Servicio de Cirugía Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Abel Santamaría", Pinar del Río

Reparación de hernias inguinales recidivantes por vía preperitoneal con el uso de mallas protésicas

Dr. Manuel Espinel González¹ y Dr. Eduardo Dopico Reyes¹

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.

RESUMEN

Se analizaron los resultados del tratamiento quirúrgico de 17 pacientes, afectados de hernias inguinales con 2 o más recidivas, en 3 de ellos las hernias eran bilaterales. Se utilizó para su reparación mallas sintéticas de polyester (mersilene) y de polipropilene (marlex), las que fueron colocadas por vía abdominal preperitoneal. Después de un período de seguimiento de 1 a 4 años no se ha detectado recidiva herniaria en ningún paciente.

Descriptores DeCS: HERNIA INGUINAL/cirugía; MALLAS QUIRURGICAS; TECNICAS QUIRURGICAS/métodos.

INTRODUCCIÓN

Las hernias inguinales recurrentes tienen las mismas complicaciones que las no recurrentes y por otra parte su reparación es más difícil y peligrosa.

El rango de recidivas después de operaciones para tratar hernias recurrentes oscila entre 19 y 39 %, pero aumenta proporcionalmente con cada nueva operación.^1,2 También se plantea el aumento de complicaciones como la orquitis isquémica y la atrofía testicular al intentar la nueva reparación en una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía, debido a la fibrosis cicatrizal.^3-5 El abordaje preperitoneal por vía abdominal, combinado con el uso de prótesis de mallas sintéticas, ha venido a darle solución a estos problemas y según Bendavid de la clínica Shouldice, ha proyectado la cirugía de la hernia inguinal en la era moderna, para aportarle lo que en su opinión constituye, "el arma casi absoluta contra la recurrencia herniaria".⁶ Este método original e innovativo que además elimina todos los tipos de hernia de la región inguinal fue propuesto por el francés Rene Stoppa en 1969,^7,8 y está basado en los estudios de Fruchaud, quien unificó las hernias de la región inguinal (directa, indirecta y femorales), y enfatizó que todas tienen su origen en el orificio miopectíneo, independientemente de su presentación clínica.^9,10 Motivados por estos aspectos quisimos valorar la novedosa y prometedora técnica, con el objetivo además de resolverles a nuestros pacientes hernias antiguas y multirrecurrentes.

MÉTODOS

De mayo de 1991 a septiembre de 1993, se operaron 17 pacientes con hernias inguinales reproducidas por segunda vez o más, en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Abel Santamaria" de Pinar del Río, 3 de éstos además con hernias vírgenes o primohernias del lado contralateral y 1 con una hernia incisional infraumbical que coincidía con la hernia reproducida.

Para el análisis estadístico se utilizó el test de proporciones, con una significación estadística del 95 % (p < 0,05).

Los 16 hombres y la única mujer de la muestra estaban en un rango de edad de 26 a 69 años.

Las prótesis utilizadas fueron mallas sintéticas: de polyester (mersilene) y de polipropilene (marlex), las que se colocaron por vía abdominal preperitoneal. En los 3 pacientes con hernias inguinales bilaterales colocamos la malla de forma tal que cubriera ambos orificios miopectíneos y en el de la hernia incisional, la malla cubrió además dicho defecto herniario. En los 13 pacientes restantes ésta se colocó sólo en el lado de la hernia. En todos se colocó sonda vesical. Se usó anestesia general endotraqueal en 16 pacientes y en 1 espinal, porque tenía enfermedad respiratoria obstructiva crónica. Como profilaxis antimicrobiana se usó la cefazolina -1 gramo- por vía endovenosa, antes de la inducción de la anestesia.¹¹ La vía de abordaje en todos los casos fue la incisión media infraumbilical.

El seguimiento se realizó de forma sistemática por consulta externa por el mismo equipo de trabajo.

RESULTADOS

En la tabla 1 se resumen las características epidemiológicas de los 17 pacientes. Existe un predominio casi absoluto de hombres sobre mujeres con hernias multirrecidivantes, pues del total -17- sólo hay una mujer. También predominó la hernia directa sobre la indirecta -13 vs 7-, ambas diferencias son estadísticamente significativas (9 < 0,05).

TABLA 1. Características epidemiológicas de los 17 pacientes operados de hernias inguinales reproducidas

Edad promedio años (rango)	47,5 (26-69)
Número de hombres/mujeres	16/1
Tipo de hernia:
- inguinal indirecta	7*
- inguinal directa	13*
- incisional infraumbilical	1
Intentos previos de reparación
ninguno	4
1	0
2	8
3 o más	9

* (p < 0,05)

El período de seguimiento fue de 10 a 48 meses -promedio 29- y con todos se mantuvo contacto mediante consultas (tabla 2). Las complicaciones posoperatorias fueron 2 hematomas que aparecieron en la región escrotal de 2 pacientes, pero ambos se reabsorbieron sin infectarse, en dichos pacientes, se logró reducir el saco herniario después de varios esfuerzos y tironamiento de éste. Después de abandonar esta práctica y seccionar el saco dejando la porción distal in situ, cuando éste no se reduce fácilmente, no hemos tenido más hematomas. Sin embargo se presentó un seroma en la región inguinal -de uno de los pacientes en los que se dejó el saco herniario in situ- a los 2 meses de operado, que resolvió después de puncionarse. No se presentó sepsis de la herida en ningún caso, tampoco orquitis isquémica ni atrofia testicular. Hasta el momento no se ha detectado hernia recurrente, y ya los primeros operados tienen más de 4 años.

