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Introducción
El queratocono tiene un inicio en la pubertad, con una media de 16 años y progresa hasta la tercera o cuarta década de la vida cuando usualmente se detiene. Puede, no obstante, comenzar tarde en la vida y progresar o detenerse a cualquier edad.
Aproximadamente del 10 al 15 % de los pacientes diagnosticados con queratocono requieren trasplante de córnea.1) Desde los inicios de la historia de la cirugía corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método prácticamente único de recambio de tejido corneal era la queratoplastia lamelar (QPL).
La queratoplastia lamelar fue sugerida por Von Walter en el año 1840, por los sucesivos fracasos y las graves complicaciones de la queratoplastia penetrante. Se iniciaron una serie de investigaciones para perfeccionar esta técnica; sin embargo, los pobres resultados visuales, las dificultades técnicas, los tiempos quirúrgicos excesivamente largos de la queratoplastia lamelar, la mejoría en los procedimientos de conservación de los tejidos y los avances en las técnicas de microcirugía, relegaron la QPL a un procedimiento con finalidad casi exclusivamente tectónica, y la queratoplastia parcial penetrante (QPP) se convirtió en la técnica más empleada en el tratamiento del queratocono, con la que se alcanza buena agudeza visual corregida.
Los avances en las técnicas quirúrgicas renovaron el interés por la queratoplastia lamelar anterior, y se desarrollaron varias técnicas con el objetivo de perfeccionarla y de mejorar los resultados visuales. Numerosas son las investigaciones que tratan de demostrar la superioridad de una u otra técnica en cuanto a resultados visuales y anatómicos. El objetivo de este estudio fue comparar las complicaciones de la queratoplastia lamelar anterior profunda y la queratoplastia penetrante en el tratamiento quirúrgico del queratocono.
Métodos
Se realizó un estudio analítico longitudinal prospectivo en 81 pacientes con diagnóstico de queratocono, atendidos en el Servicio de Córnea del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” en el período comprendido de enero del año 2014 a enero de 2018, para evaluar las complicaciones presentes en pacientes con queratocono, operados de la queratoplastia lamelar anterior profunda y la queratoplastia penetrante en el tratamiento quirúrgico del queratocono. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: grupo A, pacientes operados de queratoplastia lamelar anterior profunda (32 ojos); grupo B, pacientes operados de queratoplastia penetrante (49 ojos). Se excluyeron los pacientes que no asistieron a la consulta de seguimiento o no dieron su consentimiento para el estudio.
Las consultas de seguimiento se planificaron trimestralmente hasta el primer año. A todos los pacientes se les realizaron en cada consulta los siguientes exámenes: biomicroscopia en lámpara de hendidura, tonometría y microscopia endotelial. Los resultados fueron plasmados en las historias clínicas de los pacientes.
Para el procesamiento y análisis de la información se resumieron las variables incluidas y se confeccionó una base de datos en el programa estadístico Microsoft Excel 2007. Los resultados se resumieron en forma de tablas y gráficos expresados en frecuencias relativas, absolutas y medias. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de t de Student para la comparación de medias para datos pareados en el caso de dos valores promedios, con un nivel de significación del 95 %.
Se respetó la confidencialidad de los datos de los pacientes y la fidelidad de los resultados encontrados, los cuales se utilizan con fines estrictamente científicos y solo son divulgados en eventos o publicaciones médicas. Se siguieron en todo momento los principios éticos de respeto a las personas, beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía descritos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. A los pacientes se les brindó información acerca de los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de la cirugía y manifestaron su consentimiento para la cirugía.
