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Introducción
Los defectos congénitos (DC) se definen, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular, interna o externa, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple presente al nacimiento.1,2 Pueden ser ocasionados por factores pre o posconcepcionales, dentro de los que se destacan los factores genéticos, las infecciones, la exposición a agentes teratógenos, la edad de los padres, el estado nutricional de la madre, entre otros. Causan abortos espontáneos, muertes prenatales o de mortalidad y discapacidad de lactantes y niños menores de cinco años. Tienen consecuencias negativas para las personas y familias, los sistemas de atención sanitaria y la sociedad en general.3,4
Se estima que son la segunda causa de mortalidad neonatal e infantil a nivel mundial. Esta cifra no incluye las muertes fetales. En la región de las Américas, aproximadamente, una de cada diez muertes en menores de cinco años se debe a estas anomalías.5 El Centro para el Control y Prevención de los Estados Unidos reporta los defectos congénitos como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en infantes, que afectó anualmente a 10 % de todos los nacidos vivos en el período 2003-2017.6 En el Valle del Cauca y Colombia son la segunda causa de muerte en menores de un año desde 1994.4
En la medida que ha disminuido la mortalidad infantil en Cuba (10,7 x 1000 nacidos vivos en el año 1990 y 5,0 x 1000, en el 2019), la muerte por anomalías congénitas ha ido en aumento, desde hace más de una década, es la tercera causa de muerte en niños entre uno y 14 años y la segunda en menores de un año, solo superada por las afecciones perinatales, con una tasa de 0,8 por cada mil nacidos vivos en el año 2019. En la provincia Camagüey, se reporta una tasa de mortalidad infantil por DC de 0,9 x 1000 nacidos vivos, en el año 2019, lo que los ubica como segunda causa de muerte en estas edades.7
En Cuba desde la década de los ´80 surge el Programa de Diagnóstico Prenatal de Defectos Congénitos que incluye diferentes exámenes de tecnología avanzada, entre los que se destacan: electroforesis de hemoglobina, cuantificación de marcadores séricos como la alfafetoproteína, ultrasonidos diagnósticos, estudios citogenéticos y moleculares.8) Tiene como objetivo detectar anomalías en la vida fetal, proporcionar información a las familias, ayudarlas a prepararse para un parto difícil, tranquilizar y disminuir la ansiedad a los grupos de alto riesgo y permitir la interrupción voluntaria del embarazo cuando se detectan anomalías incompatibles con la vida.9
Los avances en los estudios prenatales en la provincia han permitido un incremento en el diagnóstico de los defectos congénitos en la provincia Camagüey, razón que motivó a los autores a realizar esta investigación cuyo objetivo fue caracterizar clínica y epidemiológicamente las defunciones fetales de causa genética en la provincia Camagüey en un período de dieciocho años.
Métodos
Se realizó un estudio de casos en las defunciones fetales de causa genética, en Camagüey, en tres sexenios que comprenden el período de enero del 2001 a diciembre de 2018. El universo de estudio estuvo representado por las 1282 defunciones fetales que presentaron algún defecto congénito diagnosticado prenatalmente mediante estudio ultrasonográfico, molecular o citogenético y se estableció la selección por criterio de la OMS, que enuncia como “la muerte acaecida antes de la expulsión o extracción completa de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la duración de la gestación”.10 Para la recolección de los datos, se revisaron los certificados de defunción fetal de causa genética del Hospital Universitario Ginecobstétrico Provincial “Ana Betancourt de Mora” y el Registro Cubano Prenatal de Malformaciones Congénitas (RECUPREMAC) del Departamento Provincial de Genética Médica.
Las variables sociodemográficas a considerar fueron la edad materna (menores de 20 años, de 20 a 34 años y de 35 años y más, considerado este último grupo como edad materna avanzada), tipo de defecto o sistema de órgano afectado, sexo del feto (femenino, masculino o indeterminado), municipio de procedencia, edad gestacional en el momento de la defunción expresada en semanas, tipo de estudio que confirmó el diagnóstico (alfafetoproteína, citogenético, molecular, ultrasonográfico). El examen anatomopatológico se realizó de conjunto con especialistas en genética clínica para la evaluación de dismorfias u otros defectos asociados no descritos en el resultado del diagnóstico prenatal.
Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19, y la estadística descriptiva, para determinar las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas que fueron expuestas en tablas y gráficos. La investigación fue revisada y aprobada por el Comité de Ética de la institución donde se desarrolló el estudio. Se mantuvo la confidencialidad sobre los datos personales de las gestantes y la información obtenida solo se utilizó con fines investigativos.
