Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"  Servicio de Cirugía General

Consumo de sangre en operaciones electivas de cirugía general

Dr. Edelberto Fuentes Valdés, Dr. José M. Díaz Calderín y Dr. Adalberto Ballester Santovenia²

1. Especialista de II Grado en Cirugía General.
2. Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico.

RESUMEN

Se presenta el estudio del consumo de sangre en operaciones electivas de cirugía general. Se transfundieron el 7,7 % de los pacientes operados. El mayor número de unidades transfundidas correspondió a las operaciones ginecológicas con 63 y de ellas fueron las histerectomías abdominales las que requirieron mayor cantidad con 58 en 184 operaciones, para el 31,5 %. Son importantes también por el número de unidades consumidas y el porcentaje de enfermos transfundidos las lobectomías pulmonares, colectomías parciales, operación de Miles, resecciones hepáticas y gastrectomías subtotales. El mayor promedio de unidades usadas en pacientes transfundidos ocurrió en esofagectomías totales con 9; operación de Whipple 5; resecciones hepáticas 4,5; pleurectomía y decorticación 3; gastrectomías subtotales 2,9 y la histerectomía abdominal 2,03. Los principales criterios de indicación de la transfusión fueron el sangramiento transoperatorio y la anemia preoperatoria.

Palabras clave: TRANSFUSION SANGUINEA; CIRUGIA ELECTIVA.

INTRODUCCION

Uno de los problemas fundamentales que se afrontan en la práctica quirúrgica diaria lo constituye la dificultad en la obtención de sangre para ser utilizada durante las operaciones.

Por otro lado, son conocidas las consecuencias adversas y los inconvenientes que producen las transfusiones de sangre que pueden ser de tipo infeccioso o inmunológico, así como procesos físicos y metabólicos, debidos al uso de los preservativos de la sangre, al manejo de los equipos y a la utilización excesiva de los productos sanguíneos.¹

En el año 1667, Devine practicó la primera transfusión a un hombre con sangre de cordero, para desarrollarse una reacción hemolítica, reacción que aún en la actualidad se produce.²

Otro de los peligros reportados es la transmisión de enfermedades infecciosas especialmente, la hepatitis viral causada por la inoculación del virus Non A Non B,^3,4 actualmente C.

En años recientes la inoculación del virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) -azote universal- por transfusiones de sangre provenientes de donantes infectados ha sido descrita.^5,6-11

Las complicaciones enunciadas han determinado una tendencia generalizada a la disminución de las indicaciones para la transfusión.

Existen trabajos publicados en revistas extranjeras que estudian algunos aspectos comunes con el nuestro, sobre todo en relación con la planificación de sangre que se debe utilizar en los programas quirúrgicos. Además, hacen énfasis en la realización de determinadas pruebas a las donaciones para mayor seguridad.^12-18

Asimismo, es importante el estudio de la indicación de sangre en la cirugía electiva, pues en nuestro caso no conocemos de ninguna norma o sistema que determine qué cantidad debe ser ordenada, ni en cuáles operaciones.

Debido a todos estos antecedentes y a no tener el conocimiento exacto del consumo de sangre en las operaciones electivas, ni de los criterios utilizados referentes a su indicación y tampoco haber encontrado ninguna publicación nacional al respecto, nos motivamos para la realización de esta investigación.

MATERIAL Y METODO

Se incluyeron en este trabajo las operaciones electivas de cirugía mayor que fueron realizadas en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante un período de 6 meses, comprendido entre septiembre de 1989 y febrero de 1990.

La anemia preoperatoria se definió como cifras de hemoglobina inferior a 100 g/L.

Se tomó como sangramiento transoperatorio abundante las cifras que rebasaban los 500 mL o aquéllos que perdían alrededor del 15 % de la volemia calculada cuando este parámetro se tomó en cuenta.

Una unidad de concentrado de eritrocitos corresponde a 250 mL de hematíes, pues se acepta que las células rojas son la mejor elección para la mayoría de los pacientes que requieren más de 2 ó 3 unidades.

Para una mejor comprensión de los datos que aparecen en las tablas, las operaciones fueron clasificadas de acuerdo con órganos y sistemas orgánicos afines.

Para la formulación de los criterios de transfusión se tomó el del anestesiólogo, basado en su experiencia, así como los enunciados por otros autores.¹⁹

Consideramos la "Probabilidad de transfusión como el tanto por ciento resultante de dividir el número de enfermos transfundidos entre el total de enfermos que sufrió una operación específica".

RESULTADOS Y DISCUSION

En el período estudiado se produjeron un total de 1 619 operaciones de cirugía mayor electiva y de ellas se emplearon transfusiones de sangre en 126 enfermos, lo que representa el 7,7 % de transfusiones.

