Enfoques

Momentos de la Medicina Familiar cubana a 20 años de la creación del modelo

Dr. Félix José Sansó Soberats1

El fenómeno concreto que es hoy la medicina familiar cubana apareció como resultado de la convergencia de 4 factores fundamentalmente:

• Los cambios en el cuadro epidemiológico del país a partir del desarrollo social alcanzado apuntaban a la necesidad de una atención médica más pertinente, dados los cambios demográficos y del cuadro de morbilidad y mortalidad existentes. La subespecialización no era ya la alternativa sustentable y existía un elevado número de médicos generales no especializados que se mantenían laborando en los policlínicos.1
  
• La insatisfacción de la población con los servicios de salud de entonces.
  
• Las reflexiones derivadas de la dramática experiencia con la epidemia de dengue hemorrágico desde mayo hasta agosto de 1981.2
• El discurso pronunciado por Castro Ruz F, en la clausura del V Congreso del sindicato de los trabajadores de la salud, aborda este tema.
  
• La voluntad política de desarrollar una táctica que permitiera responder a la estrategia de la Organización Mundial de la Salud para lograr las metas de salud para todos en el año 2000.

En 1984 los primeros 10 médicos de familia comenzaron la experiencia en el área de salud de Lawton y en 1987 se graduaron en "Plaza de la Revolución" los 19 primeros especialistas en Medicina General Integral. Desde entonces, y en pocos años, se construyeron miles de consultorios equipados adecuadamente para facilitar el desarrollo de las acciones propias de la especialidad en función de la población y confortables viviendas para los Médicos y Enfermeras de la Familia, quienes mejoraron su calidad de vida y comenzaron a formar parte activa de la comunicad atendida por ellos. Se habilitaron consultorios médicos en escuelas, círculos infantiles, centros laborales y de asistencia social.3 Como parte de este proyecto, y con la perspectiva de poder contar con los profesionales necesarios para dar cobertura a la población con este nuevo tipo de asistencia médica, se perfeccionó el plan de estudios en el pregrado y se diseñó la Residencia en Medicina General Integral. Simultáneamente se incrementó el ingreso a las carreras de Medicina y Licenciatura en Enfermería, que para los años 1992 y 1993 alcanzaba los máximos históricos en el número de sus egresados.4,5

La introducción de este modelo en el Sistema Nacional de Salud generó importantes transformaciones en la atención médica en el nivel primario. El nuevo tipo de Médico y Enfermera de la Familia sustenta su actuación profesional en el Análisis de la Situación de Salud comunitaria6,7 y la Dispensarización8,9 aplicando el enfoque familiar. Con ello rescató la atención médica al ser humano en su amplia dimensión como ser biopsicosocial, considerando la influencia del ambiente sobre su salud. Con una cobertura que alcanzaba a casi el 100 % de la población, se concibió inicialmente un médico y una enfermera por cada 120 familias. En la práctica (como norma) la población atendida por cada Equipo Básico de Salud (EBS) fue de unas 600 personas, entre 150 y 200 familias.

La Higiene y la Epidemiología se integraron aun más al nivel primario y se consolidó un modelo de atención con un enfoque clínico-epidemiológico y social.10-12 La atención médica o de enfermería se ofrecía ahora en la consulta de la comunidad o en el propio hogar de las personas; igual se podía acompañar a un paciente a ingresar al hospital o a realizarle un examen; visitarlo durante su ingreso y conversar directamente con el médico de asistencia cuando el caso lo requiera. Desde marzo de 1985 se desarrolló la modalidad de ingreso domiciliario.13-17 Se desarrollaron las consultas o terrenos que comenzaban al final de la tarde, conocidos como "deslizantes", destinados a atender a la población trabajadora. El médico de la familia comenzó a concentrarse no sólo en la demanda de los pacientes, sino también en sus necesidades de salud no sentidas y en las acciones de educación para la salud al nivel comunitario.18,19 Se crearon círculos de abuelos,20 de adolescentes y de embarazadas.

