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Revista Cubana de Medicina
versão On-line ISSN 1561-302X
Rev cubana med v.37 n.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 1998
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Conocimientos, creencias y prácticas en relación con la amebiasis intestinal
Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer,1 Lic. Lizet Sánchez Valdés,2 Dr. Humberto Marín Iglesias,3 Téc. Ivón Montano Goodridge,2 Lic. Yury O. Núñez López2 y Dr. Luis Fonte Galindo2RESUMEN
Se demostró, en un estudio previo realizado en la provincia de Cienfuegos, en el que se empleó ENZYMEBA, que en aquella provincia, el examen microscópico de heces para el diagnóstico de amebiasis intestinal se asociaba a falsos diagnósticos. Para conocer de los posibles factores asociados a este problema, se aplicó una encuesta a médicos de la provincia de Cienfuegos, relacionada con el diagnóstico y tratamiento de la amebiasis intestinal. Según el análisis de los resultados, las consecuencias adversas del sobrediagnóstico de amebiasis intestinal pudieran estar amplificadas por la ausencia de percepción del problema, y por el marcado desconocimiento que sobre importantes aspectos de esta parasitosis poseen.Descriptores DeCS: DISENTERIA AMEBIANA; CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICA; RECOLECCION DE DATOS; MEDICOS
El vocablo amebiasis designa todos los casos humanos de infección por Entamoeba hystolytica con independencia de sus manifestaciones clínicas.1,2 La infección por E. hystolytica ocasiona la muerte, cada año, de aproximadamente 100 000 personas, lo que coloca a este microorganismo como la segunda causa de muerte por protozoarios en seres humanos.2,3
Desde principios de siglo llamó la atención que gran parte de las personas infectadas por E. histolytica no desarrollaban manifestaciones clínicas como consecuencia de ello. Para explicar este hecho, en 1925, Emile Brumpt propuso la existencia de 2 especies del microorganismo, una capaz de causar enfermedad, E. hitolytica, y otra, que él denominó Entamoeba dispar, sin capacidad para hacerlo. Durante más de 5 décadas varias generaciones de amebólogos desatendieron la hipótesis de Brumpt. Sin embargo, en los últimos 5 lustros se acumularon evidencias bioquímicas, inmunológicas y genéticas que llevaron, en 1993, al reconocimiento de la existencia de 2 especies morfológicamente idénticas y patogénicamente diferentes, E. histolytica y E.dispar.4
La observación microscópica de heces es hoy día la prueba de laboratorio más utilizada para detectar la infección intestinal por el complejo E. histolytica/ E. dispar. Este proceder, sin embargo, se asocia a frecuentes falsos diagnósticos de amebiasis.5-7
En 1992 Luaces y otros,8 desarrollaron un ensayo inmunoenzimático para detectar heces de lo que hasta entonces se conocía como (ENZYMEBA) E. histolytica (hoy complejo E. histolytica/ E. dispar). Más recientemente, en los laboratorios del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" desarrollamos un procedimiento de multiplex PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para la identificación específica de infección intestinal por E. histolytica y/o E. dispar (artículo enviado para su publicación en Am J Trop Med Hyg).
Haciendo uso de las bondades del empleo combinado de ambas técnicas (ENZYMEBA y Múltiplex PCR) nuestro grupo de trabajo demostró que en la provincia de Cienfuegos, como posiblemente en el resto del país, se sobredimensiona la amebiasis intestinal como problema de salud (de 424 muestras de heces positivas por microscopia, ENZYMEBA encontró que sólo 61 eran realmente positivas a infección por el complejo E. histolytica/E. dispar y de éstas en sólo 13 el multiplex PCR correspondiente demostró la presencia de la especie patógena).
Con el objetivo de conocer los factores que podrían estar incidiendo en la calidad del trabajo de los médicos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la amebiasis intestinal en aquella provincia aplicamos, a una muestra de ellos una encuesta sobre conocimientos, creencias y prácticas en relación con esta parasitosis. La intención de este documento es comentar los resultados alcanzados.
