Hospital Militar Clinicoquirúrgio Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany", Santiago de Cuba

Valor de la colecistectomía electiva en el tratamiento de la colecistitis crónica alitiásica

Dr. Jorge Reyes Cardero¹ y Dr. Agustín Jiménez Carrazana²

1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany". Santiago de Cuba.
2. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

RESUMEN

La colecistectomía ha sido duramente criticada en la últimas décadas por los pobres resultados obtenidos. El análisis de 30 pacientes operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, mostró un índice de complicaciones de 16,7 % sin mortalidad alguna, así como un estado actual a los 8 años de seguimiento por consulta externa favorable en la mayoría de los pacientes colecistectomizados, algunos con procedimientos técnicos simultáneos. Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos sin enfermedades asociadas. La colecistectomía electiva fue un recurso terapéutico válido en casos seleccionados.

Palabras clave: COLECISTITIS/cirugía. COLECISTECTOMIA. COLECISTOGRAFIA. DRENAJE. ULTRASONOGRAFIA. PERITONEOSCOPIA. HUMANO.

INTRODUCCION

Algunos autores son partidarios del tratamiento quirúrgico en la colecistitis crónica alitiásica (CCA), mientras que otros prefieren el conservador; esto obedece a la falta de sólidos criterios clínicos, de laboratorio y radiográficos que avalen la operación, así como la ausencia de síntomas patognomónicos para esta enfermedad.1

Es difícil afirmar que la colecistecto mía sea beneficiosa en todos los casos de CCA, pues frecuentemente no lo es; aunque el patólogo confirme el diagnóstico, se debe tener en cuenta que estas afecciones pueden evolucionar de forma asintomática durante años y coexistir otras que provoquen los síntomas.2

Por todo lo antes expresado decidimos emprender esta investigación, con el objetivo de comprobar los resultados del tratamiento de la CCA a corto y largo plazos.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo sobre los resultados del tratamiento quirúrgico de la CCA, en pacientes atendidos en el Hospital Militar Clinico quirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, desde julio de 1986 hasta junio de 1994.

El universo estuvo conformado por 30 pacientes que presentaron signos y síntomas sugestivos de colecistitis crónica alitiásica o que fueron enviados por un Servicio de Gastroenterología, ya estudia dos, los cuales se incluyeron en la investigación sobre la base de los siguientes criterios:

1. Diagnóstico de colecistitis crónica alitiásica según cuadro clínico y las pruebas complementarias siguientes:

- Ultrasonografía, colecistografía oral, drenaje biliar, laparoscopia y gastroduodenoscopia con frotis duodenal.

2. Resistencia al tratamiento médico, persistencia del dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.

- Ambos criterios son excluyentes.

Durante el acto quirúrgico a todos los pacientes se les realizó el estudio hidrodinámico de la vesícula y vías biliares, y se tomó la presión intervesicular mediante el método de Caroli, modificado por Garrido, et al.3

Para precisar las características anatomohistológicas fundamentales de esta enfermedad, al completar la colecistectomía se envió la vesícula biliar y el conducto cístico lo más largo posible -por separado- al Departamento de Anatomía Patológica; el resultado del examen de la pieza quirúrgica lo emitió el especialista según su criterio, guiado siempre por la clasificación de las colecistopatías orgánicas de Arianoff.4

Para determinar los resultados de la colecistectomía así como la aparición de complicaciones, se efectuó el seguimiento por consulta externa y mediante encuestas domiciliarias por un período de 8 años, durante el cual se indagó si existían complicaciones y la persistencia o no de los síntomas; se tomaron en consideración las siguientes categorías:

• Asintomático: libre de síntomas.
• Mejorado: desaparece el dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, puede persistir dispepsia.
• Igual: mantiene los mismos síntomas que antes de la colecistectomía.

La información obtenida se procesó de forma mecánico manual con la ayuda de una calculadora y se confeccionaron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas.

RESULTADOS

Durante el período que se investigó se realizaron en nuestro Servicio 30 colecistectomías electivas por CCA (8,2 % del total). El sexo que predominó fue el femenino y el grupo etario estuvo entre 20 y 59 años. Estos pacientes clínicamente mostraron dolor en hipocondrio derecho o epigastrio (100 %), lo cual constituyó el principal elemento clínico para decidir la intervención quirúrgica y la tríada de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, digestión lenta e intolerancia a las grasas (76,6 %), con un tiempo de evolución superior a 3 años (53,3 %). El 50,0 % no mostró enfermedades asociadas, entre ellas las más frecuentes fueron: gastritis crónica, esteatosis hepática y hepatitis crónica con 8, 4 y 2 pacientes, respectivamente. Durante el acto operatorio se apreciaron en la vesícula biliar los siguientes signos: engrosamiento y cambios de color de la pared (93,3 %), y adherencias de la vesícula a órganos vecinos (63,3 %).

Se les realizó algún proceder quirúrgico simultáneo al 30,0 % de los pacientes, como: apendicectomía profiláctica3 y exéresis de pólipo gástrico; este último a 2 pacientes: 1 de ellos con antecedentes de gastrectomía subtotal tipo Billroth II, efectuada hace 20 años por úlcera gástrica benigna; a este paciente se le encontró un granuloma al material de sutura (seda) y al otro con diagnóstico histopatológico de tejido pancreático heterotópico en mucosa gástrica. También se practicó biopsia hepática a 2 pacientes, por presentar alteraciones macoscópicas y en los cuales se diagnosticó hepatitis crónica; finalmente la funduplicatura de Nissen y la vagotomía superselectiva, con 1 paciente cada una.

