Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba

Colecistitis aguda calculosa y síndrome de disfunción múltiple de órganos

Dr. Jorge Reyes Cardero,¹ Dr. Efraín Soto Gómez¹ y Dr. Walter León Goire ² 1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
² Especialista de II Grado en Cirugía General.

RESUMEN

Se hizo un estudio de 12 fallecidos, cuya causa principal de muerte fue la peritonitits aguda, que evolucionó hacia el síndrome de disfunción múltiple de órganos. Entre ellos predominó el sexo femenino, la edad avanzada y la presencia de alguna enfermedad asociada o de base. Afectados por una colecistopatía litiásica de más de 1 año de evolución, se demoraron en asistir al Cuerpo de Guardia del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", de Santiago de Cuba, cuando sufrieron los síntomas de colecistitis aguda, de modo que fueron operados en las primeras 24 horas del diagnóstico o después de ese tiempo, pero ya las complicaciones habían condicionado una evolución desfavorable. En algunos casos se hizo necesario reintervenir en más de una ocasión.

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS/etiología; COLECISTITIS/complicaciones.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) es una expresión clinicobiológica del grave déficit energético celular, que resulta de la presencia de una agresión intensa o persistente.¹

La naturaleza del problema primario radica en las mitocondrias, con caída del potencial de redox y una creciente preferencia por el metabolismo no oxidativo.

No están claramente demostrados los mecanismos patogénicos mediante los cuales se implanta la insuficiencia parenquimatosa de órganos de diferentes estructuras anatómicas y actividades funcionales, lo que hace pensar de que se trata de una respuesta común ante un mismo proceso infeccioso.¹

El SDMO se halla íntimamente vinculado con la existencia de infección peritoneal y en ocasiones constituye la manifestación grave, con frecuencia fatal, de una infección insospechada o no controlada.²

En el paciente quirúrgico coexisten factores mecánicos relacionados con la propia operación, que contribuyen a iniciar o propiciar las complicaciones sépticas. En los enfermos con mayor riesgo no se admite el menor margen de tolerancia al error técnico o clínico, el cual genera una larga serie de complicaciones que culminan en una falla parenquimatosa.¹

MÉTODOS

Se hizo una investigación fundamental aplicada, descriptiva, longitudinal y prospectiva sobre 12 pacientes que con el diagnóstico inicial de colecistitis aguda calculosa, fallecieron por el SDMO durante el período comprendido desde enero de 1981 hasta diciembre de 1994.

Para caracterizar a la población objeto de estudio se tuvieron en cuenta: sexo, grupos etáreos, enfermedades asociadas, tiempo de evolución de la colelitiasis y su relación con el número de consultas preoperatorias, tiempo de evolución de los síntomas agudos (antes del ingreso y desde este último hasta la operación), así como las causas de muerte. Los datos fueron obtenidos de la historia clínica general, de la historia clínica de consulta externa y del protocolo de fallecidos.

Para el diagnóstico de insuficiencia de un órgano o sistema se aplicaron los criterios utilizados por los especialistas de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente "Antonio Luaces Iraola", de la provincia Ciego de Ávila.³

Toda la información primaria se procesó en una computadora ACER y con ella se conformaron tablas de contingencia de una y doble entrada.

RESULTADOS

Durante el período analizado se hicieron en nuestro Servicio 4 266 colecistectomías por afecciones benignas del árbol biliar, con un total de 32 fallecidos (0,72 %); de ellos, 12 (37,5 %) por el SDMO durante una colecistitis aguda calculosa, 8 (25,0 %) por colecistitis aguda en un cuadro de SDMO y 12 (37,5 %) por causas ajenas al mencionado síndrome. Centraremos nuestro análisis en los primeros 12 pacientes.

En cuanto a la edad y al sexo cabe decir que 8 eran mayores de 60 años (66,6 %) y el 75,0 % mujeres. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia fueron: la diabetes mellitus (75,0 %), la hipertensión arterial (58,3 %) y la combinación de ambas (33,3 %).

Con respecto al tiempo de evolución de la colelitiasis sintomática se constató que sólo 1 enfermo (8,3 %) tenía menos de 1 año, 8 (66,7 %) entre 1 y 5 años y 3 (25,0 %) más de 5 años.

Al analizar el número de consultas externas a las que asistieron durante el período sintomático de la enfermedad se comprobó que 6 de ellos (50,0 %) lo hicieron entre 4 y 6 veces, 4 (33,4 %) más de 6 veces y 2 (16,6 %) 4 veces como mínimo.

Con referencia al tiempo de evolución de los síntomas agudos desde su comienzo hasta que el paciente asistió a nuestro Cuerpo de Guardia y fue ingresado, se halló que 9 acudieron (75,0 %) entre el 4to y 6to días de presentarlos, 2 al 2do y uno al 9no.

