; COLONOSCOPY

Limits: HUMAN MALE, MIDDLE AGED

Recibido:  14 de marzo del 2008
Aprobado: 12 de mayo del 2008

---

     Los linfomas gastrointestinales múltiples primarios han sido descritos en formas variadas: poliposis linfomatosa, poliposis linfomatosa múltiple, linfomas digestivos múltiples, linfoma de tipo mediterráneo. Representan una entidad poco frecuente, de mal pronóstico, con no más de 100 casos registrados y pautas terapéuticas controvertidas y no bien establecidas.  Los linfomas digestivos representan  un  tipo de  enfermedad  de  diagnóstico y prevalencia crecientes, demostrado en estudios epidemiológicos. ^{1, 2}  Se presenta como enfermedad difusa, con múltiples lesiones polipoides que pueden afectar a cualquier porción del tubo digestivo.  Sus células expresan marcadores B y T, y frecuentemente afecta a localizaciones extraintestinales. En estos pacientes se hace siempre necesaria la quimioterapia con regímenes basados en antraciclinas. ^{2, 3}

CASO CLÍNICO

     Paciente masculino, de  55 años de edad, de piel blanca, que acudió a la consulta de   Gastroenterología por presentar síndrome diarreico crónico desde hacía alrededor de un año, con diarreas sanguinolentas, dolor abdominal difuso, síntomas dispépticos, pérdida de peso, astenia y anorexia, refiere además fiebre y sudores de noche.

     En el examen físico se encontró palidez cutaneomucosa, abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, hipocondrio derecho y mesogastrio.

Exámenes complementarios realizados

     Hemograma con diferencial y constantes corpusculares: anemia microcítica hipocrómica

     Resultados de eritrosedimentación, glucemia, creatinina, transaminasa glutámico oxalacética, transaminasa glutámico pirúviva, ecografía de hemiabdomen superior, electroencefalograma y radiografías de tórax: normales. 

     La endoscopia por vía oral, con  videoendoscopio (marca Olympus Evis Lucera) reveló múltiples pólipos de tamaño variable, de hasta 4 cm de diámetro,  a nivel del cardias, fundus, antrogástrico, bulboduodenal y segunda porción del duodeno (figura 1).

                                                                     

                                                     Figura 1. Imagen endoscópica de
                                                             poliposis linfomatosa múltiple

La colonoscopia demostró formaciones polipoideas en todo el  colon,  algunas exulceraciones en su superficie. Los estudios hísticos informaron presencia de folículos reactivos mucosos, de lesiones linfoepiteliales y proliferación linfomatosa que invade toda la pared intestinal que se corresponde a poliposis linfomatosa múltiple del tracto gastrointestinal (figura 2). Se indica tratamiento con quimioterapia.

               

                                                 Figura 2. Imagen hística  de poliposis
                                                                    linfomatosa múltiple

Comentarios

     El linfoma intestinal primario representa un espectro de distintas entidades que incluye linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), poliposis linfomatoide, linfoma de células T asociado a enteropatía y enfermedad linfoproliferativa del intestino delgado. El linfoma MALT suele afectar al estómago y no es frecuente en el intestino, cuyo rasgo distintivo es la lesión linfoepitelial formada por invasión de la mucosa por células semejantes a centrocitos. ^{3- 5}

     Aunque en la actualidad esto puede variar, clásicamente se han establecido 4 criterios para el diagnóstico de un linfoma gastrointestinal (Dawson):

-    Ausencia de adenopatía palpable en la exploración clínica

-    Ausencia de adenopatías mediastínicas en una radiografía de tórax

-    Recuento y diferencial leucocitario: normales

-    Demostración quirúrgica de que la enfermedad se limita a intestino y ganglios adyacentes, sin afectación hepática ni esplénica. ^{3, 6}

     En conjunto, los linfomas no Hodgkin (LNH) del tubo digestivo son los linfomas extraganglionares más frecuentes, aunque a esta cifra contribuyen, sobre todo, los linfomas gástricos, entidad que posiblemente se encuentre en aumento.

     En la mayoría de los casos se trata de tumores de estirpe B, relacionados con el tejido linfoide asociado a mucosas. ^{6 - 8}

     La poliposis linfomatosa intestinal gastrointestinal es un tipo frecuente de linfoma no Hodgkin que cursa con múltiples pólipos en el tracto gastrointestinal y son hísticamente clasificados como linfoma de células del manto; sin embargo, estudios recientes han encontrado que otros linfomas tales como leucemia linfocítica crónica de células B, enfermedad de cadenas pesadas, linfoma folicular, linfoma de células T del adulto, leucemia de células T del adulto y linfoadenopatía angioinmunoblástica, pueden presentarse en esta forma. ^{6- 9}

     Existe una enorme controversia en cuanto al tratamiento de estos y factores tales como: de tipo hístico, grado de malignidad, modificaciones evolutivas en el mismo paciente, estirpe celular, estadio tumoral, hipótesis de factor bacteriano en su génesis, en los de localización gástrica (Helicobacter pylori) distorsionan las series publicadas para la obtención de resultados válidos y generalizables. Asimismo,  las pautas de tratamiento existentes: antibiótico-erradicador,  quimioterapia oral a dosis bajas, cirugía exclusiva, únicamente quimioterapia, cirugía y quimioterapia (neoadyuvante y coadyuvante),  radioterapia (preoperatoria y posoperatoria),  radioterapia exclusiva,  hacen que la perspectiva del problema quede distorsionada. Quizás haya una vía para el trasplante medular antóloga, tras la primera remisión. ^{6 - 8}

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Amer MH,El-Akkad S.Gastrointestinal lymphoma in adults:clinical features and management of 300 cases.Gastroenterology 1994;106:846-858.

2.Burkard PG,Lance P.Mucosa-associated lymphoid tissue and other gastrointestinal lymphomas.Curr Opin Gastroenterol 2000;16:107-12

3.Coiffier B,Thieblemont C,Felman P,Salles G,Berger F.Indolent nonfollicular lymphomas:characteristics,treatment and outcome.Semin Hematol 1999;36:198-2 85.

4.Crump M,Gospodarowicz M,Shepherd FA.Lymphoma of the gastrointestinal tract.Sem Oncol 1999; 26: 324-337.

5.D'Amore F,Brincker H,Gronbaek K.Non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract:a population-based analysis of incidence,geographic distribution,clinicopathologic presentation,features and prognosis.J Clin Oncol 1994;12:1 673-1 684.

