Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Castillo Duany", Santiago de Cuba

Colecistitis crónica alitiasica: ¿un diagnóstico de exclusión?

Dr. Jorge Reyes Cardero¹ y Dr. Agustín Jiménez Carrazana²

1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany" en Santiago de Cuba.
2. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

RESUMEN

Teniendo en cuenta que la colecistitis crónica alitiásica como entidad clínica aún muchos cirujanos la cuestionan, en este trabajo se exponen los hallazgos de las investigaciones realizadas, con el objetivo de llegar al diagnóstico en 30 pacientes colecistectomizados electivamente desde 1986 hasta 1994. Se comprobó la valiosa información que pueden brindar en estos casos la colecistografía oral, el drenaje biliar, la ultrasonografía y la laparoscopia. Los signos más frecuentemente encontrados fueron: vesícula ligeramente opaca, pobre respuesta y persistencia del contraste por más de 24 horas en la colecistografía oral, paredes engrosadas en el ultrasonido, exfoliación de conductos biliares, evacuación nula y leucocitos en el drenaje biliar, así como paredes engrosadas con cambios de color, aunque ninguno de ellos resulta característico de la colecistitis crónica alitiásica, pues también se observan en las colecistosis y en el síndrome del conducto cístico.

Palabras clave: COLECISTITIS/diagnóstico. COLECISTOGRAFIA. DRENAJE. ULTRASONOGRAFIA. PERITONEOSCOPIA. HUMANO.

INTRODUCCION

El hecho de que no haya un criterio diagnóstico definido que pueda describir la colecistitis crónica alitiásica (CCA), ha dado lugar a una insuficiente información y a confusión acerca del empleo de los medios auxiliares en ese sentido.1,2

En los últimos años, la aplicación de nuevas técnicas y un mejor conocimiento de las alteraciones fisiológicas y bioquími cas han permitido obtener progresos notables en la evaluación diagnóstica de los pacientes en quienes se sospecha CCA.2-4

Los síntomas de la CCA en ocasiones son vagos, y sólo agrupándolos y asocián dolos con una buena interpretación de los medios diagnósticos se puede sospechar la enfermedad; por ello sólo se acepta cuando existen manifestaciones clínicas, imageno lógicas y de laboratorio con la confirma ción anatomohistológica.5

En el servicio de Cirugía General existe una experiencia previa relacionada con la atención a estos pacientes, por lo que decidimos analizar con más detalle los resultados de las investigaciones comple mentarias, con el fin de obtener datos sobre la utilidad específica de cada una de ellas y su posible correlación.6

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo acerca de los resultados de los medios auxiliares de diagnóstico utilizados en pacientes atendidos en el Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, por sospecha de CCA, desde julio de 1986 hasta igual mes de 1994.

El universo estuvo conformado por 30 pacientes que presentaron signos y síntomas sugestivos de esta afección o que fueron enviados por un Servicio de Gastroenterología, ya estudiados, los cuales se incluyeron en la casuística sobre la base de los siguientes criterios:

1. Diagnóstico de CCA sobre la base del cuadro clínico y las investigaciones complementarias, entre ellas ultraso nografía del abdomen, colecistografía oral, drenaje biliar y laparoscopia.
2. Resistencia al tratamiento médico, así como persistencia del dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
3. Ambos criterios fueron excluyentes.

Para determinar las enfermedades asociadas con mayor frecuencia a la CCA y sospechar otras posibles causas del cuadro clínico, se llevó a cabo el estudio baritado de esófago, estómago y duodeno, así como endoscopia del tractus gastroin testinal superior con frotis duodenal, ultrasonografía de las vías urinarias u otros exámenes de manera individual en cada paciente, de acuerdo con los resultados del examen físico y el interrogatorio.

Luego del procesamiento de la infor mación obtenida, el cual se efectuó de forma mecánico-manual con la ayuda de una calculadora, se confeccionaron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas.

RESULTADOS

Durante el período que se investiga se practicaron en nuestro servicio 30 colecis tectomías por CCA, para el 8,2 % del total realizado.

A todos los pacientes se les efectuó colecistografía: en el 40 % con pancreozi mín, por razones de disponibilidad del fármaco y en el 60 % restante mediante la prueba de Boyden. Los signos colecisto gráficos más frecuentemente hallados fueron: pobre respuesta al pancreozimín o comida de prueba en 90,0 % de los pacientes, seguidos por aquellos con vesícula débilmente contrastada y con persistencia del contraste en vesícula biliar a las 24 horas. Estos signos se asociaron en una tríada en 52,0 % de la casuística.

Otro medio diagnóstico utilizado fue el ultrasonido funcional, mediante el cual se detectaron los siguientes signos: engro samiento de la pared vesicular, imagen ecogénica sin sombra acústica, hipocon tractibilidad de la vesícula biliar y vesícula acodada. El 23,3 % de las vesículas biliares fue informado como normal; sin embargo, anatomohistológicamente presentaba CCA sola o combinada con colecistosis.

En todos los casos se realizó drenaje biliar no cronometrado por sondeo duode nal; he aquí los signos más sobresalientes: presencia de epitelio procedente de la exfoliación de vesícula y conductos biliares, alteraciones cuantitativas de la evacuación de la vesícula biliar y presen cia de leucocitos.

En 40 % de la serie se presentó la tríada; evacuación nula, leucocitos y exfoliación de vesícula y conductos biliares.

En ninguno de los pacientes operados se comprobó en la bilis elementos litogénicos ni parásitos como la Giardia lamblia.

Una paciente llegó remitida de otro hospital a nuestra consulta con drenaje biliar cronometrado, en el que se informó la vesícula hipertónica e hipercinética.

