Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba

Morbilidad y mortalidad por afecciones benignas del sistema biliar. Nuestra experiencia

Dr. Jorge Reyes Cardero,¹ Dr. Walter León Goire,¹ Dr. Efraín Soto Gómez¹ y Dr. Rafael Leandro Novo García² 1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
² Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo sobre morbilidad y mortalidad por enfermedades benignas del sistema biliar en 4 266 pacientes operados en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el que se precisó la incidencia de diferentes variables. Las enfermedades más frecuentes fueron las colecistitis y colecistosis, en pacientes del sexo femenino, y un número importante de operados superaba los 60 años. Las complicaciones más comúnmente halladas en el período preoperatorio fueron: la litiasis coledociana y la pancreatitis aguda; en el peroperatorio: sobre la vesícula, la vía biliar y el hígado y en el posoperatorio inmediato las inespecíficas, que prevalecieron sobre las específicas. La mortalidad se consideró dentro de límites aceptables, y como causa fundamental de muerte en los ancianos se destaca el síndrome de disfunción múltiple de órganos.

Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES/epidemiología; ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES/mortalidad; ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES/cirugía; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

INTRODUCCIÓN

En nuestra población, las afecciones benignas del sistema biliar constituyen un problema de salud; entre ellas se destacan las orgánicas, que son múltiples y variadas. No obstante, en 1963 Arianoff¹ ideó una clasificación que !con algunas modificaciones! es la que más se utiliza en estos momentos.²

Actualmente el diagnóstico de estas enfermedades resulta relativamente fácil, dada la experiencia clínica que poseen nuestros médicos y el desarrollo de los medios imagenológicos-endoscópicos y de tinción para la pared vesicular.

El 15 de julio de 1995 se cumplieron 113 años de la primera colecistectomía realizada con éxito, practicada por el profesor de cirugía de la Universidad de Berlín doctor Carl Langenbuch, y 112 desde que este autor planteara: "La vesícula biliar debe ser extirpada no sólo porque contiene los cálculos, sino porque en ella éstos se forman."

Desde entonces el tratamiento qui-rúrgico es el de elección, ya sea por la técnica convencional, por la vía de acceso mínimo o por vía endoscópica (video-colecistectomía).

Hoy en día las colecistopatías crónicas alitiásicas constituyen un tema muy controvertido en cuanto a su existencia, diagnóstico y tratamiento.³

Motivados por conocer la morbilidad y mortalidad por esta causa en nuestro medio, decidimos emprender este trabajo.

MÉTODOS

Se hizo una investigación fundamental aplicada, descriptiva, longitudinal y prospectiva sobre la morbilidad y mortalidad en 4 266 pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedades benignas del sistema biliar, desde enero de 1981 hasta diciembre de 1994.

En la caracterización de la población objeto de estudio tuvimos en cuenta los grupos etáreos y el sexo, en tanto que para determinar el resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica, revisamos los protocolos de biopsias y la base de datos computadorizada, respetando estrictamente el criterio del especialista. Asimismo, para conocer las complicaciones preoperatorias, peroperatorias y posoperatorias, la causa de la reintervención y la mortalidad, revisamos además de la base de datos computadorizada de la Unidad de Cuidados Intensivos, los informes operatorios, las historias clínicas generales, los protocolos de necropsia de los fallecidos y de biopsias.

La información obtenida se procesó en una computadora ACER, después de lo cual se confeccionaron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas.

RESULTADOS

Durante el período investigado, la colecistectomía por afecciones benignas del sistema biliar representó 11,2 % de toda la cirugía mayor, 7,8 % de todas las urgencias y 14,5 % de todas las operaciones electivas.

En nuestra serie prevaleció el sexo femenino (81,4 %); los grupos de edades más afectados correspondieron a los de la 3ra, 4ta y 5ta décadas de la vida, y 20 % de los pacientes superaba los 60 años; en 64,9 % de los casos la operación fue electiva y en 35,1 %, urgente, cifra que en los ancianos se elevó a 60,0 %.

