Hospital Militar Docente Clinicoquirúrgico "Dr. Joaquín Castillo Duany", Santiago de Cuba

Tumores y quistes del hígado: tratamiento quirúrgico resectivo

Dra. María Cristina Infante Carbonell,¹ Dr. Rolando Leyva Moreira,¹ Dr. Jorge Reyes Cardero¹ y Dr. Agustín Jiménez Carrazana²

1. Especialista de I Grado en Cirugía General.
2. Especialista de II Grado en Cirugía General.

RESUMEN

Se aplicó tratamiento quirúrgico resectivo del hígado a 68 pacientes en los 3 hospitales clinicoquirúrgicos de Santiago de Cuba, durante 8 años (1987-1994). En 28 enfermos los tumores eran malignos, en 27 benignos y en el resto quistes solitarios, con predominio del hígado metastásico en los primeros y del hemangioma cavernoso en los segundos. El cáncer primitivo se diagnosticó en las etapas III y IV. Se practicaron 18 resecciones mayores, entre ellas 8 trisegmentectomías derechas, mientras que las restantes consistieron en resecciones menores y atípicas, sobre todo hepáticas regladas. Aparentemente las complicaciones peroperatorias y posoperatorias no tenían relación con la magnitud de la ablación. El absceso subfrénico fue el de mayor incidencia. La mortalidad no se relacionó con la técnica quirúrgica empleada, pero sí con la etapa clínica del tumor maligno y las complicaciones durante la operación y después de ésta.

Palabras clave: NEOPLASMAS HEPATICOS/cirugía; QUISTES/cirugía; HEPATOPATIAS/cirugía.

INTRODUCCION

Las vías de acceso al hígado y los métodos resectivos han variado mucho en las últimas décadas. La introducción en los años 50 del control vascular previo a la resección en el hilio y en la cava suprahepática e infrahepática, requería como regla incisiones toracoabdominales, incluso extendidas cuando se presentaban orígenes vasculares anómalos; posteriormente se dio a conocer la técnica de fractura digital intraparenquimatosa,^1,2 aporte significativo en la cirugía hepática, porque permitió soslayar el origen anómalo de los vasos y su posición en el hilio, e hizo innecesaria la peligrosa disección de la vena cava inferior.

No obstante estos avances tecnológicos, así como la incorporación del bisturí de plasma, el Yag láser y el aspirador ultrasónico (CUSA), las ventajas no son notables en relación con la digitoclasia;³ por tal motivo, nos propusimos identificar elementos im- portantes en el resultado del tratamiento quirúrgico resectivo de los tumores y quistes del hígado.

METODOS

Se analizó el resultado de las resecciones hepáticas por afecciones tumorales, incluido el carcinoma de vesícula, que aunque no es un tumor de esta glándula, su estrecha relación con ella obliga a que muchas veces el tratamiento radical implique alguna variedad de hepatectomía.

El universo ascendió a 68 pacientes egresados de los servicios de cirugía general de los 3 hospitales clinocoquirúrgicos de Santiago de Cuba, desde 1987 hasta 1994. Se excluyeron las resecciones hepáticas por traumatismos y como complemento de otro proceder quirúrgico.

Todas las resecciones hepáticas se practicaron mediante digitoclasia, con isquemia por camplaje del pedículo hepático en las ablaciones mayores por un tiempo no superior a 15 minutos.

Para determinar el tipo de resección se aplicó la clasificación de segmentación hepática de Couinaud, modificada por Ton That Tung;⁴ y con el fin de validar los resultados se aplicaron las pruebas de chi-cuadrado y diferencia de proporciones y se elaboraron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas, con un error permisible de 0,05.

RESULTADOS

Las afecciones benignas fueron las más frecuentes (58,8 %), y se destacan el hemangioma cavernoso y la hiperplasia nodular focal, con 22 y 5 pacientes respectivamente; seguidos por el quiste solitario con 13.

De los 28 pacientes con afecciones malignas (41,2 %), 16 mostraron hígado metastásico de origen colorrectal en su gran mayoría; mientras que en 4 pacientes aparece el tumor de la vesícula biliar con invasión hepática, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma.

Se realizaron 18 resecciones mayores, 32 menores y 18 atípicas; de las primeras la trisegmentectomía derecha fue la más utilizada, pero sólo en casos de cáncer (4 pacientes con hígado metastásico y 4 con carcinoma de la vesícula biliar). Se efectuaron 6 hepatectomías derechas y 4 izquierdas, 8 por afecciones benignas (hemangioma cavernoso en 6 pacientes y quiste solitario en 2). De las 32 resecciones menores la mayoría correspondía a afecciones benignas con 24 pacientes: hemangioma cavernoso, quiste solitario, hiperplasia nodular focal con 12, 8 y 4 respectivamente; y 8 malignas: hígado metastásico, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma con 4, 2 y 2, en ese orden. Todas las atípicas fueron menores con primacía de las realizadas en hígado metastásico, por ser únicas, pequeñas y accesibles y haberse tratado el tumor primario con anterioridad; las resecciones subsegmentarias se practicaron primordialmente en los casos de hemangioma cavernoso.