Otro medio diagnóstico utilizado para demostrar la CCA fue la laparoscopia, la cual no se pudo realizar en 7 pacientes (23,3 %) por contraindicación del proceder a la poca cooperación de ellos. Los signos encontrados con mayor frecuencia en este sentido fueron: paredes engrosadas, cambios de color de la pared vesicular y adherencias de la vesícula biliar a órganos o estructuras vecinas. En 17,4 % se informó la vesícula como normal; sin embargo, anatomohistológicamente se demostró CCA. En 47,8 % de los pacien tes se presentó la asociación de adheren cias de la vesícula a órganos o estructuras vecinas, cambios de color, engrosamiento de la pared y vesícula pequeña.

Debemos plantear que estas técnicas diagnósticas deben ser interpretadas en correspondencia con el cuadro clínico del paciente, sin olvidar la posible existencia de enfermedades asociadas concomitantes.

DISCUSION

De acuerdo con los signos radiográfi cos encontrados, coincidimos con otros autores al plantear que esta entidad puede no ser detectada en la radiografía7-10 La deficiente visualización con medios de contraste puede sugerir una insuficiente capacidad de concentración de la mucosa de la vesícula biliar, o bien la existencia de un conducto cístico estenosado.9 No obstante el resultado normal, puede haber colecistopatía. La persistencia de la vesícula biliar contrastada a las 24 a 36 horas de la administración por vía oral del medio de contraste, indica una anorma lidad en la contractibilidad de este órgano y se considera como un signo radiográfico eficaz para el diagnóstico de la CCA.5

El ultrasonido constituye una técnica a la que actualmente se le confiere gran importancia para el diagnóstico de esta entidad, dada la posibilidad de realizar además ultrasonido funcional con pancreo zimín o con comida grasa, de manera que no sólo se investiga la presencia de litiasis vesicular, sino que permite estudiar la concentración y contractibilidad vesicular, así como sus cambios de forma y la aparición del dolor en el cuadrante supe rior derecho del abdomen. La densidad de eco que no forma sombra dentro de la vesícula biliar se relaciona con cálculos sólo en el 50 % de las ocasiones;4 en nuestra serie esto se puso de manifiesto en 7 pacientes, 5 de los cuales tenían CCA más colesterolosis y 2 CCA como único diagnóstico histopatológico.

En la bilis B se descubren signos que pueden indicar inflamación crónica vesicular, como la presencia de leucocitos y epitelio descamado; sin embargo, estos elementos más las bacterias en la bilis deben ser interpretados con muchas reservas, pues dichas células pueden proceder de los conductos biliares o del duodeno. El contenido de leucocitos y células epiteliales en la bilis de los pacientes con CCA supera al de los pacientes sanos.2

En algunos pacientes no se logra obtener bilis B, o en ocasiones de forma disminuida, lo cual pone de manifiesto trastornos de la contractibilidad de la vesícula biliar, hecho que contribuye también a que ésta permanezca contrastada durante 24 a 36 horas en la colecistografía oral.3

Actualmente se recomienda el drenaje biliar cronometrado para determinar con mayor exactitud el tiempo de aparición de la bilis B en el duodeno, pues constituye un procedimiento fisiológico que permite identificar las aberraciones motoras del sistema biliar,9 y además para el diagnósti co de las discinesias se le confiere gran valor en combinación con la colecistogra fía oral. Cuando se realiza con pancreozi mín se recomienda para investigar el síndrome del conducto cístico.10

La CCA también puede escapar al laparoscopista, pero esto puede estar más en relación con su experiencia en el diagnóstico de esta enfermedad, pues precisamente la vesícula biliar -por su situación anatómica- es uno de los órganos que con mayor facilidad visualiza el endoscopista y en el cual los procesos patológicos provocan alteraciones macros cópicas evidentes que hacen relativamente fácil el diagnóstico.6

En una serie previa no mostramos falsos negativos,6 por ello le conferimos gran importancia.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gredzhev AI, Zegalin F, Gredzheva TA. Surgical treatment of acalculous cholecystitis. Khirurgiia 1984;7:43-6.
2. Tsimerman IS, Vdovski BV. Colecistitis crónica acalculosa. Klin Med 1984;5:129-33.
3. Milanov OB. Chronic non-calculous cholecystitis. Vestn Khir 1985;134(3):114-8.
4. Laing C. Evaluación diagnóstica de los pacientes en quienes se sospeche colecistitis. Clin Quir Norteam 1984;1:3-19.
5. Ballesta LC, Pellicer PJ. Colecistitis crónica alitiásica. Rev Esp Enferm Apar Dig 1981;60(5):457-61.
6. Jiménez CA, Reyes C. Colecistitis crónica alitiásica: evaluación de los medios de diagnóstico y resultados del tratamiento quirúrgico. Rev Cubana Cir 1988;27(2):51-8.
7. Griffin WO. Chronic acalculous cholecystitis. Ann Surg 1980;191:636-40.
8. Vasilenko VJ, Grevenev AL, Colecistitis crónica. En: Propedéutica de las enfermedades internas. Moscú: Mir, 1988, t.2:492-3.
9. Rodríguez FR, Camayd ZE, Caíñas RJ, Aguila GA, Oliva GL. Encuesta de opinión sobre la colecistitis crónica alitiásica entre médicos especialistas. Rev Cubana Cir 1986;25:443-53.
10. Quevedo Guanche LL, Pérez Acosta J. Obstrucción parcial no calculosa del conducto cístico o síndrome del conducto cístico. Rev Cubana Cir 1983;22:6-10.

Recibido: 20 de diciembre de 1994. Aprobado: 23 de enero de 1995.
Dr. Jorge Reyes Cardero. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba, Cuba.