En cuanto a los resultados anatomopatológicos (tabla 1), se observa el predominio de las colecistitis y las colecistosis, así como la marcada frecuencia de asociación entre estas alteraciones benignas.

TABLA 1. Distribución según resultados anatomapatológicos

	Formas de representación
Resultado	Puras		Asociadas		Total
histológico	No.	%	No.	%	No.	%
Colecistitis	1 713	52,7	1 534	47,3	3 247	76,1
- Crónica calculosa	998	52,6	898	47,4	1 896	58,5
- Aguda calculosa	564	52,5	509	47,5	1 073	33,0
- Crónica alitiásica	91	45,5	109	54,5	200	6,1
- Aguda alitiásica	60	76,9	18	23,1	78	2,4
Colecistosis	1 019	37,9	1 673	62,1	2 692	63,1
Síndrome del conducto cístico	!	!	82	1,9	82	1,9
Neoplasias benignas (adenomas)	!	!	44	1,0	44	1,0
Odditis esclerorretráctil	!	!	13	0,3	13	0,3

Nótese en la tabla 2, que en el período preoperatorio se complicaron 492 pacientes (11,5 %), en los cuales aparecieron 946 complicaciones, y que en el peroperatorio 125 pacientes sufrieron 205 complicaciones (2,9 %) (tabla 3). Con respecto al sitio de la lesión, se destaca que en la vesícula biliar siempre fue por apertura; en la vía biliar hubo desgarro del colédoco, desgarro del conducto cístico, sección del conducto hepático común, ligadura del colédoco y desgarro del conducto hepático derecho con 22, 19, 5, 4 y 2 pacientes, respectivamente. TABLA 2. Distribución según complicaciones preoperatorias

	Edad (años)
	15 - 60				+ 60
Complicaciones	Masculino		Femenino		Masculino		Femenino		Total
preoperatorias	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Litiasis coledociana	20		89		37		166		312	33,0
Pancreatitis aguda	16		75		31		138		260	27,0
Perforación vesicular	7		32		22		49		112	11,8
Empiema vesicular	6		28		11		51		96	10,2
Plastrón vesicular	5		21		9		39		74	7,8
Gangrena vesicular	2		11		5		21		39	4,1
Colangitis aguda obstructiva	3		5		3		12		23	2,4
Absceso subfrénico	1		5		2		8		16	1,6
Fístula biliar interna	!		2		1		3		6	0,6
Absceso hepático	!		1		1		2		4	0,4
Absceso pancreático	!		!		!		2		2	0,3
Íleo biliar	!		!		2		!		2	0,3
Total	60	6,3	269	28,4	126	13,3	491	52	946	100

TABLA 3. Distribución según complicaciones peroperatorias

	Urgente				Electiva
Sitio de la	Masculino		Femenino		Masculino		Femenino		Total
lesión	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Vesícula biliar	36		9		24		6		75	36,5
Vias biliares	7		14		27		4		52	25,4
Hígado	13		8		14		4		39	19,0
Asas intestinales	9		2		6		2		19	9,3
Vascular	2		!		2		7		11	5,4
Otros	2		!		3		4		9	4,4
Total	69	33,6	33	16,1	76	37,1	27	13,2	2,05	100,0

Todas las lesiones sobre el hígado se debieron a desgarro; las de las asas intestinales fueron: perforación del duodeno, desgarro del colon y herida del íleo proximal con 11, 6 y 2 pacientes, en ese orden y las lesiones vasculares: desgarro de la arteria cística en 4 pacientes y de la arteria hepática derecha en 7. Otras complicaciones estuvieron dadas por desgarro esplénico en 5 pacientes, desgarro del epiplón mayor en 2 y paro cardíaco en 2. En 70 pacientes (1,6 %) se presentaron 116 complicaciones postoperatorias inmediatas específicas de la cirugía biliar (tabla 4). En relación con la sonda "T", hubo dislocación, retención y obstrucción con 14,5 y 2 pacientes, respectivamente. En 190 pacientes (4,4 %) se registraron 313 complicaciones inmediatas inespecíficas de la cirugía biliar, siempre relacionados con la sepsis. Fueron reintervenidos 119 pacientes (2,7 %), de ellos 8,4 % en más de una ocasión (tabla 5). TABLA 4. Distribución según complicaciones posoperatorias inmediatas específicas

