Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río

Resecciones hepáticas regladas por la técnica de la digitoclasia. Experiencia en 11 años

Dr. Raúl Castro Pérez,1 Dr. Eduardo Mijares Díaz,2 Dr. Eduardo Dopico Reyes³ y Dr. Luis Raúl Mustafá García4

¹ Especialista de II Grado en Cirugía General. Jefe del Servicio de Cirugía General. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
² Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
³ Especialista de I Grado en Cirugía General.

RESUMEN

Se presenta una serie de 134 pacientes, a los cuales se les realizaron resecciones hepáticas regladas por la técnica de la digitoclasia, entre mayo de 1984 y septiembre de 1995 en los hospitales: "Provincial Clinicoquirúrgico" (1984-1987) y "Abel Santamaría Cuadrado" (1988-1995), ambos de la ciudad de Pinar del Río. La edad varió entre los 18 y 91 años. Los tumores fueron la principal causa de resección en 81 pacientes (60,4 %), para ocupar el primer lugar el metastásico en 47 (35,0 %). La lobectomía izquierda fue la operación más efectuada (23,8 %) y las de mayor morbilidad la lobectomía derecha y la hemihepatectomía derecha. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes en los tumores fueron, el derrame pleural derecho y la ascitis transitoria y en los traumas el distress respiratorio. Fallecieron 6 pacientes (4,4 %) 0, 3 de éstos por dehiscencia de derivaciones biliodigestivas de etiología neoplásica.

Palabras clave: HIGADO/cirugía; NEOPLASMAS HEPATICOS; HIGADO/lesiones; HEPATECTOMIA/métodos.

INTRODUCCION

La cirugía de exéresis del hígado siempre fue motivo de temor para los cirujanos, pero la experiencia alcanzada durante la Segunda Guerra Mundial en el tratamiento de sus lesiones traumáticas y el profundo conocimiento de su anatomía interna, unido al perfeccionamiento de los cuidados intensivos posoperatorios, han logrado que actualmente se realicen resecciones de gran magnitud con bajos índices de mortalidad.^1-3 Sin embargo, aún es motivo de polémica la segmentación del órgano y su terminología.^4-7 (Castro R. La segmentación hepática y su aplicación a la cirugía del hígado [Tesis de grado]. Pinar del Río: Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, 1982). En el presente trabajo exponemos nuestra experiencia con la técnica de la digitoclasia en las resecciones regladas.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo de 134 pacientes a los cuales se les realizaron resecciones hepáticas regladas, mediante la técnica de la digitoclasia, en el período comprendido de mayo de 1984 a septiembre de 1995, en los hospitales: "Clinicoquirúrgico" (1984-1987) y "Abel Santamaría Cuadrado" (1988-1995), ambos de la provincia de Pinar del Río.

Se utilizó una base de datos computadorizada según el sistema CSS (Complet Statistical System). Se tomaron en cuenta variables, las cuales se agruparon en tablas.

Para demostrar la diferencia significativa se utilizó el test de comparación de proporciones con p < 0,05 y el test chi-cuadrado para demostrar homogeneidad entre las variables.

Se utilizó la segmentación y la terminología propuesta por Ton That Tung.

Fueron consideradas resecciones mayores aquéllas que incluían 3 o más subsegmentos y se consideraron resecciones regladas aquéllas que se realizaron teniendo en cuenta los planos de las cisuras que conforman su segmentación; se incluyó en éstas la resección de la porción caudal del subsegmento IV al cual se le denominó IV-B.

RESULTADOS Y DISCUSION

La edad en nuestra serie osciló entre los 18 y 91 años, con una media de 54, 6. En los tumores fue de 60,5 años, al ser esta entidad más frecuente en los ancianos, y en los traumatismos fue de 34,9 años por estar la población joven más expuesta a los accidentes y agresiones, lo cual es también señalado por otros autores nacionales.⁷

Al sexo masculino correspondió el 53,4 %, sin diferencia significativa (p = 0,13).

Dentro de las causas que motivaron las resecciones, los tumores ocuparon el primer lugar con 81 pacientes (60,4 %) con una diferencia muy significativa (p < 0,01) (figura).

Figura

Los tumores más frecuentes fueron los malignos en 69 pacientes (85,1 %), de ellos, 47 metastásicos (68,1 %) y 22 primitivos (31,8 %). Los tumores benignos sólo se presentaron en 12 pacientes (14,8 %).

