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Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia
versão impressa ISSN 0864-0289
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.28 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2012
ARTÍCULO ORIGINAL
Riesgo de ictus isquémico en niños con Sβ talasemia. Estudio con Doppler transcraneal
Risks of ischemic stroke in children suffering Sβ-thalassemia. Transcranial Doppler study
Dr. Claudio Enrique Scherle-Matamoros,I Dra. Leda Fernández-Cue,I Dr. José Darío Alvarado-Henríquez,I Prof. Eva Svarch,II Dr. Alejandro González-OteroII
I Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
II Instituto de Hematología e Inmunología.
RESUMEN
En niños con anemia por células falciformes, el riesgo de ictus isquémico varía según el genotipo de la hemoglobinopatía. En estos casos, la determinación de la velocidad de flujo sanguíneo mediante Doppler transcraneal (DTC) puede predecir la ocurrencia de isquemia cerebral. Con el objetivo de describir las características del DTC en
Palabras clave: anemia, Sβ talasemia, Doppler transcraneal, ictus, enfermedad cerebrovascular.
ABSTRACT
In children with sickle cell anemia, the risk of ischemic stroke varies according to genotype of hemoglobinopathy. In these cases, determining the velocity of blood flow by transcranial Doppler (TCD) can predict the occurrence of cerebral ischemia. In order to describe the characteristics of DTC in Sβ thalassemia, we studied 32 patients younger than 18 treated at the
Key words: anemia, Sβ talassemia, transcranial Doppler, ictus, cerebro-vascular desease.
INTRODUCCIÓN
La isquemia cerebral como complicación de la drepanocitosis suele ser el resultado de estenosis u oclusión de la porción distal de las carótidas internas y los segmentos proximales de las arterias intracraneales, principalmente de los vasos de la circulación anterior.1,2
En la drepanocitosis, el riesgo de ictus isquémico no es similar para todos los pacientes y se modifica según el genotipo de la hemoglobina.3 En enfermos homocigóticos con anemia drepanocítica (AD), cerca del 17 % presenta manifestaciones isquémicas cerebrales antes de la segunda década de la vida y estas pueden recurrir en más del 60 % de los casos.1,4 En
La prevención de la enfermedad cerebrovascular en la drepanocitosis se fundamenta en la identificación en edades tempranas de los enfermos con riesgo elevado, con el propósito de iniciar algún esquema de tratamiento con efecto sobre el mecanismo de daño de la pared vascular.5 En este contexto, la detección de velocidades medias de flujo (vmf) altas con ultrasonido Doppler transcraneal (DTC), es un indicador indirecto de estenosis que puede ayudar a seleccionar la modalidad terapéutica y la frecuencia con que se deben monitorear los enfermos.5,6
El objetivo de este trabajo es describir los resultados del estudio con DTC en un grupo de niños con Sβ talasemia, atendidos en el Instituto de Hematología e Inmunología (IHI).
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de los resultados del DTC en enfermos menores de 18 años con diagnóstico de Sβ talasemia, atendidos en el IHI y remitidos de forma consecutiva para su estudio. Ninguno tenía antecedentes de enfermedad cerebrovascular sintomática o de haber sido tratado con transfusiones durante los 3 meses previos al estudio.
Las evaluaciones con DTC se realizaron entre abril del 2008 y diciembre del 2010, en el laboratorio de hemodinámica del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", por neurólogos de la unidad de ictus. Previo a la realización del estudio, se les explicaron al paciente y a los familiares las características no invasivas y la metodología a seguir.
Se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, color de la piel y la última determinación de la concentración de hemoglobina. Los enfermos no fueron sedados y no se les permitió dormir. Se utilizó un equipo de DTC, T2 DWL Elektronische Systeme GmbH, Alemania.
Con el enfermo acostado, en posición supina, se colocó el transductor de 2 MHz sobre las ventanas temporales; el volumen muestra fue situado en
En todos los casos se guardaron los espectros con mejor ganancia y en la profundidad en que se hallaron las mayores velocidades. Los resultados del DTC se organizaron según el riesgo de desarrollar un ictus isquémico de acuerdo con la clasificación utilizada en el estudio STOP (del inglés, stroke prevention study in sickle cell disease).7,8
En los enfermos en que se detectaron vmf mayores de 170 cm/s, asimetrías hemisféricas o ambos, la prueba fue repetida por otro examinador. Se consideró que existían asimetrías entre las vfm de vasos homólogos si la diferencia era mayor o igual al 30 %.
Se determinó que la ventana temporal no era útil para el ultrasonido cuando no fue posible obtener los sonogramas de las arterias de la circulación anterior, a pesar de situar los parámetros del equipo en los límites máximos permisibles de potencia y ganancia.
Se explicó a los familiares de cada enfermo la importancia de los resultados para el seguimiento y selección del tratamiento. En cada caso se obtuvo el consentimiento informado del familiar para utilizar los resultados de la evaluación con fines de investigación. La información personal se conservó de forma confidencial.