Al valorar el tiempo de evolución de los síntomas agudos desde el ingreso hasta el momento de la intervención, se confirmó que el 50,0 % de los pacientes fueron operados en las primeras 24 horas y de ellos ya el 66,6 % tenía la vesícula gangrenosa, emplastronada o perforada. De los operados después de las 24 horas, en 2 fue por íctero obstructivo (pacientes 2 y 3) (tabla). Al primero se le estudió en la sala durante 20 días por íctero obstructivo y sepsis urinaria y al segundo durante 5 días por igual causa; pero al final fueron intervenidos con urgencia por colecistitis aguda calculosa y colangitis aguda por litiasis coledociana. A los pacientes 8, 9 y 10 se les trató inicialmente por plastrón vesicular agudo durante 16, 8 y 4 días, respectivamente; en el primero se abscedó y en el resto se encontró un empiema vesicular durante el acto quirúrgico. A una paciente (11) se le aplicó tratamiento médico y al 7mo día hubo que operarla con urgencia.

TABLA. Resumen

				Tiempo de evolución de los síntomas agudos		Causas de muerte (diagnóstico)
Paciente	Edad (sexo)	Enfermedad asociada Diabetes mellitus	HTA	Antes del ingreso (días)	Desde el ingreso hasta la operación	Clínico	Anatomopatológico
1	22 (F)	X	-	2	- 24 horas	CAC + sepsis generalizadas	DMV, absceso hepático
2	45 (F)	X	-	9	20 días	CAC colangitis aguda	DMV, peritonitis purulenta
3	67 (F)	-	X	6	5 días	CAC perforada+ colangitis aguda	DMV
4	60 (M)	X	-	5	- 24 horas	CAC gangrenosa + sepsis generalizada	DMV, TEP
5	66 (F)	X	X	4	- 24 horas	CAC + sepsis generalizada	DMV
6	87 (M)	-	X	2	- 24 horas	CAC + choque	DMV, absceso
						séptico	subfrénico
7	69 (F)	-	X	4	- 24 horas	CAC abscedada	DMV
8	64 (F)	X	-	6	16 días	CAC abscedada + absceso hepático	DMV, peritonitis purulenta
9	70 (F)	X	X	4	8 días	CAC + empiema vesicular	DMV, TEP
10	57 (M)	X	-	5	4 días	CAC + empiema vesicular	DMV, absceso hepático
11	75 (F)	X	X	4	7 días	CAC perforada + sepsis generalizada	DMV
12	84 (F)	X	X	6	- 24 horas	CAC + empiema vesicular	DMV, peritonitis aguda

Leyendas: CAC: Colecistitis aguda calculosa.
DMV: Daño multivisceral.
TEP: Tromboembolismo pulmonar.
HTA: Hipertensión arterial.

En la mitad de nuestros pacientes fue preciso actuar sobre la vía biliar principal (2 coledocoduodenostomías laterolaterales y 4 coledocostomías).

En ningún caso hubo complicación preoperatoria y todos recibieron antibioticoterapia sistémica desde el período preoperatorio inmediato.

Hallamos una relación directa y estadísticamente significativa entre la mortalidad y las complicaciones posoperatorias. Después de la intervención, todos los pacientes sufrieron una peritonitis aguda abscedada, que obedeció a las siguientes causas: dislocación de la sonda "T" y deslizamiento de la ligadura del conducto cístico en 4 de ellos, respectivamente; así como dehiscencia de la coledocoduodenostomía y fístula biliar externa, en 2 cada una. Se reintervino al 100 % de los pacientes, con un promedio de 3 días después de la operación inicial y en las primeras 24 horas luego del diagnóstico de la complicación. Se empleó la técnica de abdomen abierto en 7 pacientes, después de la segunda reintervención como promedio, y en el resto se cerró el abdomen con el uso de drenaje; de estos últimos, 2 fueron reintervenidos en 2 y 3 ocasiones, respectivamente.

En cuanto al sistema que falló, tenemos: metabólico (100 %), pulmonar (91,6 %); hematológico y cardiovascular (83,33 % cada uno), digestivo, hepático y renal (75,0 % cada uno), y finalmente el nervioso central (50,0 %).

Entre las causas de muerte (tabla) predominaron las sépticas, que se manifestaron desde el punto de vista anatomopatológico, de acuerdo con los órganos afectados.

