Reporte de Casos

Seccion de Urología. Departamento de Urología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán"

Gangrena de Fournier: infección necrotizante de los genitales externos y del perine. A propósito de 5 casos

Haydee Wong Arocha,¹  Alberto Elejalde Hernández¹  y Armando Fleites Castro¹

1. Especialista de I Grado en Urología.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una forma de gangrena sinergística y frecuente del revestimiento cutáneo de los órganos genitales externos y del periné. Esta afección descrita por Fournier en 1884 recibe varias denominaciones como: gangrena escrotal y fulminante. La incidencia de esta entidad es poco frecuente, no obstante, dentro de las urgencias urológicas de nuestro Servicio de Urología, hemos apreciado que en los últimos 6 meses se han detectado un total de 5 casos para el 18,5 %. En los casos reportados hemos conocido los factores locales desencadenantes de ésta, con una puerta de entrada bien definida. Se precisan los microorganismos más frecuentes que estuvieron presentes y que demandaron un tratamiento quirúrgico agresivo de inmediato para lograr una evolución satisfactoria.

Palabras clave: GANGRENA/cirugía; GANGRENA/etiología; ESCROTO/cirugía; PERINEO/cirugía; PENE/cirugía.

INTRODUCCION

Descrito por primera vez por Fournier en 1884, aunque el primer caso de gangrena escrotal fue reportado por Baurienne en 1765. Es una entidad poco frecuente, por lo que dicho autor comunicó 5 casos a los que calificó por su evolución, "fulminantes", y caracterizó el cuadro clínico que desde entonces lleva su nombre.1,2

En la literatura médica internacional se han descrito alrededor de 500 casos.

Hay que tener en cuenta que es una enfermedad muy rara, donde se describen 3 rasgos comunes: comienzo brusco en un paciente previamente sano, rápida progresión de la gangrena y ausencia de causa precipitante conocida.2,3

Hoy en día se ha profundizado mucho en el conocimiento de este síndrome, sus hechos patológicos están bien definidos y las puertas de entrada de los microorganismos son conocidas, para ser los gérmenes más hallados los aerobios.

MATERIAL Y METODO

Durante los 10 meses transcurridos del año 1994 se han operado en el Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán" un total de 27 pacientes con urgencias urológicas, para corresponder 5 a la gangrena de Fournier, para el 18,5 %.

Se han revisado la edad de los pacientes, los factores causales asociados, la localización de la lesión, los datos del laboratorio clínico, los gérmenes hallados, el tratamiento realizado y la evolución de éstos.

RESULTADOS

La gangrena de Fournier se presentó con una alta incidencia en las urgencias quirúrgicas urológicas (18,5 %).

Todos los pacientes correspondieron al sexo masculino y su edad media fue de 56 años de edad (rango 43 a 77) como se aprecia en la tabla 1.

La tabla 2 muestra que entre los factores causales asociados como predisponentes se encontraba la diabetes mellitus en 2 pacientes para el 40 %, 2 con hemorroides para el 40 % y 1 con uropatía obstructiva baja, para el 20 %.

Como factores desencadenantes se presenta un paciente con forúnculo cutáneo para el 20 %, 3 con absceso perianal, para el 60 % y 1 por exploración instrumental urológica, para el 20 %.

En la tabla 3 se destaca, según paciente, la localización de la infección. En un paciente en el hemiescroto izquierdo para el 20 %, en el periné, escroto y pene en otro, para el 20 %, en periné y escroto en 1 para otro 20 % y al nivel del periné, glúteo y escroto 2 pacientes para el 40 %.

Se señalan en la tabla 4 las investigaciones de laboratorio clínico, que son: hemograma y glicemia, y se señala que todos los pacientes presentaban una hemoglobina muy baja, con una leucocitosis marcada con desviación hacia la izquierda. En 2 pacientes diabéticos reportados observamos que la glicemia alcanzó cifras elevadas por encima de 15 mml/L.

Los gérmenes hallados en los cultivos se representan en la tabla 5, según muestras tomadas en el salón de operaciones, y donde se observa que en los 5 pacientes estaban presentes los gérmenes aerobios como la E. coli, asociados con otros gérmenes anaerobios.

El tratamiento local realizado lo apreciamos en la tabla 6, donde se observa: incisión, drenaje y nefrectomía a 5 pacientes para el 100 %; cistostomía a un paciente para el 20 %; sonda uretral a 4, para el 20 % y lavados con solución antiséptica (hibitane acuoso y Dakin) a todos, para el 100 %. En ninguno fue utilizada el agua oxigenada. La antibioticoterapia fue empleada en 5 pacientes para el 100 %. La cirugía reconstructiva como plastia en escroto y periné a 5 pacientes para el 100 % y un injerto peneano para el 20 %.