MÉTODOS
ENCUESTA A MÉDICOS DE LA PROVINCIA CIENFUEGOS
La encuesta a médicos de la provincia Cienfuegos recogió sus datos generales e indagó en sus conocimientos y opiniones acerca de aspectos fundamentales de la amebiasis (definición, transmisión, expresión clínica, diagnóstico y control de esta parasitosis, incluido el tratamiento). La aplicamos a una muestra de residentes y especialistas en Medicina General Integral, Medicina Interna y Pediatría de aquella provincia, por considerarse estas especialidades médicas las más relacionadas con el aspecto investigado.Seleccionamos los participantes mediante un muestreo estratificado por especialidades médicas, categorías profesionales, ubicación geográfica (municipios cabecera y periféricos) y tipo de centros (hospitales y policlínicos), con asignación proporcional al tamaño del estrato. El tamaño de la muestra se obtuvo con el programa EPI-INFO versión 6.0 con el cual se determinó que una muestra del 25 % de los médicos en cada estrato era representativa del universo, resultaron 193 médicos a encuestar, 21 en el hospital clinicoquirúrgico, 8 en el hospital pediátrico y 164 en los policlínicos de la provincia.
Para la confección de este instrumento, aplicado durante el mes de septiembre de 1996, tuvimos en cuenta, además de las intenciones arriba mencionadas, la experiencia acumulada en este tipo de encuestas en el Departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" y las opiniones de especialistas relacionados con el tema.
Una vez confeccionado el cuestionario (17 preguntas), lo sometimos a criterio de expertos y la factibilidad de su empleo fue demostrada mediante su aplicación a un pequeño grupo de médicos. No consideramos necesaria la preparación de un instructivo para aplicar la encuesta porque esta actividad fue realizada directamente por los autores.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Confeccionamos una base de datos con toda la información obtenida de las encuestas, empleando el programa EPI-INFO versión 6.0 antes mencionado. Realizamos un análisis de frecuencia a las respuestas dadas a cada una de las preguntas y análisis cruzados a las respuestas dadas a diferentes interrogantes con el empleo en este ultimo caso, del método de tablas de contingencias. Obtuvimos los odds ratios correspondientes; aplicamos las pruebas X2, de Mantel Hainszel, para hallar la significación estadística y los intervalos de confianza.RESULTADOS
Como puede observarse en la tabla 1, en cada una de las especialidades médicas (Medicina General Integral, Medicina Interna y Pediatría), en las 2 categorías profesionales (residentes y especialista), en los 2 niveles de salud (hospitales y policlínicos) y en los 2 tipos de policlínicos (cabecera y periféricos) se llegó al número de médicos a encuestar y en algunos casos se superó, lo que disminuyó aún más la posibilidad de error de muestreo.TABLA 1. Distribución por especialidad, categoría y tipos de centros de salud de los médicos encuestados
Tipos de centro | | | | ||||
| | | | | | | |
Hospitales | | | | | | | |
Policlínico de Cienfuegos | | | | | | | |
Policlínicos periféricos | | | | | | | |
Total | | | | | | | |
Nota: Consideramos como residentes de Medicina general Integral, a los efectos de este trabajo, a 43 médicos posgraduados en funciones de médicos de la familia, pero que no habían comenzado la residencia en esta especialidad.
Algunos de los participantes no contestaron la totalidad de las preguntas incluidas en el cuestionario correspondiente. Cuando así ocurrió, registramos el resto de las respuestas y no anulamos las encuestas.
En relación con las preguntas que incursionaban en aspectos cognoscitivos en cuanto a la amebiasis, la media de respuestas correctas entre todos los participantes fue 6,73.
Veamos en detalles:
- Sólo 60 (27,4 %) de los encuestados seleccionaron la respuesta correcta en relación con la definición de amebiasis.
- Las preguntas que evaluaban aspectos de la transmisión de esta parasitosis, una sobre la forma infectante de E. histolytica y otra acerca de la transmisión sexual de esta entidad, fueron las que recibieron las mayores cantidades de respuestas incorrectas, 170 (73,9 %) y 175 (82,5 %), respectivamente.
- Entre las preguntas que exploraban aspectos clínicos, un gran número de encuestados, 203 (88,3 %), consideraron incorrectamente que la amebiasis intestinal casi siempre produce síntomas.
