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Introducción
El síndrome del túnel del carpo (STC) es la patología por compresión nerviosa más frecuente en adultos laboralmente activos. Reportes en la literatura estiman su prevalencia en la población general entre un 4 y un 5 %, sobre todo en individuos entre los 40 y 60 años.1 Se diagnostica a partir de síntomas y signos clínicos, y su severidad se determina con estudios de electrodiagnóstico. Para la evaluación física se cuenta con las pruebas clínicas de Tinel, de Phalen y la de Elevación de manos.2,3
Sin embargo, la evidencia de las características operativas y la correlación de las pruebas clínicas con los estudios electrodiagnósticos es limitada; tampoco existe un patrón de oro establecido para la diagnosis de esta patología. Es importante conocer el rendimiento diagnóstico de los diferentes exámenes clínicos para una valoración certera y un mejor tratamiento.4,5 Este estudio tuvo como objetivo determinar el rendimiento diagnóstico de los test de STC y evaluar una nueva prueba clínica para diagnosticarlo.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas en pacientes que asistieron a la consulta de Ortopedia y traumatología entre agosto de 2017 y marzo de 2018 en el Hospital Universitario Nacional. Se incluyeron a los mayores de 18 años que no habían recibido tratamiento quirúrgico para STC y presentaban dos o más de los síntomas siguientes: dolor tipo “corrientazo” y adormecimiento o parestesias en la cara palmar de los dedos primero, segundo, tercero y la mitad lateral del cuarto dedo; atrofia de la musculatura de la región tenar, debilidad en el agarre y debilidad en la abducción del pulgar.
Se excluyeron los pacientes con fracturas previas de antebrazo y muñeca, los operados por STC, los que manifestaron patología de columna cervical y eventos cerebrovasculares, y también los que padecían de diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis reumatoide y otras neuropatías periféricas.
Especialistas en Ortopedia, supervisados por un profesor de Cirugía de las manos, realizaron las pruebas clínicas para el diagnóstico de STC: Tinel, Phalen, Elevación de manos y la combinación de Elevación y Phalen en un solo gesto, que llamaremos Elevación/Phalen. Cada test se ejecutó como tradicionalmente se ha descrito y los resultados se calificaron como positivos o negativos (fig. 1, 2).
La nueva propuesta consistía en que el paciente elevara las manos por encima de la cabeza con los codos en extensión, los hombros entre 140° y 180° y las muñecas en flexión máxima no forzada durante 1 min. El test se consideraba positivo si el paciente refería parestesias en los dedos primero, segundo, tercero y la mitad lateral del cuarto; si no tenía síntomas después del minuto, el análisis se consideraba negativo (fig. 3). Cada prueba se realizó con un intervalo de reposo de 3 min.
Debido a la ausencia de un modelo definitivo, se utilizó un patrón de oro “compuesto” a partir la positividad de al menos dos de los tres sondeos clásicos: Tinel, Phalen y Elevación de manos.1,3) Cada una de ellas fue comparada con el patrón descrito.
Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos e intervalos de confianza al 95 %; igualmente se determinó la concordancia a través del coeficiente de Kappa. Para evaluar el rendimiento diagnóstico de los estudios clínicos en diferentes escenarios, se adicionó una muestra de pacientes sin los síntomas descritos de STC y se calcularon todas las características operativas antes mencionadas. Los análisis fueron realizados con Stata 14®.
El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Resultados
Se evaluaron 88 manos en 47 pacientes con un promedio de edad de 45 años (DE- 14.22), hubo 5 hombres (10,6 %) y 42 mujeres (89,4 %). Excepto 15 pacientes, todos tuvieron un tiempo de evolución mayor a un año. Respecto a las extremidades evaluadas, 45 fueron manos izquierdas (51,13 %) y 43 derechas (48,86 %), con afección bilateral en 41 pacientes (87,23 %) y unilateral en 6 (12,76 %).
Las pruebas realizadas arrojaron lo siguiente:
Tinel positivo en 63 manos (71,59 %),
Phalen positivo en 67 manos (76,13 %),
Elevación de manos positiva en 69 manos (78,4 %),
Elevación/Phalen positivo en 74 manos (84,09 %) y negativo en 14 (15,90 %).
Respecto al patrón establecido para la comparación clínica con el nuevo modelo, los resultados fueron positivos en 71 (80,6 %) y negativos en 17 (19,4 %).
De las 88 manos evaluadas, a 70 (79,54 %) se les realizó análisis electrodiagnóstico y se valoraron de acuerdo con la clasificación de Padua y colaboradores; y aunque este resultado no se tuvo en cuenta para las conclusiones del estudio, se anotó aquí como informe adicional (tabla 1).6
Tabla 1 Resultados de examen electrodiagnóstico
| Clasificación según Padua y colaboradores | Pacientes | % |
|---|---|---|
| Negativo: Hallazgos normales | 3 | 4,28 |
| Mínimo: Anormalidad en pruebas segmentarias-comparativas únicamente | - | - |
| Leve: Velocidad de conducción sensitiva anormal y latencia motora distal normal | 19 | 27,14 |
| Moderado: Anormalidad en la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y latencia motora distal anormal | 31 | 44,28 |
| Severo: Ausencia de respuesta sensitiva y latencia motora distal anormal | 13 | 18,57 |
| Extremo: Ausencia de respuestas sensitivas y motoras | 4 | 5,71 |
Con el fin de evaluar la concordancia entre las diferentes pruebas y definir su correlación, se realizaron los análisis Kappa o de acuerdo entre pruebas (tabla 2).
