Informe de Casos

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Manifestaciones psiquiátricas en enfermedades endocrinas

My. Neyda Méndez Gómez,¹ My. Dania Silva Hernández,² Tte. Cor. Luis F. Morejón Téllez³ y Téc. Cor. Ambrosio Rodríguez Díaz³

1. Especialista de II Grado en Endocrinología. Instructor.
2. Especialista en Bioquímica Clínica. Investigador Agregado.
3. Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.

RESUMEN

Se estudiaron 36 pacientes que asistieron a la consulta externa de Endocrinología del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", después de haber sido tratados por especialistas en Psiquiatría o Psicología sin resultados favorables para su salud. El interrogatorio, examen físico e investigaciones de laboratorio señalaron que estos pacientes sufrían enfermedades endocrinometabólicas con predominio de afecciones tiroideas, presentes en 20 enfermos (86 %). Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes fueron: ansiedad, depresión, nerviosismo, astenia e irritabilidad. Todos los pacientes se controlaron cuando se les trató su enfermedad endocrina de base. El 92 % de ellos se diagnosticaron correctamente después de llevar tratamiento psiquiátrico por más de 1 año, con la consiguiente demora en la recuperación de la salud, gastos innecesarios de medicamentos y pérdidas laborales. Se evidenció la necesidad de profundizar en el diagnóstico durante la fase inicial de la enfermedad para ofrecer una adecuada atención médica.

Palabras clave: ENFERMEDADES METABOLICAS/complicaciones; ENDOCRINOPATIAS/complicaciones; TRASTORNOS MENTALES/etiología.

INTRODUCCION

El sistema nervioso y el endocrino no actúan de forma autónoma, sino que están estrechamente relacionados; ambos constituyen un sistema psiconeuroendocrino, capaz de integrar y coordinar las funciones metabólicas del organismo.

En el inicio de la mayoría de las enfermedades endocrinas pueden encontrares síntomas que hacen pensar en enfermedades psiquiátricas; de igual forma, algunos pacientes con enfermedades depresivas o anorexia nerviosa pueden presentar determinadas anomalías que hacen pensar en una enfermedad endocrinometabólica. Los trastornos psiquiátricos en estas enfermedades se han relacionado con anormalidades en el metabolismo de los neurotransmisores (noradrenalina, dopamina y serotonina) en el cerebro y se considera que desempeñan un papel fundamental en la síntesis y liberación de las hormonas hipotalámicas e hipofisarias (Gil González P. Evaluación humoral de algunas enfermedades neuropsíquicas de interés para las FAR [tesis de grado]. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, 1990).

En la práctica médica asistencial algunas enfermedades endocrinometabólicas se diagnostican y tratan inadecuadamente, por lo que se decidió analizar un grupo de pacientes con estas enfermedades, con el objetivo de demostrar las consecuencias del error diagnóstico y la necesidad de profundizar en el examen clínico y el interrogatorio, para lograr un diagnóstico precoz y una favorable evolución de la salud del enfermo.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 36 pacientes que acudieron a la consulta de Endocrinología del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto", después de haber sido tratados por especialistas de Psiquiatría o Psicología.

El diagnóstico de la enfermedad endocrina se realizó sobre la base del interrogatorio, la tipicidad de la historia de la enfermedad y el examen clínico y se corroboró con investigaciones de laboratorio como glicemia en ayunas y posprandial de 2 h, dosificación de hormonas tiroideas (T3, T4, TSH), yodo unido a proteína (PBI), concentración de colesterol sérico, prueba de inhibición con T3, captación seriada de yodo radioactivo, concentración de cortisol y ritmo circadiano de éste, pruebas de determinación de gonadotropinas y de estimulación con ACTH.

Todas las determinaciones de laboratorio se realizaron siguiendo los métodos establecidos en el "Manual de diagnóstico y tratamiento en Endocrinología y Metabolismo". La concentración del colesterol total se realizó con la técnica enzimática de Siedel empleando autoanalizador automático.^2,3

Las investigaciones se realizaron en sangre y en ayunas y todos los pacientes recibieron tratamiento específico para el control de su enfermedad de base.