- Las preguntas que medían conocimientos en relación con el diagnóstico de las diferentes formas de amebiasis recibieron, en general, altos porcentajes de respuestas incorrectas. Muy significativos nos resultaron 2 detalles: la incorrecta asociación de los diferentes estadios de E. histolytica presentes en las heces con determinada forma clínica de amebiasis (luminal o invasiva), 135 (58,7 %) y 139 (60,4 %), respectivamente; y que 104 (45,2 %) de los encuestados consideraron que el examen morfológico de heces para el diagnóstico de amebiasis intestinal es una prueba sin frecuentes falsos resultados.
- De las respuestas dadas a la preguntas que evaluaban aspectos del control de la amebiasis intestinal, el elemento más llamativo es que de los 109 médicos que consideraron necesario indicar tratamiento medicamentoso en el caso de una amebiasis intestinal asintomática sólo 10 (10,6 %) eligieron utilizar el amebicida luminal adecuado. Este dato es preocupante porque apunta hacia un uso indiscriminado del metronidazol y otros amebicidas fundamentalmente hísticos en individuos que no requieren tratamiento o que podrían ser tratados con un amebicida luminal, lo que implica gastos innecesarios en medicamentos y acciones yatrógenas sobre el paciente (reacciones colaterales, daño a la flora bacteriana normal, otras).
- Doscientos (95,7 %) de los encuestados afirman que la amebiasis intestinal en Cuba es una entidad frecuente o muy frecuente; es decir, la mayoría posiblemente no considera que la amebiasis se puede estar sobrediagnosticando.
- En correspondencia con lo anterior, sólo 102 (45,3 %) de los profesionales que respondieron el cuestionario consideran que el diagnóstico morfológico de amebiasis intestinal es regular o malo. Ello puede significar, además, un bajo nivel de crítica sobre el resultado que le llega del laboratorio en detrimento de una evaluación clínica integral del paciente.
- Sólo 15 (6,5 %) de los médicos que llenaron encuestas, consideraron que los conocimientos y habilidades en relación con el tratamiento de la amebiasis adquiridos durante su formación son insuficientes. Ello significa que la mayor parte de los encuestados no está consciente de sus lagunas cognoscitivas en relación con esta parasitosis.
- La calidad de las respuestas que medían conocimientos acerca de diferentes aspectos de amebiasis, aunque pobre en ambos casos, fue mejor entre los médicos que trabajan en hospitales en relación con los que lo hacen en los policlínicos (p = 0,022, tabla 2). Sin embargo, no hubo diferencias significativas (p = 0,25 tabla 3) entre la calidad de respuesta de los médicos que laboran en los policlínicos del municipio cabecera y los que lo hacen en los policlínicos de municipios periféricos. Estos resultados nos demuestran que el conocimiento deficiente de aspectos fundamentales de la amebiasis es mayor en el nivel primario de salud, lo que nos llama más la atención si tenemos en cuenta que es allí donde se atiende el mayor número de individuos con esta parasitosis.
- No hubo diferencias significativas en los aspectos arriba referidos entre residentes y especialistas de ninguna de las especialidades participantes (tabla 4). Este resultado nos sugiere que la formación sobre aspectos de la amebiasis demostrada en este trabajo es deficiente no sólo durante los estudios de pregrado, cuando se forma el médico general, sino también durante los estudios de posgrado, cuando se forma el especialista.