DISCUSIÓN

En nuestra serie, la mayoría de sus integrantes eran ancianos, lo cual representa una elevada morbilidad y mortalidad con respecto al paciente joven para la colecistitis aguda, pues tienen un alto índice de complicaciones, aumenta la incidencia de cálculos en la vía biliar principal (por lo cual con cierta frecuencia hay que explorarla e incluso añadir algún proceder quirúrgico, como son las derivaciones biliodigestivas internas o externas) y casi siempre la respuesta al tratamiento médico es muy pobre o seudonormal y suelen presentar enfermedades asociadas.⁴

Actualmente existe un criterio unánime de que a mayor edad del paciente y tiempo de evolución de los síntomas, mayor índice de cultivos positivos en la vesícula biliar, sobre todo en las colecistitis agudas, con predominio de gérmenes aerobios, particularmente de Escherichia coli, Klebsiella y estafilococo coagulasa positivo, en ese orden, cultivados mayormente en las capas seromuscular y mucosa y en el cálculo biliar,^5-7 lo cual es un elemento más para considerar en la patogenia de la peritonitis producida por colecistitis aguda complicada, pues la causa más común de muerte en los pacientes con abdomen agudo es la sepsis, y principalmente la peritonitis en los ancianos,^8,9 por cuanto crea las condiciones favorables para que se produzca el SDMO.

Todos nuestros pacientes, durante la fase sintomática de la enfermedad, acudieron a alguna institución de salud en busca de cura para su padecimiento y el diagnóstico siempre se hizo de modo correcto y con tiempo suficiente antes de la complicación aguda, pero invarialemente hubo demora en el ingreso hospitalario para el tratamiento definitivo.

Cuando nuestros pacientes sufrían los síntomas agudos de la enfermedad, asistieron o fueron remitidos a nuestro Cuerpo de Guardia mayoritariamente a los 4-6 días de evolución, lo cual guarda relación directa con las complicaciones y la mortalidad.

Según los pacientes operados en las primeras 24 horas luego del diagnóstico de la afección aguda y guiándonos por el tiempo, todo parece indicar que la intervención se efectuó en el marco adecuado, pero los hallazgos operatorios revelan lo contrario. En los operados después de las primeras 24 horas del diagnóstico, no existía justificación posible para demorar tanto tiempo el examen del íctero obstructivo, independientemente de que nuestro Hospital no cuenta con el desarrollo tecnológico requerido en estos casos, consistente en las técnicas endoscópicas para estudiar el árbol biliar y extraer cálculos de la vía biliar principal, la colocación de endoprótesis, etcétera, y de esta manera realizar las operaciones de forma electiva, sin íctero y con pruebas funcionales hepáticas dentro de límites aceptables, como se hace en otros hospitales de la capital del país. Aunque en sentido general los resultados del tratamiento del plastrón vesicular agudo en nuestro servicio fueron satisfactorios, hubo 3 pacientes que fallecieron luego de evolucionar muy mal, por lo que insistimos no sólo en la importancia del estudio clínico, ultrasonográfico y humoral, sino del laparoscópico en el momento de decidir el tratamiento médico o quirúrgico de urgencia, y que este último debe ser observado por el cirujano que decida esta conducta.

La paciente seleccionada para el tratamiento médico de la colecistitis aguda no respondió a esa terapéutica y falleció. En tal dirección, al igual que casi todos los autores consultados, nos inclinamos hacia el tratamiento quirúrgico de urgencia de las colecistitis agudas y sólo de modo excepcional optamos por el tratamiento médico.¹⁰

Hallamos una relación estadísticamente significativa entre la mortalidad y cuando hubo que actuar quirúrgicamente sobre la vía biliar principal, las complicaciones posoperatorias y la necesidad de reintervención.

En cuanto al sistema que falla, aunque no encontramos trabajo similar al nuestro, se presentó de manera similar a lo descrito por otros autores, aunque con enfermedades de base diferentes.^1-3 Estos mismos investigadores reconocen como causa de muerte más frecuente la sepsis, con predominio de la peritonitis aguda, como también ocurrió en nuestra casuística.

SUMMARY

A study was carried out in 40 deceased patients who died because of an acute peritonitis resulting in a syndrome of multiple organ failure. Most patients were female aged subjects who presented with an associated or baseline disease. Patients were affected by a cholelithiasis with more than I year of evolution and came late to the Emergency Department of "Saturnino Lora" Provincial Teaching hospital when they began to suffer the symptoms of acute cholecystitis, so they were operated on within the first 24 hours of the diagnosis or

afterwards, but at that moment complications had led to a nonfavourable evolution. In certain cases it was necessary to reoperate more than once.

Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE/etiology; CHOLECYSTIASIS/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10. Kenneth WS. Colecistitis aguda. Clin Quir Norteam 1988;2:293-305.

Recibido: 25 de marzo de 1996. Aprobado: 19 de septiembre de 1996.

Dr. Jorge Reyes Cardero. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba.