Artículos Originales

Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán"

Miringoplastias. Resultados anatomofuncionales

Dr. Victoriano Vicente Machín González,¹ Dr. Rodolfo Fidel Vieito Espiñeira,² Dra. Isabel Benito Soler,² y Dr. Juan Carlos Freyre Serentil³ 1 Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Instructor. Jefe de Servicio.
² Especialista de I Grado.
³ Especialista de I Grado. Instructor.

RESUMEN

Se revisaron 40 miringoplastias, realizadas en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", en el período comprendido entre julio de 1992 y julio de 1995, con el objetivo de valorar sus resultados anatomofuncionales. Veinte y cinco casos se realizaron con la técnica de Underlay y 15 con la de Onlay. En general se obtuvieron buenos resultados anatómicos, sobre todo con la técnica de Underlay, mientras que desde el punto de vista funcional se evidenció mayor ganancia auditiva con el empleo de la de Onlay.

Descriptores DeCS: MIRINGOPLASTIA/métodos; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; PERFORACION DE LA MEMBRANA TIMPANICA/cirugía.

INTRODUCCIÓN

Los intentos de reparación de la membrana timpánica datan de hace más de un siglo. En 1878 Berthold cerró exitosamente una perforación con piel de espesor total e introdujo el término "miringoplastia".¹ Los padres de la miringoplastia actual, han sido sin embargo, Zöllner y Wülstein en la década de los años 50.² Desde entonces se han descrito innumerables variantes técnicas, siempre en busca de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista anatómico como funcional.^3,4

En Cuba la técnica más utilizada desde 1960 es la endomeatal simple, introducida por Nejedlo, que tiene como inconvenientes la eliminación frecuente del injerto, el acceso difícil y la imposibilidad de colocar con seguridad la plastia para garantizar una posición correcta.⁵

Menos conocidas y utilizadas son las técnicas básicas que los autores anglosajones denominan Onlay y Underlay, de las cuales derivan numerosas variantes de miringoplastia, que tienen la ventaja de disminuir ostensiblemente los inconvenientes citados.^6,7

Las perforaciones traumáticas de la membrana timpánica se observan con relativa frecuencia en nuestro servicio. Igual ocurre con la otitis media crónica, donde la perforación de la membrana timpánica queda como única secuela, después que ha cesado la reacción inflamatoria de la mucosa que tapiza las cavidades del oído medio.³

Es por todo lo anterior, que nos sentimos motivados a realizar el presente estudio utilizando las técnicas de Onlay y Underlay, con el objetivo de describir los resultados anatómicos y su relación con la localización y tamaño de la perforación timpánica en los pacientes operados y valorar los resultados funcionales obtenidos por las técnicas quirúrgicas utilizadas.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por 40 pacientes a los cuales se les realizó miringoplastia por las técnicas de Onlay y Underlay, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", en el período comprendido entre julio de 1992 y julio de 1995. La edad de los pacientes fluctuó entre 15 y 70 años, de ellos 17 fueron mujeres y 23 hombres.

La evolución preoperatoria incluyó la comprobación de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, la audiometría de tonos puros y los característicos de la perforación: todos fueron de más del 25 % del área total de la membrana timpánica, y se consideraron perforaciones grandes las que ocupaban la mitad o más del área superficial de ésta, y pequeñas las que tuvieron un área menor. Todos los oídos se encontraban secos, desde al menos 3 meses antes de la intervención. Sólo fueron incluidos los pacientes con un seguimiento posoperatorio mínimo de 6 meses.^1,8,9

La cirugía fue realizada bajo anestesia general y el abordaje endoaural en todos los casos. Se utilizó indistintamente fascia del músculo temporal (29 pacientes para el 72,5 %) y en menor grado pericondrio tragal (11 pacientes para el 27,5 %), como material de injerto, y se colocó éste en posición lateral a los remanentes timpánicos (Orlay) o en posición medial a éstos (Underlay); no se establecieron condicionales previos para la realización de una u otra técnica.¹⁰

Los pacientes que se intervinieron recibieron el alta en un término de 7 días y se evaluaron anatómica y funcionalmente a las 3 semanas, 3 meses, 6 meses y al año de operados.

Se consideró un éxito anatómico cuando se comprobó integridad del injerto al examen físico.¹⁰

En la evaluación de los resultados funcionales se usó el método de comparación del gap aéreo-óseo pre y posoperatorio, mediante las frecuencias de 500, 1 000, y 2 000 Hz y se calculó su valor medio. Para calcular el gap aéreo-óseo se empleó la medición de la conducción preoperatoria de la vía ósea para los cálculos tanto pre como posoperatorios, para incluir la aparente mejoría debida a cualquier pérdida sensorineral posquirúrgica.¹⁰

La información se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes con perforación timpánica del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", la cual fue transcripta a fichas de vaciamiento, confeccionadas al efecto, y se elaboraron tablas donde se resumió dicha información. Para describir los resultados anatómicos, se realizó el análisis descriptivo de las tablas, mientras que para la evaluación de los resultados funcionales, si el tamaño de la muestra era mayor o igual a 30 pacientes se efectuaba la prueba de comparación de medios en muestras pareadas (T-pareada) previa verificación de los supuestos establecidos para ésta, y si la muestra era inferior a 30, se llevaba a cabo la prueba de rangos con signos de Wilcoxon; se consideró como nivel de significación el 5 % (a=0,05) en ambos casos.

RESULTADOS

Del análisis de las 40 historias clínicas de pacientes que fueron intervenidos por las técnicas de Onlay y Underlay, por presentar perforaciones timpánicas como secuela inflamatoria o traumática, se obtuvieron los siguientes resultados:

La tabla 1 refleja la distribución de pacientes de acuerdo con los resultados anatómicos y la técnica quirúrgica empleada. Se observa el 86,7 % de resultados favorables para la técnica de Onlay (13 pacientes) y el 88 % (22 pacientes) para la de Underlay, es decir, los resultados quirúrgicos pueden catalogarse de buenos en lo que respecta al cierre de la perforación.

TABLA 1. Distribución de pacientes según resultados anatómicos y técnicas quirúrgicas

	Técnicas quirúrgicas
Resultados	De Underlay		De Onlay		Total
anatómicos	No.	%	No.	%	No.	%
Éxito	22	88	13	86,7	35	87,5
Fracaso	3	12	2	13,3	5	12,5
Total	25	100	15	100,0	40	100,0

Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán"

La tabla 2 muestra la distribución de los operados por la técnica de Underlay según la localización de la perforación y los resultados anatómicos. En ella se observa que en la localización anterior y central se logró el cierre en el 100 % de los pacientes, mientras que en el posterior esta técnica resultó satisfactoria en 7 de 8 pacientes y en la subtotal solamente en 4 de 6 operados (nótese que en la medida en que la perforación fue mayor, el éxito quirúrgico disminuyó).

TABLA 2. Distribución de operados por la técnica de Underlay según localización y tamaño de la perforación y resultados anatómicos

	Localización y tamaño de la perforación
Resultados	Anterior (< 50 %)		Posterior (< 50 %)		Central (< 50 %)		Subtotal (>50 %)
anatómicos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Éxito	5	100	7	87,5	6	100	4	66,7
Fracaso	0	0	1	12,5	0	0	2	33,3
Total	5	100	8	100,0	6	100	6	100

Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán"

Con respecto a la técnica de Onlay (tabla 3), se observa que en 2 pacientes que presentaban una perforación subtotal se logró el cierre de ésta; similares resultados se verificaron en los pacientes con perforación de localización central (4 pacientes), no así en los de localización anterior, donde el éxito estuvo presente sólo en 2 de los 3 pacientes intervenidos con esta técnica.

