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INTRODUCCIÓN
El íleo biliar fue descrito por primera vez por Erasmus Bartholin en 1654, en el transcurso de una autopsia. 1Se define como una oclusión intestinal mecánica debido a la obstrucción intraluminal por un cálculo biliar, que ha emigrado a través de una fístula biliodigestiva establecida como complicación de una colelitiasis. Puede presentarse desde el estomago hasta el recto, siendo el sitio más común el intestino delgado.(2 Generalmente se presenta en pacientes femeninos mayores de 60 años con antecedentes de cólicos hepáticos a repetición por litiasis vesicular .Se considera una causa rara de oclusión intestinal, representando solo del 1 al 4% de esta patología. 3) El lugar de impactación depende del tamaño del cálculo y del diámetro de la luz del tubo digestivo 4). Una vez el cálculo se ubica en la luz intestinal, puede generar obstrucción a cualquier nivel, el lugar más habitual es el íleon terminal seguido por yeyuno, íleon proximal y duodeno 4).
Los cálculos deben medir al menos 2 cm para ser causantes de obstrucción; resulta difícil que cálculos menores produzcan cuadros oclusivos, a menos que haya alteración de la dinámica intestinal o disminución de la luz por una enfermedad benigna o maligna no diagnosticada.(5 El paso de un cálculo hacia la luz intestinal se produce a través de una fístula, la cual surge cuando hay episodios recurrentes de colecistitis aguda, provocando gran inflamación y adherencias entre la vesícula y el tracto gastrointestinal. (5La fístula más frecuente es la colecisto-duodenal, como ocurrió en el caso que presentamos; siendo menos frecuente las que involucran al estómago y al colon.(6 En cuanto al tratamiento, el principal es la cirugía, la cual tiene como objetivo primordial el tratamiento de la obstrucción intestinal y en segundo lugar al de la fístula biliodigestiva. Algunos autores preconizan realizar ambos procederes en un mismo tiempo quirúrgico, otros preconizan tratar en primera instancia la oclusión intestinal y posteriormente, en un segundo tiempo quirúrgico, la fístula bilio -digestiva. Esta decisión debe tomarse de acuerdo a las condiciones generales del paciente y locales de la zona a intervenir. (7,8
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente femenina de 66 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica además de litiasis vesicular y cólicos biliares a repetición, que acude al cuerpo de guardia del servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima con dolor y distención abdominal acompañado de vómitos. Al examen físico se encontraron: signos ligeros de deshidratación, abdomen distendido timpánico con ruidos hidroaéreos aumentados, doloroso a la palpación en todo el hemiabdomen derecho y signo de Murphy positivo. Se le realizaron complementarios de laboratorio e imagenológicos .Se encontró una Hb en 112/gl y un leucograma que informa 9,0x 109 /l.Ultrasonido abdominal informó: vesícula de tamaño normal con imagen hacia el cuello que no emite sombra acústica, ligero edema perivesicular y asas distendidas a nivel de hipocondrio y flanco derecho. La radiografía de abdomen simple mostró la presencia de asas distendidas pro no niveles hidroaéreos. Se anuncia para operar como una colecistitis aguda, se realiza laparotomía exploradora donde se encontró una oclusión intestinal mecánica parcial secundaria a un íleo biliar y una fístula colecistoduodenal. Se realizó enterotomía con extracción del cálculo y enterorrafía, en un primer tiempo quirúrgico y en un segundo tiempo colecistectomía. La paciente evolucionó de forma satisfactoria a los dos tiempos quirúrgicos, encontrándose actualmente totalmente curada.
DISCUSIÓN
El diagnóstico preoperatorio del íleo biliar es difícil para todo cirujano, pues en la mayoría de los casos se presenta como una oclusión intestinal mecánica que no difiere de las producidas por otras causas. Nos orienta hacia este diagnóstico el antecedente de litiasis vesicular con cuadros de colecistitis anteriores. En el caso que presentamos concurren los antecedentes personales que se describen en todas las literaturas, tanto nacionales como internaciones revisadas como factores de riego de la presentación de esta entidad: sexo femenino, mayor de 60 años 9 antecedentes de litiasis vesicular y de episodios de colecistitis aguda a repetición. En el acto quirúrgico se encontró un cálculo como causa de la oclusión intestinal mecánica que presentaba la paciente; cálculo que emigró de la vesícula biliar al intestino delgado, producto de una fístula establecida entre ambos órganos. Se procedió a realizarle enterotomía con extracción de cálculo y enterorrafía, posponiendo dada las condiciones locales de la zona para un segundo tiempo el tratamiento de la fístula vesiculo-entérica; pero esta cerró espontáneamente.