Estos cambios también tuvieron su repercusión en la atención secundaria y terciaria, las cuales, con el paso de los años, vieron reducirse el número de pacientes que afluían a cuerpos de guardia y dentro de ellos la frecuencia con que llegaban los enfermos con formas graves de muchas enfermedades. El Médico de Familia fue ganando prestigio entre el gremio médico.21

La población, para quien estaban dirigidas las transformaciones, percibió los beneficios del nuevo modelo desde sus inicios y manifestó gratitud y complacencia dadas las ventajas que mostraba el "Plan" del Médico y la Enfermera de la Familia. La atención médica ha sido desde entonces mucho más personalizada, más accesible, con un enfoque preventivo (del cual no siempre se está consciente) y una mayor proyección social.

No obstante estos avances, el modelo no ha mostrado un curso en especial ascendente. En opinión del autor, la conjunción de 3 factores principales deterioró su desarrollo:

• La crisis económica que tuvo su más crítica expresión en la década del 90 y su repercusión en el sistema de valores morales de la sociedad y de los profesionales de salud.
  
• La replicación del modelo al nivel de país no alcanzó el resultado logrado a escala de laboratorio en las áreas de los municipios Lawton o Plaza de la Revolución.
  
• La falta de capacidad de adaptación del sistema de salud a los cambios necesarios a partir de la incorporación del nuevo modelo.

Estos hechos contribuyeron a deteriorar el sentido de pertenencia y a desmotivar a muchos.

A lo largo de estos 20 años se ha transitado por etapas felices y otras no tanto, pero es posible que al final, lejos de frenar el avance, generaron nuevos conocimientos que han sido punto de partida para las etapas siguientes. Con este trabajo se pretende mostrar los momentos por los que ha transitado la Medicina Familiar cubana con el objetivo de llamar a la reflexión y sacar lecciones de la experiencia que contribuyan a su desarrollo

Momentos de la medicina familiar

En estos años han existido momentos que marcan el inicio de etapas muy bien definidas en la Medicina Familiar. El autor no coincide con la clasificación que señala que esta medicina ha transitado por 3 fases: política, administrativa y académica.1 Repasando la historia se identifican 4 momentos muy bien diferenciados entre sí:

• Fase política y de puesta en marcha (desde 1984 hasta 1989)
  

Esta etapa se caracterizó por tener una alta prioridad por la dirección del país, específicamente por el Comandante Fidel, quien mantuvo frecuentes contactos con los médicos que iniciaron el programa en Lawton y en Plaza de la Revolución. Se inició la construcción masiva de consultorios, se cubrió toda la zona montañosa del país con Médicos y Enfermeras de la Familia. En 1985 surge la Medicina General Integral como Especialidad y en 1987 se implanta el Programa de Atención Integral a la Familia (PAIF), embrión de lo que luego se conoce como el Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia, el Policlínico y el Hospital que surge en el 1988.22 Se elaboraron los textos, programas de formación, modelos y registros que respondieron a las exigencias del momento.23 En esta etapa, la Dirección Nacional de Especialización elaboró el Programa de Especialización de la Medicina General Integral en una edición provisional y se iniciaron además, los Seminarios Internacionales de Atención Primaria de Salud.

• Estancamiento (desde 1990 hasta junio de 1994)
  

Durante esta etapa no se promovieron encuentros entre los Médicos y/o Enfermeras de la Familia que contribuyeran a dar solución a los lógicos problemas derivados de la puesta en marcha del novedoso plan. Varios sectores sociales vieron en el EBS una excepcional fuente de información sobre la comunidad y la utilizaron para esos propósitos. Se generalizó y consolidó el estilo de evaluar el trabajo a partir del cumplimiento de metas que contradecían la flexibilidad de pensamiento y el enfoque práctico que debe caracterizar a los científicos. Ya desde 1987 se manifestaba esta tendencia: "La mayoría de las evaluaciones toman como base el cumplimiento numérico de metas que muchas veces nada dicen de su calidad, ni de su repercusión sobre el mejoramiento del nivel de salud en la población".24

Se presentaron muchos problemas en el orden operativo -magnificados por el contexto- pero fue una etapa de ruptura pues al intentar desconocerlos, estos persistieron y se incrementaron, al igual que la insatisfacción de los Médicos de Familia con su condición.