TABLA 3. Distribución de operados por la técnica de Onlay según localización y tamaño de la perforación y resultados anatómicos

	Localización y tamaño de la perforación
Resultados	Anterior (< 50 %)		Posterior (< 50 %)		Central (< 50 %)		Subtotal (>50 %)
anatómicos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Éxito	2	66,7	5	83,3	4	100	7	100
Fracaso	1	33,3	1	16,7	0	0	0	0
Total	3	100	6	100,0	4	100	7	100

Fuente: Historias clínicas del archivo del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán"

Los resultados funcionales se reflejan en la tabla 4, donde se observan los valores medios, desviaciones estándar y la significación estadística de éstos para ambas técnicas quirúrgicas. En dicha tabla se aprecia de manera general que hubo una reducción promedio de los valores del Rinne audiométrico, es decir, al parecer una ganancia funcional, lo cual se comprueba al hacer la prueba de comparación de medios (T-pareada), lo que evidencia que estas diferencias son importantes. Sin embargo, al analizar la técnica de Underlay, a pesar de observar una reducción promedio de 23,54 a 21,19, tales diferencias parecen se deban al azar y no a la técnica quirúrgica en sí, mientras que en los pacientes operados con la técnica de Onlay, la marcada reducción promedio del Rinne audiométrico (de 27,31 a 20,06) evidenció una importante mejoría funcional.

TABLA 4, Valores medios, desviación estándar y significación estadística de los resultados funcionales en ambas técnicas quirúrgicas

		Media estándar		Significación estadística
Técnica quirúrgica	Desviación	Antes	Después	Antes	Después
Underlay n=25	23,54	21,29	8,71	16,35	No significativa
Onlay n=15	27,31	20,06	9,81	11,79	Muy significativa
Ambas n=40	24,91	20,83	9,07	14,07	Significativa

No significativa: p>0,05. Significativa: p<0,05. Muy significativa: p<0,01.

DISCUSIÓN

Luego de una amplia revisión bibliográfica, Mendel planteó que no existe nada que demuestre que un injerto colocado en posición medial tendrá mayor oportunidad de una cicatrización satisfactoria, que un injerto lateral correctamente colocado, y puede encontrarse en ambos métodos una cicatrización de alrededor del 90 %.²

Al hacer las timpanoplastias o miringoplastias una de las metas básicas es el tratamiento de la enfermedad subyacente. Las pequeñas diferencias en los resultados entre las técnicas utilizadas en este estudio pudieran estar relacionadas con los siguientes detalles técnicos:

Al efectuar la técnica de Underlay, con elevación y repliegue hacia delante de la parte posterior del anillo y el tímpano remanente, se logra una buena exposición del oído medio y sus recesos posteriores. Es aquí que ocasionalmente se tropieza con una mucosa enferma y adherencias que pueden ser eliminadas. Los huesecillos pueden ser inspeccionados para determinar su continuidad y movilidad y para practicar una osiculoplastia si fuese necesario. Al emplear la técnica de Onlay nada de esto puede lograrse.^6,11

Con respecto a la localización y tamaño de la perforación vemos que Rosell, citando a otros autores, plantea que Tos preconiza la técnica de Onlay para las perforaciones anteriores y reserva la de Underlay para las posteriores, así como Palva, el cual utiliza la técnica de Onlay si queda solamente el annulus.⁴

La mayoría de los autores consultados coinciden en que existe una relación lineal entre el tamaño de la perforación y los resultados anatómicos, y son éstos mejores en la medida en que la perforación sea menor.^1,2,4,7

Nosotros obtuvimos similares resultados, y consideramos que esto ocurre porque en la medida en que el tamaño de la perforación es mayor, se dificulta el cierre de ésta, por existir una mejor superficie de sostén para el injerto. Esto es superado en parte en las perforaciones subtotales con el empleo de la técnica de Onlay, pues el injerto no sólo reposa sobre los remanentes timpanomaleolares, sino también sobre la pared anterior del conducto, previamente desepitelizada, y es sostenido por esta misma piel al ser repuesta a su lugar de origen.^1,11