Boyd et al.¹⁹ revisaron 6 656 operaciones electivas de las que sólo el 2,3 % fue transfundido. Friedman¹³ publicó un estudio realizado en 300 hospitales norteamericanos durante 1974. De un total de 2 008 230 pacientes tratados, fueron operados 535 031 y de ellos se transfundieron 26 406 lo que representa el 4,9 %.

En estos artículos como en el resto de la bibliografía revisada no hemos encontrado referencias a operaciones de cirugía general solamente. En ambos los porcentajes de transfusión son menores que los nuestros.

Sin embargo, cuando en la casuística de Friedman¹³ separamos los enfermos correspondientes a cirugía general obtenemos el 7,8 % de transfusiones, similar a la cifra lograda por nosotros.

En general se puede afirmar que el énfasis de las publicaciones de los años 70 se relacionó con el interés de disminuir el consumo innecesario de sangre, así como el costo hospitalario por este concepto.^11,15 A las normas e índices creados en aquel entonces se han adicionado más recientemente y con resultados satisfactorios la hemodilución transoperatoria. (Gilbert M. Hemodilución transoperatoria [trabajo de terminación de residencia], Hospital Clinicoquirúrgico "10 de Octubre", Ciudad de La Habana, 1981), y la transfusión de sangre autóloga.²⁰

En el presente algunos autores centran su atención en la disminución del uso de sangre homóloga para evitar el riesgo de contaminación infecciosa e inmunización.²¹ Kongsgaard et al.²² transfundieron 1 200 mL en autotransfusión de sangre obtenida del mediastino. Señalaron que la técnica es segura y aunque encontraron microcoágulos en el colector y fibrinólisis, así como activación moderada del sistema kalicreina-kininas, no demostraron cambios en la sangre circulante después de la autotransfusión.

Por su parte Watanabe et al.²³ y Goodnough²⁴ usaron la eritropoietina en el preoperatorio de pacientes a quienes se les extrajo sangre para autotransfusión. Otros han sugerido la participación de los pacientes en programas de predonación autóloga. Además recomiendan el uso de inhibidores de las proteasas (aprotinin) que reducen el daño plaquetario al evitar la activación proteica plasmática durante bypass en el caso de la cirugía cardíaca.²⁵

Como se puede observar en la tabla 1 el mayor número de enfermos transfundidos correspondió a las operaciones ginecológicas con 63 del total de 226 para el 27,9 %. El mayor porcentaje de transfusiones se realizó en intervenciones del colon y el sistema respiratorio con el 52,3 % y 38,1 % respectivamente.

TABLA 1. Paciente transfundidos según tipo de operación

Tipo de operación	Total	Transfundidos	%
Hígado, páncreas, bazo	354	10	2,8
Colecistectomía	317	1	0,4
Colecistectomía y coledocot.	15	1	6,7
Esplenectomía	9	1	11,1
Resección hepática	8	4	50,0
Pancreatectomía	4	2	50,0
Derivación esplenorrenal	1	1	100,0
Ginecológicas	226	63	27,9
Histerect abdominales	184	58	31,5
Ooforectomía	40	4	10,0
Extirpación glándulas de Barthol	2	1	50,0
Colon	44	23	52,3
Colectomía parcial	27	16	59,3
Colostomía	8	1	12,5
Resección abdominal perineal	7	5	71,4
Colectomía total	2	1	50,0
Sistema respiratorio	42	16	38,09
Lobectomía pulmonar	20	9	45,0
Neumonectomía	7	2	28,6
Segmentectomía	3	1	33,3
Reparación traqueal	3	1	33,3
Pleurectomía y decorticación	2	1	50,0
Otros	2	1	50,0
Esófago, estómago	33	8	24,2
Vaguectomía antrectomía	22	1	4,5
Gastrectomía subtotal	7	5	71,4
Esofagectomía	4	2	50,0
Otras operaciones	73	6	7,8
Mastectomía radical	33	3	8,1
Laparotomía exploradora	20	2	10,0
Hemitiroidectomía	16	1	6,2
Total	772	126	16,3

Cuando se analizan las operaciones individuales que fueron realizadas a 4 o más pacientes, vemos que con el 50 % o más de transfusiones aparecen las resecciones abdominoperineales, gastrectomías subtotales y colectomías parciales.

Boral et al.¹⁷ obtuvieron cifras que difieren de las nuestras; así, en colecistectomías transfundieron 5 %, 33 % en gastrectomías, 15 % en resecciones del colon y 21 % en mastectomías radicales. Llama asimismo la atención que en histerectomías sólo utilizaron sangre en el 4 %.