6.Fine KD,Stone MJ.Alpha-heavy chain disease, mediterranean lymphoma and immunoproliferative small intestine disease.A review of clinicopathological features, pathogenesis and differential diagnosis.Am J Gastroenterol 1999;94:139-152.

7.Harris NL,Jaffe ES,Diebold J.World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues:report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia November 1997.J Clin Oncol 1999;17:35-49.

8.Burkard PG,Lance P.Mucosa-associated lymphoid tissue and other gastrointestinal lymphomas.Curr Opin Gastroenterol 2000;16:107-112.

9.Isaacson PG.Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.Semin Hematol 1999;36:139-141.

Dr. Jesús Fernández Duharte.Calle 1ra No. 305 entre 16 y 18, reparto Dessy, Santiago de Cuba

Dr. Jesús Fernández Duharte

---

¹  Especialista de II Grado en Gastroenterología.Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba
²  Especialista de I Grado en Hematología.Profesor Asistente
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba
³  Residente en Medicina Intensiva y Emergencias. Diplomado  en Medicina Intensiva  y Emergencias     
   Hospital  General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba
⁴  Especialista de I Grado en Medicina General Integral  y  en Gastroenterología.Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Falagán Andina C, Cabezas Niubó EP, Rodríguez Reyes I, Zamora Cabezas L, Fernández Duharte J.  Poliposis linfomatosa intestinal. [artículo en línea]     MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san17109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^sAmer^nMH^rND^sEl-Akkad^nS^rND^sBurkard^nPG^rND^sLance^nP^rND^sCoiffier^nB^rND^sThieblemont^nC^rND^sFelman^nP^rND^sSalles^nG^rND^sBerger^nF^rND^sCrump^nM^rND^sGospodarowicz^nM^rND^sShepherd^nFA^rND^sD'Amore^nF^rND^sBrincker^nH^rND^sGronbaek^nK^rND^sFine^nKD^rND^sStone^nMJ^rND^sHarris^nNL^rND^sJaffe^nES^rND^sDiebold^nJ^rND^sBurkard^nPG^rND^sLance^nP^rND^sIsaacson^nPG^rND^1A01^nRafael^sEscalona Veloz^rND^1A01^nRafael^sEscalona Veloz^rND^1A01^nRafael^sEscalona Veloz

COMENTARIO

Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”

Criterios de calidad en el concepto de Revolución definido por Fidel
Approaches to quality in the concept of Revolution defined by Fidel 

Rafael Escalona Veloz ¹

---

RESUMEN

El Ministerio de Salud Pública cubano se ha trazado como estrategia obtener la excelencia en la atención sanitaria, lo cual incluye necesariamente la calidad en los servicios brindados en materia de salud; aspectos contemplados en el concepto de Revolución definido por el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz y extrapolado al medio asistencial para que sea conocido plenamente por todos los trabajadores del sector.        

Descriptores:CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD;CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD/utilización;CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD/ética;CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD/historia;CUBA    

Límites: HUMANO

---

 ABSTRACT 

The Cuban Ministry of Public Health has drawn as a strategy the achievement of excellence in health care, necessarily including the quality in health services rendered; aspects considered in the concept of Revolution defined by the Commander in Chief Fidel Castro Ruz and extrapolated to the care environment so that it is fully known by all the health sector workers.          

Subject heading:QUALITY OF HEALTH CARE;QUALITY OF HEALTH CARE/utilization;QUALITY OF HEALTH CARE/ethics;QUALITY OF HEALTH CARE /history;CUBA 

Limits: HUMAN

Recibido: 21 de noviembre del 2008
Aprobado: 4 de diciembre del 2008

---

     Se define como calidad el grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. ¹

     La importancia otorgada durante los últimos años a la calidad en el mundo, es una respuesta a la competencia japonesa basada en la calidad; no obstante, fue un economista norteamericano, W. Edwards Deming, quien señaló que “el consumidor es la parte más importante de la línea productiva” y el que enseñó a los nipones los distintos métodos de control de la calidad. ^{2 - 4}

     Otro economista estadounidense, Joseph Juran, desempeñó un papel medular a la hora de promocionar la idea de velar por la calidad y crear procedimientos de control, entre los que sobresalen la necesidad de una inspección sistemática y férrea, la búsqueda de mecanismos de mejoría, el establecimiento de objetivos de calidad, el compromiso  de todos los trabajadores en cuanto a la obtención de una calidad superior, así como la revisión de los procesos productivos y de servicios para poder mantener el nivel de calidad alcanzado. ^{5, 6}

     En Cuba, los paradigmas en ese contexto son el Guerrillero Heroico y el Comandante en Jefe.   

     Como se sabe, el Che sintetiza todo su pensamiento acerca de la calidad en una frase ya legendaria y que se repite hasta la saciedad, al extremo de haberla convertida en una consigna: “La calidad es el respeto al pueblo” y que fue popularizada por él cuando la toma del eslogan utilizado por Humberto Castillo, ⁷ uno de los publicistas y directores del Ministerio de Industrias de cuando el Dr. Ernesto Guevara de la Serna era su ministro y que refería: "... la calidad es el respeto al público...". Por otro lado, en su discurso cuando la inauguración de la fábrica de galletas Albert Kuntz en Guanabacoa, ⁸  el 3 de enero de 1962, señalaba "... la lucha por la calidad del producto es una lucha revolucionaria y de vanguardia..."; o lo que refería durante la clausura del Consejo de la Central de Trabajadores de Cuba ⁹ en ese mismo año: "... calidad es lo que debemos darle al pueblo, es una obligación nuestra, una obligación de cada uno como parte de nuestro deber social...".

     Actualmente y a través del nuevo Reglamento General de Hospitales ¹⁰ y del Programa de Perfeccionamiento de la Calidad, ¹¹ el Ministerio de Salud Pública cubano llama a lograr la Excelencia en los servicios; tarea que incluye necesariamente la calidad de la atención sanitaria, cuyo centro es el paciente. En esta colosal misión son vitales los Círculos de Calidad; idea nacida también del Che ¹² cuando hablaba sobre “... la necesidad de dar una batalla popular por la calidad, quizás formar Círculos de Calidad que nacieran de las propias fábricas...". Hoy se materializan esas certeras palabras en todas las instituciones de salud.     

     Por su parte, Fidel ha legado en su concepto de Revolución ¹³ un cúmulo inagotable de enseñanzas y conocimientos y al cual debe acudirse constantemente, porque incluye un valioso caudal de criterios acerca de la calidad en todos los órdenes.  Y fue precisamente con vista a sopesar esas valoraciones, implícitas en tan extraordinaria percepción de un proceso histórico  triunfante y consolidado, que se decidió formular estos breves comentarios al respecto.