Desde el punto de vista funcional existe gran variabilidad en cuanto a los resultados de los distintos autores.^6,7,12

Fernández de Pinedo halló una reducción del Rinne negativo a 15 db o menos en 240 oídos (75,9 %). En 76 pacientes no obtuvo ganancia auditiva e incluso la audición descendió. De estos últimos, 14 presentaron sordera perceptiva (en 4 pacientes con cofosis), lo cual atribuye a una excesiva manipulación de la cadena osicular.¹

Verbist, en su estudio de la hiprocuria sinsocineural consecutiva a la cirugía atológica, considera que existe una relación causa-efecto, y encuentra una coincidencia más alta de hipoacusia en los oídos con cadena intacta, para concluir al igual que Tos y Gibb que la causa directa de este fenómeno es el daño coclear inducido por movimientos excesivos de la cadena, por lo cual recomienda extremo cuidado durante toda la operación, para evitar la indebida conmoción de la cadena osicular, lo cual podría ocasionar un daño coclear.¹²

En general podemos afirmar, que nuestros pacientes recibieron un beneficio notable de su audición mediante el cierre de la perforación, lo cual fue eviden-te con el empleo de la técnica de Onlay (p < 0,01).

El hecho de que 4 de los pacientes intervenidos por la técnica de Underlay hayan presentado un aumento considerable de su hipoacusia, podría explicar los resultados estadísticos obtenidos por esta técnica, (p < 0,05). Consideramos al igual que los autores citados, que esta pérdida auditiva se pudo deber a una manipulación excesiva de la cadena durante la desepitelización de los remanentes tímpano-maleolares.

Es necesario aclarar que nuestros resultados se basan en el total de los pacientes operados independientemente del resultado anatómico obtenido, lo cual indudablemente, ha influido también sobre los resultados funcionales, lo que no ocurrió así en la mayoría de los trabajos consultados, donde sólo se analizaron los oídos desde el punto de vista funcional, con resultados anatómicos satisfactorios.^1,2,4,6 Esto y el hecho de que no se hayan reportado pruebas de inferencia estadística, hace que estos resultados no sean totalmente comparables con los nuestros.

CONCLUSIONES

1. El tamaño de la perforación influyó en los resultados de forma general y por técnicas, y fueron estos mejores cuando la perforación era pequeña, fundamentalmente de localización central.
2. Se observan buenos resultados anatómicos para ambas técnicas; sin embargo, cuando se realizó la técnica de Underlay, éstos fueron superiores.
3. Desde el punto de vista funcional, se evidenció ganancia auditiva evidente de manera general, la que fue más importante cuando se realizó la técnica de Onlay.

SUMMARY

Forty myringoplasties performed at the Otorhinolaryngologic service of "Joaquín Albarrán" Clinicosurgical and Teaching hospital during July, 1992-1995 were revised with the aim of assessing anatomic and functional results. Twenty five cases underwent a myrinngoplasty with the use of the Underlay technique and 15 cases with the use of the Onlay technique. In general, good anatomic results were obtained, mainly with the use of the Underlay technique, while from the functional point of view, a greater hearing improvement was attained with the use of the Onlay technique.

Subject headings: MYRINGLOPLASTY/methods; TREATMENT OUTCOME; TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. Miglets AN. Atlas de cirugía del oído. 4ed. Editorial Médica Panamericana, 1988: 367-72.
12. Verbist M. Debruyne F, Rector E, Feenstra L. High-frequency hearing thresholds prior to and following middle ear surgery. Acta Otorrinolaryngol Belg 1993;47(1):17-21.

Recibido: 12 de septiembre de 1996. Aprobado: 26 de septiembre de 1996.

Dr. Victoriano Vicente Machín González. Avenida 37, número 2610, entre 26 y 30, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.