Se recogió la información sobre el tiempo de evolución de la enfermedad antes de realizarse el diagnóstico endocrino y aplicarse los psicofármacos indicados.

DISCUSION

En el análisis de la distribución de los pacientes según el diagnóstico endocrinometabólico realizado, en el grupo de estudio se apreció que las afecciones tiroideas ocuparon el primer lugar, fundamentalmente el bocio tóxico difuso con 27 pacientes (75 %), segui^-do del hipotiroidismo primario, con 3 (8,4 %). La mayor frecuencia de estas enfermedades entre las endocrinas, y los trastornos mentales que resultan de una disfunción tiroidea, están informados en la literatura científica contemporánea.^4,5

El bocio tóxico difuso es la enfermedad endocrina que presenta de forma más evidente desórdenes psicológicos de tipo depresivo. Puede presentarse de forma atípica con predominio de los trastornos de la atención, cambios de conducta y reacciones maníaco-depresivas, entre otras. En estos enfermos se producen manifestaciones de tipo neurovegetativo como son taquicardia y sudoración, semejantes a las de un cuadro ansioso agudo, pero que en estos casos son debidas a la hiperfunción tiroidea.

La terapéutica ansiolítica que se prescribe puede agravar el estado depresivo realmente presente al inicio de la enfermedad, y que pudiera estar favorecido por una disminución en la concentración de noradrenalina en sangre y el consecuente incremento en la concentración de T4 (Díaz L. Caracterización psicológica del hipertiroidismo de debut. IX Congreso Panamericano de Endocrinología, Quito, Ecuador, 1987).^6,7

En los 27 pacientes del estudio, las manifestaciones psiquiátricas fundamentales fueron: ansiedad, astenia y depresión, y se mantuvieron con tratamiento psiquiátrico por más de 1 año.

En todos los pacientes, la dosificación de T4, T3 o PBI y la captación seriada de yodo radioactivo mostraron concordancia con el diagnóstico clínico. En 2 pacientes se realizó además prueba de inhibición con T3 para corroborar el diagnóstico de hipertiroidismo.

El hipotiroidismo primario es una enfermedad de fácil tratamiento, pero requiere de un largo período para que se establezca completamente el cuadro típico. Su asociación clínica con enfermedades como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica dificulta su diagnóstico y tratamiento específico. Estas características propician que los enfermos que la padecen sean tratados frecuentemente de forma inadecuada y casi siempre sobre la base de la existencia de manifestaciones psicógenas, como son la depresión y la ansiedad.¹⁰ Tres pacientes mostraron los síntomas de referencia y además afirmaron padecer somnolencia y tener preocupación por el tiempo que llevaban con diferentes tratamientos sin respuestas favorables para su salud. Todos tenían más de 1 año con tratamiento psiquiátrico. En esta enfermedad es importante el diagnóstico precoz y la sospecha clínica para poder indicar un tratamiento adecuado en fase temprana.

Los valores elevados de TSH, bajos de PBI y elevados de colesterol total confirmaron el diagnóstico clínico. La hiperlipidemia en el hipotiroidismo se conoce desde hace mucho tiempo y se puede utilizar para el diagnóstico y como medida de la eficacia terapéutica. La normalización del colesterol sérico representa un criterio útil para el tratamiento del mixedema.¹¹

En los 30 pacientes con afecciones tiroideas desaparecieron los síntomas psicógenos una vez controlada la enfermedad, y los valores de los indicadores hormonales, lipídicos y de otras investigaciones, se normalizaron.