Análisis de las ideas de Fidel en el concepto Revolución y exposición de los criterios de calidad contenidos en cada una de ellas

Revolución es:

Sentido del momento histórico...

- Luchar por la excelencia y elevar la cultura del detalle.

- Exigir la correcta aplicación de las Resoluciones 187 y 188 de la Central de Trabajadores de Cuba.

- Saber explicar por qué se aplican en este momento los Programas de la Revolución en el sector y no en otro.

- Estructurar y poner en práctica consecuentemente el Programa de Perfeccionamiento de la Calidad Hospitalaria y el Reglamento General de Hospitales.

...igualdad y libertad plenas...

- Tratar a todos por igual, sin distinción alguna.

- Propiciar un clima agradable en cada reunión o actividad que se realice con los trabajadores, pacientes y familiares.

- Escuchar serenamente y debatir con lógica la más mínima expresión, por ilógica que parezca, entre los integrantes del colectivo laboral o en el trato con pacientes y sus familiares.

- Saber llegar con modestia y profesionalidad a todos los pacientes, familiares y trabajadores, así como atender todas sus demandas. 

...es cambiar todo lo que debe ser cambiado...   

- Modificar métodos y estilos de trabajo.

- Cumplir la palabra empeñada.

- Transformar la mentalidad de cuadros dirigentes y trabajadores.

- Cambiar la imagen negativa que de algunos centros laborales y servicios tiene la población.

- Admitir que todo lo hecho hasta el momento puede hacerse mejor.

...ser tratado y tratar a los demás como seres humanos... 

- Consolidar la solidaridad y el humanismo.

- Fortalecer el compromiso de atender adecuadamente a los pacientes y sus familiares.

- Ser capaz de colocarse en el lugar de la persona enferma.

- Practicar y velar por la no violación de los principios de la ética médica.

...emanciparnos por nosotros mismos y con nuestros propios esfuerzos...

- Promover la investigación y búsqueda de soluciones sin utilizar apologías.  

- Mantener la mejoría continua de cada proceso, con vista a perfeccionarlo y cuyo eje central sean los pacientes de uno y otro sexos.

- Utilizar adecuada y racionalmente los recursos sin pérdida de la calidad.

- Fomentar la participación de todos los trabajadores en el Fórum de Ciencia y Técnica, así como en  la ejecución de investigaciones sobre calidad.

...desafiar poderosas fuerzas dominantes dentro y fuera del ámbito social y nacional...

- Enfrentar y combatir lo mal hecho.

- Fortalecer en cada centro de trabajo los principios de la Revolución.

- Salvaguardar con virtudes éticas y humanistas los logros de la medicina cubana,  a pesar del bloqueo norteamericano.

...defender valores en los que se cree al precio de cualquier sacrificio...

- No permitir ilegalidades, desvíos de recursos ni uso inadecuado de medios de trabajo.

- Cuidar lo que se tiene y convertir la vigilancia en arma de combate.

...modestia, desinterés, altruismo, solidaridad y heroísmo...

- Laborar para la satisfacción plena en la atención a pacientes y familiares.

- Trabajar por objetivos y no por metas.

- Cumplir cada misión con entrega y amor.

- Servir al pueblo sin esperar nada a cambio.

- Tratar a los demás con sencillez y respeto.

- Perfeccionar la ayuda humanitaria en casos de catástrofes o desastres naturales.

...luchar con audacia, inteligencia y realismo...   

- Retomar la experiencia histórica positiva, legada por los próceres de la independencia.

- Utilizar en cada sitio el personal y los recursos que realmente se requieran.

- Saber identificar los problemas, darles solución y ser optimistas ante la realidad, por dura que sea.

- Aplicar creativamente la política del Partido y el Estado y saber qué hacer en cada instante y lugar.

- Tener conocimiento de las capacidades y deficiencias de cada trabajador, servicio y unidad.

- Determinar el momento oportuno para desarrollar un acto, un mitin, una reunión o cualquier otra actividad o tarea.

...no mentir jamás ni violar principios éticos...    

- Desempeñarse en correspondencia con los códigos establecidos y no formular promesas.

- Cumplimentar y aprovechar al máximo la jornada laboral.

- No inflar lo relacionado con frutos del trabajo o los rendimientos.

- Informar fidedignamente los resultados laborales e investigativos.

- Impedir los fraudes e ilegalidades.

- Cumplir lo establecido en la Constitución de la Republica.

- Recordar la fórmula del ciclo de Deming: Planificar, hacer, chequear y actuar.

...convicción profunda de que no existe fuerza en el mundo capaz de aplastar la fuerza de la verdad y las ideas...   

- Combatir la chapucería y la ignorancia.

- Elaborar proyectos grandes y pequeños.

- No incumplir lo orientado por el organismo superior.

- Ser creativo(a).

...unidad es independencia, es luchar por nuestros sueños de justicia para Cuba y para el mundo, que es la base de nuestro patriotismo, nuestro socialismo y nuestro internacionalismo... 

- Es interés común.

- Trabajar en equipo.

- Alcanzar la unidad de criterios.

- Mantener la disciplina consecuente y obrar por convicción.

- Luchar contra el diversionismo ideológico y el pesimismo.

- Elevar la calidad de vida de los prestadores de salud, pacientes y familiares.

- Buscar iniciativas para resolver problemas y no crear situaciones complejas. 

- Consultar cada vez que la situación lo requiera.

- Conservar las conquistas alcanzadas y seguir avanzando sin reservas.

- Ejecutar más y mejores acciones.

- Sostener un elevado nivel de información nacional y foráneo.

CONCLUSIONES

     Las palabras del Comandante en Jefe son aleccionadoras, paradigmáticas y representativas del hacer y pensar del pueblo cubano, convencido siempre de que una sociedad mejor siempre es posible.  Basta con proponérselo y luchar con ahínco para alcanzar metas superiores y perfectibles en cada esfera de la vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.ISO 10002.Norma internacional [versión en CD-ROM],2004.

2.Fernández Atres A.Implantación de un  sistema de gestión de la calidad.Norma ISO 9000:2000. Instituto de Fomento Regional.Asturias:La Versal,2005.

3.Calidad en las empresas de servicios.Instituto de Fomento Regional.Asturias.La  Versal,2005.

4.Cantu R.Sistema de gestión de la calidad [versión en CD-ROM].2 ed.México,DF,2001:5-7.

5. Ayala Castro H.Selección de lecturas Temas de gestión de la calidad.Centro de Estudios Turísticos de la Universidad de La Habana,2005:8-13;29.36 [versión en CD-ROM].<http://www.uh.cu.cetur> [consulta: 18 marzo 2008].

