Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora"  Santiago de Cuba

Resultados de la descompresión del nervio infraorbitario en la parestesia postraumática

Dr. José Manuel Díaz Fernández¹

1. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Asistente de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

RESUMEN

Se estudiaron 100 pacientes con fractura cigomática, que ingresaron y fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante un trienio (1987 a 1989). Se obtuvo información sobre la disfunción del nervio infraorbitario con respecto al tipo de fractura y sobre los resultados terapéuticos de dichas disfunciones. Entre los hallazgos más relevantes figuró el éxito del método de descompresión secundaria del nervio infraorbitario en relación con el retorno de la sensibilidad completa, o al menos mejorada, en 10 de los 14 operados, en los cuales ésta se había perdido totalmente o disminuido bastante después de la reducción de sus fracturas. El pronóstico favorable de la regeneración del citado nervio se correspondió con la reducción precoz de la fractura antes del proceso de organización e invasión fibrótica del conducto infraorbitario, la delicadez durante el proceso de desimpactación-reducción y la propia liberación del nervio.

Palabras clave: FRACTURAS CIGOMATICAS/cirugía; PARESTESIA/etiología; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

INTRODUCCION

En diferentes estudios, la incidencia de parestesia en el nervio infraorbitario oscila entre 18 y 56 %.^1-4 Por otra parte, aunque no hay consenso sobre la capacidad regenerativa de dicho nervio, para algunos entendidos en la materia esta evidencia existe.^5,6

Nuestro interés se basó en obtener información sobre la naturaleza del daño sensitivo y la regeneración de la sensibilidad, en pacientes con lesiones del nervio infraorbitario durante la evolución de las fracturas cigomáticas, así como en determinar no sólo los factores que posibilitan predecir el restablecimiento de la función nerviosa, sino el valor de la descompresión de ese nervio como proceder secundario.

MATERIAL Y METODO

Se hizo un estudio longitudinal de 100 pacientes intervenidos por fractura cigomática durante 1987 a 1989, cuyas lesiones fueron evaluadas clínica y radiográficamente, lo que permitió su clasificación según Night-North.⁴

La sensibilidad de la piel se comprobó en las áreas de inervación del infraorbitario (mejilla, labio superior, nariz y párpado inferior) y del dentario anterior (encía y dientes anteriores). El primer día antes de la operación y después de ésta se realizó la prueba de sensibilidad táctil (profunda y superficial), así como en cada consulta de seguimiento, que se extendió como mínimo hasta los 6 meses o 1 año luego del trauma.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de estas afectaciones fueron las conocidas, además de la parestesia persistente posoperatoria.

Para la validación estadística de los resultados se aplicó la prueba de chi-cuadrado de independencia (p <0,05).

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra que sólo en el 6 % de la serie se mantenía intacta la función del nervio infraorbitario cuando se efectuó el primer examen clínico, así como también que más del 50 % carecía totalmente de sensibilidad en la zona inervada por el infraorbitario; que en el 30 % se había reducido notablemente y que en el 10 % se hallaba ligeramente disminuida; en estos 2 últimos casos con ausencia o interferencia de la sensibilidad táctil (p < 0,05).

TABLA 1. Clasificación y modalidades de las alteraciones sensitivas en 100 pacientes con fracturas cigomáticas durante el primer examen clínico
 

Modalidades de las disfunciones sensitivas	Clasificación según Nigth-North
	Clase III		Clase IV		Clase V		Clase VI		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Pérdida total de la sensibilidad	25	46,2	16	29,6	10	18,5	3	5,7	54	54,0
Reducción marcada y ausencia de la sensibilidad táctil	14	46,6	9	30,0	5	16,6	2	6,8	30	30,0
Reducción ligera con interferencia en la sensibilidad táctil	1	10,0	2	20,0	4	40,0	3	30,0	10	10,0
No reducción o pérdida de la sensibilidad	-	-	1	16,7	5	83,3	-	-	6	6,0
Total	40	40,0	28	28,0	24	24,0	8	8,0	100	100,0

Nota: p < 0,05.

