Hospital Pediátrico Docente "William Soler" Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro

Valor del Ketalar en el taponamiento cardiaco

Dr. Lincoln de la Parte Pérez¹ y Dra. Maura Pérez Rivero²

1. Médico. Especialista de II Grado en Anestesiología del Cardiocentro. Asistente del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera".
2. Médico. Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico del Hospital "Joaquín Albarrán". Instructora Docente de la Facultad "Calixto García".

RESUMEN

El taponamiento cardíaco es una de las complicaciones más temidas en el posoperatorio de la anestesia cardiovascular y la posibilidad de ocurrencia de éste siempre está presente. Con el objetivo de demostrar la incidencia de esta complicación en nuestro Cardiocentro y exponer la experiencia obtenida con el ketalar, se realiza un estudio retrospectivo de todos los niños operados en un período de 7 años (1987-1993). Se analizan las historias clínicas de 24 pacientes que presentaron esta complicación durante la etapa y se enfatiza en la necesidad del diagnóstico precoz para disminuir las complicaciones fatales. No se encontraron complicaciones atribuibles a la técnica anestésica.

Palabras clave: CARDIOPATIAS CONGENITAS/cirugía; CARDIOPATIAS/cirugía; TAPONAMIENTO CARDIACO/etiología; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS; CETAMINA/administración & dosificación; ANESTESIA INTRAVENOSA.

INTRODUCCION

En los últimos años ha aumentado el interés por las técnicas intravenosas en nuestro medio, en primer lugar, por la disponibilidad de agentes anestésicos cada vez más eficaces y en segundo lugar, en un esfuerzo por disminuir la contaminación ambiental en los salones de operaciones que provocan los agentes inhalatorios como el halotano.¹

Motivados por esto y por el deseo de encontrar un agente anestésico seguro para procederes quirúrgicos cardiovasculares de corta duración, decidimos valorar el uso del ketalar para la realización de evacuaciones pericárdicas, pues además de ser el único agente anestésico capaz de ser efectivo por vía intramuscular e intravenosa, mantiene una respiración espontánea adecuada y no es necesaria la intubación endotraqueal.²

En la anestesia obtenida con el ketalar, la ventilación y la presión arterial se mantienen de forma satisfactoria. Este agente se distingue entre los demás anestésicos debido a sus efectos beneficiosos sobre los sistemas cardiorrespiratorios.^3,4

El hecho de que el ketalar produce pérdida de la conciencia y analgesia profunda en sólo pocos segundos después de su administración intravenosa, al tiempo que aumenta o mantiene la actividad simpática, lo convierten en un agente de gran valor para la inducción rápida de la anestesia, en pacientes que dependen de la actividad simpática para mantener su función cardiovascular (ejemplo: hipovolemia, insuficiencia cardíaca, hipoxemia crítica, taponamiento cardíaco (TC) y broncodilatación (asmáticos).^3,5,6

El TC es una de las complicaciones más temidas en el posoperatorio de la cirugía cardiovascular y la posibilidad de éste siempre está presente. Su incidencia varía de un estudio a otro y oscila del 3 al 6 %.^7,8

Las manifestaciones hemodinámicas que provoca la acumulación de líquido en el saco pericárdico depende de la velocidad con que se acumule el líquido. Si el líquido se acumula muy rápidamente, unos pocos cientos de mililitros de sangre o del cualquier otro líquido puede producir un TC mortal.⁸

Por otra parte, cuando el líquido se acumula lentamente en el saco pericárdico, la pared de éste se distiende gradualmente y puede acumularse una gran cantidad sin producir TC aun en niños de bajo peso corporal.^3,8

El diagnóstico de TC depende de ambos elementos, la presencia de líquido en el saco pericárdico y las características hemodinámicas típicas.⁸

En el posoperatorio inmediato debe tenerse siempre en mente la posibilidad de un TC por sangramiento difuso debido a rebote de heparina o coagulopatía y menos frecuentemente por el sangramiento de pequeñas arterias dentro del pericardio.

Los signos clásicos de diagnóstico no suelen estar presentes en los niños pequeños, aun minutos antes del colapso cardiovascular provocado por el TC.^3,9 Por lo que cualquier deterioro hemodinámico significativo después del cierre del tórax debe atribuírsele a TC si la ventilación y el ritmo cardíaco son adecuados.

El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en el manejo anestésico del TC en los niños operados de cardiopatías congénitas o adquiridas en un período de 7 años.

MATERIAL Y METODO

Realizamos un estudio retrospectivo en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler" en 24 niños, con diagnóstico de TC y en los cuales se administró anestesia general con ketalar durante el período comprendido entre los años de 1987 a 1993.