	Antecedentes de complicaciones
	Si		No		Total
Complicaciones	No.	%	No.	%	No.	%
Absceso subfrénico	12		8		20	17,3
Sonda "T"	11		9		20	17,3
Pancreatitis aguda	9		6		15	12,9
Bilirragia	8		5		13	11,3
Sangramiento	6		6		12	10,3
Íctero	7		5		12	10,3
Fístula biliar externa	8		4		12	10,3
Litiasis residual del colédoco	6		6		12	10,3
Total	67	57,7	49	42,3	116	100,0

TABLA 5. Distribución según causas de reintervención quirúrgica

	Número de reintervenciones
Causas de	1		2		Más de 2		Total
reintervención	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Peritonitis biliar	31		2		2		35	29,5
Absceso subfrénico	19		!		2		21	17,6
Evisceración	16		2		!		18	15,3
Cierre por tercera intención	13		!		!		13	10,9
Litiasis residual del colédoco	12		!		!		12	10,0
Oclusión intestinal por bridas	6		!		2		8	6,7
Sangramiento	7		!		!		7	5,8
Estenosis benigna	5		!		!		5	4,2
Total	109	91,6	4	3,4	6	5,0	119	100,0

Entre las causas que originaron la muerte en los 32 pacientes fallecidos (0,7 %) figuran: síndrome de disfunción múltiple de órgano (SDMO) durante la colecistitis aguda calculosa en 12 (37,5 %), colecistitis aguda en presencia del SDMO en 8 y, en los 12 restantes (37,5 %): tromboembolismo pulmonar, infarto agudo del miocardio, accidente vascular encefálico, bronconeumonía bacteriana y paro cardíaco en el período peroperatorio con 4, 2, 2, 3, 1, respectivamente. Es válido señalar que del total de fallecidos 75,0 % tenía más de 60 años.

DISCUSIÓN

Todos los autores consultados destacan la prevalencia del sexo femenino,^4-6 aunque la mayoría se refiere a las colecistopatías calculosas.

Nuestros resultados en cuanto a la edad coinciden con los de otros autores,^3-7 en los que resalta la elevada cifra de ancianos operados por estas enfermedades, máxime si tenemos en cuenta que aunque no se halló relación entre estas edades y las complicaciones preoperatorias, 60 % fue operado de urgencia, 71,4 % presentó complicaciones preoperatorias, 45,7 % alguna complicación posoperatoria inmediata específica y 67,0 % complicaciones posoperatorias inmediatas inespecíficas de la cirugía biliar; además, aportaron 75,0 % de los fallecidos. Consideramos que constituye un fracaso a nuestra gestión médica, cuando tenemos que operar a un paciente por esta afección benigna luego de los 60 años, y aún más si lo hacemos cuando se ha complicado; por ello, la colecistitis crónica calculosa en el paciente geriátrico se debe catalogar como una urgencia relativa.

En cuanto al resultado anatomopatológico, se destaca la gran frecuencia con que aparecen asociadas estas afecciones benignas, así como la importancia que tiene el enviar al patólogo la vesícula biliar y el conducto cístico lo más largo posible, a fin de que éste pueda emitir un diagnóstico definitivo integral.

Aunque sólo excepcionalmente se omite la colangiografía peroperatoria, no ocurre lo mismo con la radio-débito-manometría, de modo que se escapan muchos diagnósticos, tales como el síndrome del conducto cístico y las odditis esclerorretráctiles, que con frecuencia son la causa del síndrome poscolecistectomía.