La variables analizadas se describieron usando números absolutos, porcentajes, medias, desviación estándar y rango. El análisis estadístico se realizó empleando el paquete de programas SPSS (versión 11.5). Se empleó la t de Student para determinar si existían diferencias entre los valores medios de las variables cuantitativas. La relación entre la vmf en las arterias intracraneales y los niveles de hemoglobina se calculó con el coeficiente de correlación lineal de Pearson. Se consideró significativa una probabilidad (p) menor que 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 32 enfermos con diagnóstico de Sβ talasemia remitidos desde el IHI. En estos pacientes predominó el sexo masculino (68,7 %) y en 28 el color de la piel era negro o mestizo (87,5 %). La edad media fue de 10,5 años, con diferencia estadística entre los 2 grupos estudiados (Sβ0 9,3 y Sβ+ 11,7 años; (p=0,012). Se evaluó la misma cantidad de enfermos con los 2 genotipos de Sβ talasemia. El promedio de hemoglobina fue de 95 g/L (DE 16,7; rango 70-130) y los niveles más altos correspondieron a los Sβ+ talasémicos (p=0,000) (tabla 1).
La ventana temporal no fue útil para el ultrasonido en un paciente (3,1 %); en los 31 restantes se examinaron 186 segmentos arteriales. En un solo caso con Sβ0 talasemia la vmf en
Existió una correlación inversa entre el nivel de la vmf en los 3 vasos con la edad y el nivel de hemoglobina (tabla 3).
La cantidad de casos con asimetría en la vmf de vasos homólogos fue mayor para
DISCUSIÓN
El daño neurológico isquémico en la drepanocitosis es la consecuencia del efecto de las alteraciones moleculares de la hemoglobina que favorecen la remodelación de la pared arterial y la formación de trombos.9 Sin embargo, los cambios arteriales y el riesgo de ictus no son similares en todos los enfermos con drepanocitosis. El principal factor que determina la severidad de la enfermedad es el genotipo de la hemoglobinopatía. En
La ausencia de Hb A en los Sβ0 talasémicos, es la causa de que en la mayoría de los enfermos el curso clínico sea indistinguible del de la anemia drepanocítica; y en los niños con Sβ+ talasemia las variaciones en la concentración de HbA determinan que la incidencia de crisis del sistema nervioso sea diferente en cada individuo.11
El ictus isquémico es la complicación más discapacitante de la drepanocitosis. En
El valor pronóstico del DTC en pacientes con drepanocitosis ha sido bien establecido7,8 y en la actualidad es el estudio recomendado para monitorear el riesgo de infarto cerebral en niños entre los 2 y 16 años de edad (evidencia tipo A, clase I).5,12
Sin embargo, existen pocas referencias que evalúen su utilidad en enfermos con Sβ talasemia. Kirkham y otros, encontraron velocidades de flujo elevadas en solo un caso de 10 enfermos con un infarto cerebral sintomático.14 Zafeiriou y otros,15 en el estudio de 21 pacientes jóvenes con una edad media de 14 años y diagnóstico de Sβ talasemia, encontraron que el nivel más alto de vmf registrado en una ACM fue de 126 cm/s, que es un valor aceptable para un enfermo con anemia. Los resultados anteriores coinciden con los encontrados en este estudio, pues solo en un paciente de Sβ0 talasemia se registró una vmf en el rango condicional (188 cm/s).
Una característica del DTC en niños con drepanocitosis es la frecuencia con que se encuentran asimetrías en la vmf de vasos homólogos, de forma independiente al nivel de velocidad media de flujo registrado. En un estudio reciente en enfermos con drepanocitosis sin estenosis intracraneales demostrada en angio IRM, se evaluó el significado de las diferencias interhemisféricas en las vmf para esclarecer en qué rango corresponden a cambios fisiológicos bilaterales, y propusieron tomar como límite de tolerancia 75 cm/s.16 Nosotros consideramos significativa la diferencia interhemisférica mayor o igual al 30 %, por ser el valor aceptado en las publicaciones referentes a neurosonología.17
Resulta interesante que la frecuencia de las asimetrías coincide con el patrón de afectación anatómica de los vasos en la anemia por células falciformes, mayor en las arterias intracraneales dependientes del territorio carotídeo y en menor porcentaje en la porción distal de la carótida interna extracraneal. En el caso de las ACAs, las asimetrías también pueden estar relacionadas con la mayor incidencia de hipoplasia en el segmento proximal (A1),18 en la que el registro de menor velocidad de flujo correspondería al vaso hipoplásico o normal.
La conclusión más importante de este estudio es que el riesgo de ictus isquémico en
Si consideramos los resultados anteriores, la realización anual de estudios de DTC parece ser la frecuencia adecuada para monitorear a estos enfermos. Estudios futuros de carácter longitudinal con una mayor cantidad de casos, deben estar dirigidos a corroborar que no existe diferencia entre los 2 genotipos de
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Recibido: 28 de noviembre del 2011.
Aprobado: 4 de enero del 2012.
Dr. Claudio Enrique Scherle-Matamoros. Unidad de Ictus, Piso 8A. Servicio de Neurología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro 701.