6.Guía para la transición a ISO 9001.2000.La Habana:Cortesía de LRQA,2000.

7.Martínez Llebrez VR,Sabadi Castillo LA.Che:calidad y socialismo [versión en CD ROM].La Habana, 2006:11.

8.Discurso en al acto de inauguración de la Fábrica de Galletas "Albert Kuntz”.Guanabacoa,3 de enero de 1962.En:El Che en la Revolución cubana.La Habana:MINAZ,1962;t4: 4-5.

9.Discurso en el Acto de Clausura del Consejo de la CTC.Ciudad Deportiva,La Habana,15 de abril de 1962. En:El Che en la Revolución cubana.La Habana:MINAZ,1962;t4:135.         

10. Cuba.Ministerio de Salud Pública.Reglamento general de hospitales.La Habana:MINSAP,2006.  

11.Programa para el Perfeccionamiento Continuo de la Calidad de  los Servicios Hospitalarios.Anexo a la Resolución Ministerial No.145-2007.La Habana:MINSAP,2007. 

12.Reunión del Consejo de Dirección del MININD,20 de abril  de 1964.En׃Martínez Llebrez VR,Sabadi Castillo LA.Che:calidad y socialismo [versión en CD ROM].La Habana,2006:34.

13.Castro Ruz F.Discurso pronunciado con motivo del desfile del 1° de mayo del 2000.La Habana:Editora Política,2000.

Dr. Rafael Escalona Veloz.  Calle Nueva No. 2 Altos, entre Martí y San Antonio, Santiago de Cuba

Dr. Rafael Escalona Veloz  

---

¹  Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor
   Hospital Provincial Docente“Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”,Santiago de Cuba,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Escalona Veloz R. Criterios de calidad en el concepto de Revolución definido por Fidel [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san19109.htm>[consulta: fecha de acceso].

^rND^1A01^nMaría Antonia^sPeña Sánchez^rND^1A01^nMaría Antonia^sPeña Sánchez^rND^1A01^nMaría Antonia^sPeña Sánchez

“Hay hombres que luchan un día y son buenos. Hay otros que luchan un año y son mejores. Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos. Pero hay quienes luchan toda la vida: esos son imprescindibles”.

                                                                                                                                                                  IN MEMORIAM

Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas

Dr. Hugo Orlando Torres Aldrich: una huella imborrable
Dr. Hugo Orlando Torres Aldrich: an indelible mark

María Antonia Peña Sánchez ¹

 

 

      

                                                                                                                     Bertolt Brecht

---

RESUMEN

El artículo tiene como objetivo honrar la memoria del  Dr. Hugo Torres Aldrich, pediatra santiaguero, profesor de varias generaciones; justamente reconocido por su fidelidad a la patria y por su consagración a la salud de los niños que tanto amó.

Descriptores:PEDIATRÍA;BIOGRAFÍA;MÉDICOS;PERSONAJES

---

ABSTRACT

The objective of this work is to honor the memory of Dr. Hugo Torres Aldrich, pediatrician from Santiago de Cuba city, professor of several generations; precisely acknowledged  for his fidelity to the homeland and for his consecration to the health of the children whom he loved very much. (AU)

Subject headings:PEDIATRICS;BIOGRAPHY;PHYSICIANS;FAMOUS PERSONS  

Recibido: 21 de diciembre del 2008
Aprobado: 22 de diciembre del 2008

---

     La noticia fue recibida por todos con profunda tristeza: el jueves 2 de octubre del 2008 falleció en su querida ciudad natal el Dr. Hugo Orlando Torres Aldrich y con ello  la comunidad científica perdió a uno de sus eminentes pediatras y a un revolucionario ejemplar.

     Es imposible esbozar su fecunda y extensa vida en tan breves líneas; más difícil aún para quienes lo conocimos cercanamente y aprendimos de sus sabios, atinados y bondadosos consejos.   Por eso asumo con infinita humildad, agradecimiento y respeto el privilegio de escribir sobre este hombre excepcional, convencida de antemano de que estas pocas cuartillas son apenas un pálido reflejo de  su larga y fructífera trayectoria.

     El Dr. Hugo Torres Aldrich nació en Santiago de Cuba el 10 de septiembre de 1926 y se graduó en la Escuela de Medicina de La Habana en 1954.

     A  solo 2 años de haber finalizado sus estudios universitarios, marchó a San Ramón de Guaninao, donde se ganó el cariño de los campesinos pobres por atenderles con esmero; experiencia esta que influyó en su decisión de convertirse en luchador clandestino y médico combatiente en la columna 10 “René Ramos Latour” del III Frente Oriental, a las órdenes de Fernando Galindo Castellanos. Al triunfo definitivo en 1959 se incorporó a las tareas de crear los Comités de Defensa de la Revolución,  las Milicias Nacionales Revolucionarias y el Comité Militar.

     Sus cualidades como ser humano le hicieron merecedor de integrar las filas del Partido Comunista de Cuba como fundador. En 1975 cumplió en Nicaragua una misión solidaria como médico de la población sandinista.

     El admirable sentido de la responsabilidad, una de sus características fundamentales, le llevó a ocupar diferentes cargos administrativos, tales como: jefe del Servicio Cardiorrenal del Hospital Pediátrico de Santiago de Cuba, director del Hospital de Maternidad Obrera, hoy Hospital Infantil Norte; fundador jefe del Servicio Pediátrico de Cirugía Vascular en el Cardiocentro y prestigioso fundador del Departamento para Niños Reumáticos de Santiago de Cuba.

     Maestro de varias generaciones, el Dr. Hugo Torres protagonizó en unión de otros grandes de la pediatría santiaguera, los doctores Alfonso Araújo Bernal, Onel Valón Jiménez, Guillermo Amaro Ivonet y Enrique González Corona, la enseñanza de esta disciplina en nuestro territorio en el quinto curso de la Escuela de Medicina  (1965-1966), que ya había sido fundada el 10 de febrero de 1962 en el teatro universitario de nuestra ciudad.

     El Dr. Torres Aldrich jamás dejó de estudiar; tenaz e incansable aprendió computación a una edad en que otros hubieran cejado en ese empeño, lo cual le permitió agregar a su ya larga autoría de artículos científicos y libros en formato impreso, otro en formato digital para beneplácito de sus asiduos lectores, ávidos de los conocimientos atesorados por la experiencia de tantos años dedicados al difícil arte de curar y elevar la calidad de vida de los niños (figura).