No pudimos comparar nuestro índice de complicaciones preoperatorias con los obtenidos por otros autores, pero resulta evidente que éstas constituyen la mayoría de todas las complicaciones, relacionadas con una larga evolución de la enfermedad biliar.

El índice de complicaciones pero-peratorias varía entre 2,5 a 7,0 %,^4,7,8 representadas mayoritariamente por la apertura vesicular y el desgarro hepático. No encontramos asociación significativa cuando la operación fue urgente o electiva, si la realizó un especialista o un residente, ni cuando la operación se llevó a cabo antes o después de las 8:00 p.m.

El índice de complicaciones posoperatorias inmediatas específicas de la cirugía biliar varía entre 3,3 a 8 %,⁷ aunque Píriz⁴ muestra el 1,0 %. En este trabajo no hallamos relación estadísticamente significativa cuando la intervención se practicó de manera urgente o electiva, pero sí cuando existió alguna complicación preoperatoria o peroperatoria, y también cuando fue preciso actuar sobre la vía biliar principal, especialmente en los ancianos.

Las complicaciones sépticas en general motivaron el mayor número de reintervenciones; en las estenosis benignas el índice fue de 0,1 % y todos los casos se debieron a traumas operatorios previos sobre la vía biliar principal. El diagnóstico se hizo en el período posoperatorio mediato.

El índice de mortalidad es de aproximadamente 1,0 %,^2,4-8 por lo general relacionado con pacientes mayores de 60 años, en los que existían enfermedades asociadas, además de largo tiempo de evolución de la colecistopatía y con algún tipo de complicación en los períodos preoperatorio, peroperatorio o posoperatorio, lo que casi siempre los conduce a la sepsis e indefectiblemete al SDMO, el que provoca la muerte.

SUMMARY

A descriptive and prospective study on morbidity and mortality of bening diseases of the biliary tract was performed on 4 266 patients operated on at "Saturnino Lora" Provincial Teaching hospital, Santiago de Cuba with the aim of assessing the incidence of different variables. The most frequent diseases were found to be cholecystitis and cholecystosis in female patients, and a great number of surgically treated patients were over 60 years of age. The most frequently complications found within the preoperative period were: cholelithiasis and acute pancreatitis; during the perioperative period the most common were the complications of the gall bladder, the bile duct, and the liver, and during the immediate portoperative period the most frequent complications were found to be nonspecific which prevailed over the specific ones. Mortality rate was considered to be within acceptable limits, and the syndrome of multiple organ failure was found to be the principal cause of death among aged patients.

Subject headings: BILIARY TRACT DISEASES/epidemiology; BILIARY TRACT DISEASES/mortality; BILIARY TRACT DISEASES/surgery; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Quintero M. Patologías de interés: las colescistosis. Temas de Gastroenterología 1974;1:26-46.
2. Bockus HL. Gastroenterología. 3. ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1980;t 3.1:870-1.
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5. Soto E, Ferrer MA. Colecistitis crónica litiásica. Rev Cubana Cir 1988;27(2):40-50.
6. Píriz A, Aladro F, Leguén J. Cirugía biliar en el anciano. Rev Cubana Cir 19991;30(1):34-43.
7. Lécterc J, Villalonga JL, Valera R, Díaz G. Complicaciones de la colescistectomía. Rev Cubana Cir 1994;33(1-2):47-57.
8. Hernández A, Combarro M, Fajes JM. Litiasis biliar. complicaciones posoperatorias inmediatas y mortalidad. Rev Cubana Cir 1988;27(4):44-53.
9. Quevedo G. Tratamiento de la vía biliar en la enfermedad iatrogénica quirúrgica. SILAC 1993;1:14-24.

Recibido: 25 de marzo de 1996. Aprobado: 19 de septiembre de 1996.

Dr. Jorge Reyes Cardero. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", municipio Santiago de Cuba, Santiago de Cuba, Cuba.