Las fracturas de los grupos III, IV y V de Night-North fueron las más frecuentes, pero las 2 primeras causaron la mayor afectación en cuanto a reducción marcada de la función sensitiva, con ausencia de sensibilidad táctil y pérdida total de ésta, respectivamente; mientras que las clasificadas como V y VI provocaron las disfunciones sensitivas más leves, con la peculiaridad de que las primeras de ambas no produjeron tal deficiencia en el 83,3 % de ese grupo.

El nivel de recuperación de la sensibilidad infraorbitaria se refleja en la tabla 2. Observe que a los 2 meses de operados, como promedio, en 42 de los 54 pacientes que habían perdido totalmente la sensibilidad mejoraron o desaparecieron las disfunciones sensitivas y que en 24 de los 30 afectados por una reducción marcada con ausencia de sensibilidad táctil, se modificó positivamente esa alteración.

TABLA 2. Características de las disfunciones sensitivas del nervio infraorbitario en los pacientes con fracturas cigomáticas durante el período posoperatorio

Modalidades de las disfunciones sensitivas	Características de la sensibilidad  infraorbitaria en la etapa posoperatoria
	Antes	%	Después	%
Pérdida total de la sensibilidad	54	54,0	12	12,0
Reducción marcada; ausencia de la sensibilidad táctil	30	30,0	6	6,0
Reducción ligera; trastornos de la sensibilidad táctil	10	10,0	24	24,0
No reducción o pérdida de la sensibilidad	6	6,0	58	58,0
Total	100	100,0	100	100,0

Nota: p < 0,05. Seguimiento promedio hasta los 2 meses.

Como cabía esperar, las restantes modalidades de disfunción (reducción ligera con trastorno de la sensibilidad táctil y no reducción de la sensibilidad) incrementaron su incidencia a 24 y 58 %, respectivamente, de 10 y 6 % que representaban en la fase preoperatoria, lo cual constituyó una prueba fehaciente de la recuperación o regeneración del nervio infraorbitario.

En la tabla 3 se distribuye a los pacientes que mantuvieron disfunciones sensitivas permanentes después de un seguimiento de 3,7 meses como promedio, luego de la primera intervención. Advierta que de los 18 con esos trastornos, 14 accedieron a recibir un tratamiento secundario para descomprimir el nervio infraorbitario, puesto que 10 de ellos habían perdido completamente la sensibilidad y en los 4 restantes la reducción de ésta era bastante marcada, con ausencia de sensibilidad táctil.

TABLA 3. Resultados de la descompresión secundaria del nervio infraorbitario en 14 pacientes con trastornos sensitivos después de la operación primaria

Pacientes	Modalidad sensitiva antes de la descompresión nerviosa	Intervalo entre la primera operación (reducción fractura) y la descompresión nerviosa (promedio:3,7 meses)	Seguimiento (promedio:4,5 meses)	Modalidad sensitiva después de la descompresión nerviosa
1	-	4	3	++
2	-	5	3	+++
3	-	5	11	+
4	-	2	3	+++
5	-	3	6	-
6	-	2	3	++
7	-	3	3,5	+++
8	-	3	4	+++
9	-	4	3	+++
10	-	3	9	-
11	+	5	5	++
12	+	4	3	+++
13	+	5	4	+
14	+	4	3	+++

Leyenda: -: Pérdida total de la sensibilidad. +: Reducción marcada; ausencia de la sensibilidad táctil. ++: Reducción ligera, con trastornos de la sensibilidad táctil. +++: No reducción o pérdida de la sensibilidad. Diez pacientes eliminaron o mejoraron su disfunción nerviosa (71,4 %), luego de la descompresión secundaria.

En sentido general, la descompresión resultó beneficiosa en el 71,4 % de los pacientes, después de un período de seguimiento promedio de 4,5 meses.