• Perfeccionamiento metodológico (desde junio de 1994 hasta 2002)
  

En junio de 1994 se realiza el I Congreso Nacional de Medicina Familiar y surge la Sociedad Cubana de Medicina Familiar que ha contribuido con hechos al desarrollo de la especialidad.25-27

En 1995, se realizó el I Centro Nacional de Debate sobre Medicina Familiar,28 con la presencia de unos 300 delegados de todo el país. Este encuentro, creado por la organización política juvenil, constituyó un espacio de discusión que favoreció el intercambio entre los profesionales del nivel primario de atención para perfeccionar este modelo de atención médica integral en Cuba y dio como resultado un banco de problemas y propuestas de soluciones emanadas por vez primera de los propios profesionales que la desarrollaban en todo el país.

A esta altura se había acumulado un sinnúmero de problemas ya citados, algunos de ellos de gran magnitud y trascendencia para los profesionales y la población. Con el cambio de dirección del Ministerio, se mejoraron entonces algunos aspectos normativos metodológicos y se registró una tendencia de signo opuesto en buena medida gracias a la creación de los policlínicos principales de urgencia y al sistema integrado de urgencias médicas. Se perfeccionaron los instrumentos de trabajo para el nivel primario29,31 y se desarrolló y perfeccionó cada año, la Carpeta Metodológica en la que están contenidos los principales procesos que tienen lugar en el nivel primario.32 Se creó el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología y se fortaleció la Red Nacional de Farmacovigilancia.33 Se desarrolló y fortaleció el sistema de vigilancia de salud en el nivel primario y en el sistema de salud.34

En esta etapa se desarrolló de manera considerable la presencia de los médicos de familia en los proyectos cubanos de cooperación médica internacional. Esta experiencia tuvo su máxima expresión con la creación del Programa Integral de Salud, desarrollado a raíz del azote del huracán Mitch a Centroamérica. Se puso en marcha el proyecto de la Escuela latinoamericana de ciencias Médicas, como ejemplo máximo de manifestación solidaria. En ella se forman gratuitamente, como médicos de familia, miles de jóvenes de otros pueblos que necesitan de este recurso humano. Estas experiencias y sus impresionantes resultados han constituido hechos que validan el modelo cubano de Medicina Familiar en un contexto diferente.

En 1998 se realizó el II Congreso Nacional, el I Congreso Internacional de Medicina Familiar, y el I Congreso de la Confederación Internacional de Médicos de Familia (CIMF) en la región de Centroamérica y el Caribe. Se puso en práctica la carpeta docente para la atención Primaria de Salud (APS) en colaboración con el ISCM-Habana, se proyectó la informatización de las bibliotecas de los policlínicos y se publicaron los Temas de Medicina General Integral.35

No obstante estos avances, no se alcanzó la satisfacción deseada entre usuarios y prestadores de los servicios de salud.34 A finales de la década de los 90 se apreciaba la necesidad de nuevos cambios. El poco empuje del médico de familia37 parecía comprometer el sentido de pertenencia de los galenos y su compromiso con la medicina familiar. Se requería de una fuerte inyección de recursos y renovación de las estructuras.

• Proyecto "Revolución" (desde 2002 hasta la actualidad)
  

En esta fase los cubanos asistieron con satisfacción a la puesta en marcha del proyecto "Revolución" concebido por el Ministerio de Salud Pública y con el cual se está dando sin lugar a dudas un importante paso de avance en la accesibilidad y calidad de los servicios médicos a todos los ciudadanos. La característica de integridad de este proyecto está determinada no sólo por el hecho de que incluye la reparación capital de las instituciones de salud, o la ampliación y modernización de servicios (ambulatorios, hospitalarios, de urgencia, docentes y asistenciales), sino porque contempla la capacitación al personal que asumirá la responsabilidad de dirigir su puesta en marcha y la de quienes aplicarán las nuevas tecnologías, sin descuidar el perfeccionamiento del resto.

Con las transformaciones que tienen lugar se mejora la accesibilidad a partir de la apertura de servicios en los policlínicos que sólo han estado disponibles en hospitales: ultrasonido (diagnóstico y terapéutico), áreas de rehabilitación integral, servicios de endoscopia o drenaje biliar, incremento en el número o ampliación de otros servicios que sólo existían en algunas unidades: optometría, estomatología, medicina tradicional y natural, por poner algunos ejemplos. Unido a ello está el programa de ópticas con el que se incrementa significativamente su número en el país y se mejora la calidad de la atención a las personas con déficit visual.

