Centro de Cirugía Experimental . Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Autotrasplante del yeyuno revascularido en la reconstrucción parcial del esófago

Prof. Dr. Pedro Rodríguez Sotelo,¹ Dra. Galina Gueorgivna Rozhkova,² Dr. Víctor Manuel Rodríguez Sosa³ y Dra. Lily Díaz de Villegas Rozhkova⁴

1. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Cirugía. Director del Centro de Cirugía Experimental. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).
2. Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Titular. Centro de Cirugía Experimental. ISCM-H.
3. Doctor en Medicina Veterinaria. Investigador Agregado. Centro de Cirugía Experimental. ISCM-H.
4. Doctora en Medicina. Residente de 4to. año de Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García".

RESUMEN

La historia de la esofagoplastia comienza con Bilroth en 1872 con la resección de la porción cervical del esófago. Durante años, se utilizaron injertos cutáneos tubulares y posteriormente se empleó el estómago completo o tubulado. Se recurrió a las coloplastias con el uso, tanto del colon derecho como del izquierdo, que también presentan gran morbilidad y mortalidad. Longmire preconizó el empleo de un asa yeyunal para la reconstrucción esofágica y Seidenberg, en 1959, utilizó también un asa yeyunal y realizó la revascularización con los vasos del cuello. Experimentalmente, se efectuó esta técnica en perros, con el objeto de demostrar que para desarrollarla en la clínica, se debe realizar práctica en animales. La revascularización se realiza con los vasos del cuello, carótida común y yugular externa. Se operaron 9 perros, y se obtuvieron resultados satisfactorios en los 3 últimos. Se concluye que para obtener las habilidades necesarias para llevar a cabo esta intervención en la clínica, hay que hacer práctica reiterada en el perro.

Palabras clave: YEYUNO/trasplante. ESOFAGOPLASTIA/métodos. TRASPLANTE AUTOLO. PERROS. ANIMAL.

INTRODUCCION

La historia, de la esofagoplastia comienza en 1872, cuando Bilroth describió la resección de la porción cervical del esófago. Durante muchos años y con este objetivo se utilizaron los injertos cutáneos tubulares, pero la aplicación posterior de la radioterapia, que provoca invariablemente la estenosis del injerto dérmico, hizo que se abandonara ésta.

Posteriormente se propuso utilizar el estómago completo o tubulado, el colon derecho o izquierdo, intervenciones éstas de gran envergadura y que no están exentas de fallos por necrosis, fístulas o estenosis que se producen en el 25 al 35 % de los casos.

En nuestro medio estas intervenciones1-3 se realizan con frecuencia con buenos resultados generalmente, pero no exentas de apreciable morbilidad y mortalidad. La existencia de casos en los cuales la lesión es muy segmentaria o localizada, cuando no es necesario el sacrificio de todo el esófago cervical y torácico, para una reconstrucción mediante coloplastia o gastroplastia, han estimulado a buscar otros medios.

Longmire preconizó el empleo de un asa yeyunal pediculada, con la utilización en la revascularización, de la arteria mamaria.4

Seidenberg, en 1959,5 utilizó también un segmento de asa yeyunal que revascularizaba con los vasos del cuello. El uso del yeyuno en la reconstrucción esofágica tiene como base la similitud de los diámetros de ambos órganos, menor contenido bacteriano en comparación con el colon y su resistencia comprobada al contacto con el ácido. La utilización del yeyuno libre revascularizado, es menos traumática que una hemicolectomía o una gastroplastia.

Experimentalmente, en nuestro medio hemos realizado el trasplante de asa yeyunal revascularizada en el cuello, en animales.6,7 Por otra parte la reconstrucción abdominal del tránsito digestivo es simple y no ha de condicionar una morbilidad.