De los pacientes objeto de estudio extrajimos y analizamos los siguientes parámetros:

- Edad.
- Sexo.
- Peso.
- Cardiopatía.
- Operación realizada.
- Tiempo de circulación extracorpórea.
- Agentes anestésicos administrados.
- Complicaciones.
- Resultados.

RESULTADOS

En nuestro estudio retrospectivo de 7 años (1987-1993) hemos encontrado que 24 niños presentaron TC como complicación posoperatoria de operaciones cardiovasculares. De éstos, 14 (58 %) eran del sexo femenino y el resto, 10 (42 %) del masculino.

Tres pacientes eran lactantes y el resto niños mayores.

El niño más pequeño fue un recién nacido de 7 días, en el cual se realizó una derivación sistémico-pulmonar (Waterston), por padecer de una cardiopatía compleja (atresia pulmonar + + atresia tricuspídea + ductus arterioso) con cianosis intensa.

El peso corporal estuvo comprendido entre los 3,1 y 74 kg. La mayoría de los niños estaba entre los 11 y 20 kg de peso corporal, lo cual corresponde con la edad de éstos.

Los niños padecían de diferentes cardiopatías congénitas y se les realizaron las siguientes operaciones:

- Reconstrucción completa de tetralogía de Fallot: 7
- Sustitución valvular: 4
- Cierre de comunicación interauricular: 3
- Operación de Fontan: 2
- Reconstrucción de drenaje anómalo total: 2
- Ligadura y sección de ductus arterioso: 2
- Operación de Glenn: 1
- Waterston: 1
- Cierre de comunicación interventricular: 1 Durante la etapa objeto de análisis se operaron 2 969 pacientes, de los cuales 1 742 fueron bajo circulación extracorpórea y el resto, 1 227, procederes "cerrados".

El TC se presentó en 24 pacientes, de los 2 969 que se operaron durante los 7 años, para el 0,80 %.

De los 1 742 pacientes operados bajo circulación extracorpórea, 22 mostraron TC para una incidencia del 1,26 %.

En las operaciones "cerradas" se apreció una incidencia del 0,16 % (1 227 operaciones, 2 TC).

La mayoría de los pacientes (72,7 %) recibió un tiempo de circulación extracorpórea (CEC) mayor de 61 min; el resto se comportó de la siguiente forma:

- Menos de 30 min de CEC: 3
- De 31 a 60 min de CEC: 2
- De 61 a 90 min de CEC: 8
- De 91 a 120 min de CEC: 4
- Más de 120 min de CEC: 4 Todos los pacientes recibieron ketalar por vía intravenosa y se ventilaron con oxígeno al 100 % durante la realización del proceder. No encontramos complicaciones atribuibles al agente anestésico empleado.

Tres pacientes fallecieron (12,5 %) en el posoperatorio, debido a múltiples complicaciones (fallos multiorgánico).

DISCUSION

El TC se produce cuando cierta cantidad de líquido se acumula en el pericardio en cantidad suficiente para producir compresión miocárdica e impedir el llenado diastólico normal en los ventrículos. Las manifestaciones hemodinámicas dependen de la rapidez con la que se acumula el líquido y el diagnóstico depende no sólo de la demostración del líquido en el saco pericárdico, sino también de las características hemodinámicas típicas.^3,8

Se han descrito muchos signos y síntomas de TC, pero generalmente observamos los siguientes:

- Venas del cuello dilatadas.
- Elevación de la presión venosa central (PVC).
- Disminución de la presión del pulso.
- Pulso paradójico.
- Hipotensión arterial. En 1 paciente recién operado que comienza a deteriorarse hemodinámicamente una elevación de la PVC, presencia de pulso paradójico y cese brusco del sangramiento por los drenajes del tórax, es muy sugestivo el TC. Se observa frecuentemente una variación respiratoria de la presión arterial.

En el TC suele existir una taquicardia sinusal, aunque pueden mostrarse arritmias cardiacas.³

En ocasiones el TC se diagnostica cuando se abre el esternón para dar masaje cardíaco directo en un niño en colapso cardiovascular súbito. Pero más frecuentemente se sospecha ante el deterioro progresivo (fase compensada) y el cuadro clínico no suele ser típico.^3,8

El estudio radiográfico suele ser de gran utilidad, el cual presenta una silueta cardíaca aumentada.

A menos que halla necesidad urgente de practicar una pericardiocentesis por pérdida de conciencia o choque, siempre es preferible confirmar la presencia de líquido pericárdico mediante un examen ecocardiográfico.^3,8

El ecocardiograma es un método muy sensible para el diagnóstico de líquido en pericardio y nosotros lo solemos utilizar siempre cuando los síntomas lo permiten.