                                                                             

Figura.  Monografía electrónica publicada en el Centro Provincial de Información de             Ciencias Médicas  y puesta a disposición de los usuarios en el portal                                            Infomed-Santiago de Cuba.    

     Fue uno de los 44 profesionales de la medicina que recibieron diplomas de reconocimiento por su fidelidad a la patria y consagración a la salud del pueblo, al cumplirse 50 años de su graduación como médico.

     Su presencia en el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas constituyó siempre un regalo para nuestro colectivo, pues su exquisita educación, cultura y  trato afable lograban que su amena, afectuosa e inteligente conversación cautivara a todos. Sus habilidades de pedagogo no lo abandonaban nunca y era capaz de transmitir sus conocimientos aun cuando solicitaba información para profundizar en sus investigaciones, que terminaba siempre con una frase:

     ¿Me hago entender?, y no el acostumbrado: ¿Entendiste? Pues afirmaba, con mucha sabiduría, que ambas preguntas marcaban una diferencia notable: con la segunda se ponía en tela de juicio la capacidad del interlocutor, pero con la primera cuestionaban nuestras habilidades para una comunicación apropiada.

     Sus dotes intelectuales las puso al servicio de la Revista electrónica Medisan como árbitro, pues la enriqueció no solo con recomendaciones éticas y oportunas a otros autores, sino con artículos de su producción científica.  Sus probados méritos sociales, científicos y políticos le fueron reconocidos con medallas y distinciones, entre los cuales pueden citarse: Medalla Conmemorativa del Primer Centenario de la Bandera Cubana, Orden "Carlos J. Finlay" y Medalla "Manuel 'Piti' Fajardo". Integró el grupo de fundadores de la Docencia de Pediatría y Cardiopediatría en el territorio y era además: Especialista de II Grado en Cardiología Pediátrica, Doctor en Ciencias Médicas, así como Profesor Titular, Consultante y de Mérito.

     Cuando se estudie la personalidad del  profesor Hugo habrá que dedicar un  capítulo especial al amor a su familia, pues junto a la patria y a su profesión, fueron los tres pilares de su vida.

     De la unión con Luz América, su Edith, nacieron Edicita, Hugo, Carlos y Susana; multiplicada después con sus nietos Tatiana, Carlitos, Adriana  y Huguito. Ya en la ancianidad recibió como regalo a su bisnieta Amanda Camila, cuya foto ilustra el libro mostrado cuando tenía poco menos de un año de nacida.

     Sus 4 hijos son graduados universitarios y sus descendientes se hallan en vías de lograrlo; pero de esta  numerosa familia, solo Carlitos estudia Medicina, quien apesadumbrado como todos por la pérdida  de su abuelo manifiesta: “Yo no tengo que ir lejos a buscar ejemplos de conducta, cuando tan cerca he tenido siempre a un hombre de tantos méritos y virtudes como mi abuelo”.

     Bastaría esta afirmación para aquilatar la veneración de la familia que amó y por la cual fue amado. También la comunidad científica santiaguera siente el vacío que nos deja la ausencia del  Dr. Hugo Torres Aldrich por su bondad, disciplina, nobleza, amor a los niños que tanto cuidó, su espíritu investigativo y su  admirable energía.

     Por eso la única manera de honrar su memoria es continuar por el camino que él nos enseñó con su doctrina íntegra.

     Eternamente recordaremos al admirado y querido Maestro.

Lic. María Antonia Peña Sánchez.  San Mateo No.207 entre Rastro y Corona, Santiago de Cuba

Lic. María Antonia Peña Sánchez

---

¹  Licenciada en Información Cientificotécnica y Bibliotecología.Instructora ^rND^1A01^nMaria Cristina^sCéspedes Quevedo^rND^1A02^nIyolexis^sCalzada Medina^rND^1A03^nDelmis^sFernández Pino^rND^1A04^nVirgilio Manuel^sGómez Gutiérrez^rND^1A01^nMaria Cristina^sCéspedes Quevedo^rND^1A02^nIyolexis^sCalzada Medina^rND^1A03^nDelmis^sFernández Pino^rND^1A04^nVirgilio Manuel^sGómez Gutiérrez^rND^1A01^nMaria Cristina^sCéspedes Quevedo^rND^1A02^nIyolexis^sCalzada Medina^rND^1A03^nDelmis^sFernández Pino^rND^1A04^nVirgilio Manuel^sGómez Gutiérrez

                                                                                                                                                      ARTÍCULO ORIGINAL

Coordinación Docente  del estado de Zulia

Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje sobre la calidad  del laboratorio clínico en la Misión Barrio Adentro
Impact of the teaching-learning process on the clinical laboratory quality in "Barrio Adentro" Mission

Maria Cristina Céspedes Quevedo, ¹ Iyolexis Calzada Medina, ² Delmis Fernández Pino ³  y  Virgilio Manuel Gómez Gutiérrez ⁴

---

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal para medir el impacto del proceso de enseñanza-aprendizaje de la Licenciatura en Laboratorio Clínico sobre la calidad de los servicios brindados en  49 laboratorios clínicos durante el 2008. Se compararon indicadores  en 2 momentos a través de una lista de observación, entrevistas a pacientes e informe del control de calidad externo, estimados en  valores promedios.  De 16  indicadores, 15  mejoraron.   En todos los laboratorios se efectuaron  el control interno de la calidad, el control de reproducibilidad, la confirmación de los exámenes patológicos y el uso correcto de las unidades de medida en la indicación médica. El control externo de la calidad fue mejorando progresivamente durante todo el año y dando muestras de mayor confiabilidad, mejor estandarización de los métodos y diferencias menores entre los resultados interlaboratorios. Se confirmó que  el proceso de enseñanza-aprendizaje estaba directamente relacionado con el mejoramiento de la calidad en los laboratorios clínicos del estado de Zulia en la Misión Barrio Adentro.

Descriptores:CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD;INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD;EDUCACIÓN SUPERIOR;EDUCACIÓN MÉDICA;PERSONAL DE LABORATORIO;PERSONAL DE LABORATORIO/educación;VENEZUELA

Límites: HUMANO

---

ABSTRACT

A descriptive and longitudinal study was conducted to evaluate the impact of the teaching-learning process of the First Degree of Clinical Laboratory on the quality of the services rendered in 49 clinical laboratories during 2008. Indicators were compared in 2 moments through an observation list, interviews to patients and report of the external control of quality estimated in average values.  Out of 16 indicators,  15 improved.   In all laboratories the internal control of the quality, control of reproducibility, confirmation of pathological examinations and the correct use of measurement units in the medical prescription were made. The external control of the quality was improving progressively all the year round and yielding more reliability, better standardization of methods and littler differences among the results of laboratories. It was confirmed that the teaching-learning process was directly related to the improvement of the quality in  clinical laboratories of the Zulia state in the "Barrio Adentro" Mission. 