La mayor frecuencia del tumor maligno metastásico es señalada en países occidentales⁸ y en el maligno primitivo en Asia y el Africa Subsahariana.⁹ Sin embargo, a pesar de ser el metastásico el más frecuente en nuestra serie, su relación con el maligno primitivo es aún baja (2, 4:1), si tenemos en cuenta la frecuencia de ambos en Cuba¹⁰ lo que influye en ello la actitud aún pesimista de algunos médicos en cuanto al beneficio de la cirugía en casos seleccionados de esta entidad, lo cual ha sido demostrado hace más de una década.^9,11,12

El hepatocarcinoma fue el tumor maligno primitivo más frecuente (86,3 %) y ninguno se asoció a la cirrosis hepática como señalan otros.^8,11

Se realizaron 30 resecciones producto de traumatismos hepáticos (22,3 %), en 24 de ellos (80,0 %) la principal causa fue el trauma cerrado de abdomen (TCA), correspondiendo a los accidentes del tránsito el 75 % de éstos, lo que coincide con autores nacionales y extranjeros.^7,13

Se realizaron 8 resecciones mayores en las lesiones por traumas, que representan el 5,9 % del total de la serie y el 15,3 % de las resecciones mayores. En los traumatismos seguimos una conducta muy conservadora, pues realizamos sólo resecciones mayores regladas en pacientes con indicaciones muy precisas y donde no resultaba otro proceder. En las lesiones traumáticas periféricas que lo ameriten, preferimos el desbridamiento a las resecciones regladas subsegmentarias, las cuales efectuamos en algunos casos en los primeros años de nuestro trabajo. Aunque muchas veces la línea de lesión la lleva implícita.

Las resecciones como complemento de la cirugía de las vías biliares altas (RCCVB) se efectuaron en 21 pacientes (15,6 %), en 20 de éstas por ícteros obstructivos de causa neoplásica, producidos por tumores de las vías biliares altas o metástasis al nivel del hilio y en un paciente por afección benigna, que mostraba una lesión iatrogénica sobre el conducto hepático derecho ocurrida duratne una colecistectomía.

La resección del subsegmento IV-B fue la más frecuente, y se efectuó con el objetivo de abordar el hilio hepático en su porción superior, con lo cual se logró un excelente campo operatorio que facilitó las derivaciones biliodigestivas a ese nivel. En un paciente con un tumor de Klastkin, por su extensión fue necesario para resecarlo realizar una hemihepatectomía izquierda. Las demás resecciones se realizaron al nivel periférico, donde no fue posible otro proceder.

Algunos autores¹⁴ recomiendan un tratamiento agresivo en los carcinomas de las vías biliares altas considerados en muchas ocasiones como inoperables, donde se realizan grandes resecciones de hígado e incluso de la cabeza del páncreas, con lo cual se obtienen resultados aceptables en mortalidad y supervivencia.

Los pacientes señalados como otras causas correspondieron en uno de ellos a un absceso residual paravesicular, en una paciente con una colecistitis crónica y en el otro a un paciente operado de un estallamiento hepático, debido a un TCA, donde el cirujano, para realizar la hemostasia, dio varios puntos de transficción en el confluente de la vía biliar principal, y presentó en el posoperatorio una bilirragia intensa con absceso del lóbulo derecho del hígado que motivó su reintervención (tabla 1).

TABLA 1. Afecciones que motivaron la resección

Afecciones	No. de pacientes	Total
Tumores:
• Malignos primitivos:
- Hepatocarcinoma	19	**
- Colangiocarcinoma	2	22
- Hemangioendotelioma.	1
• Metastásicos:
- Primitivos en tubo digestivo	35	**
- Primitivo en vesícula biliar.	12	47*
• Benignos:
- Hemangioma cavernoso	9
- Quistes simples gigantes	2	12
- Hamartomas.	1
Traumatismos:
• Cerrados:
- Accidente del tránsito	18	**
- Caída de una altura	2
- Golpe por un animal	2	24**
- Golpe por objeto duro	1
- Otros.	1
• Abiertos:
- Herida por arma de fuego	1
- Herida por arma blanca.	5	6
RCCVB
• Intrahepatoducto yeyunostomía al nivel de la bifurcación o ramas secundarias:
- Resección subsegmento IV-B		14*
- Resección hemihígado izquierdo.	1	15
• Intrahepatoducto yeyunostomía al nivel periférico:
- Resección subsegmento III +IV	2
- Resección subsegmento III	4	6
Otras causas:
• Fístulas biliar externa posquirúrgica.	1
• Absceso crónico paravesicular.	1	2
Total		134

* p < 0,05. ** p < 0,01.

