Instituto de Nefrología

Tiopental sódico en pacientes con insuficiencia renal crónica y sin esta. Estudio comparativo

Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado¹

1. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

RESUMEN

Se revisaron 56 expedientes clínicos con los protocolos de anestesiología de 26 pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y de 30 pacientes considerados sanos. Fueron variables para estudio, edad, sexo, peso corporal en kilogramos, hemoglobina, tensiones arteriales sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, complicaciones posinducción y las dosis de tiopental sódico en miligramos por kilogramos. Se utilizó análisis de varianza. Fueron significativas las variaciones con p < 0,05. La muestra fue dividida en pacientes sin IRC (grupo I) y con IRC (grupo II). Entre ambos grupos no hubo diferencias en las dosis anestésicas de tiopental sódico (4,59 ± 3,88 mg/kg, grupo 1 y 5,89 ± 4,15 mg/kg, grupo II). Con la inducción de la anestesia la tensión arterial descendió más en pacientes del grupo II. Esta variación no significó una mayor incidencia de hipotensión entre ambos grupos (16,6 % en I y 15,3 % en II). Se concluye que en nuestro medio la dosis necesaria de TS en pacientes con IRC y sin ella para inducir la anestesia no fue estadísticamente diferente. Sin embargo la caída de las tensiones arteriales fue más importante en el grupo II recomendándose una mayor precaución en el manejo del tiopental sódico en estos pacientes.

Palabras clave: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA; TIOPENTAL/administración & dosificación; ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES; ABDOMEN/cirugía.

INTRODUCCION

La insuficiencia renal crónica supone para el paciente un conjunto de problemáticas que inciden singularmente en su estado de salud y, por lo tanto, en el buen desarrollo de fenómenos como una intervención quirúrgica, sobre todo si se tiene en cuenta que cada vez con más frecuencia estos pacientes tienen que ser sometidos a tal proceder.^1-3

Entre las problemáticas con que el anestesiólogo tiene que enfrentarse se encuentran la sobrecarga fluídica,⁴ la disminución de los niveles séricos de proteínas,⁵ las alteraciones de la fisiología del capilar y desarreglos asociados,⁵ y las variaciones del pH sanguíneo con tendencia a la acidemia.⁶

Por todas estas particularidades se pueden alterar entre otras, las características farmacocinéticas de los agentes anestésicos. De éstos, el tiopental sódico ha sido uno de los más estudiados^3,4-7 y respecto a su utilización como agente de inducción, se ha especulado bastante.

Algunos consideran que los pacientes urémicos requieren dosis inferiores a los pacientes sanos^6,8-11 y para otros, sin embargo, no existe tal diferencia.⁷

Con el objetivo de resolver esta disyuntiva y orientar esta problemática en nuestro medio, se realizó el presente estudio.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron los expedientes clínicos de 56 pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal entre octubre de 1994 y enero de 1995 y en quienes la inducción de la anestesia fue realizada con tiopental sódico (TS).

La muestra fue distribuida en grupo I que reunió 30 pacientes sanos y grupo II compuesto por 26 pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

Se registraron como variables: edad sexo, hemoglobina preoperatoria (Hb), peso corporal en kilogramos, dosis de TS en mg x kg, tensiones arteriales sistólica (TAS) y diastólica (TAD) y frecuencia cardíaca (FC), ambas medidas cada 5 minutos desde la llegada al quirófano. Variaciones de la TAS, TAD y FC posinducción anestésica y complicaciones.

Se administró TS hasta constatar ausencia de reflejo palpebral. Se utilizaron como medidas de descripción estadística la media aritmética, la desviación estándar y el porcentaje.

Se analizaron por separado los diferentes sexos, edades, 3 intervalos de clase según Hb y 2 categorías en dependencia de si ocurrió o no hipotensión arterial (definida por TAS < 99 mmHg y/o TAD < 60 mmHg (sin contar el valor previo de TAS y TAD).

El TS utilizado fue el de los laboratorios IMEFA (Cuba).

Los pacientes recibieron la noche antes 10 mg de diazepán oral como única medicación preanestésica.

Para facilitar el registro de los datos y su procesamiento estadístico se utilizó computador ACER 486, que permitió utilizar los programas FoxBase 4, SPSS, Word 6.0 y Power Point.

En el procesamiento estadístico fue utilizado el análisis de varianza, y se consideraron significativas las cifras de p < 0,05.

RESULTADOS

El peso corporal, la edad y el sexo se observaron con igual frecuencia en ambos grupos.

El valor de Hb fue significativamente menor en enfermos del grupo II en relación con los del grupo I [p=0,00045] (tabla).

TABLA. Valores medios de Hb, TAS y TS en pacientes con IRC y sin ésta. Estudio de 56 casos  

	Grupo I	Grupo II	Probabilidad
Grupos	(No IRC)	(IRC)	(p)
Pacientes (Nro)	30	26	-
Hb (g/l)	122,4 ± 13,4	87,6 ± 15,2	P = 0,00045
TAS (mm/Hg)	136,9 ± 35,74	162,38 ± 0,29	P = 0,0021
TS (mg/Kg)	5,89 ± 4,1	4,59 ± 3,8	P = 0,2331

Nota: Diferencias significativas, si p < 0,05.Fuente: Instituto de Nefrología, octubre de 1994 a enero de 1995.