Subject heading:QUALITY OF HEALTH CARE;QUALITY INDICATORS,HEALTH CARE;EDUCATION, HIGHER;EDUCATION, MEDICAL;LABORATORY PERSONNEL;LABORATORY PERSONNEL/education;VENEZUELA

Limits: HUMAN

Recibido: 24 de octubre del 2008
Aprobado:19 de noviembre del 2008

---

     El encargo social de la Educación Médica Superior es egresar profesionales que sean capaces de resolver de forma activa, independiente y creadora los problemas de salud del individuo, la familia y la sociedad. La formación integral del profesional de la salud tiene que dar como resultado a un individuo competente, sensible, sencillo, trabajador, capaz de autoeducarse, de educar a los demás y de prestar sus servicios en cualquier lugar del mundo que lo necesite. ^1-3 La Licenciatura de Tecnología de la Salud en sus diferentes perfiles tiene como objetivo formar a un tecnólogo con competencias diagnósticas tecnológicas, capaz de calzar la atención médica integral en su radio de acción y al mismo tiempo proteger la integridad del medio ambiente. ⁴

     El sistema de clases de la Licenciatura en Laboratorio Clínico en la Misión Barrio Adentro responde a un sistema de objetivos relacionados con sus respectivas habilidades que de forma progresiva va produciendo el cambio de actuación del educando acorde con el encargo que la sociedad demanda de la Educación Médica Superior en los sentimientos y en el pensamiento profesional.  ^{5- 7}

     El proceso de enseñanza aprendizaje de esta especialidad comienza en junio del 2005, a continuación del curso intensivo impartido para jóvenes de duodécimo grado,  bajo la dirección del Instituto Superior de Ciencias  Médicas de Villa Clara, el proyecto “Haciendo futuro” que forma parte de la  batalla de ideas que se libra en Cuba. Es modular y semipresencial, por lo que prevalece el método productivo y la educación en el trabajo con mayor número de horas docentes. El activista docente que labora junto al alumno, que en la mayoría de los casos además de educador es educando,  es uno de los  protagonistas principales de este proceso y está obligado a crear un ambiente organizativo y de buen desempeño, donde la calidad total en el laboratorio sea la palabra de orden y así poder transmitir al educando de menor nivel académico, hábitos correctos y rigor en el trabajo, controlando en ellos posteriormente la ejecución de los procedimientos, de manera que con la repetición sistemática puedan lograr su total dominio con la calidad requerida, adecuada interpretación de los resultados, atención esmerada al paciente y la total independencia en su quehacer.

     Basándose en las Normas ISO15189:2003 que rigen la calidad de los servicios en los laboratorios clínicos internacionalmente, se  enriquecieron las Buenas Prácticas del Laboratorio Clínico, documento que rige en Cuba el cumplimiento de las actividades en la especialidad mediante un sistema de calidad que exige el máximo rigor de las acciones del tecnólogo durante  tres fases del trabajo de la especialidad, que aunque están bien definidas se complementan entre sí: fase preanalítica, analítica y posanalítica. ^{8, 9}

     La calidad no es un problema de los profesionales del laboratorio solamente, sino de todos los integrantes de la organización de salud. Desde hace algunos años, los responsables en una organización son todos sus integrantes, es decir los directores, gerentes y el resto del personal  comenzando por los recepcionistas.  ¹⁰

     Durante los primeros años de trabajo en los laboratorios clínicos de la Misión Barrio Adentro se expresaron solo resultados cuantitativos sin controlar su calidad. La Coordinación Docente de la especialidad en el estado Zulia advirtió la necesidad que para el proceso de enseñanza aprendizaje y para el asistencial tenía el implementar en los laboratorios clínicos un sistema de evaluación de la calidad. Para capacitar a los activistas docentes se realizaron talleres en febrero del 2007 y en enero del 2008 se implanta el Programa de Control de Calidad Interno y Externo, se hacen coincidir las reuniones docentes metodológicas con las de calidad para analizar la marcha del proceso docente educativo y  de ambos programas con la presencia de algunos directivos del estado.

     Con todos estos antecedentes surgieron dos interrogantes que se convirtieron en problema de la investigación:

¿Ha sido el proceso de enseñanza - aprendizaje en el laboratorio clínico un elemento importante para mejorar la calidad total en la prestación de los servicios en la Misión  Barrio Adentro?

¿Cuál ha sido el impacto que ha tenido el proceso de enseñanza -aprendizaje en la calidad de dichos servicios?

MÉTODOS

     Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal para medir el impacto del proceso de enseñanza-aprendizaje de la Licenciatura en Laboratorio Clínico sobre la calidad de los servicios brindados en  49 laboratorios clínicos durante el 2008 en el estado de Zulia.

     Para la obtención de las variables empleadas se elaboró una guía de observación para el diagnóstico de los problemas de calidad encontrados en cada laboratorio, y una entrevista dirigida, la cual contenía tres preguntas cerradas, que fue aplicada a 392  pacientes que asistieron al laboratorio. Fueron utilizados todos los informes del control externo de la calidad realizados desde febrero hasta septiembre del 2008.

     Se utilizó el porcentaje como medida de resumen y el procesamiento estadístico se realizó manual, mediante una calculadora. Los resultados se presentaron en tablas y en un gráfico de barras múltiples.  Se  empleó una microcomputadora configurada con el Sistema Window-XP, y los programas Microsoft Word y Excel.

Selección y operacionalización de las variables

     Número de laboratorios: variable cuantitativa que incluye a todos los laboratorios que prestaron servicio durante los meses de febrero a septiembre. Se halló el porcentaje de laboratorios que cumplieron con los indicadores de calidad en las tres fases del laboratorio y  la clasificación según  las categorías evaluativas del control externo de la calidad.

Indicadores de calidad de la fase preanalítica

·         Modelaje necesario en el laboratorio: Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye  a 4 ó más de los modelos necesarios para el registro de diferentes variables usadas en el laboratorio, indicación de análisis complementarios, registro de entrada de pacientes y salida de resultados, registro de resultados por secciones de trabajo, control de equipos, materiales y reactivos en el departamento, control de materiales y reactivos en falta, control de informes de supervisiones y visitas.

·         Indicación de complementarios donde se señala por el médico de asistencia la impresión diagnóstica,  algún dato clínico del paciente o el motivo del examen. Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 50 % o más de los modelos revisados con este indicador en cada laboratorio. 