La sustitución del esófago por un segmento yeyunal revascularizado no ha tenido una aceptación adecuada, debido a resultados poco satisfactorios inherentes a las dificultades de realización de las microsuturas. Sólo con el perfeccionamiento de las técnicas microquirúrgicas,8-10 y al llegar éstas a ser más precisas y menos traumáticas, es que fue posible retornar a la esofagoplastia yeyunal revascularizada como una opción más para el cirujano en la reconstrucción esofágica.

El objetivo de este trabajo fue crear un modelo experimental, para que el cirujano joven adquiera las habilidades propias de la microcirugía, con el fin de poder realizar este tipo de intervención.

MATERIAL Y METODO

Se utilizaron un total de 12 perros beagle de peso variable entre 12 y 15 kg, los cuales fueron anestesiados con pentobarbital sódico en dosis de 30 mg/kg.11,12

A todos se les disecó la vena safena de una de la extremidades, con el fin de cateterizar ésta hasta la vena cava, para la administración de 150 mL de sangre, además de 250 mL de suero fisiológico. La vena se utilizó además para la administración de cualquier otro fármaco necesario durante el tiempo quirúrgico.

Los primeros 3 perros se emplearon para la familiarización de la anatomía del animal y el montaje básico de la técnica. Se trabajó con 2 grupos quirúrgicos simultáneos; uno de los grupos realizó una laparotomía media supraumbilical, con el fin de escoger el asa yeyunal adecuada a partir de la tercera o cuarta arcada. Esta debe poseer un buen pedículo (figura 1).

Seleccionada el asa, se marcó el cabo aferente con un punto de seda en la serosa, con el fin de realizar la anastomosis de forma isoperistáltica.

En el cuello se utilizó una incisión media que comenzaba por delante del cartílago cricoides y se extendía hasta la horquilla esternal. Se disecó por planos hasta descubrir, en el ángulo diedro entre la tráquea y el esófago, en el lado izquierdo, el paquete vasculonervioso del cuello; de él sólo se usó la arteria, pues la vena yugular interna es extraordinariamente fina y no es adecuada para el drenaje venoso del asa, de modo que fue sustituida por la vena yugular externa izquierda. Esta última, por ser muy externa, se hizo necesario llevarla a una posición interna, por lo que se resecó un segmento del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Se procedió posteriormente a preparar estos vasos mediante clampleo entre 2 buldogs rectos o mejor angulados y se realizaron los orificios circulares del diámetro semejante a los vasos del asa. Se lavaron interiormente ambos vasos con suero fisiológico heparinizado (5 000 unidades), y se eliminó todo su contenido hemático. Se resecó el segmento esofágico realizando los cortes con bisturí.

Seguidamente se resecó el segmento de asa yeyunal entre 2 pinzas de coprostasia, se ligó y seccionó rápidamente el pedículo del asa y se inició la perfusión con suero fisiológico heparinizado que contiene además atropina, hasta conseguir una coloración blanquecina uniforme. La solución debe estar a una temperatura variable entre 6 a 8 oC. Se lavó el asa en toda su luz con una solución de hibitane al 1 por 5 000, con el fin de eliminar los restos de secreción intestinal, así como el mucus.

Posteriormente el asa se colocó en un dispositivo diseñado ad hoc que tuvo a su cargo mantener el asa en hipotermia entre 6 y 8 oC. El dispositivo con el asa (figura 2) fue llevado al cuello y fijado en la posición más adecuada para la realiza ción de las suturas vasculares.

Ambas suturas se realizaron con hilo de poliamida 9-0 monofilamento, con aguja atraumática y se comenzó por la arteria que es el elemento más interno. La sutura se inició dando 2 puntos de anclaje a 180 o lo que facilitó la sutura que se realizó a puntos continuos, pues resultó más rápida, más hermética y además más económica.

La sutura venosa se efectuó en igual forma, y terminada ésta, se retiró el dispositivo de la hipotermia. A continuación se retiraron los clanes arteriales y venosos, para quedar restituida la circulación en el asa trasplantada. Se observó de inmediato el cambio de coloración del asa, que del color blanquecino pasó rápidamente al rosado propio de esta víscera.