Resultados
En un período de dieciocho años en la provincia Camagüey, se reportaron un total de 1282 defunciones fetales con diagnósticos prenatales de defectos congénitos de etiología genética o ambiental. Al analizarlos por sexenios, la diferencia no se consideró significativa relacionada con el número total. Las mujeres entre 20 y 34 años constituyeron el 65,4 % del total. Las edades maternas extremas, no tuvieron diferencias porcentuales, las menores de 20 años y mayores de 35 años representaron el 16,6 % y 17,9 %, respectivamente. Se determinó una edad promedio de 26,9 en este estudio (tabla 1).
Tabla 1 Defunciones fetales de causa genética según sexenio de ocurrencia y edad materna
Fuente: Base de datos.
En el total de piezas anatómicas estudiadas en las necropsias, el examen macroscópico determinó el sexo masculino en 52,2 %; en 11,7 % no fue posible determinar el sexo del feto, por las características del proceso de formación y maduración embriofetal de la edad gestacional a la que ocurrió la defunción y los eventos asociados a esta última.
El informe anatomopatológico permitió establecer la relación de los diagnósticos prenatales ultrasonográfico y citogenético en 87,5 %. En el 12,5% de los casos se detectaron otros hallazgos asociados. Para el estudio molecular, la evidencia de la mutación génica fue suficiente, pues no se describen dismorfias o defectos asociadas al fenotipo clínico de las enfermedades genéticas diagnosticadas, y no se encontraron excepciones en el presente estudio.
Entre las defunciones fetales, el estudio ecográfico prenatal permitió el diagnóstico de defectos congénitos en el 84,2 % del total de casos en esta serie, seguido de los estudios citogenéticos (9,1 %) (figura 1).
Fuente: Base de datos.Fig. 1 Defunciones fetales de causa genética según método de estudio utilizado para el diagnóstico.
En el período estudiado se diagnosticaron 133 anomalías cromosómicas de las cuales la más frecuente fue la trisomía 21 (48,1 %). Como hallazgo, el diagnóstico de una mixoploidía, fórmula cromosómica 46,XX/69,XXX por marcadores ecográficos positivos. Los DC aislados, diagnosticados por ultrasonografía, representaron 66,6 %. Por orden, se distribuyeron como los de mayor frecuencia, los defectos del sistema nervioso (26,1 %), los renales (10,3 %) y los cardiovasculares (9,4 %). En el estudio entre el segundo y tercer sexenios se encontraron cinco gemelos siameses: tres toracopagos, un onfalópago y un cefalópago, este último en una gestación de trillizos. También se diagnosticaron un total de 20 tumores fetales, de estos, 40 % en el período comprendido en el sexenio 2013-2018. Las enfermedades monogénicas solo se identificaron en el 1,9 % de los casos.
Al analizar las causas que originaron las defunciones fetales por DC relacionados con la edad materna reveló que en el grupo de las menores de 35 años fueron los defectos de cierre del tubo neural y de pared anterior los más frecuentes (23,8 %), de los cuales, 20,6 % estuvo representado por las menores de 20 años. En las mayores de 35 años, 44,6 % correspondió a las aberraciones cromosómicas (tabla 2).
Tabla 2 Defunciones fetales de causa genética según tipo de defecto y/o enfermedad genética en relación con la edad materna
* Porciento en base al grupo de edades correspondiente, ** Porciento en base al total, ***Defectos del tubo neural, ****Defectos de pared abdominal anterior.
Fuente: Base de datos.
Al analizar la muestra estudiada según el municipio de procedencia se encontró que 44,2 % de las defunciones fetales de causa genética pertenecían al municipio Camagüey. El municipio Florida fue el segundo más afectado (8,3 %), seguido de los municipios Vertientes y Nuevitas (7,8 % y 7,2 %, respectivamente), (figura 2).
Discusión
En la actualidad, los defectos congénitos constituyen una de las primeras causas de muerte perinatal, neonatal e infantil, tanto en países subdesarrollados como desarrollados. El diagnóstico prenatal comprende una variedad de técnicas destinadas a investigar la salud del embrión y feto en desarrollo. Una de las opciones que se ofrecen a las parejas durante el asesoramiento genético, ante el diagnostico de afecciones incompatibles con la vida, es la terminación voluntaria del embarazo; esto ha conllevado un incremento en el número de interrupciones por esta causa.
