ARTÍCULO ORIGINAL

 

Tratamiento paliativo de los derrames pleurales malignos mediante abrasión química

 

Palliative treatment of malignant pleural effusions with chemical abrasion

 

 

Dr. Juan Antonio Castellanos González, Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo, Dr. Juan Carlos Barrera Ortega, Dr. Orestes Luis Mederos Trujillo, Dr. Alejandro López Sotelo

Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducción: el tratamiento del derrame pleural maligno constituye un reto para los cirujanos. Su erradicación permanente ha constituido un largo bregar, y para ello se ha utilizado un numeroso grupo de sustancias.
Objetivo: mostrar los resultados del uso de diferentes sustancias químicas para conseguir la fusión de las pleuras en el derrame pleural maligno.
Métodos: fueron estudiados 116 pacientes con derrames malignos de pleura tratados mediante toracocentesis y escleroterapia química en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" entre enero de 2001 y el 2013. El diagnóstico del 100 % de los pacientes fue clínico e imaginológico, con estudio del líquido pleural. Después de la toma de muestra se evacuó todo el contenido mediante un catéter colector y la instilación de la solución esclerosante. Como agentes irritantes se utilizó bleomicina, tetraciclina, amoxicilina y povidona yodada.
Resultados: la causa más frecuente de derrame pleural resultó ser el cáncer de mama, seguido por el de pulmón y el ovario. En el hombre fue más frecuente el cáncer de pulmón y en la mujer el cáncer de mama. Predominó el sexo femenino y, específicamente, la sexta década de la vida. El 52,4 % de los pacientes necesitó dos sesiones terapéuticas y el 15,6 % no presentó recidiva después de la primera sesión.
Conclusiones: los resultados fueron similares con todas las sustancias utilizadas. La intervención paliativa logró mejorar la calidad de vida al aliviar los síntomas de los pacientes y disminuir la hospitalización.

Palabras clave: derrame pleural, abrasión pleural, toracocentesis, efusiones esclerosantes.

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ABSTRACT

Introduction: the treatment of the malignant pleural effusion poses a challenge for the surgeons, its permanent eradication has been a long struggle based on the use of a number of substances.
Objective: To show the results of the use of different chemical substances to fuse the pleuras in malignant pleural effusion.
Methods: one hundred and sixteen patients with malignant pleural effusions, who were treated with thoracentesis and chemical sclerotherapy at "Comandante Manuel Fajardo" university hospital from January 2001 through January 2013, participated in the study. Their diagnosis was based on clinical examination and imaging, with additional pleural fluid study. After the sample-taking, a collecting catheter and an instilled sclerosing solution were used to remove the whole pleural content, whereas bleomycin, tetracycline, amoxicillin and povidone iodine acted as irritating agents.
Results: the most frequent cause of pleural effusion was breast cancer, followed by lung and ovary cancers. The lung cancer was commonest in men and breast cancer in females. Females and the age of 60 years prevailed. In this group, 52.4% required two therapeutic sessions and 15.6 % showed no relapse after the first session.
Conclusions: the results were similar with all the used substances. The palliative intervention succeeded in improving the quality of life, releasing symptoms and reducing hospitalization.

Keywords: pleural effusions, thoracentesis, pleural abrasion, sclerosing substances

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INTRODUCCIÓN

Uno de los mayores retos a los que se enfrentan los cirujanos -específicamente los que se ocupan de las enfermedades quirúrgicas del tórax- es el tratamiento del derrame pleural persistente o recidivante, provocado por una enfermedad benigna o, con mayor frecuencia, por neoplasias malignas primarias o secundaria. Ello se debe a la repercusión de estos en la función pulmonar y cardiovascular.

Se estima que ocurre más de un millón de derrames pleurales malignos anuales en los EE. UU. En Cuba, el envejecimiento de la población ha hecho que aumente la frecuencia de enfermedades neoplásicas y el número de derrames pleurales malignos, principalmente por enfermedades metastásicas de mama, pulmón, tracto gastrointestinal, ovario y linfomas, y estos constituyen un problema de salud.