·         Procedimientos normalizados de operación (PNO): Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 50 % o más de los PNO de hematología, orina y heces fecales y el Manual de Bioseguridad presente en el laboratorio.

·         Preparación y uso correcto del anticoagulante: Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye, dilución y proporción correcta de anticoagulante-muestra, empleo correcto según las determinaciones a procesar.

·         Empleo correcto de las medidas de seguridad biológica: Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye uso de guantes, de bata sanitaria, disposición correcta de los desechos biológicos, uso de soluciones para descontaminar el material biológico.

·         Número de pacientes preparados  correctamente para los análisis del laboratorio y recolección correcta de la muestra de orina y heces fecales. Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye 80 % o más de los pacientes entrevistados en cada laboratorio.  

Indicadores de calidad  de la fase analítica

·         Control interno de calidad: Variable cualitativa, indicador de calidad  que se refiere a los procedimientos realizados diariamente por el propio laboratorio para detectar errores

·         Control de repetibilidad: Variable cualitativa, indicador de calidad, variedad de control interno de la calidad que se realiza con muestras repetidas a ciegas para determinar la precisión del método. Es utilizado para controlar las determinaciones de hematología, orina y heces fecales.

·         Control de reproducibilidad: Variable cualitativa, indicador de calidad, variedad de control interno de la calidad que se realiza con un patrón o controlador de valores conocidos, realizados día a día para determinar la precisión y exactitud del método. Es usado para controlar las determinaciones de química y los equipos de lectura.

·         Registro de control de calidad interno: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere al registro en un modelo especial de los valores de las muestras control para ser procesadas por métodos estadísticos después de haberse registrado 20 valores.

·         Repetición de investigaciones patológicas: Variable cuantitativa, indicador de calidad que se refiere a la repetición por el tecnólogo de 100 % de las determinaciones con resultados patológicos.

·         El activista docente revisa con el educando 10% de las láminas de periferia: variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza al terminar los conteos diferenciales.

·         El activista docente revisa con el educando todas las láminas con trombopenia y alteraciones de los leucocitos: Variable cuantitativa, indicador de calidad que se realiza cuando el educando informa estas alteraciones.

·         Control externo de calidad: Variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza pasando la misma muestra a todos los laboratorios del estado. La evaluación general se realiza según una escala, con el empleo de los índices de varianza obtenidos por el laboratorio, comparado con el de la media del sistema.

Escala de valores según resultados del índice de varianza

  0 a 50         Excelente                                

51 a 150        Bien               

151 a 200      Aceptable                                

201 a 300      Regular                                  

Más de 301   Deficiente                                     

Indicadores de calidad de la fase posanalítica

·         Informe de resultados con valores de referencia: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de las determinaciones de química lleven  plasmado esos valores.

·         Informe de resultados con unidades correctas: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de los resultados estén acompañados con la correcta unidad de medida.

·         Firma del tecnólogo y fecha: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que 100% de las indicaciones de complementarios tengan la firma del tecnólogo que la procesó y la fecha.

·         Satisfacción del paciente: Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a la opinión  de 90 % de los pacientes entrevistados sobre la buena atención recibida por los trabajadores del laboratorio.

RESULTADOS

     En la tabla 1 se observa que de los 6 indicadores escogidos para analizar la calidad en la fase preanalítica del laboratorio clínico, en 5 de ellos mejoraron ostensiblemente los resultados, solo no se cumplió el plasmar en las indicaciones médicas el motivo de la indicación o al menos algún dato clínico que unido a la preparación del paciente dependen del médico de asistencia.

                                                        Tabla 1. Indicadores de calidad de la fase preanalítica

Indicadores de calidad	Laboratorios en febrero		Laboratorios en  septiembre
	No.	%	No.	%
-   Modelaje necesarios (4 ó más)	0		47	95,0
-    Indicaciones con motivo del examen   plasmado (50%)	0		0
-    PNO (50%)	3	6,0	30	63,0
-    Preparación y uso correco de anticoagulantes	12	24,0	39	69,0
-    Empleo correcto de medidas de bioseguridad	7	14,0	44	89,0
-    Preparación de pacientes y obtención de muestra correcta (80%)	0		40	81,0

     En cuanto a los indicadores utilizados para determinar la calidad del trabajo en la fase analítica del laboratorio clínico (tabla 2),  se destaca que en todos se realiza el control interno de calidad, realizan control de reproducibilidad con solución estándar o controlador o ambos y todos los tecnólogos que trabajaron durante el monitoreo de desempeño repitieron las determinaciones patológicas para confirmar los resultados. Se señala además que 22 laboratorios  no registraron los valores en un documento especial para poder efectuar los cálculos estadísticos.

                                                             Tabla 2. Indicadores de calidad de la fase analítica

Indicadores de calidad	Laboratorios en febrero		Laboratorios en septiembre
	No.        %		No.          %
-    Realiza control interno de la calidad	4	8,1	49	100,0
-    Realiza el control de repetibilidad	1	2,0	32	65,0
-    Realiza control de reproducibilidad	4	8,1	49	100,0
-    Registra los valores en documento específico	4	8,1	22	44,0
-    Se repiten investigaciones patológicas para confirmar	13	26,0	49	100,0
-    Activista docente revisa con el educando 10% de las láminas de periferia normales	2	4,0	43	87,0
-    Activista docente revisa las trombopenias y las alteraciones de los leucocitos en la lámina de periferia	2	4,0	49	100,0

      

     En la tabla 3, en número y en el gráfico, en proporción señala la evolución de  los laboratorios agrupados en diferentes categorías evaluativas según los índices de varianza utilizados para esa escala de calificación en el control externo de la calidad. Se aprecia que durante el año aumentó consecutivamente la proporción de laboratorios con calificación de bien,  excelente y aceptable, pero disminuyó el grupo de regular y en toda la serie cronológica no se halló ninguno calificado como deficiente.

                                  Tabla 3. Control externo en los laboratorios clínicos según escala de evaluación
                                                                               del  índice de varianza

Evaluación	No.	No.	No.	No.	No.	No.	No.	No.
Excelente	0	2	0	1	0	0	1	0
Bien	8	18	13	14	27	17	28	37
Aceptable	14	17	9	6	15	24	9	3
Regular	13	7	13	24	6	6	4	4
Deficiente	0	0	0	0	1	0	2	0
Total	35	46	35	45	49	47	44	44

                                                 Gráfico. Control externo en los laboratorios clínicos según
                                                             escala de evaluación  del  índice de varianza

     Al analizar los cuatro indicadores de calidad de la fase posanalítica (tabla 4) se muestra que fueron cumplidos en más de 80 % de los laboratorios analizados, se destaca el informe de los resultados con las unidades de medida correctas en todas las indicaciones revisadas. En tres laboratorios, un paciente de los 4 entrevistados opinó no sentirse bien atendido.