Los diagnósticos endocrinos encontrados en los 6 pacientes que completan la muestra fueron: hipoglicemia, diabetes mellitus de debut, síndrome de Cushing, síndrome de Sheehans y tumor pontocerebeloso asociado a tumor hipofisario (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes según el diagnóstico endocrinometabólico

Diagnóstico	No.	%
Bocio tóxico difuso	27	75,0
Hipotiroidismo primario	3	8,4
Hipoglicemia	2	5,4
Diabetes mellitus de debut	1	2,8
Síndrome de Cushing	1	2,8
Síndrome de Sheehans	1	2,8
Tumor pontocerebeloso asociado a tumor hipofisario	1	2,8
Total	36	100

En 2 pacientes con cifras de glicemia por debajo de 2 mmol/L, las manifestaciones psiquiátricas predominantes fueron: temblor fino en las manos y agresividad. Estos síntomas fueron evaluados por el psicólogo como típicos de un paciente psiquiátrico, y como tal fueron enviados a la consulta de Psiquiatría. Los síntomas psicógenos desaparecieron con la administración de dextrosa endovenosa.

En el paciente hipoglicémico es vital el diagnóstico precoz, porque una conducta terapéutica tardía pone en peligro su vida.

En una paciente en la que la astenia fue interpretada erróneamente como síntoma psiquiátrico se diagnosticó una diabetes mellitus de debut, corroborada por valores elevados de la glicemia posprandial de 2 horas. Esta enferma permaneció ingresada 30 días en un hospital de día con tratamiento psiquiátrico para su astenia.

La paciente con diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing permaneció durante meses alejada de su actividad laboral por manifestaciones ansioso-depresivas y mantuvo tratamiento con psicofármacos por más de 1 año. Los trastornos psíquicos pueden explicarse por el hipercortisolismo crónico presente en esta enfermedad y por la reacción de la paciente ante las deformaciones corporales típicas. Un ritmo circadiano de cortisol roto, hiperestimulación al ACTH y la existencia de una hiperplasia suprarrenal confirmaron el diagnóstico clínico. El tratamiento quirúrgico y la buena relación médico paciente contribuyeron de forma determinante a la desaparición de los síntomas psíquicos y a la recuperación de la salud física y mental de la enferma.

Federico Soriguer planteó que el efecto placebo se produce fundamentalmente dentro de la relación médico-enfermo y señala que desde hace mucho tiempo los médicos conocían la capacidad de la imaginación y la esperanza para modificar las condiciones físicas y tratar las enfermedades. Ya en 1628 Burton hizo constar el efecto positivo de la confianza del enfermo en la persona que lo cuida.^5,12,13

En la paciente con síndrome de Sheehans las manifestaciones psiquiátricas predominantes fueron astenia y depresión, que se atribuyen al déficit hormonal a nivel de la hipófisis anterior con repercusión en diferentes glándulas diana (tiroides, suprarrenales, gónadas).

El examen clínico y las bajas concentraciones de cortisol, gonadotropinas (FSH y LH) y de TSH corroboraron el diagnóstico. Fue necesario indicar tratamiento sustitutivo rápido con esteroide para evitar una insuficiencia suprarrenal fatal.

La paciente con tumor del ángulo pontocerebeloso fue tratada por una depresión psicógena y se mantuvo más de 1 año con tratamiento psiquiátrico. Evolutivamente se constataron síntomas y signos neurológicos que precisaron el diagnóstico; la paciente presentaba en ese momento una hipertensión endocraneana y se le realizó tratamiento quirúrgico.

Entre los síntomas psiquiátricos fundamentales (tabla 2), la ansiedad y la depresión fueron los más frecuentes. Se comprobó que dentro de las afecciones tiroideas, el bocio tóxico difuso fue la enfermedad en la cual se manifestaron mayor número de síntomas psiquiátricos.