La TAS preoperatoria estaba elevada significativamente en el grupo II (TAS 162,38 ± 30,29 mmHg) en relación con el grupo I (TAS 136,06 ± 35,748 mmHg) [p=0,0021]; hecho dependiente en gran medida de que en el grupo II la TAS en pacientes de edad < 60 años fue significativamente superior a la TAS en pacientes de similar edad del grupo I.

La dosis media necesaria para la inducción de la anestesia con TS en el grupo I fue de 5,89 ± 4,15 mg/kg mientras que en el grupo II fue de 4,59 ± 3,88 mg/kg. Esto no resultó estadísticamente distinto. Ni la edad ni el sexo modificaron los resultados globales (tabla).

En general, en los miembros del grupo II se observó una caída más importante de la TAS y de la FC posinducción, y se alcanzaron cifras de reducciones de la TAS de 98,09 ± 32,98 mmHg en este grupo y de 45,34 ± 32,76 mmHg en el grupo I [p=0,0004]. La TAS disminuyó mucho más aún en pacientes del grupo II con edad > 60 años.

La FC tendió a reducirse con mayor intensidad en sujetos del grupo II, pero no fue estadísticamente significativo. Tampoco la TAD se comportó de manera diferente entre ambos grupos.

En ambos grupos se observaron pacientes con episodios de hipotensión posinducción.

DISCUSION

En nuestro estudio, no fueron encontradas evidencias que soporten la hipótesis de que los pacientes urémicos requieren menor dosis de TS durante la inducción de la anestesia, algo que fue reportado con anterioridad.⁷

Sin embargo en pacientes con IRC existió tendencia a una mayor variación en el comportamiento de parámetros como la TAS, TAD y FC.^5,7 Al parecer esto podría deberse a una depresión más importante del estado cardiocirculatorio en estos paciente por la coexistencia frecuente de insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía urémica, hipertrofia de ventrículo izquierdo y alteraciones del sistema neuroendocrino con elevación de la tasa de catecolaminas circulantes.^3,11 Así aunque no existen diferencias entre la dosis necesaria debería estudiarse la velocidad de administración del fármaco, pues quizás ésta deba ser más lenta y cautelosa en pacientes urémicos. Con anterioridad este hecho parece explicar en nuestro trabajo los desarreglos más importantes de la TAS en pacientes del grupo II.⁷ Las razones aludidas podrían ser el bajo nivel de proteínas plasmáticas, el pH acidémico y las alteraciones de la barrera hematoencefálica que pueden todos influir en un incremento de la fracción libre de TS y de esta forma en una mayor biodisponibilidad de la droga.⁶

Por su parte las enfermedades cardiovasculares que inciden en el paciente urémico pueden sensibilizar a éste a los efectos sistémicos de las drogas anestésicas, aunque ello no implique una reducción de la dosis total requerida.⁷

La corrección de los factores que pueden incrementar la biodisponibilidad de los fármacos en el paciente urémico, permite igualar los requerimientos de TS en éstos con los de pacientes sin IRC.⁷ Los enfermos de IRC estudiados en nuestra muestra estaban todos en tratamiento dialítico, lo que se considera requisito indis- pensable para la corrección parcial de los fenómenos farmacocinéticos.

Concluyendo podemos decir, que en nuestro estudio no fueron encontradas diferencias entre las dosis de inducción anestésicas para pacientes con IRC o sin esta afección. No podemos descartar que a la depresión de la variable TAS se sumen efectos dependientes del estado de salud, como complicaciones cardiovasculares dependientes o asociadas con la uremia.

SUMMARY

Fifty six medical histories with the anesthesiology protocols of 26 patients with chronic renal failure (CRF) and of 30 sound patients were reviewed. Age, sex, body weight in kg, haemoglobine, systolic and diastolic arterial tensions, heart rate, postinduction complications, and thiopental sodium doses in mg x kg were the variables used in this study. The variance analysis was used. Variations with p < 0,05 were significant. The sample was divided into patients without CRF (group I) and with CRF (group II). There were no differences between the thiopental sodium anesthetic doses of both groups (4,59 + 3,88 mg/kg, group I and 5,89 + 4,15 mg/kg, group II). Arterial tension descended more in patients from group II as a result of anesthesia induction. This variation did not mean a greater incidence of hypotension between both groups (16,6 % in I and 15,3 % in II). It is concluded that in our enviroment the necessary dose of thiopental sodium to induce anesthesia in patients with and without CRF was not statistically different. However, the fal of arterial tensions was more important in group II. It is recommended to take more precaution in the administration of thiopental sodium to these patients.

Key words: KIDNEY CHRONIC FAILURE; THIOPENTAL/administration & dosage; CASE-CONTROL STUDIES; ABDOMEN/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 4 de septiembre de 1995. Aprobado: 5 de diciembre de 1995.
Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado. Instituto de Nefrología. Calle 26 y Boyeros, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.