Procedencia del encuestado | | | |
| | | |
Hospitales | | | |
Policlínicos | | | |
TABLA 3. Comparación de la proporción de respuestas correctas e incorrectas entre médicos que laboraban en policlínicos del municipio Cienfuegos y de los municipios periféricos de la provincia
Procedencia del encuestado | | | |
| | | |
Municipio Cienfuegos | | | |
Municipios periféricos | | | |
TABLA 4. Comparación de la proporción de respuestas correctas e incorrectas entre médicos especialistas y médicos residentes en cada una de las especialidades en que se aplicó la encuesta
| ||||
Especialidad | Categoría | | | |
Medicina General Integral | Residentes | | | |
Especialistas | | | | |
Medicina Interna | Residentes | | | |
Especialistas | | | | |
Pediatría | Residentes | | | |
Especialistas | | | |
DISCUSIÓN
La encuesta aplicada a médicos de la provincia Cienfuegos demostró que en relación con la amebiasis existe un marcado desconocimiento sobre la casi totalidad de los aspectos encuestados. este hecho queda comprobado, sobre todo, por el dato de que la media de respuestas correctas a las preguntas que evaluaban aspectos cognoscitivos sobre esta parasitosis fue de sólo 6,73. Los comentarios que de manera particular, aluden algunos de estos aspectos se hallan expuestos en los resultados.El análisis de las respuestas dadas a las preguntas que exploraban la percepción que tenían los médicos sobre determinados aspectos de la amebiasis hizo evidentes 3 hechos a tener en cuenta: 1. la mayoría de los encuestados afirman que la amebiasis intestinal en Cuba es una entidad frecuente o muy frecuente y, posiblemente, no consideran que la amebiasis puede estar sobrediagnosticada; 2. existe un bajo nivel de crítica, en detrimento de una evaluación integral del paciente, sobre los resultados del diagnóstico microscópico de amebiasis intestinal proveniente de los laboratorios y 3. La mayoría de los encuestados no está consciente de su desconocimiento sobre importantes aspectos de la amebiasis intestinal.
Finalmente, sobre otros 2 hechos quisiéramos llamar la atención: 1. que el conocimiento deficiente de aspectos fundamentales de la amebiasis es mayor en el nivel primario de salud, precisamente donde se atiende el mayor número de individuos con esta parasitosis y 2. que las deficiencias cognoscitivas están presentes en grados similares entre los residentes y especialistas participantes en el estudio.
En la dirección de atenuar estas dificultades se hace necesario perfeccionar los programas de formación de médicos y especialistas relacionados con las enfermedades parasitarias, en general, y la amebiasis, en particular; actualizar las fuentes de información sobre el tema; un uso más eficiente de las actividades de educación continuada (cursos, readiestramientos, etc.) y el desarrollo de nuevas herramientas para la enseñanza de la Parasitología que, unidas a las ya existentes, permitan al sistema de salud disponer de profesionales mejor preparados para el control de estas enfermedades.
ANEXO
ACERCA DE LAS ENCUESTAS MÉDICAS
I. Municipio | |||
| | ||
1. Cienfuegos | | | |
2. Cumanayagua | | | |
3. Cruces | | | |
4. Aguada | | | |
5. Rodas | | | |
6. Lajas | | | |
7. Palmira | | | |
8. Abreu | | | |
II. Lugar donde labora | |||
| | ||
1. Hospital | | | |
2. Policlínico | | | |
III. Categoría | |||
| | ||
1. Posgraduado | | | |
2. Médico General | | | |
3. Residente | | | |
4. Especialista de I grado | | | |
5. Especialista de II grado | | | |
6. Otro, cuál? | | | |
IV. Años de experiencia en la última categoría obtenida | |||
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
V. De ser residente o especialista. Cuál es su rama? | |||
| | ||
1. MGI | | | |
2. Medicina Interna | | | |
3. Pediatría | | | |
4. Otra, cuál? | | | |
ACERCA DE LO QUE CONOCE EL ENCUESTADO | |||
| | ||
Correctas | | | |
Incorrectas | | | |
I. Considera usted que la amebiasis es | |||
1. La infección del hombre por Entamoeba histolytica. | |||
2. La expresión clínica de la infección del hombre por Entamoeba histolytica | |||
