Publicaciones Extranjeras

Departamento de Cirugía, Hospital Parirenyatwa, Harare, Zimbabwe

Colecistectomía laparoscópica en Zimbabwe. Presentación de los primeros 100 casos

S. Dakovic,¹ S. Murphree,¹ B. Mauchaza,¹ y S. Saburi¹

1. Especialista en Cirugía General.

RESUMEN

Se informa que la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el modo preferido de extirpar la vesícula biliar en la mayoría de los países desarrollados. Se está introduciendo lentamente en los países en desarrollo y en ese aspecto Zimbabwe está entre los primeros países africanos en adoptar esta nueva técnica. Se comenzaron a realizar colecistectomías laparoscópicas en Zimbabwe en marzo de 1992. Se presenta una experiencia inicial en mayo de 1993 al informar los primeros 20 casos. Este trabajo muestra los resultados de los primeros 100 pacientes consecutivos. Estos resultados son comparables con el de otros informes: mortalidad 0, morbilidad 2 %, promedio de estancia hospitalaria 2,9 días y todos los pacientes se incorporaron a sus actividades normales aproximadamente 7 días después del alta. Se discuten los problemas que se han confrontado al introducir esta nueva técnica y el promedio relativamente alto del 15 % que se ha tenido de conversión a la colecistectomía abierta.

Palabras clave: VESICULA BILIAR/cirugía; COLECISTECTOMIA/métodos; LAPAROSCOPIA/métodos; LAPAROSCOPIA/instrumentación.

INTRODUCCION

En el período relativamente breve que ha transcurrido desde que se realizó la colecistectomía laparoscópica por primera vez (1987, por Mouret1 en Francia la popularidad de esta técnica ha crecido exponencialmente. En muchos centros de Europa y América, se informa ahora que del 69 al 97 % de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica.2,3 Esto no ha sido así en los países en desarrollo y no conocemos que este procedimiento se esté realizando en Africa oriental y meridional, excepto en Sudáfrica y Zimbabwe.

Las ventajas de esta técnica incluyen una estadía hospitalaria breve, con una disminución del período de convalecencia, menor dolor posoperatorio, mejor aspecto estético y menos complicaciones a largo plazo. Las desventajas se limitan a una mayor incidencia de lesiones en el colédoco y a otras complicaciones relacionadas con la laparoscopia.

En este artículo presentamos los resultados de nuestros primeros 100 pacientes consecutivos.

MATERIAL Y METODO

Inicialmente, se instaló una unidad para efectuar este procedimiento en el Hospital Parirenyatwa en Harare y recibimos un entrenamiento intensivo durante 6 meses, impartido por un cirujano laparoscópico de experiencia.

Este trabajo presenta nuestra experiencia con nuestros primeros 100 pacientes a los cuales se les realizó este proceder tanto en el Hospital Parirenyatwa como en el Avenues Clinic en Harare. Estos primeros 100 pacientes fueron atendidos por 4 cirujanos diferentes y se llenó un cuestionario detallado en cada caso.

En estos momentos, 5 cirujanos están realizando este procedimiento y un sexto se está entrenando. La técnica e instrumentación que se emplearon fueron similares en cada caso. Utilizamos diatermia monopolar para la disección y, por lo general, no se hizo la colangiografía intraoperatoria.

Nuestras indicaciones para la colecistectomía laparoscópica fueron: a) colecistitis crónica, b) cálculos biliares sintomáticos. Las contraindicaciones relativas fueron: a) obesidad (más de 100 kg), b) cirugía abdominal previa de envergadura.

Los pacientes recibieron anestesia general y fueron colocados en posición supina. En la mayoría de los casos se colocó una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, la cual se retiró después de la operación. Se hizo una incisión umbilical y se alcanzó el neumoperitoneo mediante la técnica de la aguja de Veress4-6 o una técnica abierta. Se logró la insuflación mediante el uso del dióxido de carbono. Después se introdujo un laparoscopio de 10 mm y de grado 0 y se conectó la minicámara.

Se inspeccionó el abdomen y se determinó si el procedimiento era factible. Se introdujeron 2 trocars de 5 mm a simple vista, a través de la pared abdominal derecha y un trocar de 10 mm en la posición subxifoidea. Se tomó el fondo de la vesícula y se utilizó para traccionar el órgano por encima del hígado para que quedase expuesto el cuello de la vesícula y el triángulo de Calot. Se identificó el conducto cístico, se disecó y se presilló con clips de titanio; después se dividió. La arteria cística se manipuló de forma similar. En ocasiones, se utilizaron ligaduras endoscópicas para ligar el conducto cístico o la arteria. Se disecó la vesícula del lecho hepático mediante tijeras endoscópicas o un disector de gancho y se aplicó la electrocoagulación cuando fue necesario. Se extrajo la vesícula a través de la abertura umbilical y la piel se cerró con suturas de nailon.

RESULTADOS

Con indicaciones para la cirugía vemos que 68 pacientes se operaron debido a colecistitis crónica, 30 por cólico biliar y 2 por pólipos en la vesícula biliar; sus edades oscilaron entre 14 y 74 años, con una media de 48,2; en cuanto al sexo, estos se agruparon en 82 mujeres y 18 hombres; la raza estuvo representada por 49 blancos, 45 negros y 6 amarillos.