El 91,1 % de los pacientes operados tenían entre 41 y 65 años de edad; 67,6 % era del sexo femenino en el que prevaleció el hemangioma y el quiste solitario, mientras que el hígado metastásico resultó más frecuente en el masculino. Las enfermedades que mayormente se asociaron fueron la colelitiasis y la hipertensión arterial secundaria.

La mayoría de las lesiones se localizaron en el lóbulo derecho del hígado, con una proporción de 2:1, independientemente del origen tumoral. En cuanto al tamaño del tumor, utilizamos la dimensión arbitraria de 5 centímetros observada en la pieza quirúrgica durante el acto operatorio; en 38 pacientes medía menos de 5 centímetros, pero consideramos que éste no es un indicador seguro para la resección, pues más que el tamaño, debe tenerse en cuenta la naturaleza de la lesión (benigna o maligna).

Todos los pacientes con metástasis hepática se diagnosticaron en etapa IV de la enfermedad, mientras que el cáncer primario se detectó casi siempre en estadio III, al igual que los carcinomas de la vesícula biliar y colangiocarcinomas.

En 44 pacientes (64,7 %) se presentaron complicaciones, fundamentalmente a causa de procesos sépticos con 22; 8 abscesos subfrénicos (4 de los cuales se asociaron con bronconeumonía bacteriana), 12 sepsis de la herida y 2 empiema pleural.

Ocho pacientes tuvieron hemorragia, en 2 ocurrió durante la operación -una por desgarro de la cava en una segmentectomía anterior por hemangioma cavernoso y la otra por sangramiento incontrolable de la zona quirúrgica en una segmentectomía posterior por metástasis hepática que provocó la muerte del enfermo-, y en los otros 6 en reintervenciones por esta causa en el período posoperatorio inmediato. Tres operados se complicaron con insuficiencia hepática, clínica y humoralmente; en un caso se trataba de una mujer de 45 años colecistectomizada hacía 10 años de forma electiva, con ligadura inadvertida del conducto hepático derecho, a la que luego se le diagnosticó un quiste hepático que obligó a realizarle hepatectomía izquierda, lo cual sugiere precauciones especiales en pacientes con antecedentes de intervenciones sobre vías biliares; en los 2 restantes fue preciso practicar una resección mayor por metástasis hepática, en cuya evolución presentaron un cuadro de bronconeumonía bacteriana. Las otras complicaciones correspondieron a íleo paralítico y derrame pleural (11 pacientes).

Falleció el 13,2 % del total de pacientes tratados mediante proceder resectivo (tabla); de ellos 4 presentaban hígado metastásico. El análisis de los pacientes con mala evolución reveló que 4 murieron por complicaciones sépticas y 3 por insuficiencia hepática.

TABLA. Resumen de los pacientes fallecidos

	Diagnóstico principal de fallecidos
No.	Edad	Sexo		Operación	Complicación	Causa de muerte
1	48	F	Hemangioma 7 y 8	Subsegmentectomía 7 y 8	Absceso subfrénico	Choque séptico
2	47	F	Quiste gigante	Hepatectomía izquierda	Insuficiencia hepática	Insuficiencia hepática
3	73	M	Hígado metastásico(estómago)	Resección atípica 5 y 6	Sangramiento peroperatorio; insuficiencia hepática	Bronconeumonía bacteriana
4	69	M	Hígado metastásico (colon)	Subsegmentectomía 5, 6 y 7	Absceso subfrénico	Choque séptico
5	68	M	Hígado me-	Resección atí-	Absceso sub-	Bronconeumonía
			tastásico (estómago)	pica (lateral)	frénico	bacteriana
6	49	F	Hemangioma	Subsegmen-	Absceso sub-	Choque séptico
				tectomía 5 y 6	frénico. Empie-
					ma pleural
					Bronconeumo-
					nía bacteriana
7	75	F	Adenocarci-	Trisegmen-	Absceso de la	Tromboembolia
			noma de ve-	tectomía	herida	pulmonar
			sícula	derecha
8	45	F	Hemangioma	Segmentectomía anterior	Sangramiento peroperatorio	Choque hipovolémico
9	68	F	Hígado metas-	Segmentec-	Insuficiencia	Bronconeumo-
			tásico (colon)	tomía lateral	hepática	nía bacteriana

Fuente: Historias clínicas de los Servicios de Cirugía General de los 3 hospitales clinicoquirúrgicos de Santiago de Cuba, desde 1987 hasta 1994.

