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Introducción
El íleo biliar es el término dado a la obstrucción intestinal mecánica secundaria al impacto intraluminal de un lito; dicho se presenta como una complicación de la colelitiasis que termina comunicándose a tubo digestivo, permitiendo la migración del lito,1,2 aunque en ocasiones ocurre por paso natural a través, de la vía biliar debido a alteraciones del esfínter de Oddi, sobre todo tras la ampliación quirúrgica del mismo.3,4,5) La primera descripción del íleo biliar fue hecha por Bartholin en 1645 en el curso de una autopsia.6) En 1940 el London Medical Gazette publica la primera fístula colecistoduodenal. Tal proceso ocasiona un cuadro obstructivo al quedar impactado el lito en algún segmento del tracto gastrointestinal. Esta condición es responsable de 1 a 4 % de todas las causas de obstrucción intestinal mecánica.4,5) Decidimos hacer el presente estudio con el objetivo de presentar un paciente con cuadro de oclusión intestinal por íleo biliar que fue diagnosticado y tratado en el transoperatorio, dada la baja prevalencia de esta entidad como causa de abdomen agudo quirúrgico.
Caso clínico
Paciente de raza blanca, del sexo masculino y con 74 años de edad con antecedentes de colelitiasis, que acudió a nuestro servicio (cuerpo de guardia) por presentar dolor abdominal a tipo cólico de 72 horas de evolución, acompañado este de distensión abdominal y vómitos. No refirió expulsión de gases ni de heces. Al examen físico se apreció distensión centro-abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados. Se le hizo un tacto rectal y se encontró la ampolla rectal vacía. Parámetros vitales tensión arterial 110-80mmHg, frecuencia cardiaca 110 latidos por minutos y frecuencia respiratoria de 19 por minutos. La radiografía mostró dilatación de asas delgadas con ausencia de colon y niveles hidroaéreos en escalera. (Fig. 1). Se anunció al salón con diagnóstico preoperatorio de oclusión de intestino delgado bajo y al ejecutarse la laparotomía el diagnóstico intraoperatorio fue de íleo biliar, dicho calculo estaba a más 20 cm de la válvula ileocecal, no pudimos determinar la presencia de fístula colecistoenterica ya que existía un proceso inflamatorio crónico hacia el lecho vesicular. Realizamos enterotomía y enterolitotomía y cierre transversal (Figs. 2 y 3). La paciente es dado de alta a los 7 días.
Discusión
El íleo biliar representa el 0,3 - 0,5 % de las complicaciones de la colelitiasis, con una relación 30-35 casos por cada millón de hospitalizaciones.6,7) Es prevalente en mujeres, con una proporción mujer a hombre de 3,5 a 3,6:1 y los pacientes suelen ser mayores de 65 años. Es importante saber que íleo biliar es causa de obstrucción de intestino delgado en menos del 4 % de los pacientes menores de 65 años, pero incrementa a un 25 % en los pacientes mayores a los 65 años de edad.8,9,10
El íleo biliar es una causa de obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal y, por lo tanto, el sitio donde se encuentre fijado el cálculo inducirá una variedad de escenarios clínicos. El síndrome de Barnard ocurre cuando el cálculo obstruye a la válvula ileocecal. Menos del 4,8 % de los pacientes presenta una obstrucción del colon. Consideramos que todo depende de dos factores: de la localización de la fístula y del tamaño del lito. Para muchos autores la presentación de esta entidad puede ser aguda, subaguda y crónica. El tipo agudo llega típicamente a urgencia con dolor tipo cólico, distención abdominal, vómitos y constipación. El tipo subagudo difiere del anterior en cuanto existe ausencia de distención o esta es discreta y no existe constipación. El tipo crónico o síndrome de Kareswky, se caracteriza por episodios de dolor recurrentes y períodos asintomáticos. El diagnóstico clínico preoperatorio puede establecerse con la tríada de Mordor: historia de litiasis vesicular, signos clínicos de colecistitis y obstrucción intestinal.5) La radiografía abdominal en posición supino y de pie es el estudio de elección, con una sensibilidad del 40 - 70 %. El criterio de diagnóstico de imaginología para el íleo biliar se llama tríada de Rigler y consiste en la presencia cálculo radiopaco (presentándose en menos del 10 %), neumobilia (signo de Gotta-Mentschler) presente en menos 33 %; distención de asa intestinales. La evidencia de un cambio en la posición del cálculo en la radiografía se conoce como Tétrada de Rigler. Por otro lado, Baltazar y Schechter describe un quinto signo radiológico que implica la presencia de varios niveles de líquido adyacentes al cuadrante superior derecho.6,7,9
El objetivo del tratamiento es el alivio de la obstrucción intestinal, optimizar las condiciones del paciente antes de la intervención quirúrgica, con un adecuado balance hidroelectrolítico, manejo de las comorbilidades existentes como: enfermedades cardíacas, diabetes mellitus e infección.3,7
El tratamiento es controversial e incluye:
Enterotomía con extracción del lito (enterolitotomía).
Enterotomía, extracción del lito, colecistectomía y cierre de la fístula.
Resección intestinal.
Resección intestinal y cierre de la fístula.10
La cirugía recomendada por la mayoría de los autores es la enterolitotomía por presentar un bajo índice de complicaciones y cierre de la fístula de manera espontánea en el 50 % de los casos.7) La enterolitotomía se realiza en forma longitudinal en el borde antimesentérico a una distancia de 15-20 cm proximales al sitio de la obstrucción en un área sana, posteriormente se procede a la extracción del lito y finalmente se realiza enterorrafia transversal en 1 o 2 planos. Cuando el lito no puede ser movilizado para su extracción, existe compromiso vascular o perforación intestinal, se prefiere resección del segmento intestinal con anastomosis terminal.7
Reisner y Cohen8 realizaron el análisis más grande de casos de íleo biliar. Compararon la mortalidad en pacientes sometidos a un procedimiento de enterolitotomía y en pacientes que tuvieron cirugía en un solo tiempo. Los resultandos mostraron que la enterolitotomía tuvo una tasa de mortalidad de 11,7 vs 16,9 % para los pacientes de la cirugía en un solo tiempo, por lo tanto, los autores concluyeron que la enterolitotomía era la técnica de elección. En la actualidad se puede considerar la extracción endoscópica asociada con litotripsia, que es la mejor opción en pacientes con alto riesgo quirúrgico.8,10
Consideraciones finales
El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción intestinal en pacientes de edad avanzada y requiere un alto índice de sospecha ante un cuadro de oclusión intestinal intermitente, para su diagnóstico oportuno. La triada de Rigler y Mondor solo están en un tercio de los pacientes, por lo que la enterolitotomía es la intervención más realizada.