                                                         Tabla 4. Indicadores de calidad de la fase  posanalítica

Indicador de calidad	Laboratorios en febrero  No.        %		Laboratorios en septiembre No.        %
Informe de resultados con las unidades de medida correctas	39	79,0	49	100,0
Informe de resultados con los valores de referencia	2	4,0	40	81,0
Informe de resultados con la firma del tecnólogo y la fecha	36	73,0	47	96,0
Satisfacción del paciente (75%)	33	67,0	46	94,0

DISCUSIÓN

     La documentación completa, los PNO y el Manual de Bioseguridad, entre otros documentos son necesarios para la acreditación de los laboratorios ^11-13 y dependen no solo del tecnólogo, sino de la organización gerencial del  sistema de salud; en muchas ocasiones algunas de las partes involucradas no tienen plena conciencia de sus necesidades, lo cual refuerza la responsabilidad de la organización para establecer los mecanismos necesarios para considerar dichas necesidades. ¹⁰

     Los indicadores utilizados para determinar la calidad del trabajo en la fase analítica del laboratorio clínico se mostraron mucho mejor en septiembre que en febrero. La precisión, exactitud, coeficiente de variación en condiciones óptimas y de rutina orientan a la búsqueda de los errores aleatorios y sistemáticos responsables de la desviación de los resultados. ⁵ Los programas para la evaluación externa de la calidad tienen como principal objetivo la reducción de la variación de los resultados entre laboratorios de un área geográfica determinada: municipio, provincia, nación y entre países, para lograr así que los resultados de los análisis realizados en laboratorios separados por pequeñas o grandes distancias, sean comparables entre sí. Está basado en la comparación del valor obtenido por el centro controlado con otro valor, calculado por el centro rector y que se considera como el valor real o verdadero.

     A medida que mayor cantidad de centros se acerquen a la evaluación de excelente, mayor número obtendrá resultados confiables y comparables entre ellos. ^{5, 8}

     Como atributos de calidad, el laboratorio debe brindar un servicio al paciente en términos de confianza y cordialidad, de modo que lo hagan sentirse cómodo, seguro y bien informado, en un ambiente que lo incentive a regresar en el futuro. ^{10, 14}  La comunicación entre el profesional de salud y el paciente es un problema no resuelto completamente en los laboratorios de la Misión Barrio Adentro y es uno de los objetivos a cumplir en la Educación Médica Superior.  

     Alonso M ⁷ plantea en  un estudio realizado sobre  la comunicación médico-paciente, como parte de la formación ético-profesional,  que el proceso docente no tiende a dirigirse en su acción educativa con la coherencia y sistematicidad necesarias, para que su influencia en la formación de los estudiantes trascienda el plano formal y ejerza su función en la educación ética de los futuros profesionales, para una adecuada comunicación médico-paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Programa Analítico Morfofisiología I de la carrera Medicina Integral Comunitaria.República Bolivariana de Venezuela y Misión Médica Cubana.2005.

2.Rivera N.Fundamentos metodológicos del proceso docente-educativo.El modelo de la actividad.En: Lecturas seleccionadas material de estudio de la Maestría de Educación Médica.La Habana:ISCM, 2003. 

3.Ivarez CM.La didáctica como ciencia.Su objeto.Los objetivos de la enseñanza.Enfoque sistémico de la didáctica en la educación superior.En:Fundamentos teóricos de la dirección del proceso docente educativo en la educación superior cubana.La Habana:Ministerio de Educación superior,2001.

4.Clinical diagnosis and management by laboratory methods.Edithion information zothed.Philadelphia: W.B. Saunders,2001.

5.Suardíaz Pareras J,Cruz Rodríguez C,Colina Rodríguez A.Laboratorio clínico.La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2004:22-68.    

6.Salas Perea RS.El proceso docente.En:Educación en salud: competencia y desempeño profesionales. La Habana:Editorial Ciencias Médicas,2001:1-49.

7.Alonso González M,Kraftchenko Beoto O.La comunicación médico-paciente como parte de la formación ético-profesional de los estudiantes de medicina.Revista Cubana Educ Med Sup 2003;17(1):39-46.

8.ISO 15189:2003.Laboratorios Clínicos.Requisitos particulares relativos a la calidad y competencia <http://www.inin.redciencia.cu/pdf/ps_0403.pdf>[consulta:22 mayo 2008].

9.Ministerio de Salud Pública.Regulación 3/94.Buenas  Prácticas de Laboratorio Clínico.La Habana<http://www.cecmed.sld.cu/Docs/RegFarm/DRA/Diag/Reg/Reg_3-95.pdf>.[consulta:22 mayo 2008].

10.Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica.Gestión de la calidad en el laboratorio clínico, Editorial Médica Panamericana,2005.

11.CDC/NIH.Bioseguridad en laboratorios de Microbiología y Biomedicina.4ª ed.Cincinnati:CDC/NIH,1999.

12. World Health Organization.Laboratory Biosafety Manual.3rd ed.Geneva: WHO,2004.

13.Organización Panamericana de la Salud.Guía para la elaboración de manuales de acreditación. OPS/HSP/HSE-LAB/06.2002

14.Sciacovelli L, Zardo L,Secchierov S,Plebani M.Quality specifications in EQA schemes:from theory to practice.Clin Chim 2004;346(1):55-64.

Dra. Maria Cristina Céspedes Quevedo. Calle A  # 153, reparto Sueño,  Santiago de Cuba

Dra. Maria Cristina Céspedes Quevedo

---

¹    Especialista de  II Grado en Laboratorio Clínico.Profesora Auxiliar
     Hospital Oncológico “Conrado Benítez”,Santiago de Cuba,Cuba
 ²   Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico
     Hospital Provincial Clinicoquirúrgico “Manuel Fajardo”,Ciudad de La Habana,Cuba
³    Especialista de I Grado en Microbiología
    Centro Provincial de Higiene y Epidemiología,Camagüey,Cuba
⁴   Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.Profesor Asistente
    Hospital Provincial Clinicoquirúrgico “Camilo Cienfuegos”,Sancti Spíritus,Cuba

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Céspedes Quevedo MC, Calzada Medina I, Fernández Pino D,   Gómez Gutiérrez VM. Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje sobre la calidad del laboratorio clínico en la Misión Barrio Adentro. [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san01109.htm>[consulta: fecha de acceso].