De existir un sangramiento importante que obligue a dar puntos adicionales, es bueno recordar que por cada punto se aumenta la posibilidad de trombosis en el 20 % , de ahí que la sutura debe resultar hermética una vez concluida.

Posteriormente se realizó la sutura esofagoyeyunal, con la utilización de Dexon 3-0 en un solo plano, y finalizada ésta, se ligó la vena yugular externa proximalmente y se colocó un drenaje de Penrose que se exteriorizó en el punto más declive por contraabertura y se cerró por planos. Mientras, el grupo quirúrgico abdominal realizó el restablecimiento del tránsito intestinal mediante una sutura término-terminal en un solo plano a puntos discontinuos. Con vistas a la alimentación precoz del animal, se hizo necesario realizar una gastrostomía mediante la cánula de Pavlov (figura 3). Esta cánula fue retirada pasados los 30 a 40 días.

RESULTADOS

De los 9 perros que quedaron después del montaje de la técnica, fallecieron 6, 3 en las primeras 24 horas, 2 en las siguientes 48 horas y 1 a las 72 horas de operado.

En las necropsias realizadas se encontró en 4 de ellos, trombosis de la arteria al nivel de la sutura, en 1, trombosis de la vena y en el último, no se pudo llegar a ninguna conclusión, pues el fallecimiento ocurrió en las primeras horas del sábado, por lo que al regresar el lunes, el estado en que se encontraba el animal no permitió llegar a ninguna conclusión.

En los 3 perros restantes, se logró una supervivencia que permitió la retirada de la cánula de gastrostomía en 2 de ellos, el tercero falleció en el acto quirúrgico al retirar la cánula. Los 2 perros que sobreviven en estos momentos tienen 70 y 75 días de operados.

DISCUSION

El objetivo que se buscaba era realizar el montaje de un modelo experimental de esofagoplastia de un segmento cervical del esófago con un asa yeyunal revascularizada.

El primer obstáculo en este trabajo fue la alimentación del animal durante los primeros días del posoperatorio, ya que los primeros 3 perros operados fallecieron por la ingestión precoz de alimentos y aparición de dehiscencia total de la sutura proximal. Al recordar los trabajos de Pavlov,13 se decidió utilizar la gastrostomía con cánula. Esta cánula permitió la alimentación y pasados los 12 días se continuó con la vía oral y se dejó la cánula cerrada hasta los 30 a 40 días en que se retiró. Algunos autores plantean14 el uso, incluso en el hombre, de la gastrostomía, realizada en el tiempo abdominal y argumentan que de esta forma se impide el reflujo gastroesofágico, se protegen las suturas cervicales y además permite la alimentación del paciente en el caso de complicaciones. Los vasos más común mente utilizados para la revascularización en el hombre son las arterias tiroideas, lingual, facial y carótida externa, conside radas las más idóneas.

Para el desagüe venoso se emplea la vena yugular interna o la facial. En el perro esto es muy difícil de realizar; las arterias tiroideas caudales, derecha e izquierda son vasos muy delgados y cortos.15 Esto impulsó a usar la arteria carótida común, mediante la anastomosis término-lateral, más difícil de realizar, pero que posee la ventaja de tener facilidad de adaptación del orificio circular al diámetro de los vasos yeyunales. Para el drenaje venoso se utilizó la vena yugular externa. Se planteó la ligadura del extremo caudal de ella, con el objetivo de mejorar el desagüe venoso del asa al aprovechar el efecto de la presión negativa intratorácica sobre las grandes venas.16 La perfusión eliminaba la sangre contenida dentro del parénquima del asa, que al coagularse provocaría zonas de mala irrigación y daría al traste con la viabilidad.

Al perfundir el asa con una solución hipotérmica entre 6 a 8 oC, se disminuye ron las necesidades de oxígeno del asa, lo que aumentó el tiempo de conservación durante la isquemia. Se tuvo que decidir qué realizar primero, si la anastomosis vascular o la sutura esofagoyeyunal. De realizar esta última, que garantizaba una buena posición de los vasos, se aumentaba innecesariamente el tiempo de isquemia.