En las operaciones electivas la incisión más frecuentemente utilizada fue la subcostal bilateral (79,7 %), y se obtuvo una excelente exposición del órgano, criterio que comparten otros autores.⁶ En las urgencias se empleó en el 71,8 %, la media ampliada a subcostal derecha, la cual permitió en los traumatismos una laparotomía rápida y la exploración de la cavidad abdominal en busca de lesiones asociadas. En ninguno de nuestros pacientes fue necesario ampliar la incisión al tórax como preconizan otros;¹⁵ éstas las creemos justificadas cuando existen lesiones asociadas en la cavidad torácica que lo ameriten o para abordar lesiones de la vena cava retrohepática.^16,17

Las resecciones fueron realizadas en el 58,9 % sobre el lóbulo derecho del hígado, en el 32,8 % sobre el izquierdo y en el 8,2 % interesó ambos lóbulos.

Se efectuaron 51 resecciones mayores (38,9 %) y 80 menores (61,0 %). En las mayores la más frecuente fue la hemihepatectomía derecha (HHD) realizada en 28 pacientes (53,8 %) y en las menores la lobectomía izquierda (LI) en 32 casos (39,0 %) (tabla 2).

TABLA 2. Tipos de resecciones y sus causas  

Clasificación	Afección tumoral	En la cirugía	Traumas de vías biliares causas	Otras	Total
Mayores
Hemihepatectomía izquierda	7	-	1	-	8
Hemihepatectomía derecha	21	7	-	-	28
Lobectomía derecha	5	-	-	1	6
Trisubsegmentectomía	9	1	-	-	10
Subtotal	42	8	1	1	52
Menores
Lobectomía izquierda	28	4	-	-	32
Bisubsegmentectomía	3	16	2	-	21
Unisubsegmentectomía	8	2	18	1	29
Subtotal	39	22	20	1	82
Total	81	30	21	2	134

La técnica utilizada permitió realizar las resecciones entre 2 y 15 minutos, y correspondió el mayor tiempo a la lobectomía derecha (LD); éstos se mejoraban con el entrenamiento.

En las operaciones electivas sólo se realizó el clampeaje del pedículo hepático en las resecciones mayores. En los traumatismos esta maniobra dependió de la magnitud del sangramiento, la localización de la lesión y el tipo de resección. Huget,¹⁸ en las grandes resecciones hepáticas por tumores, ha utilizado con éxito la exclusión vascular total del hígado en normotermia, hasta períodos que llegan a los 80 minutos sin gran repercusión sobre el órgano, y propone esta técnica como una alternativa a las resecciones hepáticas "ex situ".

No utilizamos la descompresión de las vías biliares por sonda en T como preconizó Merendino¹⁹ y la bilirragia sólo se presentó en 5 pacientes, en 4 de éstos debido a dehiscencias de anastomosis biliodigestivas, por lo que creemos necesario este proceder como sugieren otros.^6,9,20

La zona cruenta del hígado preferimos dejarla libre; fijamos el epiplón pediculado a ella sólo en las hemihepatectomías izquierdas (HHI), para evitar las adherencias del estómago y su posible volvulación.

Las principales complicaciones posoperatorias fueron en la afección tumoral, el derrame pleural derecho que fue drenado por punción evacuadora y la ascitis transitoria en las grandes resecciones, la cual desapareció espontáneamente antes de los 21 días del posoperatorio. En los traumatismos predominaron las respiratorias especialmente el distress.

La complicación más frecuente en las RCCVB fue la insuficiencia hepática, pues a pesar de ella se realizaron resecciones menores, la intensidad de los ícteros asociado con la injuria del proceder quirúrgico y anestésico debió jugar un papel fundamental. El drenaje biliar preoperatorio por vía percutánea o retrógrada no fue realizado en nuestros pacientes por dificultades técnicas, como tienen sistematizado algunos autores.^11,14

El absceso subfrénico reportado como frecuente²⁰ tuvo una incidencia baja (4,4 %), lo que atribuimos a una enérgica cobertura de antibióticos y la utilización de drenajes perihepáticos con aspiración continua. Aunque no podemos confirmarlo por carecer de un grupo control (tabla 3).

TABLA 3. Causas de las resecciones y complicaciones posoperatorias  

Clasificación	Afección tumoral	En la cirugía	Traumas de vías biliares	Otras causas	Total
Derrame pleural derecho	27	10	-	1	38
Ascitis transitoria	22	8	-	1	31
Insuficiencia hepática	3	1	9	-	13
Distress respiratorio	-	12	-	-	12
Bronconeumonía	2	2	4	-	8
Insuficiencia cardíaca	3	1	4	-	8
Absceso subfrénico	1	1	3	1	6
Fístula biliar externa	1	-	3	1	5
Dehiscencia de la anastomosis biliodigestiva	-	-	3	-	3
Sangramiento posoperatorio por CID	-	2	-	-	2
Fallo múltiple de órgano	-	1	-	-	1
Total de complicaciones	59	38	26	4	127
No. de resecciones	81	30	21	2	134
Relación	1:0,7	1:1,2	1:1,2	1:2	1:0,9