DISCUSION

Resulta evidente que los tumores hepáticos suelen aparecer entre la 5ta y 6ta décadas de la vida, corroborado también por otros autores.^5-8 A pesar de que algunas pacientes habían utilizado anticonceptivos orales, en nuestra serie no hubo adenomas hepatocísticos, aunque su relación causal no se ha comprobado aún.⁹

En la literatura médica revisada también prevalecen las afecciones hepáticas benignas, sobre todo el hemangioma cavernoso.⁷

Para algunos autores el quiste solitario es raro³ y para otros,⁶ el más frecuente; muchos cirujanos opinan que en este caso, al igual que en el hemangioma cavernoso y la hiperplasia nodular focal -si son asintomáticos- la terapéutica alternativa deberá ser expectante.⁹ Solamente no se cuestiona el tratamiento resectivo del hepatocarcinoma y colangiocarcinoma en etapas operables.

Todos los pacientes con cáncer hepatobiliar fueron operados en estadio IV, 18 de ellos cuando no existían esperanzas de curación, y los 10 restantes cuando el tratamiento casi siempre es paliativo (etapa III); esto obedece a que las neoplasias de este órgano -el más voluminoso de la economía, con gran reserva funcional de su parénquima- puede alcanzar una extensión considerable sin provocar síntomas al paciente a menos que tenga una localización crucial, como el tumor de Klastkin;⁴ por otra parte, el hepatocarcinoma que asienta en hígado cirrótico, solamente se diagnostica en etapas tempranas cuando constituye un hallazgo en las piezas obtenidas durante un trasplante ortotópico.^10,11

En las metástasis hepáticas no está justificada la trisegmentectomía por tratarse de un proceder paliativo; basta con una exéresis del tejido neoplásico no mayor de 2 centímetros.

Las metástasis múltiples o muy voluminosas tienen un riesgo muy alto de recidiva; la mejor respuesta al tratamiento quirúrgico resectivo se observa en casos de lesiones primitivas resecadas años antes (pruebas del tiempo de Cady y Mc. Dermonth), sobre todo del recto y colon, clasificadas como Dukes: A ó B, y los tumores endocrinos, carcinoides y otros.⁶

A los pacientes con colangiocarcinoma, hepatocarcinoma e hígado metastásico que requirieron resección menor, se les extirpó el segmento lateral izquierdo, lo que pudiera considerarse insuficiente por la etapa clínica y, principalmente, por la posibilidad de tratamiento resectivo curativo.^10,11

Presentaron complicaciones los 18 pacientes con resecciones mayores, puesto que en ellos existe un mayor peligro de lesiones yatrógenas vasculobiliares y del diafragma, y porque el parénquima remanente, en determinadas enfermedades y condiciones, puede ser insuficiente para garantizar el funcionamiento de la glándula.^11-13

En nuestra serie fallecieron 2 pacientes con resecciones mayores, 5 con menores y 2 con atípicas. En el predominio de las resecciones menores tal vez pudo influir el mal estado general de los pacientes con hígado metastásico.

La mortalidad en nuestra serie se mantiene dentro del rango de lo notificado por la gran mayoría de los autores revisados.^10-13

SUMMARY

Liver surgical resection treatment was applied to 68 patients in 3 clinical and surgical hospitals in Santiago de Cuba during 8 years (1987-1994). Tumours were malignant in 28 patients, benign in 27 and solitary cysts in the rest, with predominance of metastasic liver among the first and of cavernous hemangioma among the second ones. Primitive cancer was diagnosed in stages III and IV. 18 major resections were performed. 8 of them were right trisegmentectomies and the rest were minor and atypic resections, mainly ruled hepatic resections. Apparently, preoperative and postoperative complications were not connected with the magnitude of ablation. The subphrenic abscess had the highest incidence. Mortality was not related to the surgical technique used, but it was to the clinical stage of the malignant tumour and to the complications during and after the operation.

Key words: LIVER NEOPLASMS/surgery; CYSTS/surgery; LIVER DISEASES/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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12. Liver cancer study group of Japan. Survey and follow-up study of primary liver cancer in Japan. Acta Hepatol Jpn 1991; 32:1138-40.
13. Seiji K. Results of hepatic resection for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1995; 19:31-4.

Recibido: 30 de septiembre de 1994. Aprobado: 29 de febrero de 1996.

Dra. María Cristina Infante Carbonell. Calixto García No. 61 entre Cortés y Carlos Dubois, municipio Santiago de Cuba, Santiago de Cuba, Cuba.