Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro

Midazolam en la premedicación del niño cardiópata

Dr. Lincoln de la Parte Pérez¹ y Dr. Blas Hernández Suárez²

1. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación del Cardiocentro "William Soler". Asistente del Departamento de Cirugía de la Facultad "Enrique Cabrera".
2. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación del Cardiocentro. Instructor Docente del Departamento de Cirugía de la Facultad "Enrique Cabrera". Jefe del Servicio de Anestesiología del Cardiocentro "William Soler".

RESUMEN

Se destacan las ventajas del midazolam en la premedicación de los niños que padecen de cardiopatías congénitas. Se explican brevemente, las características farmacológicas más importantes. Se presentan los resultados obtenidos en 200 pacientes pediátricos cardiópatas que fueron premedicados con esta benzodiazepina.

Palabras clave: PREMEDICACION/métodos. MIDAZOLAM/uso terapéutico. CARDIOPATIAS CONGENITAS/quimioterapia. MIDAZOLAM/farmacología. NIÑO. HUMANO.

INTRODUCCION

En nuestro medio se dispone de 3 magníficas benzodiazepinas de uso parenteral: el diazepam, el flunitrazepam y el midazolam, los cuales son empleados en la premedicación, en la inducción anestésica y como parte fundamental en las técnicas de anestesia intravenosa total.1-3 Todos poseen excelentes propiedades tranquilizantes, son anticonvulsivantes, producen amnesia anterógrada y son relajantes musculares. Estos agentes no tienen acciones importantes sobre los sistemas cardiorrespiratorios y los efectos colaterales son mínimos.4-6

Dentro de las benzodiazepinas se destaca el midazolam (dormicum), que es soluble en agua y el de más corta duración (1,5 a 3 h), lo cual unido a sus excelentes propiedades ansiolíticas y amnésicas lo convierten en un fármaco adecuado para la premedicación y anestesia del paciente pediátrico.1,4,7-10

Todo lo anterior fue lo que motivó se hiciera un estudio sobre el uso de este medicamento en la premedicación de los niños que estaban programados para realizarles cirugía cardiovascular.

MATERIAL Y METODO

Se efectuó este estudio en el Cardio centro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", en 200 niños que estaban programados para intervención quirúrgica de forma electiva, por padecer de diferentes cardiopatías congénitas, y en las cuales se empleó midazolam como agente de premedicación, durante el período comprendido entre los meses de septiembre de 1987 y diciembre de 1990.

Las edades de los niños oscilaban entre 1 y 14 años, y el peso estuvo entre los 6 y 44 kg.

Todos los niños se premedicaron con midazolam, a razón de 0,2 mg/kg de peso corporal y atropina (0,01 mg/kg), administrados por vía intramuscular a la llegada de éstos a la sala de preoperatorio.

Se tomó registro continuo del electrocardiograma y se chequearon los signos vitales periódicamente por métodos no invasivos.

Después de obtener la sedación deseada se canalizó la arteria radial y se registró continuamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca mediante transductores.

La sedación se evaluó al tomar en cuenta la conducta del niño en la sala de premedicación y la tolerancia a la instrumentación que se realiza en esa área.

RESULTADOS

Los niños que integran esta serie padecían de diferentes cardiopatías congénitas (tabla 1), con diversos grados de repercusión hemodinámica, lo cual representaba un alto riesgo anestésico por lo que fue necesario evitar en ellos cualquier tipo de medicamentos que provocaran una inestabilidad cardiovascular. TABLA 1. Cardiopatías congénitas que afectaban al universo de la muestra

Cardiopatía	No. de pacientes
Comunicación auricular	68
Tetralogía de Fallot	43
Comunicación interventricular	34
Coartación de la aorta	29
Transposición de grandes vasos	13
Persistencia del conducto arterioso	7
Estenosis aórtica valvular	3
Ventana aorto-pulmonar	1
Atresia tricuspídea	1
Estenosis mitral	1
TOTAL	200

Fuente: Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler".

Después de la inyección intramuscular se obtuvo el efecto deseado entre 5 y 10 minutos como promedio, y no se hizo necesario el empleo de dosis adicionales en la mayoría de estos pacientes, lo que se atribuye a su aplicación en dosis de 0,2 mg/kg de peso.

El efecto sedante del fármaco se evaluó a los 20 min después de su administración y se halló que la mayoría de los niños estaban sedados y cooperaban (tabla 2).

TABLA 2. Efectos logrados en los niños después de administrados el fármaco  

Conducta en la sala de preoperatorio	No. de pacientes
Dormidos	44
Despiertos y sedados	144
Despiertos y llorando	6
Ansiedad y excitación	2
TOTAL	200

Fuente: Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler".