  Las complicaciones posoperatorias estuvieron relacionadas con la magnitud de la operación, y fueron la LD y la HHD las de mayor índice de complicaciones y la LI la de menor morbilidad (tabla 4). TABLA 4. Tipos de resección y complicaciones posoperatorias  

Complicaciones	LI	LD	HHI	HHD	TSS	BSS	USS	Total
Derrame pleural derecho	-	6	-	28	2	2	-	38
Ascitis transitoria	-	6	1	22	2	-	-	31
Insuficiencia hepática	-	1	1	2	-	1	8	13
Distress respiratorio	-	-	-	5	1	6	-	12
Bronconeumonía	-	1	1	2	-	-	4	8
Insuficiencia cardíaca	1	-	1	2	-	1	3	8
Absceso subfrénico	-	1	-	1	-	2	2	6
Fístula biliar externa	-	-	-	1	-	1	2	5
Dehiscencia de la anastomosis biliodigestiva	-	-	-	-	-	1	2	3
Sangramiento por CID	-	-	-	1	-	1	-	2
Fallo múltiple de órganos	-	-	-	-	-	-	1	1
Total de complicaciones	1	16	4	64	5	15	22	127
No. de resección	32	6	8	28	10	21	29	134
Relación	1:0,03	1.2,6	1:0,5	1;2,2	1:0,5	1;0,7	1;0,7	1:0,9

La mortalidad global de nuestra serie fue del 4,4 %, similar a otros reportes que la sitúan por debajo del 10 %.^6,21,22 La principal causa de muerte fue la sepsis generalizada por dehiscencia de anastomosis biliodigestiva periférica (tabla 5). TABLA 5. Principales causas de muerte

		No.
Sepsis generalizada por dehiscencia de la anastomosis biliodigestiva	(RCCVB)	3
Shock hipovolémico con CID	(Trauma)	1
Insuficiencia cardíaca descompensada	(Afección tumoral)	1
Fallo múltiple de órganos	(Tauma)	1
Total		6
Mortalidad global		4,4 %

Según las causas que motivaron dichas resecciones la RCCVB fue la de mayor mortalidad (14,2 %), seguida de los traumatismos, donde fallecieron 2 de los 8 pacientes a los cuales se les realizaron resecciones mayores (25,0 % de éstas). Algunos autores reportan entre el 20 y 50 %.²³

En los tumores existió una baja mortalidad (1,2 %).

TABLA 6. Causas de resección y mortalidad  

Causas
de resección	No. de pacientes	Fallecidos	%
Afección tumoral	81	1	1,2
Traumatismos	30	2	6,6
RCCVB	21	3	14,2
Otras	2	-	0,0
Total	134	6	4,4

CONCLUSIONES

1. Los tumores constituyeron la causa más frecuente de las resecciones y dentro de éstos el tumor maligno metastásico.
2. El TCA fue la causa del 80 % de las resecciones de origen traumático.
3. Las RCCVB se realizaron a excepción de un caso en ícteros obstructivos de origen neoplásico.
4. El lóbulo derecho del hígado fue el más afectado en las resecciones (58,9 %).
5. La resección mayor más frecuentemente realizada fue la HHD y en las menores la LI.
6. El derrame pleural derecho y la ascitis transitoria fueron las complicaciones posoperatorias más frecuentes en los tumores; las respiratorias en los traumas y la insuficiencia hepática en las RCCVB.
7. La LD y la HHD fueron las resecciones de mayor morbilidad.
8. La mortalidad en nuestra serie fue del 4,4 % similar a la reportada por la mayoría de los autores extranjeros y nacionales.

SUMMARY

A series of 134 patients is presented; these were submitted to hepatic resections ruled by the digitoclassis technique, between May 1984 and September 1995 in both hospitals at Pinar del Río province: "Provincial Clínico-Quirúrgico" (1984-1987) and "Abel Santamaría Cuadrado" (1988-1995). Ages ranged from 18 to 91 years old. Tumors were the main cause of resection in 81 patients (60.4 %), having the first place the metastatic tumors in 47 (35.0 %). Left lobectomy was the most performed operation (23.8 %): right lobectomy and right hemihepatectomy had the highest morbidity. The most frequent postoperative complications in tumors were right pleural effusion and transitory ascites, and in traumas, respiratory distress. Six patients deceased (4.4 %), three of them due to dehiscence of bilious-digestive derivations of neoplastic etiology.

Key words: LIVER/surgery; LIVER NEOPLASMS; LIVER/injuries; HEPATECTOMY/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 5 de diciembre de 1995. Aprobado: 5 de diciembre de 1995.

Dr. Raúl Castro Pérez. Calle F, edificio 12 plantas, piso 6, apartamento D, reparto Hermanos Cruz, Pinar del Río 20200, Cuba.