Tabla 2 Valores Kappa de acuerdo entre pruebas
| Comparación de test | Kappa | p-valor |
|---|---|---|
| Tinel vs. Elevación | 0.1775 | 0.0383 |
| Tinel vs. Phalen | 0.3500 | 0.0003 |
| Tinel vs. Elevación/Phalen | 0.1939 | 0.0214 |
| Tinel vs. Gold-S | 0.4848 | 0.0000 |
| Elevación vs. Phalen | 0.5155 | 0.0000 |
| Elevación vs. Elevación/Phalen | 0.6997 | 0.0000 |
| Elevación vs. Gold-S | 0.6704 | 0.0000 |
| Phalen vs. Elevación/Phalen | 0.4782 | 0.0000 |
| Phalen vs. Gold-S | 0.8441 | 0.0000 |
| Elevación/Phalen vs. Gold-S | 0.5721 | 0.0000 |
Al analizar el rendimiento clínico del nuevo modelo, se registró una sensibilidad del 88,8 % y una especificidad de 78,6 % (IC 95%) con un VPP del 95,9 % (tabla 3).
Tabla 3 Resultados de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de las diferentes pruebas
| Test vs. Gold-S | Sensibilidad% (IC 95%) | Especificidad% (IC 95%) | VPP% | VPN% |
|---|---|---|---|---|
| Tinel | 91.2 | 53.8 | 83.8 | 70 |
| Elevación | 92.1 | 77.8 | 94.6 | 70 |
| Phalen | 97.3 | 85.7 | 95.9 | 90 |
| Elevación/Phalen | 88.8 | 78.6 | 95.9 | 55 |
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; IC: intervalo de confianza
La muestra adicional de pacientes sin síntomas aumentó la muestra a 183 manos. Los resultados de sensibilidad y especificidad se mostraron de la siguiente forma:
para Tinel 86,5 % (IC95 % 76 % - 93 %) y 87,2 % (IC 95 % 79 - 92);
para Elevación de manos 87,1 % (IC 95 % 78 % - 93 %) y 95,9 % (IC 95 % 89,9 % - 98,9 %);
para Phalen 94,9 % (IC 95 % 87,5 % - 88,6 %), 97,1 % (IC 95 % 91,8 % - 99,4 %);
para la nueva propuesta clínica Elevación/Phalen 85,2 % (IC 95 % 76,1 % - 91,9 %), 96,8 % (IC 95 % 91 % - 99,3 %).
Discusión
El aumento de la presión dentro del canal carpiano caracteriza la fisiopatología del STC, o sea, para mantener una adecuada microcirculación en el nervio mediano se requiere un gradiente de presiones; en relación con el conducto carpiano, la presión más alta es la arterial, seguida de la de los capilares, la microcirculación de los fascículos nerviosos y la venosa, mientras que la presión compartimental del túnel del carpo es más baja. Cuando esta aumenta por encima de la presión venosa se produce una disminución del retorno venoso y se invierte el gradiente de presiones, lo cual conlleva a un edema neural.7,8
Gelberman y otros, y posteriormente Coppieters y colaboradores, en una comparación con pacientes sanos, demostraron la presencia de presiones elevadas en el canal del carpo en los afectados con STC.9,10 Se han descrito diferentes causas del aumento de dicha presión, entre ellas el incremento de la masa muscular de los lumbricales, la fibrosis de la sinovial, la estrechez del canal, los cambios artríticos o la combinación de varios factores.1,11
Este estudio buscó validar una propuesta clínica para el diagnóstico de STC. Los resultados obtenidos demuestran que Elevación/Phalen presenta especificidad y sensibilidad altas, muy cercanas a las pruebas tradicionales de Tinel, Phalen y Elevación de manos.
Este nuevo modelo busca reproducir los síntomas de STC por dos vías: la primera es que la flexión máxima de la muñeca aumenta por sí misma la presión del túnel del carpo 3 veces más en pacientes con STC, y el segundo mecanismo consiste en el efecto probable de isquemia al nervio mediano cuando se produce la elevación de las manos, esto se explica por la disminución de la presión arterial a causa de la fuerza contra gravedad de la microcirculación del nervio mediano.9,12
La sensibilidad y especificidad de las pruebas tradicionales se ve favorecida por razones estadísticas pues son la pauta a seguir en la Ortopedia, a diferencia de Elevación/ Phalen que por su novedad todavía no se incluye en los modelos clínicos. Sin embargo, cuando se analizó el valor absoluto de los resultados positivos de la prueba Elevación/Phalen en pacientes con STC, este fue superior a las pruebas clásicas Tinel y Elevación de manos, e igual al de Phalen.
En el análisis adicional con pacientes sanos, hubo un incremento en la especificidad de la prueba y llegó casi al mismo nivel de los modelos establecidos. Continuó siendo superior a Tinel y Elevación de manos y sin diferencias estadísticamente significativas a Phalen. Los valores predictivo positivo y negativo igual aumentaron, el valor predictivo positivo fue mayor que en las pruebas de Tinel y Elevación de manos e igual al del test de Phalen; en cuanto al valor predictivo negativo, este se tornó muy similar al de las otras.
“Elevación/Phalen” es equiparable a las pruebas clásicas de Tinel, Phalen y Elevación de manos; aunque mostró mayor especificidad y valor predictivo positivo que estos modelos, por lo que puede incluirse como referente para realizar el diagnóstico clínico de STC, teniendo en cuenta que un patrón se avala con la positividad de al menos 2 pruebas clínicas.