En 6 pacientes fue necesario administrar una dosis adicional endovenosa de midazolam, con la cual se obtuvo la sedación deseada y en 2 niños se asoció con ketalar, a razón de 5 mg/kg de peso, vía intramuscular, por estar excitados. Después de asociarle el ketalar se obtuvo un grado de sedación y analgesia que permitió la inserción del trocar en la vena periférica y en la arteria radial.

Los pacientes permanecieron estables hemodinámicamente después de la premedicación con el midazolam. No se observa ron cambios de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca que fueran significativos. La frecuencia respiratoria no sufrió variaciones importantes.

Los niños se interrogaron en el posoperatorio para conocer el grado de amnesia provocada y se comprobó que no recordaban ningún incidente después de la administración del agente. Ninguno recordó la instrumentación invasiva ni detalle alguno del salón de operaciones.

No se verificaron complicaciones atribuibles al medicamento.

DISCUSION

El paciente pediátrico que padece de cardiopatía congénita y se programa para operación electiva está en el mejor de los casos, sólo parcialmente compensado, por lo que puede presentar inestabilidad hemodinámica en el período perioperatorio.2 Estos enfermos deben ser atendidos con extremo cuidado, para evitar empeorar la disfunción cardiovascular y la hipoxia preexistentes, que crean un círculo irreversible de hipoxia, acidosis y disminución del gasto cardíaco.2,5,6

La premedicación debe proporcionar una sedación adecuada, sin interferir con la dinámica cardiovascular durante el período perioperatorio.

El midazolam ha demostrado ser un medicamento efectivo en la premedicación, tanto del adulto como de los niños.4,6-9

El grado de sedación que se obtuvo después de 15 a 20 minutos de la inyección intramuscular del medicamento, es suficiente para iniciar la canalización en venas periféricas y de la arteria radial en la mayoría de los pacientes.

Al igual que otras benzodiazepinas, el midazolam produce una sedación excelente, sin deprimir la ventilación ni el sistema cardiovascular.1,6,7

Reves (1985) demostró que la respuesta hemodinámica del midazolam consiste en una disminución discreta de la presión arterial; cuando la intubación sigue a la inducción, se observa una aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial.1

Una ventaja adicional del midazolam es su corta vida plasmática (1,5 a 3 horas) y el escaso efecto irritativo local.1-3

El midazolam ha sido empleado en el Servicio de Anestesia Cardiovascular en la premedicación mediata por vía bucal, en dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg de peso, la noche anterior y en la mañana, 2 horas antes de la operación, por lo que se obtiene una excelente sedación, comparable al diazepam.

Rita (1985), en un estudio a doble ciegas, encontró que el midazolam intramuscular (0,8 mg/kg) fue superior a la morfina (0,15 mg/kg) para la premedicación anestésica de los niños.8

La corta vida media plasmática de este agente es de gran valor en los pacientes a los cuales se indica una extubación precoz y en aquéllos en los que se realizan procederes ambulatorios (extracción de alambres de esternón, etcétera).4

El estudio realizado aquí demuestra las ventajas y seguridad del midazolam en la premedicación del niño cardiópata.

AGRADECIMIENTO

Queremos expresar nuestro agradecimiento a Julio César Delgado Malagón, enfermero anestesista del Cardiocentro "William Soler", por su valiosa cooperación en la realización de este trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Parte Pérez L de la, López Cuevas JR. Benzodiazepinas. Revisión de sus propiedades farmacológicas y uso terapéutico. Rev Cubana Pediatr 1989;61(5):767-76.
2. Parte Pérez L de la. Anestesia intravenosa total con midazolam y fentanyl. Rev Cubana Pediatr. 1990;62(1):146-50.
3. Nilsson A, Persson MP. Total intravenous anaesthesia-Is there a future for midazolam? Acta Anaesth Scand 1988;32 (Suppl 87):6-10.
4. Cook R, Davis PJ. Pediatric anesthesia pharmacology. En: Lake CL. ed. Pediatric cardiac anesthesia. 2. ed. Norwalk: Appleton and Lange, 1993:131.
5. Ream AK, Fogdall RP. Acute cardiovascular management, anesthesia and intensive care. Philadelphia: JB Lippincot, 1982.
6. Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 2. ed. Orlando Grune and Sttraton, 1987.
7. Walberh EJ, Wills RS, Eckhert J. Plasma concentrations of midazolam in children following intranasal administration. Anaestesiology 1991;74:233-5.
8. Rita L, Seleny FL, Goodarzi M. Intramuscular midazolam for pediatric pre-anesthesic sedation: a double- blind controlled study with morphine. Anesthesiology 1985;63:528-31.
9. Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E. et al. The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology 1986;65:536-8.
10. Salonen M, Kanto J, Lisalo E. Midazolam as an induction agent in children. Anesth Analg 1987;66:625-8.

Recibido: 28 de diciembre de 1993. Aprobado: 14 de abril de 1994.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Hospital Pediátrico Docente "William Soler". San Francisco y Perla, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.