TABLA 2. Síntomas psiquiátricos en las enfermedades endocrinometabólicas

Enfermedad	Síntomas
Bocio tóxico difuso	Ansiedad. astenia, depresión, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, temblor fino de las manos
Hipotiroidismo primario	Ansiedad, depresión, somnolencia
Hipoglicemia	Trastornos de conducta, agresividad, irritabilidad, temblor fino de las manos
Diabetes mellitus de debut	Astenia
Síndrome de Cushing	Ansiedad, depresión, insomnio, trastorno de conducta, melancolía
Síndrome de Sheehans	Depresión
Tumor pontocerebeloso asociado a tumor hipofisario	Depresión, somnolencia

En general, la aparición de estos síntomas relacionados con las enfermedades endocrino-metabólicas es un hecho conocido;^5,10,12 sin embargo, en este estudio, 33 pacientes (92 %) se diagnosticaron correctamente después de tener tratamiento psiquiátrico por más de 1 año. Sólo en los pacientes con hipoglicemia y con diabetes mellitus de debut, el diagnóstico se realizó con menos de 1 año. Estos resultados evidencian que la presencia de síntomas psicógenos puede confundir al médico y provocar demora en la atención terapéutica específica. Las consecuencias de este proceder se traducen en tardanza en la recuperación de la salud, peligro para la vida de los enfermos, ausencias laborales y empleo indiscriminado de medicamentos.

Los psicofármacos más frecuentemente empleados, solos o combinados (tabla 3) fueron los de acción sedante y diagnóstica, y antidepresivos.

TABLA 3. Relación de psicofármacos utilizados antes del diagnóstico de la enfermedad endocrino-metabólica

MedicamentosAcción
Diazepán	Sedante
Trifluoperazina*	Sedante
Amitriptilina	Antidepresivo
Clorodiazepóxido	Sedante
Nitrazepán	Sedante e hipnótico
Imipramina	Antidepresivo
Meprobamato	Sedante
Haloperidol	Antipsicótico
Ciproheptadina	Antihistamínico y antiserotoninérgico
Digital	Cardiotónico

* Antipsicótico: En pequeñas dosis tiene acción sedante

En esta investigación se puso de manifiesto la necesidad de profundizar en el conocimiento de las peculiaridades clínico-evolutivas de las enfermedades endocrinometabólicas para sospechar la posible presencia de éstas en su fase inicial. Este esfuerzo contribuirá en gran medida a ofrecer una adecuada y mejor atención médica.

CONCLUSIONES

1. El error diagnóstico en los pacientes de este estudio tuvo como consecuencia una terapéutica errónea con psicofármacos y una demora en el tratamiento correcto del enfermo.
2. El diagnóstico precoz de la enfermedad endocrinometabólica contribuye a brindar mejor atención al paciente, evita el consumo innecesario de psicofármacos y lo devuelve a la actividad laboral y social en el menor tiempo posible.

SUMMARY

A study was carried out in 36 patients assisting to the outpatients Endocrinology department at "Dr. Luis Díaz Soto" Military Medicine Superior Institute, after being treated by Psychiatry or Psychology specialists, without favorable outcomes for their health. The interrogatory, physical examination, and laboratory research, indicated that these patients suffered from endocrine-metabolic diseases, mainly thyroid affections, occurring in 20 patients (86 %). The more frequent psychiatric manifestations were: anxiety, depression, nervousness, asthenia, and irritability. All patients controlled themselvs when their basic endocrine disease was treated. Ninety two per cent of them were correctly diagnosed after having a psychiatric treatment for more than a year, with the consequent delay in health recuperation, innecessary expenses in drugs, and working losses. The need of going deeper into the diagnosis during the initial phase of the disease, to offer an adequate medical care, was evident.

Key words: METABOLIC DISEASES/complications; ENDOCRINE DISEASES/complications; MENTAL DISORDERS/etiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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3. Siedel J. Cholesterol: a new wnzymatic colorimetric test. J Clin Chem Clin biochem 1981;19:838.

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11. Soriguer Escofet FJC. Uso y abuso del placebo. Med Clin (Barc) 1995;104:576-7.Recibido: 11 de octubre de 1995. Aprobado: 19 de diciembre de 1995.

My. Neyda Méndez Gómez. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.