TABLA 2. Seguimiento de los 17 pacientes operados en los que se colocó malla preperitoneal

	Número de pacientes	Rango de seguimiento (meses)
	5	36-48
	4	24-36
	5	12-24
	3	-12
Total	17	48

DISCUSIÓN

La piedra angular del proceder utilizado en nuestros pacientes consiste en la colocación de una ancha lámina de malla sintética no absorbible por debajo de la pared muscular y por encima del peritoneo, que se extiende ampliamente por fuera del orificio miopectíneo en todas direcciones, para hacer la función de una fascia endoabdominal artificial. De esta forma se aprovechan las fuerzas que contribuyen a la formación de la hernia -presión del contenido abdominal-, en asegurar la malla en el lugar que se colocó y mantener ocluidos los posibles puntos de recidiva herniaria. Exísten dentro de esta técnica 2 modalidades que desarrollan 2 grupos de herniólogos en Francia; una de ellas utiliza un gran fragmento de malla, que cubre ambos orificios miopectíneos y va incluso más allá de sus límites, sin fijarla con puntos, la llamada "gran prótesis para el refuerzo del saco visceral", cuyo máximo exponente y creador es Stoppa.¹² El otro grupo encabezado por Rives preconiza el uso de una prótesis unilateral más pequeña, pero que también rebasa los límites del orificio miopectíneo, al cual ocluye previamente con algunos puntos y fija la malla en diferentes sitios.¹³

Las indicaciones para la aplicación de esta técnica son amplias y abarcan: hernias recurrentes, hernias inguinales directas bilaterales, hernias asociadas con trastornos del tejido conectivo, hernias crurales en los hombres y en aquellos pacientes con riesgo de atrofia testicular por herniorrafias previas.¹⁴ Sin embargo a la hora de seleccionar a nuestros pacientes sólo incluimos en el estudio a aquéllos que tenían hernias reproducidas a partir de la segunda recidiva, como lo recomienda Wantz para reducir la atrofia testicular;^15,16 así como los que tuvieran la región inguinal con gran deformidad de su anatomía por las operaciones previas o por otra causa, como fue el caso de la única mujer del grupo, que tuvo inicialmente una hernia estrangulada en la que ocurrió perforación del intestino y necrosis de una buena parte de la región inguinal, incluyendo la piel.

El hecho de que no haya ocurrido infección de la herida en ninguno de nuestros casos, creemos que se debió a la meticulosidad de la técnica y al uso de antibióticos profilácticos que algunos autores recomiendan,^6,11 pues cuando se usa prótesis de cualquier tipo, se debe tener en cuenta que si ocurre infección y rechazo, la operación constituye un verdadero fracaso. Tampoco se presentó atrofía testicular, lo que en opinión del propio Stoppa se debe a que en esta técnica no se diseca el saco de los elementos del cordón en la zona de cicatriz.⁴ sino en tejido sano no manipulado en operaciones previas.

Según reportes recientes, esta técnica y la de Shouldice son de las de más bajo porcentaje de recidiva, ambas con menos de 1 %.^17,4 Dichos resultados se han mejorado de forma progresiva y sólo se han alcanzado después de muchos años de ejecución y especialización.

Esta serie de 17 pacientes -aunque no muy extensa- confirma la utilidad de la técnica empleada para reparar hernias multirrecurrentes, sin provocar complicaciones adicionales y son alentadores nuestros resultados hasta el momento. Estos coinciden con los de los autores de la técnica y además con los de otros que, ya en Cuba, también la vienen aplicando desde hace años.¹⁸

SUMMARY

Result of the surgical treatment on 17 patients presenting with inguinal hernia with two or more recurrences were analyzed. In 3 of them the hernia was bilateral. Synthetic polyester surgical mesh (mersilene) and a polypropilene mesh (marlex) were used for the repair. The surgical mesh was placed by preperitoneal abdominal via. After a follow-up period of 1-4 years no recurrence has been found in none of the patients.

Subject headings: HERNIA INGUINAL/surgery; SURGICAL MESH; SURGERY OPERATIVE/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Obney C, Chan CK. Repair of multiple time recurrent inguinal hernias with reference to common causes of recurrence. Cont Surg 1984;25:25-32.
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9. Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de I'aine. Paris: Doin Editeurs, 1956.
10. . Traitment chirurgical des hernies de I'aine. Paris: Doin Editeurs, 1957.
11. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC. Perioperative antibiotic prophilaxis for herniorraphy and breast surgery. N Engl J Med 1990;322:961-6.
12. Stoppa R, Petit J, Henry X. Unsuturated Dacron prothesis in groin hernias. Int Surg 1975;60(8):411-2.
13. Rives J, Nicaise H, Lardennois BA. Propos du traitment chirurgical des hernies de L'aine. Orientation nouvelle et perspective thérapeutiques. Ann Med Oharm (Reims) 1965;2:193-200.
14. Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac for repair of hernias of the groin at high risk for recurrence. Surg Gynecol Obstet 1989;169:408.
15. . Complications of inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 1984;64:287-98.
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18. Bernot D, Mederos ON, Ramírez ET, Leal A. Implantación de prótesis por vía posterior en la hernia inguinal reproducida. Rev Cubana Cir 1989;28(6):634-9.

Recibido: 27 de agosto de 1996. Aprobado: 21 de octubre de 1996.

Dr. Manuel Espinel González. Servicio de Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico Docente" Abel Santamaria", kilómetro 89, carretera Central, Pinar del Río, Cuba.