Resultados
En la tabla 1 se comparan las variaciones refractivas, y la pérdida celular endotelial en ambas técnicas muestra la densidad celular endotelial preoperatoria y posoperatoria de los pacientes con queratocono según las técnicas quirúrgicas. En la queratoplastia lamelar anterior profunda (QLAP) se obtuvo mayor mejoría de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), el cilindro refractivo y el equivalente esférico, con incremento en 0,59 ± 0,08; 1,97 ± 0,72 dioptrías (D) y 6,31 ± 1,86 D, respectivamente. Sin embargo, en la queratoplastia penetrante se logró mayor aplanamiento de las SimK1 y SimK2 con una reducción de sus cifras en 21,51 ± 3,85 D y 18,26 ± 3,10 D, respectivamente. La pérdida celular endotelial fue menor en la queratoplastia lamelar anterior profunda con una reducción de 328,7 ± 106,0 cel/mm2.
Tabla 1 Variaciones refractivas y pérdida celular endotelial entre la queratoplastia lamelar anterior profunda y la queratoplastia penetrante
*Comparación entre técnicas quirúrgicas (valor de p asociado a la prueba de Mann-Whitney).
QLAP: queratoplastia lamelar anterior profunda. QP: queratoplastia penetrante.
Fuente: Historia clínica.
En la QLAP, el 75 % de los pacientes evolucionaron sin complicaciones. Las observadas fueron la microperforación, el glaucoma secundario y el síndrome de Urretz-Zavalia con 12,5 % cada uno. En el grupo a los que se les realizó la queratoplastia penetrante, el 78,7 % evolucionó sin complicaciones. Las encontradas fueron el rechazo endotelial con 18,2 % y el defecto epitelial con 9,1 % (Tabla 2).
Discusión
En el presente estudio se encontró que la MAVC se incrementó en un número mayor de líneas en queratoplastia lamelar anterior predescemética que en la queratoplastia penetrante. Igual sucedió con el cilindro refractivo y el equivalente esférico, en el que se produjo una mayor reducción de su valor preoperatorio. Estos resultados no tuvieron diferencias significativas y fueron similares a los reportados por Cano y otros.2
En cuanto a la queratoplastia penetrante, se observó un mayor aplanamiento de la curvatura corneal anterior. La pérdida celular endotelial fue menor en la queratoplastia lamelar anterior profunda con respecto a la queratoplastia penetrante. Hao y otros3 encontraron que la BCVA en QLAP fue significativamente mejor que en QP. No encontraron diferencias significativas en cuanto a la esfera y cilindro.
La QLAP se ha convertido en una alternativa quirúrgica a la queratoplastia penetrante porque permite evitar el daño del tejido intraocular, el rechazo endotelial y las complicaciones propias de una cirugía a cielo abierto. Sin embargo, la capa de estroma remanente, el haze de la interfase y la cicatriz residual en esta técnica provocan que la agudeza visual obtenida sea subóptima, principalmente con técnicas de disección lamelar. Las nuevas técnicas que remueven totalmente el estroma permiten obtener resultados visuales satisfactorio.
La pérdida celular fue de 12,3 % para la QLAP y 17,9 % para QP. Kubaloglu y otros4 compararon el estado del endotelio corneal poscirugía de la queratoplastia penetrante (grupo A) y la queratoplastia lamelar anterior profunda (grupo B) en pacientes con queratocono, y encontraron una media anual de pérdida celular endotelial de 14,12 % por año para el grupo A y 5,78 % para el grupo B. Se ha reportado menor pérdida celular con QLAP comparado con QP.3,4,5,6
La función celular endotelial corneal es esencial para la supervivencia a largo plazo del injerto en la queratoplastia. Se conoce que en las córneas sanas se produce una disminución asociada a la edad. La pérdida celular endotelial crónica observada en la queratoplastia penetrante puede ser el resultado de una combinación de varios factores, como son las condiciones de preservación del donante, el estado del receptor, el trauma quirúrgico, las interacciones celulares donante-receptor, las reacciones inmunes, el glaucoma secundario y la pérdida acelerada provocada por la edad. En el caso de la queratoplastia lamelar anterior profunda, al conservarse el endotelio del receptor, es razonable considerar que una cirugía sin complicaciones conlleva menor daño del endotelio corneal y, por tanto, menor pérdida celular.