La duración de la operación varió de 40 a 255 minutos, con una media de 95 minutos.

La estadía promedio fue de 2,9 días. La mayoría de los pacientes regresaron a sus actividades normales en 7 días.

La conversión a colecistectomía abierta ocurrió en 15 pacientes. Las causas fueron por lesiones del colédoco en 2 pacientes; inflamación severa en 2; adherencias en 6; dificultades técnicas con el equipamiento en 4 y cirrosis hepática con hipertensión portal en 1 paciente.

En cuanto a las complicaciones, no se presentó mortalidad en ninguno de estos 100 pacientes. Hubo 2 lesiones del conducto biliar, una fue por transección del conducto hepático, la otra por laceración del colédoco. Ambas fueron reconocidas y tratadas adecuadamente en la operación sin dificultades prolongadas. La vesícula biliar se perforó durante el procedimiento en 18 casos, lo cual ocasionó derrame biliar. En cada uno de estos casos se irrigó el espacio subhepático con solución salina normal sin otras dificultades. Hubo sangramiento de la arteriacística en 2 casos. En ambos se controló el sangramiento sin tener que acudir a la colecistectomía abierta.

Atendiendo a las complicaciones posoperatorias, éstas fueron menores e incluyeron quejas de hipersensibilidad en el hipocondrio derecho en 5 pacientes, una infección menor de la herida y enfisema subcutáneo en 1 paciente. Todas estas complicaciones posoperatorias respondieron al tratamiento convencional.

DISCUSION

La aceptación generalizada de la colecistectomía laparoscópica, tanto por parte de los cirujanos como de los pacientes, es probablemente un fenómeno sin paralelo en la historia de la cirugía. A pesar de que los cálculos biliares no son frecuentes en esta parte del mundo en comparación con los países del hemisferio occidental, ya se está exigiendo la cirugía laparoscópica aquí en Zimbabwe. El diagnóstico de la colelitiasis sintomática tiende a ser tardío, debido a lo poco usual de la enfermedad y ello puede explicar el porqué de que la colecistitis crónica haya sido la causa principal de cirugía en estos 100 casos.

Nuestro promedio de conversión del 15 % a la colecistectomía abierta fue superior al de muchos estudios, en los que se informó un promedio de conversión del 5 al 10 %.4,7-12 El promedio del 15 % se debe a nuestra cautela al iniciar esta experiencia mediante la colecistectomía laparoscópica y puede reflejar también una enfermedad más avanzada y complicada por un diagnóstico tardío.

Una de las ventajas más evidentes de la colecistectomía laparoscópica es la corta estancia hospitalaria y la disminución en el período de convalecencia de estos pacientes. En algunos centros, el procedimiento se realiza de forma ambulatoria;13,14 sin embargo, por lo general se informa un promedio de estancia de 1,5 a 3 días.2,15 Nuestro promedio de estancia hospitalaria de 2,9 días es favorable en relación con los mencionados anteriormente.

Se ha informado que el promedio de duración de la intervención quirúrgica varía entre 50 y 107 minutos.2,3,14 Nuestra media de 95 minutos está comprendida dentro de ese rango. Al igual que ocurre con la mayoría de los cirujanos que se están familiarizando con esta técnica, nuestro tiempo operatorio ha disminuido a medida que ha aumentado nuestra experiencia con este proceder.

El aspecto de mayor controversia en relación con la colecistectomía laparoscópica se refiere a las lesiones al árbol biliar extrahepático. La proporción de lesiones en el colédoco que se ha reportado, oscila entre 0,2 y 3 %, lo cual es muy superior a la que encontramos en la colecistectomía abierta, que es de 0,1 a 0,2 %.6,10 El promedio de lesiones al conducto biliar parece estar disminuyendo a medida que se gana experiencia en esta nueva técnica.

En un estudio que se realizó en varios centros europeos y que abarcaba 1 236 colecistectomías laparoscópicas, se confirmaron 4 lesiones del conducto biliar (0,3 %).2 En un estudio perspectivo llevado a cabo en varios centros de los EE.UU. que abarcó 1 518 colecistectomías laparoscópicas, el promedio de lesiones del conducto biliar en los primeros 13 pacientes de cada centro fue del 2,2 %, pero descendió a 0,1 % en los procedimientos posteriores.3

Nuestro promedio de lesión de los conductos biliares en los primeros 100 casos es de 2 % y esperamos que esta cifra disminuya en los estudios siguientes.

CONCLUSIONES

Presentamos los primeros 100 casos de colecistectomía laparoscópica realizados en Harare, Zimbabwe a partir de marzo de 1992. La proporción de pacientes que se complicaron, se corresponde con la de otros informes de experiencias iniciales en la colecistectomía laparoscópica. La proporción de pacientes a los que se les realizó conversión a colecistectomías abiertas es algo superior a la normal, lo cual lo atribuimos a nuestra precaución en los inicios de esta experiencia, así como a la posibilidad de que estemos viendo casos más avanzados debido a un diagnóstico tardío.

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Recibido: 11 de mayo de 1995. Aprobado: 14 de mayo de 1995.

Dr. S. Dakovic. Departamento de Cirugía, Hospital Parirenyatwa, Harare, Zimbabwe.