Al poder ofrecer -en todas las áreas de salud- una asistencia sanitaria esencial, basada en tecnologías prácticas, científicamente válidas y al alcance de toda la población, se mejora la situación de una de las determinantes del estado de salud de la población y se fortalecen: el sistema de salud cubano, su nivel primario de atención y la Medicina Familiar. Con la puesta en marcha del proyecto "Revolución", la estrategia de Atención Primaria de Salud en Cuba cobra mayor sentido en el orden práctico.

Es incuestionable el salto de calidad que ello implica y la satisfacción que generan estas transformaciones entre la población, sin contar el ahorro de tiempo y recursos que entraña.

Sólo en materia de transportación se deben reducir los costos para el país y para las personas, debido a las miles de personas que ahora podrán resolver sus problemas cerca de sus propios hogares. También al disponer ahora de nuevo equipamiento en más unidades, debe mejorar la situación que se presentaba con el elevado índice de roturas derivado de la sobre explotación de los existentes anteriormente.

Consideraciones finales

Hoy somos un pueblo mucho más feliz por las positivas transformaciones que se viven y si se ha llegado hasta aquí, es por esa historia que no se puede borrar y de la cual somos sus protagonistas. No hay razones para avergonzarse. Ese ha sido el camino recorrido y por tanto, fuente de conocimientos.

Las insatisfacciones de varias generaciones de Médicos y Enfermeras de Familia y las de la población han sido simiente para la transformación. Por la historia vivida y los incuestionables logros obtenidos, a pesar de todas las dificultades, errores y equivocaciones; la nueva generación de Médicos de Familia debe asumir el compromiso de no repetir errores pasados, identificar las insatisfacciones del presente para producir nuevos conocimientos que permitan la mejoría sostenida del nivel científico y la satisfacción personal y profesional, y con ello, favorecer la elevación del estado de salud de la población.

Si se compara la situación actual con respecto a 1984, momento en que comenzó la Medicina Familiar cubana, se aprecia un gran cambio para bien: 6 de cada 10 médicos de familia son ya especialistas en Medicina General Integral. En el orden asistencial hoy los Médicos de Familia ofrecen la mitad de las consultas del país y casi se triplicaron las consultas al niño sano. Se incrementó el trabajo con el riesgo preconcepcional y se ha reducido sostenidamente la tasa de abortos inducidos, el índice de bajo peso al nacer y la mortalidad infantil; al 96 % de las gestantes se les realiza una captación precoz de su embarazo, lo que condiciona una mayor calidad en la atención prenatal. Existe certeza de mejoría en la calidad de la prescripción de medicamentos.39

Se ha mantenido también el programa nacional de inmunizaciones gracias a lo cual se han erradicado varias enfermedades infecciosas y se previene contra 13 de ellas; se redujeron igualmente en aproximadamente un 10 % el número de consultas externas en hospitales y en un 4 % los ingresos. Se introdujo y se desarrolla la práctica del ingreso en el hogar. Los círculos de abuelos, son ahora más de 11 000 con más de 200 000 miembros. Se incorporan las prácticas de medicina tradicional y natural, que contribuyeron a minimizar los daños derivados de la falta de medicinas en la pasada década y hoy son una alternativa más en el espectro terapéutico. Han cambiado las actitudes relacionadas con la planificación familiar y la educación sexual. Otro tanto ha ocurrido con la lactancia materna exclusiva hasta el cuarto mes. La expectativa de vida del cubano se ha incrementado a pesar de la crisis económica.

Ahora se aprecia mucho más la necesidad e importancia del trabajo en equipo, considerando equipo, al sistema de salud en su conjunto, el enfoque científico y el valor de la ética en el ejercicio profesional; de la necesaria evaluación del ser humano como unidad biopsicosocial, considerando en lo social lo familiar, para poder intentar entonces una aproximación a su complejidad.

Agradecimientos

A la Dra. Teresa Valdés Calderín, al DrCs. Luis Carlos Silva Ayçaguer, a las profesoras María del Carmen Ámaro y a Lilian Jiménez Fontao, por sus oportunas y acertadas observaciones en este trabajo.

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Recibido: 14 de junio de 2004. Aprobado: 19 de enero de 2005.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Policlínico "Plaza de la Revolución". Ermita y San Pedro. Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-H.