Numerosas han sido las sustancias empleadas para lograr la sínfisis pleural y obliterar el espacio ocupado por el derrame. Spengler utilizó soluciones de nitrato de plata y glucosa durante la primera década del siglo xx y desde entonces se han utilizado diversas sustancias como el talco -empleado por primera vez por Bethune en 1935 y generalizado por Chambers en 1958-, agentes citostáticos (mostaza nitrogenada, doxorubicina y bleomicina), coloides radioactivos (zinc radiactivo, oro, fosfato crómico), antibióticos como la quinacrina y las tetraciclinas, hasta el empleo de soluciones yodadas, método que ha ido ganando adeptos, aunque se le señalan como principales problemas el dolor y la hipersensibilidad.

Las vías de abordaje también han sido múltiples, desde las clásicas toracotomías con aplicación directa, las punciones evacuadoras y la instilación de la sustancia esclerosante, hasta el uso reciente de la videotoracoscopia. Las punciones del tórax, aunque limitadas por la menor exposición de la cavidad torácica, tienen un mayor empleo ya que se prescinde de la anestesia general y es posible auxiliarse de métodos imaginológicos como el ultrasonido (US) y la tomografía axial computarizada (TAC).

El objetivo de este trabajo es mostrar resultados obtenidos con el uso de diferentes sustancias químicas empleadas para conseguir la fusión de las pleuras en el derrame maligno.

 

MÉTODOS

Fueron estudiados 116 enfermos con derrames malignos de pleura, tratados en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" mediante toracocentesis y escleroterapia entre enero de 2001 y diciembre de 2013, los cuales constituyeron el universo de estudio. El criterio de inclusión comprendió a todos los pacientes con derrames malignos que fueron tratados con sustancias químicas para producir la sínfisis pleural.

Metodología de trabajo:

• Realizar una radiografía anteroposterior y lateral de tórax, así como ultrasonido, para cuantificar la cantidad de derrame y marcar el punto para la punción.
• Obtener el material en la primera punción, para estudio citológico y cultivos bacteriológico y micológico.

Metodología del procedimiento:

• Evacuación del derrame mediante un catéter colector unido a una llave de tres pasos.
• Instilación de la solución utilizada.
• Cierre de la llave por 20 min.
• Evacuación posterior a un frasco colector.
• Realizar una radiografía de control al culminar.

Los agentes esclerosantes utilizados fueron bleomicina, tetraciclina, amoxicilina y povidona yodada. La fuente de información fue los expedientes clínicos individuales. Se estudiaron variables como edad, sexo, enfermedad oncológica, número de sesiones, tipo de derrame y tiempo de recidiva.

 

RESULTADOS

Se utilizaron diferentes sustancias como agentes esclerosantes, y en los últimos enfermos se comenzó a usar la solución de povidona yodada, de mayor disponibilidad y menor costo (tabla 1).

El derrame pleural maligno predominó en el sexo femenino y fue más frecuente en la sexta década de vida. En los pacientes mayores de 60 años (10-50 %) fue la primera manifestación del cáncer (tabla 2). La fundamental manifestación clínica de presentación fue la disnea, dependiendo de la cuantía del líquido pleural, de la función respiratoria previa y de la existencia de afectación tumoral pulmonar o no. Incluso en presencia de derrames moderados, la disnea fue intensa. En el 65 % de los pacientes existían antecedentes de enfermedades respiratorias y en el 85 % el antecedente de hábito de fumar.

La localización de los tumores primarios fue más frecuente en la mama, el pulmón y el ovario. En los hombres fue más frecuente el cáncer de pulmón, y en la mujer, el cáncer de mama (tabla 3). El 100 % del diagnóstico fue clínico e imaginológico. La radiografía de tórax en diferentes vistas se combinó con US y TAC en el 45 % de los casos. Se realizó de forma sistemática un estudio del líquido pleural, analizando la celularidad como respuesta inflamatoria, las concentraciones de deshidrogenasa láctica, proteínas y glucosa, el pH y la búsqueda de células malignas en el estudio citológico.

Predominó el derrame pleural unilateral, y fueron necesarias dos sesiones de escleroterapia en más de la mitad de los enfermos (tabla 4).