DISCUSION

En nuestra casuística, la sensación dolorosa mejoró al tacto en muchos pacientes, aunque en gran parte de ellos se constató una pequeña reducción sensitiva en la región nasal, sin afectación de otras áreas; mientras que 8 se quejaron de hiperestesia persistente, 4 mantuvieron una parestesia permanente después de la reducción de sus fracturas y se negaron a ser reintervenidos y en los 4 restantes persistió ese tipo de disfunción luego de hacer la descompresión como proceder secundario.

En el 94 % de los operados se encontró parestesia del nervio infraorbitario, pero a pesar de las evidencias de regeneración nerviosa en la mayoría de los pacientes, el 42 % experimentó algún grado de alteración sensitiva persistente, aun después del tratamiento quirúrgico; datos éstos similares a los que aparecen en publicaciones anteriores.^7-10 Altonen y Kohemen¹¹ observaron que en el 42 % de los integrantes de su serie se produjeron cambios permanentes y en el 10 % un déficit sensitivo marcado.

Faltan pruebas para determinar el valor de la descompresión del nervio infraorbitario, pues sólo Anderl¹⁰ ha informado resultados satisfactorios en 8 casos.

Casi todos nuestros pacientes recuperaron la sensibilidad durante la primera semana del período posoperatorio, con delimitación (principalmente de la hiperestesia persistente) en el área nasal y de la encía.

A nuestro juicio, el pronóstico favorable de la regeneración del nervio infraorbitario se relaciona directamente con la reducción precoz de la fractura antes del proceso de organización e invasión fibrótica del conducto infraorbitario, la sutileza en la realización de la desimpactación-reducción y la propia liberación del nervio, ya sea durante el procedimiento primario o secundario.

Nuestro criterio para descomprimir quirúrgicamente el nervio infraorbitario se basa en la persistencia invariable de la parestesia a partir de los 3 y hasta los 6 meses de haber sufrido la lesión traumática, pues en ese tiempo, tanto la cicatrización ósea como el proceso de remodelación han finalizado y la formación cicatrizal se encuentra en una fase estable, por lo que no debe esperarse un mejoramiento considerable de ésta.

SUMMARY

A hundred patients with zygomatic fracture were studied; they were admitted and operated in the Maxillofacial Surgery Service of the "Saturnino Lora" Provincial Educational Hospital at Santiago de Cuba during a triennium (1987-1989). Data were obtained on the infraorbitarynerve dysfunction related to the kind of fracture and the therapeutical results of such dysfunctions. Among the most significant findings there is the success of the method of secondary decompression for the infraorbitary nerve, related to the return of the complete sensitiveness, or at least an improved sensitiveness in 10 of the 14 operated patients, in which this sensitiveness was completely lost or quite decreased after the reduction of the fractures. The favorable prognosis of the regeneration of such nerve corresponded with the early reduction of the fracture, before the organization process and fibrotic invasion of the infraorbitary duct, the daintiness during the deimpaction-reduction process, and the liberation of the nerve.

Key words: ZYGOMATIC FRACTURES/surgery; PARESTHESIA/etiology; LONGITUDINAL STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGAFICAS

1. Hausamen JB, Samau M, Schmidseder RR. Indication and technique of the reconstruction of nerve defects in head and neck. J Oral Maxillofac Surg 1991;49(1):159-64.
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9. . . Secuelas de las fracturas del complejo cigomático. II parte. Rev Cubana Estomatol 1989;26(4):317-24.
10. Anderl H. Selective cross fase grafting in facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1992;82:415-21.
11. Altonen MA, Kohemen K. Treatment of zygomatic fractures; internal wiring; antral packing; reposition without fixation. J Oral Maxillofac Surg 1990;48(1):107-14.

Recibido: 30 de septiembre de 1994. Aprobado: 22 de junio de 1995.

Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia No. 125, entre 4ta. y Avenida de Céspedes, reparto Sueño, municipio Santiago de Cuba, provincia Santiago de Cuba, Cuba.