En la población existe una mayor incidencia de gestaciones en el grupo de edades comprendido entre 20 y 34 años, por ende, se asocia a una mayor prevalencia de defectos congénitos y causa de muerte fetal. En un estudio realizado en Mayabeque en el 2015, donde se incluyeron 155 gestantes, Quintana11 y otros encontraron un predominio de estas edades maternas. En su investigación, Ramírez y Jova12) determinaron estas edades como las de mayor prevalencia de defectos congénitos. Otros estudios reportaron que las anomalías estructurales son más frecuentes en fetos de mujeres entre 20 y 34 años, mientras que las anomalías cromosómicas tienen una elevada frecuencia en aquellas que se encontraban por encima de los 35 años.13,14,15,16 Todos estos resultados tienen similitud con los encontrados en este estudio.
En un estudio sobre la prevalencia de defectos congénitos realizado en un Hospital de tercer nivel de Cali, Colombia, Pachajoa y otros17 reportaron una prevalencia de hasta 13 veces más alta de cromosomopatías en mujeres mayores de 35 años, lo que coincide con lo encontrado en este estudio.
El diagnóstico prenatal citogenético se introduce en Cuba en la década de los años ´80; tiene como objetivo ofrecer la oportunidad a las gestantes con riesgo de tener descendencia afectada por enfermedades cromosómicas, de conocer prenatalmente si el producto de la concepción está afectado. Se brinda a todas aquellas gestantes que cumplen los siguientes criterios: edad materna avanzada, antecedentes familiares de aberraciones cromosómicas, un progenitor portador de una aberración cromosómica balanceada, y la presencia de marcadores ecográficos del primer trimestre sugestivos de anomalías cromosómicas que se presente aislado o asociado a algunos de los factores de riesgo citados anteriormente.18
En esta investigación se encontró una mayor prevalencia de defectos aislados, los del sistema nervioso fueron los más frecuentes, seguidos de los renales. Quintana y otros en Mayabeque y Ramírez y Jova en el Hospital “Ramón González Coro” en La Habana, encontraron hallazgos similares.11,12 En su estudio “Aspectos clínico-epidemiológicos de defectos congénitos mayores en un servicio de Neonatología” Rivera y otros19) plantearon una prevalencia mayor de defectos del sistema nervioso en neonatos. Sin embargo, Hernández y otros,20 reportaron una prevalencia mayor de defectos cardiovasculares, seguido de los renales, del sistema nervioso y los digestivos. Sánchez y otros encontraron mayor número de terminaciones del embarazo por defectos aislados cardiovasculares, seguido de defectos del tubo neural.21Iglesias y otros,22 en Pinar del Río en el 2017, detectaron prenatalmente mayor prevalencia de defectos cardiovasculares.
Las diferencias en el diagnóstico del tipo de defectos congénitos se asocian a las características epidemiológicas en los grupos poblacionales en el país, determinados por los factores genéticos y ambientales, así como la frecuencia de alelos deletéreos asociados a síndromes monogénicos malformativos potencialmente diagnosticables en la etapa prenatal.
La elevada correlación entre el diagnóstico prenatal y el resultado del estudio anatomopatológico evidencia el valor del ultrasonido como medio diagnóstico. Muchos autores la consideraron en sus estudios la técnica de mayor utilidad para la detección de defectos congénitos.12,15,17
La ecografía es un método eficaz e inocuo tanto para la madre como para el feto, que depende de factores como la habilidad del examinador, ventana acústica y posición fetal al momento del examen ecográfico. Tiene un valor predictivo para indicar estudios citogenéticos, por la presencia de marcadores ecográficos fuertes y débiles en embarazos de menos de 20 semanas. Para la detección de defectos congénitos, en términos de la edad gestacional, abarca los tres trimestres.23
A partir del 2007 se introduce en la provincia Camagüey el estudio ecográfico en busca de marcadores del primer trimestre de la gestación, lo que permitió un aumento en el número de diagnósticos de DC a edades gestacionales más tempranas. Anterior al advenimiento de este estudio, los defectos de cierre de pared anterior y del tubo neural eran sospechados por estudios séricos de alfafetoproteínas en suero materno, examen realizado entre 15 y 19 semanas de gestación, y corroborado en ultrasonografía del segundo trimestre entre 20 y 22 semanas.
Los defectos congénitos constituyen un problema de salud que requiere atención multidisciplinaria desde la etapa preconcepcional con estudio de los factores de riesgo; esto permite realizar acciones de salud encaminadas a su detección temprana y una asesoría genética adecuada que garantice a las parejas tomar la mejor opción reproductiva o cualquier decisión sobre su futuro bebé.
En conclusión, el estudio clínico epidemiológico de las defunciones fetales permitió identificar los defectos congénitos más frecuentes asociados a ellas, en un período de dieciocho años en la provincia; favoreció a través del asesoramiento genético, brindar opciones reproductivas a las familias y la prevención de la recurrencia en el futuro riesgo preconcepcional.