Al total de la casuística se le realizó estudio hidrodinámico de la vesícula y vías biliares, y solamente una paciente alcanzó cifras tensionales superiores a 22 cm de H2O; después se confirmó gran fibrosis del conducto cístico asociado con CCA y colecistosis.

Anatomohistológicamente todos los pacientes mostraron hiperplasia tanto epitelial como muscular e infiltrado inflamatorio crónico, 50,0 % presentó células espumosas (características de la colesterolosis), 20,0 % divertículo intramural (típico de la adenomiomatosis) y una gran fibrosis del conducto cístico; de modo que la CCA pura solamente se apreció en 36,7 %, en el resto apareció acompañada de colecistosis y en 1 caso asociada al síndrome del conducto cístico (13,3 %).

No hubo complicaciones peroperatorias, y sí posoperatorias (16,7 %), a saber: 2 pacientes con sepsis de la herida quirúrgica y flebitis en miembro superior, respectivamente y 1 con trombosis venosa profunda en un miembro inferior.

Después de 8 años de seguimiento en consulta externa por el mismo equipo de trabajo (tabla) se comprobó que no hubo relación estadísticamente significativa entre el estado actual de los pacientes y el tiempo de evolución preoperatoria de los síntomas, pero sí con las enfermedades asociadas que no requieren tratamiento quirúrgico simultáneo.

TABLA. Distribución de los pacientes según su estado actual y enfermedades asociadas

	Estado actual			Total
	Asintomático	Mejorado	Igual
Enfermedades asociadas	No.	No.	No.	No.	%
Gastritis crónica	2	4	-	6	20,0
Esteatosis hepática	-	3	-	3	10,0
Pólipo gástrico	2	-	-	2	6,8
Hepatitis crónica	-	-	-	1	3,3
Hepatitis crónica, gastritis crónica	-	-	1	1	3,3
Ulcera duodenal	1	-	-	1	3,3
Esteatosis hepática, hernia hiatal, gastritis crónica, esofagitis por reflujo	-	-	1	1	3,3
Sin enfermedad asociada	15	*	-	15	50,0
TOTAL	20	7	3	30	100,0

Nota: p < 0,05. * Tratamiento quirúrgico simultáneo a la colecistectomía.
Fuente: Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany". julio de 1986-junio de 1994.

DISCUSION

Durante el acto quirúrgico, se concedió gran importancia a la revisión detalla da del resto de los órganos de la cavidad abdominal, para detectar y tratar otras afecciones que pudieran ser responsables del cuadro sintomático.

Los resultados de la manometría-debitometría tienen valor si hay afectación del conducto cístico; sin embargo, no constituyen un elemento excluyente para el tratamiento quirúrgico de la CCA.

La cifra de pacientes con resultados satisfactorios varía entre 70,0 y 90,0 % lo cual demuestra que una proporción relativamente elevada de pacientes con CCA se beneficia con la colecistectomía, como también lo constatan otros autores.5

El período de seguimiento posoperatorio para los autores revisados fluctúa entre 3 y 10 años; nosotros al cabo de 8 años mostramos cifras de 90,0 %. Los resulta dos no satisfactorios de estos autores oscilan entre 10 y 30 %, mientras que el 10,0 % de nuestra serie actualmente mantiene los síntomas que tenía durante el preoperatorio; ninguno ha empeorado su cuadro clínico.

Al analizar las causas que proporcionan la permanencia del cuadro clínico en estos 3 pacientes, a pesar de confirmarse histopatológicamente el diagnóstico de CCA, vemos que existen otras enfermedades asociadas del tubo digestivo o sus glándulas anexas; 2 pacientes con hepatitis crónica y 1 con hernia hiatal y esofagitis de reflujo, al cual se le practicó un proceder antirreflujo (Nissen) y actualmente mantiene esofagitis. La importancia de estas afecciones asociadas ha sido destaca da por numerosos autores. 6,7

Actualmente se consideran indicadores quirúrgicos fundamentales de la enferme dad la estabilidad del síndrome doloroso en el cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio, la brevedad de la remisión sobre la base del tratamiento conservador realizado, así como la presencia de cambios típicos de la vesícula biliar en el examen radiográfico-ultrasonográfico-laparoscópico, en las investigaciones bioquímicas funcionales del sistema biliar y en el uso de radioisótopos.2,5,8 Creemos que el éxito de la colecistectomía depende de una buena selección del paciente, de modo que el tratamiento quirúrgico debe ser estrictamente individual en cada caso, para no practicar este proceder de forma indiscriminada.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ganchev G. Treatment of non-calculous cholecystitis. Vestn Khir 1989;7:46-9.
2. Bockus HL. Gastroenterología, 3. ed. Barcelona: Salvat, 1981;t3:865-9.
3. Garrido A. Manometría y debitometría en la cirugía de vías biliares. Rev Cir 1983;37:68-71.
4. Quintero DM. Patología de interés. Las colecistosis. Temas de gatroenterología 1974;1:26-46.
5. Morales I. Estudio comparativo entre colecistopatías litiásicas y alitiásicas. Rev Cubana Cir 1980;19:321-5.
6. Milonov DS. Chronic non-calculous cholecystitis. Vestn Khir 1989;134 (3):114-8.
7. Gribkov I. A calculous cervical cholecystitis. Vestn Khir 1989;134(2):133-5.
8. Jiménez AC, Reyes CJ. Colecistitis crónica alitiásica. Evaluación de los medios de diagnóstico y resultados del tratamiento quirúrgico. Rev Cubana Cir 1988;27(2):51-8.

Recibido: 30 de septiembre de 1994. Aprobado: 12 de diciembre de 1994.

Dr. Jorge Reyes Cardero. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba, Cuba.