El dispositivo de hipotermia, al permitir la fijación del asa en la posición más adecuada, brindó la posibilidad de realizar primero la revascularización.

No se encontró unidad de criterios en cuanto a la posición iso o anisoperistáltica, pero se consideró la primera como más fisiológica, además de ayudar a la propulsión.

En cuanto a la necesidad del empleo de la hipotermia, pocos autores parecen darle importancia, y así, para conseguir ésta, utilizan un método poco apropiado con el que resultaría muy difícil conseguir una hipotermia estable, sin fluctuaciones amplias de la temperatura; esto es con referencia al método de utilización de un preservativo en el que se coloca hielo finamente triturado, que después se hace pasar por la luz del asa; en múltiples ocasiones se sustituye durante el tiempo quirúrgico.

CONCLUSION

Se considera imprescindible la práctica reiterada en animales (perros) de esta técnica, con el fin de adquirir la habilidad y experiencia necesarias, al objeto de realizar con todo éxito esta intervención.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Presno-Albarrán JA, Selman-Housein E. Esofagocoloplastia retroesternal extrapleural en los procesos benignos y malignos del esófago. Rev Cubana Cir 1967;6:497-502.
2. Selman-Housein E, Presno-Albarrán JA, García Gutiérrez A, Miyares IC, Pérez BN. Esofagocoloplastia retroesternal extrapleural. Rev Cubana Cir 1954;3:513.
3. García Gutiérrez A, Roque Zambrana F, Vicente de la Cruz A. Resultados de la coloesofagoplastia. Rev Cubana Cir 1976;15:47-61.
4. Longmire WP, Ravich MM. A new method for constructing an artificial esophagus. Ann Surg 1946;123:819-35.
5. Sindenberg B, Rosemak S, Hurwitt ES, Som MI. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg 1959;149:162.
6. Weinrib HP, Cook JQ. Rotational technique and microsurgery. Microsurgery 1984;5:207-12.
7. Rodríguez Sotelo P, Rozhkova G, Rodríguez Sosa VM. Dos métodos de reconstrucción parcial del esófago. Novedades en Cirugía Experimental 1986:111-24.
8. Solanof SHA. Reconstrucción de defectos del esófago cervical con alotrasplante en la experimentación. En: Trasplante de órganos y tejidos. Tbilisi, 1984:164-5.
9. Nakayama K. Vascular reconstruction in esophageal surgery with special reference to autografting. J Int Coll Surg 1962;38:358.
10. Rainov R. Alotrasplante de esófago. Conservación y trasplante de órganos y tejidos. Bulgaria: Editorial Medicina y Educación Física, 1975; t 1: 315-23.
11. Markowitz J, Archibald J, Downie HG. Cirugía experimental. 5 ed. México Editorial Interamericana, 1967;16-28.
12. De Boer J. Manual de cirugía experimental. México: El Manual Moderno, 1967:22.
13. Pavlov IP. Obras escogidas. México: Editorial Quetzal, 1960:147.
14. Borrel PJ, Barrios SP, Enríquez LA, Bosch AM, Robles P, Sola IJ. Reemplazamiento del esófago cervical y de la faringe mediante segmento intestinal libre revascularizado. Acta Chir Catalana 1983;4:3.
15. Getty R. Anatomía dos animais dométicos. 5. ed. Brazil: Editorial Interamericana, 1981; vol 2:665.
16. Guyton CA. Tratado de fisiología médica. 4. ed. Madrid: Editorial Interamericana, 1971:156.

Recibido: 2 de diciembre de 1994. Aprobado: 15 de diciembre de 1994.

Prof. Pedro Rodríguez Sotelo. Calle 7ma, Número 12815, entre Rodríguez Morini y Parque Este, reparto Embil, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.