Centro de Cirugía Experimental. ISCM-Habana

Reparación microquirúrgica del uréter. Estudio experimental

Pedro Rodríguez Sotelo,¹ Rafael Toirac Martínez,² Víctor Manuel Rodríguez Sosa³ e Hilario Gómez Barry⁴

1. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Director del Centro de Cirugía Experimental del ISCM-Habana.
2. Doctor en Medicina. Colaborador Investigativo del Centro de Cirugía Experimental. ISCM-Habana.
3. Doctor en Medicina Veterinaria. Investigador Agregado del Centro de Cirugía Experimental. ISCM-Habana.
4. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Nefrología.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue demostrar las ventajas que reporta la aplicación de la técnica microquirúrgica en la cirugía ureteral. Se utilizaron un total de 15 perros, divididos en 3 grupos. En un primer grupo se realizó la sutura del uréter derecho con técnica de sutura discontinua, en el segundo, la anastomosis del uréter izquierdo mediante puntos continuos. En ambos grupos se practicó la ablación del riñón contralateral, para demostrar la permeabilidad del uréter durante el proceso de cicatrización. En el tercer grupo se efectuó la sutura de ambos uréteres, y se ejecutó en el derecho, la uretero-ureterostomía terminoterminal con puntos discontinuos y en el uréter izquierdo, con puntos continuos. El material de sutura que se utilizó fue poliamida 10-0 monofilamento con aguja curva espatulada y el medio de magnificación la gafa-lupa de 2,3 x. Los estudios radiográficos y anatomopatológi-cos demuestran la ausencia de complicaciones tanto renales como ureterales, lo que confirma la superioridad del método microquirúrgico sobre los procederes macroquirúrgicos.

Palabras clave: URETER/cirugía; URETEROSTOMIA/métodos; SUTURAS/métodos; MICROCIRUGIA/métodos; ANASTOMOSIS QUIRURGICA.

INTRODUCCION

Desde que Schopf1 en 1886 realizó por vez primera una ureteroureterostomía, se han descrito infinidad de métodos para el restablecimiento de la continuidad del tractus urinario, sin que se hayan resuelto totalmente dificultades que traen consigo malos resultados observados en un porcentaje no despreciable de pacientes, causa directa de los métodos macroquirúrgicos tradicionalmente empleados.

Tanto experimental como clínicamente, se ha demostrado que el uréter posee un alto potencial de reparación2 de sus lesiones, como lo demuestran estudios anatómicos realizados3 en contraposición con lo que muchos aducen.

Sin duda alguna, con la introducción de las técnicas microquirúrgicas, han mejorado los resultados obtenidos en la cirugía, y no escapa a esto la urológica, que incluye el trasplante renal,4,5 por lo que nos propusimos demostrar experimentalmente las ventajas que se obtienen con el empleo de estas técnicas en la reparación del uréter, con el fin de animar a nuestros cirujanos a adquirir las habilidades necesarias para introducir estas técnicas en Cuba seguros del beneficio que reportará a los pacientes.

La ausencia de complicaciones posoperatorias, así como los resultados expuestos por los estudios radiográficos y anatomopatológicos, donde no se observan alteraciones al nivel renal ni ureteral, nos permiten asegurar una vez más las ventajas que representa el uso de la técnica microquirúrgica en comparación con los métodos tradicionalmente empleados.

MATERIAL Y METODO

Se utilizaron un total de 15 perros Beagles con un peso entre 10 y 13 kg, divididos en 3 grupos de 5 animales cada uno, los cuales se anestesiaron con pentobarbital sódico en dosis de 30 mg/kg de peso.

En el primer grupo, previa antisepsia de la región quirúrgica con yodo en solución alcohólica al 3 %, se realizó una incisión suprainfraumbilical en la línea media y apertura por planos de la cavidad abdominal; una vez terminada la laparotomía, se localizó el uréter derecho, y se disecó por técnica microquirúrgica un segmento de unos 2 cm al nivel del tercio proximal. Se colocaron entonces clamps diseñados "ad hoc" (figura 1) para coaptar la salida de orina durante el acto quirúrgico y se seccionó el uréter entre éstos.

Se procedió en este momento, a la colocación de 2 puntos de anclaje a 180o seromusculares, para afrontar ambos cabos y realizar la ureteroureterostomía terminoterminal mediante puntos discontinuos seromusculares utilizando hilo de poliamida 10-0 monofilamento con aguja curva espatulada, y evitar así que el hilo quede intraluminal y sirva de núcleo en la formación de cálculos. Concluida la ureteroureterostomía, se cerró por planos la cavidad abdominal.

En el segundo grupo, se abrió de igual manera hasta la localización del uréter. En este caso se ejecutó la sutura terminoterminal en el tercio distal, mediante puntos continuos seromusculares con igual material de sutura.

En ambos grupos se realizó ablación del riñón contralateral, con el fin de demostrar la permeabilidad del uréter durante todo el tiempo de cicatrización de éste.