Uno de los problemas que más discusión ha provocado en el personal médico involucrado: cirujanos, anestesiólogos y especialistas en banco de sangre, es el relacionado con el número de unidades de sangre que se debe ordenar en el preoperatorio. Abundan por tanto en la literatura médica los artículos referidos a este tema.^3,12,16

En décadas pasadas se trataba de disminuir el número de unidades de sangre que eran seleccionadas para casos quirúrgicos y que en ocasiones envejecían sin que fueran utilizadas incluso, este número con frecuencia excedía del que en realidad se necesitaba. A este respecto se ha señalado que tanto cirujanos como anestesiólogos solicitan mayor cantidad de unidades de sangre que las que se espera sean transfundidas durante la operación con el objetivo, de proveer un margen de seguridad ante la eventualidad de una hemorragia inesperada. Se afirma asimismo, que los patrones de solicitud están guiados a menudo más por hábito que por la necesidad clínica.¹¹

En nuestro caso tampoco conocemos de normas en que se establezca el número de unidades que se debe ordenar según el tipo de intervención.

Cuando analizamos las operaciones individuales que requirieron transfusión durante su desarrollo en 4 o más pacientes, vemos que el mayor número correspondió a la histerectomía total abdominal con 56 enfermas a las que se les suministró 111 unidades de eritrocitos, para un promedio de 2 unidades. Ahora bien, el mayor promedio se usó en las resecciones hepáticas con 4,5 unidades, seguidas por las gastrectomías subtotales, ooforectomías, neumectomías y resecciones abdominoperineales. Un grupo importante de procederes quirúrgicos se practicaron a un número reducido por lo que su valor es escaso (tabla 2).

TABLA 2. Promedio de sangre consumida en pacientes transfundidos

Operaciones	Pacientes transfundidos	Sangre transfundida*	Promedio
Ginecológicas	63	130	2,06
Histerect. abdominal	58	118	2,03
Ooforectomía	4	10	2,5
Extirpación glándulas de Barth	1	2	2,0
Colon	23	46	2,0
Colectomía parcial	16	31	1,9
Resección abdominal perineal	5	12	2,4
Colostomía	1	2	2,0
Colectomía total	1	2	2,0
Sistema respiratorio	16	36	2,25
Lobectomía pulmonar	9	19	2,01
Neumonectomía	2	5	2,5
Segmentectomía	1	2	2,0
Reparación traqueal	1	2	2,2
Pleurectomía y decorticación	1	3	3,0
Otros	1	2	2,0
Hígado, páncreas, bazo	10	33	3,3
Resección hepática	4	18	4,5
Pancreatoduodenectomía	1	5	5,0
Colecistectomía y coledoco	1	4	4,0
Esplenectomía	1	2	2,0
Otras pancreatectomías	1	2	2,0
Deriv. esplenorrenal	1	1	1,0
Colecistectomía	1	1	1,0
Esófago, estómago	8	27	3,4
Gastrectomía subtotal	5	14	2,9
Esofagectomía total	1	9	9,0
Esofagogastrectomía	1	3	3,0
Vaguectomía y antrectomía	1	1	1,0
Otras operaciones	6	9	1,5
Mastectomía radical	3	5	1,7
Laparotomía exploradora	2	3	1,5
Hemitiroidectomía	1	1	1,0
Total	126	281	2,2

*En unidades de concentrado de eritrocitos. Sin embargo, algunas intervenciones deben ser tomadas en cuenta. Es el caso de las neumectomías en que se encontró una probabilidad de transfusión de 28,6 % y aunque se transfundieron 2 enfermos, el promedio fue de 2,5 unidades.

Boral et al.¹⁷ obtuvieron promedios por debajo de los nuestros en histerectomía total abdominal con 1,6 unidades, mientras que en las gastrectomías fue de 5,5, superior a la cantidad administrada por nosotros. Friedman¹³ publicó resultados en general superiores a los nuestros.

Nótese que hay operaciones de gran envergadura como esofagectomías y pancreatoduodenectomías en las que el número de enfermos transfundidos fue pequeño, pero en quienes la cantidad de sangre utilizada fue alta.

El análisis de los criterios utilizados para la indicación de la transfusión se muestra en la tabla 3. El primer hecho que llama la atención es que el 50 % de los pacientes transfundidos tenían como causa principal el sangramiento transoperatorio, 19,8 % se debió a anemia preoperatoria y 23 % a la combinación de ambos parámetros. En el 7,1 % no se expresó el criterio.

TABLA 3. Criterios de indicación de la transfusión

Criterio	Pacientes transfundidos	Sangre consumida	%
Sangramiento transoperatorio abundante	42	95	33,32
Sangramiento transoperatorio e hipotensión	9	27	7,14
Anemia preoperatoria y sangramiento transoperatorio	29	64	23,01
Anemia preoperatoria	19	37	14,72
Anemia preoperatoria y tipo de operación	6	12	4,76
Hemorragia transoperatoria con cifras bajas de hemoglobina	12	25	9,52
No expuesto	9	22	7,14
Total	126	282	100,00

Otros autores han estudiado las indicaciones para la corrección de las pérdidas sanguíneas.²⁶ Señalan estos investigadores que las 2 prioridades son el volumen sanguíneo y la capacidad para el transporte de oxígeno. El volumen puede ser compensado con plasma, expansores (dextrán), soluciones electrolíticas, o albúmina.

En el caso de una pérdida menor del 20 % del volumen sanguíneo prefieren no utilizar sangre, considerando que la hemodilución con hematócrito entre 30 y 35 es beneficiosa para la microcirculación y mantiene una adecuada liberación de oxígeno a los tejidos.

Thoren y Wiklund²⁷ crearon una regla para la reposición de volumen, según la cual utilizan células rojas cuando las pérdidas igualan el 50 % o más del volumen sanguíneo total y las menores de esa cantidad son cubiertas con dextrán y soluciones salinas. Nosotros usamos la transfusión cuando la pérdida supera el 15 % de la volemia calculada.

En relación con la anemia preoperatoria no está claro cómo la cifra de 100 g/L de hemoglobina fue establecida como límite inferior para indicar una transfusión.²⁸ Parece que en general los anestesiólogos apoyan esta cifra.^29,30

Existe la idea de que el uso perioperatorio de células rojas no puede estar basado en un criterio simple, como sería el caso de la hemoglobina menor de 100 g/L.^31,32

Por otro lado Carson et al.³³ no encontraron mortalidad en pacientes con hemoglobina entre 80 y 100 g/L que no se transfundieron durante la operación. Incluso no hubo fallecidos entre los pacientes con hemoglobina mayor de 80 g/L y que tuvieron una pérdida transoperatoria menor de 500 mL. Con hemoglobina inferior a esta cifra la mortalidad fue mayor del 61 % y disminuyó a 7,1 % cuando la concentración fue mayor de 100 g/L.

Carson y Willet²⁸ señalan como factores para indicar la transfusión los siguientes:

• Expectativa de vida.
• Presencia de sangramiento activo.
• Enfermedad cardíaca, pulmonar o arteriosclerótica.
• Medicación con betabloqueadores.
• Edad.

En el caso de la expectativa de vida la transfusión se justifica cuando ésta sea corta, porque no cobran importancia las complicaciones transfusionales a largo plazo.

Punto aparte lo constituye el sangramiento activo y la determinación de hasta dónde sería permisible el tratamiento de reposición del volumen sin afectar el transporte de oxígeno.

Cabe proponer estudios ulteriores que ayuden en la determinación de estos valores y si procede o no la modificación del criterio actual.

Sin embargo, en favor a lo adecuado de nuestros resultados se puede citar el hecho ya mencionado de que el porcentaje de pacientes transfundidos es similar al obtenido en estudios de grandes poblaciones quirúrgicas como el de Friedman.¹³

En resumen, podemos afirmar que en la actualidad la suspensión de operaciones por falta de sangre se efectúa cuando la cantidad de unidades solicitadas por el cirujano es mayor que las reservas del banco para el grupo sanguíneo dado, lo que podría evitarse al conocer los porcentajes de transfusión según la técnica quirúrgica empleada y el promedio de unidades de sangre necesarias.

 SUMMARY

A study on blood consumption in elective operations of general surgery is presented. 7,7 % of the patients who underwent surgery were transfused. The greatest number of units transfused was that of gynecological operations with 63 and of them abdominal hysterectomies required the most with 58 in 184 operations, for 31,5 %. Pulmonary lobectomies, partial cholectomies, Miles operation, hepatic resections and subtotal gastrectomies are also important due to the amount of units consumed and to the percentage of patient transfused. The highest average of units used in transfused patients was observed in total esophagectomies with 9; Whipple's operation, 5; hepatic resections 4,5; pleurectomy and decortication, 3; subtotal gastrectomies, 2,9; and abdominal hysterectomy, 2,03. The main criteria used for indicating transfusion were transoperative bleeding and preoperative anaemia.

Key words: BLOOD TRANSFUSION; ELECTIVE SURGERY.

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Recibido: 1 de marzo de 1996. Aprobado: 25 de marzo de 1996.

Dr. Edelberto Fuentes Valdés. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro y Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.