3. La infección del hombre por alguna especie de ameba. | |||
4. La expresión clínica de la infección del hombre por alguna especie de ameba. | |||
5. No recuerdo. | |||
II. Considera usted que en Cuba la amebiasis intestinal es: | |||
| | ||
1. Muy frecuente | | | |
2. Frecuente | | | |
3. Ocasional | | | |
4. Rara | | | |
5. No sabe | | | |
III- Las formas infectantes de E. histolytica son: | |||
| | ||
X 1. Los quistes | | | |
2. Los trofozoitos | | | |
3. Las anteriores | |||
4. Ninguna mencionada | |||
5. No recuerdo | |||
IV. La amebiasis puede adquirirse por: | |||
| | ||
X 1. El uso de aguas y alimentos contaminados | | | |
2. El contacto con heces de animales domésticos | | | |
3. Las dos anteriores | |||
4. Ninguna de las dos anteriores | |||
5. No recuerdo | |||
V. Cómo puede infectar la madre al hijo? | |||
| | ||
X 1. Por el uso de aguas y alimentos contaminados | | | |
2. Por la leche materna | | | |
3. Por vía transplacentaria | |||
4. Por más de una de las vías anteriores | |||
5. Por ninguna de las vías anteriores | |||
6. No recuerdo | |||
VI. Puede ser la amebiasis una enfermedad de transmisión sexual? | |||
| | ||
X 1. Sí | | | |
2. No | | | |
3. No recuerdo | |||
VII. La amebiasis intestinal es: | |||
| | ||
X 1. Generalmente asintomática | | | |
2. Casi siempre produce síntomas | | | |
3. No recuerdo | |||
VIII. Cuando produce síntomas, la amebiasis intestinal se caracteriza por: | |||
| | ||
| | | |
| | | |
1. Diarreas poco frecuentes, de amplio volumen y poco fétidas | |||
X 2. Diarreas muy frecuentes, de escaso volumen, fétidas, que pueden contener mucus y sangre | |||
3. No recuerdo | |||
IX. En la amebiasis luminal en las heces del paciente regularmente se encuentran: | |||
| | ||
1. Quistes | | | |
2. Trofozoitos | | | |
X 3. Quistes y trofozoitos | |||
4. No recuerdo | |||
X. En la amebiasis invasiva en las heces suelen encontrarse: | |||
| | ||
1. Quistes | | | |
X 2. Trofozoito | | | |
3. Ninguna de las anteriores | |||
4. No recuerdo | |||
XI. La búsqueda en suero de anticuerpos específicos a E. hitolytica es un examen muy útil para el diagnóstico de: | |||
| | ||
1. Disentería amebiana en el niño | | | |
2. Disentería amebiana en el adulto | | | |
3. Disentería amebiana en la mujer embarazada | |||
4. Todas las anteriores | |||
X 5. Absceso hepático amebiano | |||
6. Todas las anteriores (1,2,3,4,5) | |||
XII. A su juicio, el examen morfológico de heces para el diagnóstico de amebiasis intestinal es una prueba: | |||
| | ||
1. Sin falsos diagnósticos | | | |
2. Con raros falsos diagnósticos | | | |
X 3. Con frecuentes falsos diagnósticos | |||
4. No recuerdo | |||
XIII. En su criterio, en su centro (hospital, policlínico, etc.) el examen morfológico de heces para el diagnóstico de amebiasis intestinal se realiza con una calidad: | |||
| | ||
1. Excelente | | | |
2. Buena | | | |
3. Regular | | | |
4. Mala | | | |
5. No conozco | | | |
XIV. Son medidas útiles para el control de la amebiasis: | |||
| | ||
| | | |
| | | |
X 1. El control sanitario sobre agua y alimentos de uso humano | |||
2. Evitar el contacto con excretas de animales domésticos | |||
3. Las dos anteriores | |||
XV. A un adulto al que usted le diagnostica disentería amebiana le indicaría: | |||
| | ||
1. Metronidazol | | | |
2. Diloxamida | | | |
3. Ambos | |||
4. No recuerdo | |||
XVI. A un niño sano al que en un examen de rutina se le encuentran quistes de E. histolytica usted le indicaría: | |||
| | ||
1. Metronidazol (58) | | | |
2. Cloroquina (8) | | | |
3. Diloxamida (10) | |||
4. Cualquiera de los anteriores, pues los tres son efectivos (18) | |||
X 5. No le indicaría tratamiento (111) | |||
6. No recuerdo (25) | |||
XVII. Considera que los conocimientos y habilidad para el tratamiento de la amebiasis adquiridos durante su formación son: | |||
| | ||
1. Óptimos | | | |
2. Mínimo necesarios | | | |
3. Insuficientes | | |
SUMMARY
Subject headings: DYSENTERY, AMEBIC; KNOWLEDGE, ATTITUDES, PRACTICE; DATA COLLECTION; PHYSICIANS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.