Al tercer grupo se le efectuó, al nivel del tercio medio, la ureteroureterostomía terminoterminal, empleando en el uréter derecho la técnica de sutura discontinua y en el izquierdo la microsutura con puntos continuos; se utilizó el mismo calibre y tipo de sutura que en los grupos anteriores.

El medio de magnificación empleado fue la gafa-lupa operatoria de 2,3 x.

A los 3 meses se sacrificó un perro de cada grupo tomado al azar, para recoger muestras de tejido renal y del uréter al nivel de la anastomosis, para su estudio anatomopatológico.

A los 4 meses se tomó aleatoriamente un perro de cada grupo para realizarles urogramas descendentes, y se sacrificaron después de la prueba para tomar muestras de tejido renal y ureteral para efectuar histología.

De los 9 animales restantes, se dejó un animal de cada grupo tomados al azar, para completar una evolución de 12 meses, y el resto se sacrificó a los 6 meses para la toma de muestras para estudio anatomopatológico.

RESULTADOS Y DISCUSION

De los 15 perros operados, se muestran los resultados de 12 de ellos, pues a 3 aún se le da seguimiento para completar 12 meses de evolución.

En los animales sacrificados a los 3 meses, no se observó alteraciones renales ni ureterales desde el punto de vista macroscópico, y se observó un patrón normal (figuras 2 y 3) en los cortes histológicos, así como reparación integral de la pared ureteral en el sitio de sutura. En los urogramas descendentes realizados a los 4 meses, se apreciaron fases nefrográficas normales con fase de vaciamiento que no revelan dilataciones pieloureterales ni estenosis al nivel del sitio de sutura, independientemente del método de sutura empleado.

En las láminas histológicas de estos animales también se observaron patrones renales normales y reconstrucción de la pared ureteral en todos sus planos.

En el grupo de animales sacrificados a los 6 meses no se observaron, desde el punto de vista macroscópico, alteraciones al nivel renal. En un caso del grupo 2, se halló ligero engrosamiento del uréter en el sitio de la anastomosis, sin compromiso de la luz de éste, lo que en la lámina histológica se tradujo como una fibrosis adventicial laxa con aumento de la vascularización a ese nivel, sin otras alteraciones en el resto de las capas del uréter. El resto de los cortes demostraron reconstrucción total de los planos de la pared del uréter, así como patrones histológicos normales en los cortes del tejido renal.

De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro trabajo experimental, podemos inferir que la reparación ureteral mediante el empleo de la técnica microquirúrgica, es a todas luces muy superior a los métodos tradicionalmente empleados en la clínica6,7 y actualmente podemos agregar que cada vez, más grupos de trasplante renal en el mundo utilizan la técnica microquirúrgica, para dar continuidad al sistema urológico de excreción que realiza anastomosis terminoterminal entre el uréter del riñón y el del receptor, o anastomosis pieloureterales, para lograr así disminuir ostensiblemente las complicaciones consecutivas a las fístulas urinarias, que con marcada frecuencia entorpecen los buenos resultados en un trasplante,8 por lo que recalcamos la importancia de la introducción de estas técnicas en nuestro medio.

CONCLUSIONES

1. El método microquirúrgico de sutura del uréter, ofrece mejores resultados que los procederes macroquirúrgicos.
2. No se observaron diferencias al nivel de la sutura con ninguno de los métodos empleados (continua o discontinua).
3. La sutura continua resulta más rápida y tiene un menor consumo de material de sutura.
4. No es necesario el empleo de microscopio operatorio para la magnificación, dado que el diámetro del uréter es suficiente para trabajar cómodamente con gafas-lupa de sólo 2,3 x.
5. Debe tenerse en cuenta este método de reconstrucción del uréter en el trasplante renal, pues de no tener el paciente reflujo, éste sería el mejor método de sutura antirreflujo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Libertino JA, Zinnan L. Cirugía urológica reconstructiva. Edición Revolucionaria, 1982:145-50.
2. Hamm FC, Weinberg SR. Management of the severed ureter. J Urol 1957;77:407-13.
3. Daniel O, Sheckman R. Blood supply of human ureterin relation to ureterocolic anastomosis. Br J Urol 1962;24:324-43.
4. Crais TF. Reproductive and urogenital microsurgery. Symposium on Clinical Microvascular Surgery. Clin Plastic Surg 1987;10: 3-5.
5. Higgind CC. Ureteral injuries during surgery: a review of 87 cases. JAMA 1987;199:82-8.
6. Hildreth T, Cass AS. Management of postoperative fistula of upper urinary tract. Urol 1976;7:264-5.
7. Seigler AM, Kontopoulos V. An analysis of macrosurgical techniques in the management of the tuboperitoneal factor in fertility. Fertil Steril 1979;32:377.
8. Gil-Vernet JM. Microscopic surgery in urology. World J Surg 1979;3:81-90.

Recibido: 8 de junio de 1994. Aprobado: 11 de mayo de 1995.
Dr. Pedro Rodríguez Sotelo. Calle 7ma No. 12815, entre Rodríguez Morini y Parque Este, reparto Embil, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana.