Hospital Pediátrico Docente "William Soler" Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro

Intubación nasotraqueal en el lactante

Dr. Lincoln de la Parte Pérez,¹ Dra. Maura Pérez² Rivero y Janette Cartaya Pérez³

1. Especialista de II Grado en Anestesiología del Cardiocentro. Asistente del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera" Ciudad de La Habana.
2. Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico del Hospital "Joaquín Albarrán". Instructora Docente del Departamento de Medios Diagnósticos de la Facultad "Calixto García", Ciudad de La Habana.
3. Estudiante de Medicina de la Facultad "Enrique Cabrera".

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo de 250 lactantes operados de cirugía cardiovascular, en los cuales se realizó la intubación de la tráquea por vía nasal para la ventilación mecánica transoperatoria. La incidencia de complicaciones fue baja, y la más frecuente el sangramiento nasal, que se presentó en el 6 % de los pacientes. No hubo complicaciones fatales.

Palabras clave: INTUBACION INTRATRAQUEAL/métodos; RESPIRACION ARTIFICIAL; CARDIOPATIAS CONGENITAS/cirugía; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS.

INTRODUCCION

El cuidado de las vías respiratorias del cardiópata crítico es un proceso complejo, donde el anestesiólogo no sólo debe conocer la fisiopatología de las enfermedades respiratorias, sino que además, tener un conocimiento amplio y gran habilidad en el manejo de la vía aérea y los diferentes métodos de ventilación mecánica.¹

El manejo exitoso de la vía aérea requiere un conocimiento profundo de las técnicas de intubación oro y nasotraqueal y de la traqueostomía.

La intubación endotraqueal continúa siendo la técnica preferida para el establecimiento de una vía aérea permeable en el paciente crítico.²

En la anestesia tradicional cuando se prevee un período prolongado de ventilación mecánica se realiza intubación nasotraqueal, pero en los pacientes que se ventilan durante pocas horas se prefiere generalmente la vía orotraqueal.³

El niño que padece de cardiopatía congénita y se programa para operación paliativa o correctora, está en el mejor de los casos sólo compensado parcialmente, por lo que puede presentar inestabilidad hemodinámica con la administración de los agentes anestésicos, especialmente en la inducción de la anestesia. En esta etapa cualquier demora en lograr una vía aérea permeable empeora significativamente la hipoxemia y aumenta el riesgo de complicaciones fatales.^4,5

En nuestro Servicio de Anestesia Cardiovascular existe una preferencia manifiesta por la intubación nasotraqueal, la cual se realiza por todo el personal con gran habilidad y en tiempo mínimo, logro obtenido mediante un programa mantenido de entrenamiento desde la apertura del Servicio.

La intubación nasotraqueal se realiza después de preoxigenar al paciente, inducir la anestesia y relajar a éste. En la mayoría de los niños empleamos el narcótico de acción corta fentanyl, en dosis promedio de 20 m g/kg de peso corporal, el cual aporta una excelente estabilidad hemodinámica y disminuye la reactividad pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar.^1,4

Empleamos la técnica bajo visión directa con laringoscopio, y cuando el tubo está en la laringe lo guiamos con la pinza Magill. Preferimos el tubo Portex plástico de punta negra con el cual se observa mejor el paso de éste por las cuerdas vocales.

En la literatura médica se citan un número de complicaciones de la intubación nasotraqueal como son epistaxis, bacteriemia, trauma de adenoides y amígdalas, acodamiento del tubo y fallo de la técnica.^6-9

La incidencia de complicaciones durante este proceder y después de él, informado en la literatura médica, varía ampliamente de un estudio a otro; en parte esto ha sido provocado por los diferentes métodos empleados, las características de los pacientes estudiados y la habilidad del personal que realiza el proceder.²

El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en la intubación nasotraqueal en los lactantes con cardiopatías congénitas.

MATERIAL Y METODO

Se realiza un estudio retrospectivo en 250 lactantes operados en el Cardiocentro, por padecer diferentes cardiopatías congénitas y a los que previamente se les realizó intubación de la tráquea por vía nasal para mantener una vía aérea permeable y ventilación mecánica durante el trans y posoperatorio, en el período comprendido entre enero de 1987 y diciembre de 1994.

Todos los pacientes se premedicaron por vía intramuscular, se inició el monitoreo invasivo y se indujo la anestesia. En la mayoría de los niños se empleó el fentanyl, el cual no posee efecto depresor directo sobre el miocardio, en las dosis empleadas durante la anestesia intravenosa total.

Después de obtenida la relajación necesaria se efectuó laringoscopia y se introdujo la sonda por vía nasal, guiando su introducción entre las cuerdas vocales mediante la pinza Magill. En un número pequeño de pacientes no fue necesario el uso de este instrumental. El tubo se fijó a la cara con bandas finas de esparadrapo y se comprobó la posición correcta de éste mediante auscultación de ambos campos pulmonares.

Los pacientes se examinaron periódicamente después de la realización de la técnica y se monitoreó la capnografía, saturometría transcutánea y los parámetros del ventilador Servo 900D, para comprobar la eficacia del proceder.

En los lactantes y niños pequeños se emplearon tubos planos sin manguito, con los cuales es aconsejable un pequeño escape cuando la presión de insuflación alcanza los 20 a 30 cm de agua como promedio.

El tubo se retiró en la Sala de Cuidados Intensivos entre 4 y 12 horas como promedio, según la cardiopatía y evolución de los pacientes y se anotó cualquier complicación observada.

RESULTADOS Y COMENTARIOS

En nuestro estudio hemos encontrado que 134 niños eran del sexo femenino y el resto, 116 del masculino.

Setenta y cinco pacientes eran recién nacidos sometidos a procederes paliativos y el resto, 175 lactantes mayores de 28 días.

El peso corporal estuvo comprendido entre los 2, 4 y 8 kg de peso corporal.

Los pacientes padecían de las siguientes cardiopatías congénitas:

Transposición de los grandes vasos: 44
Comunicación interventricular: 43
Tetralogía de Fallot: 39
Persistencia del conducto arterioso: 27
Atresia pulmonar: 25
Canal auriculoventricular común: 24
Coartación de la aorta: 22
Drenaje anómalo de venas pulmonares: 16
Atresia tricuspídea: 6
Estenosis pulmonar: 4

Lo cual corresponde con el mayor número de cardiopatías congénitas que se abordan en el Cardiocentro en esta etapa de desarrollo.

La premedicación se realizó por vía intramuscular en todos los pacientes con ketalar, atropina y benzodiacepinas.

Después de la premedicación intramuscular se canalizaron venas periféricas, se puncionó la arteria radial para monitoreo invasivo de la presión arterial y se preoxigenaron todos los pacientes antes de la inducción de la anestesia.

La inducción de la anestesia se realizó con narcóticos en la mayoría de los niños (fentanyl 183, morfina 3, ketalar 30 y halotano 34).

En nuestro Servicio hemos empleado satisfactoriamente la anestesia intra- venosa total con fentanyl y midazolam, en los recién nacidos y lactantes con cardiopatías congénitas complejas con excelentes resultados.

El pavulón se empleó a razón de 0,1 mg/kg de peso corporal como relajante muscular antes de intubar la tráquea.

Estando el paciente bien relajado se introduce el tubo endotraqueal lubricado por la fosa nasal preseccionada hasta la faringe, se realiza la laringoscopia y bajo visión directa se introduce entre las cuerdas vocales con la ayuda de la pinza Magill. Después de lo anterior, se procede a comprobar la colocación correcta del tubo endotraqueal mediante auscultación, se fija con bandas finas de esparadrapo, se acopla al ventilador mecánico Servo 900D y a la cubeta del capnógrafo.

El tubo endotraqueal más utilizado fue el Portex de punta negra, radiopaco, que nos permite una mejor visualización y ayuda a prevenir complicaciones.

Las complicaciones halladas fueron:

Epistaxis: 15 (6 %)
Trauma de la mucosa bucal: 4 (1,6 %)
Fallo de la técnica: 3 (1,2 %)
Arritmias cardíacas: 2 (0,8 %)

En un pequeño grupo de pacientes (5 pacientes, 2 %) hubo estridor posoperatorio después de la extubación. Entre los factores causales probables tenemos la intubación traumática, tubo demasiado justo, movimiento del tubo e intubación prolongada.

Debido a que aún con una técnica meticulosa no pueden obviarse todos los factores, esta complicación se presenta en 1 % de los pacientes como promedio, según se reporta en la literatura médica internacional.^10,11

DISCUSION

Una de las prioridades fundamentales en la anestesia del lactante con cardiopatías críticas, es el establecimiento de una vía aérea permeable, que nos permita la ventilación y oxigenación indispensable.¹

Para obtener una vía aérea segura en los lactantes disponemos de 2 métodos clásicos de intubación, orotraqueal y nasotraqueal.

El lactante tiene algunas diferencias que debemos considerar antes de realizar la intubación: la lengua relativamente grande con respecto a la cavidad bucal, la glotis se halla más anterior y el punto más estrecho está en el cartílago cricoides.^1,3

Sumado a lo anterior debemos tener presente que entre el 24 y el 45 % de los niños con cardiopatías congénitas tienen además otras malformaciones extracardíacas. La vía aérea puede estar afectada como se observa frecuentemente en los lactantes con síndrome de Down.^1,12

La intubación nasotraqueal permite una mejor fijación del tubo y es a nuestro juicio la técnica que se debe emplear en el paciente que es necesario ventilar durante varias horas en el posoperatorio.³ El entrenamiento en esta técnica de intubación y el desarrollo de habilidades aumenta la eficacia y seguridad de este método al emplearse por médicos y enfermeros. La ausencia de programas de entrenamientos se ha asociado con una alta incidencia de complicaciones en casi todos los centros.^2,3

Sin embargo, el personal entrenado intuba satisfactoriamente por vía oro o nasotraqueal a pacientes despiertos sólo usando anestesia tópica en casos de emergencias extremas. En el resto de los pacientes se debe emplear benzodiacepinas o fentanyl asociados con relajante muscular y anestesia tópica para disminuir la reacción de "stress".^1,13

Los efectos cardiovasculares del fentanyl en dosis promedio de 25 a 75 mcg/kg asociados con el pavulón son mínimos y atenúan la respuesta vascular pulmonar que se presenta al intubar los pacientes con cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado.^1,14

En la literatura médica internacional se reportan las siguientes complicaciones que pudieran aparecer después de la intubación nasotraqueal: epistaxis, bacteriemia, trauma de amígdalas y adenoides, acodamiento del tubo y trauma nasal.

En 1988 Danzl encontró sólo el 3 % de complicaciones importantes (inestabilidad cardiovascular, bradicardia).⁸

El sangramiento nasal es una complicación menor y se presenta en el 12 % como promedio.⁹ Otras complicaciones descritas de la intubación nasal son la laceración de la mucosa, amigdalectomía, adenoidectomía y las derivadas del uso del laringoscopio como es el trauma de la mucosa oral.^2,7,9 Estas complicaciones pueden disminuirse con la aplicación de una técnica cuidadosa, vasocontrictor tópico y lubricación abundante con xilocaína spray.

La intubación nasotraqueal se tolera mejor que la bucal en el paciente despierto si se ventila a éste en la Unidad de Cuidados Intensivos.¹⁴

La complicación posoperatoria más frecuente de la intubación es el estridor laríngeo.¹⁵ En nuestra serie encontramos una baja incidencia, lo que puede estar relacionado con el uso generalizado de la extubación precoz en nuestro medio.

De acuerdo con nuestra modesta experiencia podemos concluir que la intubación nasotraqueal en el lactante cardiópata es un método seguro, cuando se realiza por personal experto.

SUMMARY

A retrospective study of 250 nursing infants who underwent cardiovascular surgery and in whom nasotracheal intubation was used for the transoperative mechanical ventilation was carried out. The incidence of complications was low, and the most frequent one was nasal bleeding, which was present in 6 % of the patients. There were no fatal complications.

Key words: INTUBATION, INTRATRACHEAL/methods; RESPIRATION, ARTIFICIAL; HEART DEFECTS, CONGENITAL/surgery; RETROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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15. Kharasch M, Graff J. Emergency management of the airway. Crit Care Clin 1995;11(1):53-66.

Recibido: 12 de diciembre de 1995. Aprobado: 29 de febrero de 1996.

Dr. Lincoln de la Parte Pérez. 44 No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.