En la literatura médica aparecen reportes que señalan la incidencia de TC entre el 3 y el 6 % en el posoperatorio.^3,9-11

Fitch¹¹ plantea que del 3 al 6 % de los adultos después de la circulación extracorpórea desarrollaron TC como resultado de un excesivo sangramiento en el mediastino sin una evacuación adecuada o debido a hemorragia masiva.

El TC generalmente se presenta dentro de las primeras 24 horas, pero se puede presentar hasta 10 y 14 días en el posoperatorio y aún después. La incidencia de TC aumenta en el paciente anticoagulado.^3,8,12,13

La mayoría de los derrames pericárdicos son asintomáticos y no necesitan tratamiento intensivo de urgencia, pero alrededor del 1 % de éstos desarrollan TC¹³ y necesitan tratamiento descompresivo urgente mediante pericardiocentesis o drenaje quirúrgico.^7,8

El drenaje quirúrgico abierto es el tratamiento de elección en el TC.

En nuestro estudio hemos encontrado una incidencia "aceptable" del 0,80 %. Si lo comparamos con los resultados reportados por otros autores, sobre todo si tenemos en cuenta que se analizó retrospectivamente un período de 7 años en 2 969 operaciones.

La anestesia con ketalar es una técnica fácil, segura y que muestra una serie de ventajas en los procederes quirúrgicos de alto riesgo y corta duración.

En el paciente con acceso venoso difícil o en el niño que no coopera para la obtención de una vía venosa, una dosis intramuscular de ketalar (5 a 10 mg/kg) se tolera bien en niños críticamente enfermos, aun en aquellos con cianosis intensa o insuficiencia cardíaca congestiva.⁹

El ketalar puede mezclarse en la misma jeringuilla con atropina y relajante muscular, para ser el volumen final relativamente pequeño.

Laishley y Burrows reportaron un aumento de la saturación de la hemoglobina cuando se empleó como agente de inducción en pacientes cianóticos.¹⁴

La combinación del ketalar (1 a 2 mg/kg) en la inducción seguida por una infusión del mismo agente (0, 5 a 1 mg/kg/hora) asociado con midazolam (0,2 mg/kg) produce una anestesia altamente satisfactoria en los niños con cardiopatías congénitas.^3,9,15

Una ventaja adicional en los pacientes con flujo pulmonar aumentado e hipertensión pulmonar, es que recientemente se ha reportado que la resistencia vascular pulmonar no cambia después de la administración del ketalar, en niños con resistencia vascular pulmonar normal o elevada si se mantiene una correcta ventilación.⁴

Cuando es posible se conduce al paciente al salón de operaciones y la anestesia se induce con ketalar intravenoso. Después que el líquido se evacua la anestesia se puede mantener de la forma habitual adicionando benzodiacepinas o con el empleo de narcóticos y relajantes no despolarizantes con ventilación controlada.^3,9

De acuerdo con nuestra modesta experiencia,¹⁵ la administración de este agente en pequeñas dosis se tolera satisfactoriamente por los lactantes que padecen de insuficiencia cardíaca y en todos aquellos con disminución del gasto cardíaco provocado por el taponamiento y brinda una excelente anestesia para la realización de este proceder.

AGRADECIMIENTO

Queremos expresar nuestro agradecimiento a la estudiante de medicina de la Facultad "Enrique Cabrera", Janette Cartaya Pérez, por su valiosa cooperación en la consecución de este trabajo.

SUMMARY

The cardiac tamponade is one of the most feared complications in the postoperative of cardiovascular anesthesia, and the possibility of its occurrence is always present. With the objective of demonstrating the incidence of this complication in our Cardiocenter, and exposing the experience obtained with ketamine, a retrospective study of all the children operated in a seven years period (1987-1993) is carried out. The case histories of 24 patients with this complications during that period are analyzed, an emphasis is made in the need of an early diagnosis in order to decrease fatal complications. None of these were found. No complications due to the anesthetic technique were found.

Key words: CONGENITAL HEART DEFECTS/surgery; HEART DISEASES/surgery; CARDIAC TAMPONADE/etiology; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; KETAMINE/administration and dosage; ANESTHESIA; INTRAVENOUS.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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15. Parte Pérez L de la, Hernández SB, Pimienta PH. Anestesia en la comunicación interventricular del lactante. Rev Cubana Cir 1995;34(1):31-40.

Recibido: 30 de noviembre de 1995. Aprobado: 11 de diciembre de 1995.

Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44 No. 308, entre 63 y 65, municipio Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.