Se observaron recidivas del derrame entre los 4 y 6 meses en el 37,8 % de los pacientes, mientras que el 17,2 % de estos no tuvieron recidivas después de las dos primeras secciones (tabla 5). El 65 % de los pacientes necesitaron dos sesiones terapéuticas con la bleomicina, con una efectividad del 85 % con la tercera sesión. Con la povidona yodada se obtuvo un 75 % de efectividad con la segunda sesión y un 90 % en la tercera.

 

 

DISCUSIÓN

No siempre que se producen metástasis pleurales se origina un derrame. Este se debe a una disminución del drenaje del líquido pleural por la afectación del drenaje linfático y el aumento de su producción al incrementarse la permeabilidad capilar, la cual está ligada a los cambios inflamatorios secundarios a la infiltración tumoral.^1,2 No está clara la relación entre la extensión de las metástasis y la existencia de derrame.¹

El equilibrio de los líquidos del espacio pleural permite un intercambio de 5 a 10 L/día, y al alterarse, el intercambio aumenta a 50 mL por día, con acumulaciones en la cavidad torácica.³ Un derrame en un paciente con un tumor no implica que el derrame sea metastásico. Así, el 17 % de estos son benignos y se los denomina derrames paramalignos.⁴ Para clasificar un derrame como metastásico o maligno se precisa una citología o biopsia positivas.^5-7 Si no se dispone de un diagnóstico etiológico y el examen citológico no presenta células malignas, se debe repetir la toracocentesis y la biopsia pleural para confirmar el diagnóstico.

Un 25 % de los pacientes con derrame pleural permanecen asintomáticos y el diagnóstico es casual. En ocasiones, el derrame es la manifestación inicial de un tumor. El síntoma fundamental es la disnea, que depende de la cantidad de líquido, de la función respiratoria previa y la existencia de afectación tumoral pulmonar o no. El enfermo mejora con una toracocentesis evacuadora, al permitir una mejor expansibilidad pulmonar y eliminar el desplazamiento mediastínico contralateral, pero el volumen pulmonar mejora en menor cuantía en relación con el líquido evacuado. Se considera que la no mejoría de la capacidad pulmonar total con la evacuación del líquido debe hacer sospechar en una atelectasia o infiltración pulmonar asociada.

La punción evacuadora debe ser complementada con escleroterapia química.^8-15 Se han usado más de 30 sustancias para ello, pero las tres más frecuentes son tetraciclina (también doxicicilina), bleomicina y talco. Se puede hacer por toracoscopia o por medio de tubos de drenaje, tanto de grueso calibre como finos (con resultados similares) e incluso se puede realizar de forma ambulatoria.^13-15 La tetraciclina y la doxiciclina tienen una alta eficacia, pero se asocian a frecuentes recaídas. Sus principales efectos secundarios son el dolor y la aparición de fiebre. La bleomicina tiene una eficacia entre el 70 y el 80 %, pero presenta como mayores problemas un alto costo y la posibilidad de absorción sistémica.^7-14

El talco tiene menor costo que la bleomicina y se puede insuflar por toracoscopia o instilar diluido por un tubo de drenaje con una efectividad del 80 al 90 %.¹³ Sus complicaciones son dolor (menor que con las tetraciclinas), fiebre y, de forma ocasional, empiema, arritmia, neumonitis e, incluso, dificultad respiratoria del adulto cuando se administra en dosis mayores de 10 g.^1-6

La localización del tumor primario en la serie coincide con la que documentan otros trabajos,^5-8 y se obtuvieron resultados similares con las diferentes sustancias. Ello demuestra que la intervención paliativa logra mejorar la calidad de vida y reduce la estadía hospitalaria al aliviar los síntomas de estos pacientes.^13-15

En conclusión, se obtuvieron resultados similares con las diferentes sustancias, lo cual demuestra que la intervención paliativa logra mejorar la calidad de vida y reduce la estadía hospitalaria al aliviar los síntomas de estos pacientes. La solución del derrame, en más de la mitad de los enfermos, se logra con una o dos sesiones terapéuticas, y el mayor número de recidivas aparece pasados los 4 meses del tratamiento.

 

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Recibido: 18 de marzo de 2014.
Aprobado: 24 de marzo de 2014.

 

 

Dr. Juan Antonio Castellanos González. Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]