La evolución de los pacientes fue satisfactoria, sin complicaciones en 4 pacientes para el 80 % y hubo una complicación por estenosis uretral con fístula uretral para el 20 %.

DISCUSION

La gangrena de Fournier descrita hace aproximadamente un siglo destacaba la juventud en los pacientes; en nuestra casuística los 5 pacientes reportados se hallaban en edad media en la 6ta. década de la vida, por lo que apreciamos que en la actualidad se difiere de la descripción clásica.

Si apreciamos por los datos estadísticos recogidos observamos que es una enfermedad rara, pero al revisar la literatura médica internacional vemos que ésta ha aumentado su frecuencia y que en nuestro Servicio de Urología en los últimos 6 meses se han reportado 5 casos, es lo que demuestra un aumento en la incidencia de dicha enfermedad.

Pudiendo tener como explicación factores responsables tales como: socioeconómicos, aumento de la supervivencia en pacientes con enfermedades debilitantes, aumento del número de exploraciones instrumentales urológicas y proctológicas, y aumento de las afecciones sépticas anorrectal y urológica.4,5 Podemos apreciar que la infección es originada por la presencia de varios microorganismos, por lo que es una infección sinergística que provoca una trombosis y endarteritis obliterante a los tejidos que originan isquemia hística.6,7

La puerta de entrada de dichos gérmenes, podemos decir que está bien definida en la mayoría de los pacientes, tanto por los pliegues cutáneos escrotales, el área anorrectal, y las glándulas periuretrales. Esta afección respeta a los testículos.8,9 Otros factores predisponentes como una enfermedad sistémica debilitante ha estado presente en el 40 % de los casos.

Uno de los aspectos más importantes de la gangrena de Fournier es su rápido diagnóstico y radical intervención quirúrgica, con desbridamiento del material necrosado, operaciones derivativas, en las que en nuestros pacientes hemos realizado la cistostomía y utilización de sonda uretral, con el uso de antibióticos de amplio espectro con la combinación de metronidazol.10,11

Posteriormente se han practicado plastias e injertos a los casos que lo han requerido.

En la literatura médica la mortalidad tiene márgenes muy amplios.11,12 La casuística nuestra informa que todos han evolucionado satisfactoriamente, por la actuación quirúrgica precoz aplicada.

CONCLUSION

La actuación quirúrgica de urgencia precoz es fundamental para la obtención de buenos resultados.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Jiménez Sierra A, Ruiz del Castillo J. Gangrena de Fournier: infección necrotizante subcutánea de los genitales externos y del periné. A propósito de 12 casos. Rev Cir Esp 1988;39(6):875-81.
2. Rodríguez Torres A, Santos Largo J, Fprit Celaya J. A propósito de tres casos de gangrena escrotal. Arch Esp Urol 1983;36: 181-5.
3. Rudolph R, Solowgy M, De Palma RG. Faurnier's syndrome: synergistic gangrene of the scrotum. Am J Surg 1975;129(5):591-5.
4. Punal Rodríguez JA, Blanco Parra M, Barreiro Morandeira F. Gangrena de Fournier. A propósito de dos casos. Rev Cir Esp 1985;39(5):828-31.
5. Gazzolo JJ. Tratado de enfermedades de las vías génito-urinarias, 3 ed. Buenos Aires: Editorial Aniceto López, 1938:774-5.
6. Forru D, Chessa P. Enfermedades de Fournier. Arch Esp Rol 1991;44(8):1029-32.
7. Patel J. Manual de patología quirúrgica. Madrid: Editorial Morata, 1920:345-50.
8. Morales Díaz J. Gangrena Fulminante de Fournier. Rev Cubana Cir 1972;11(3):213-19.
9. Diettrech NA, Mason JH. Fournier's gangrene: A general surgery problem. World J Surg 1983;7:288- -94.
10. Goldan SS, Binur NS. Penile skin, 1979;3:523-8.
11. Lamb RC, Juler GL. Fournier's gangrene of the scrotum or a misnomer. Arch Surg 1983;118:38-40.
12. Lamerton AJ. Fournier's gangrene: non clortridial gas gangrene of the perineum and diabetes mellitus. J Royal Soc Med 1986;79:212-15.

Recibido: 12 de abril de 1995. Apobado: 11 de mayo de 1995.

Dra. Haydee Wong Arocha. Estrada Palma No. 114, bajos, entre Poey y Heredia, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.