Las complicaciones en ambos grupos fueron escasas. En la queratoplastia lamelar anterior profunda se observaron complicaciones en 2 casos. Un paciente desarrolló glaucoma secundario en el tercer mes de la cirugía. Las cifras de tensión ocular no se lograron reducir a pesar de la disminución de la dosis de esteroides y del uso de hipotensores oculares, por lo que se realizó trabeculoplastia y se logró el control de la tensión ocular.
En una paciente se produjo microperforación durante la cirugía, pero se pudo concluir el proceder quirúrgico programado, ya que no afectaba el área pupilar y se mantuvo la cámara anterior formada. En el posoperatorio, desarrolló además el síndrome de Urretz-Zavalía, entidad que se caracteriza por pupila fija dilatada con atrofia de iris, observada generalmente en pacientes con queratocono después de queratoplastia lamelar.
En la queratoplastia penetrante se encontraron complicaciones en tres casos: uno de los pacientes con defecto epitelial persistente recibió tratamiento con lubricantes oculares, lente de contacto hidrofílicos terapéutico y finalmente se realizó remoción selectiva de suturas, con lo que logramos eliminar el defecto epitelial y mantener el injerto corneal transparente. El segundo caso fue un paciente masculino, adolescente, quien acudió con disminución de la visión de 5 días de evolución. Se diagnosticó un rechazo inmunológico, tratado con esteroides tópicos y orales que permitieron recuperar la transparencia del injerto y se obtuvo una agudeza visual corregida de 0,9. El tercer paciente desarrolló rechazo inmunológico en su segundo ojo operado de queratoplastia. Se le indicó tratamiento anti-rechazo y se logró recuperar la transparencia del injerto.
En su estudio, Cano y otros2 reportan en el grupo operado de QPP tres episodios de rechazo, uno de los cuales llevó al fracaso del injerto, y tres casos con problemas relacionados con la sutura, uno de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Down, a quien se le realizó evisceración por problemas repetidos en la sutura por manipulación continuada por el propio paciente. No presentaron complicaciones en el grupo operado de QLAP.
Hao y otros3 encontraron que la proporción de rechazo al trasplante fue significativamente menor en la cirugía lamelar en comparación con la queratoplastia penetrante (OR = 0,28; 95 % CI 0,15 a 0,50; p< 0,001). Sin embargo, el promedio de fallo del injerto fue similar entre ambos grupos (OR = 1,05; 95 % CI 0,81 a 1,36; p= 0,73). Las complicaciones posoperatorias más frecuentes en su estudio fueron la elevación de la presión intraocular y la catarata.
Pedrotti y otros7 reportan tres casos de rechazo: dos en queratoplastia penetrante (uno endotelial y otro estromal) y un caso en queratoplastia lamelar anterior profunda (estromal).
En el caso de la queratoplastia lamelar anterior profunda, una de las complicaciones más importantes es la perforación intraoperatoria de la membrana de Descemet, que se reporta puede ocurrir entre 0 y 50 % de los ojos y puede ocurrir incluso semanas posteriores a una cirugía sin complicaciones. Según el tamaño de la perforación, puede ser necesario convertir el proceder a queratoplastia penetrante para evitar la formación de una doble cámara anterior y el edema corneal persistente, fundamentalmente cuando se produce colapso de la cámara anterior. La pseudocámara anterior puede ser tratada con drenaje del fluido e inyección de aire o gas en cámara anterior, mientras las pseudocámaras más pequeñas se resuelven espontáneamente. Debe tenerse en cuenta que pueden persistir pliegues de la interfase, que afectan la visión si son centrales. Se ha reportado queratitis de la interfase, que constituye una seria complicación comúnmente causada por Candida, klebsiella pneumoniae y micobacterium tuberculosis. En estos casos, puede ser necesaria una queratoplastia terapeútica.8,9,10
El estudio realizado nos permiten concluir que los resultados refractivos, la pérdida celular endotelial poscirugía y las complicaciones en la técnica de la queratoplastia lamelar anterior profunda son similares a la queratoplastia penetrante, por lo que se considera una técnica segura.
