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Rev Cubana Cir 1997; 36(1): 53-58

Instituto de Nefrología

Insuficiencia renal aguda obstructiva. Estudio de 42 pacientes

Dra. Isabel Caravia Pubillones,¹ Dr. Luis Alberto Expósito Ferrer,² Dr. Octavio de la Concepción Gómez,³ Dr. Raidel Reyes Arencibia,⁴ Dr. Luis Alonso Rodríguez⁴ y Dr. Roberto Rivas Sierra⁵

RESUMEN

Se revisaron las historias clínicas de 42 pacientes ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de Nefrología con el diagnóstico de insuficiencia renal aguda obstructiva (IRAO), con 1 ó 2 riñones funcionantes. Los pacientes estudiados estaban entre la 5ta y la 7ma década de la vida, con una mayor incidencia en el sexo masculino. La causa más frecuente de IRAO fue la litiasis renal (47,62 %), seguida por las enfermedades tumorales que infiltraban los uréteres (28,57 %). Se empleó tratamiento médico en 9 pacientes y el resto (33) fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Las principales complicaciones fueron sépticas con un franco predominio de las infecciones del tractus urinario (38,5 %). Hubo 3 fallecidos, 2 de ellos por complicaciones cardiovasculares. Del total de insuficiencias renales agudas que se atendieron en nuestro Centro, el 10,6 % correspondió a IRAO. La efectividad del tratamiento quirúrgico empleado fue del 94,4 % de curación en los pacientes atendidos.

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) constituye una de las urgencias médicas que se debe diagnosticar y tratar adecuadamente, por el inminente peligro que significa para la vida del paciente.

La IRA se le define hoy como la pérdida súbita de la función renal, que provoca trastornos hidrominerales, alteraciones del equilibrio ácido-básico y retención de productos nitrogenados, originados como complicación de afecciones graves, y puede evolucionar con oligoanuria (volumen urinario inferior a 400 mL para 1,73 m² de superficie corporal) o sin ella.¹

Clásicamente se clasifican en prerrenales, parenquimatosas y obstructivas^1-3 y a menudo es difícil decidir si los signos iniciales se deben a una u otra de sus causas y cada una de ellas requerirá tratamiento específico, y se consideran reversibles las prerrenales y las obstructivas.

El seguimiento clínico del paciente con IRA resulta difícil y exige la hospitalización en centros especializados capaces de garantizar un manejo calificado, y tomar las medidas adecuadas ante las diferentes contingencias que se puedan presentar.

La frecuencia de la insuficiencia renal aguda obstructiva (IRAQ) se describe entre el 3,5 y 3,8 %, aunque otros autores señalan más alta, hasta el 17 %.^4,5

La causa obstructiva de la IRA (IRAO) es la que atienden los urólogos, y el Instituto de Nefrología ha sido durante años un centro de referencia y de remisión de estas afecciones, por lo cual se interesó conocer la incidencia de IRAO en nuestro medio, las causas que la motivaron, las complicaciones, los tratamientos empleados y la evolución de los pacientes.

MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de Nefrología con el diagnóstico de IRA, desde enero de 1981 hasta diciembre de 1992, ambos inclusives.

Se confeccionó un modelo donde fueron volcados los siguientes datos: números de historia clínica, año, edad, sexo, estadía hospitalaria, duración del período de anuria en días hasta la desobstrucción, necesidad de tratamiento dialítico previo a la desobstrucción y modalidad de éste, las causas de IRAO, variantes del tratamiento quirúrgico empleado y complicaciones que presentaron los pacientes.

El análisis de los resultados obtenidos se realizó en el departamento de computación del Centro de Coordinación Nacional de Transplante Renal. Los resultados se expresan en gráficos y tablas mediante sus medidas descriptivas (frecuencias absolutas y relativas).

RESULTADOS

En el período analizado ingresaron 395 pacientes en el Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de Nefrología con el diagnóstico de IRA; de ellos 42 fueron de causa obstructiva (IRAO) para el 10,6 %.

La distribución por sexo fue la siguiente: correspondió al masculino el 57,2 % (24 pacientes) y al femenino el 42,9 % (18 pacientes).

En la estadía hospitalaria de estos pacientes se observó que la mayoría (34 pacientes) estuvieron ingresados durante un tiempo menor de 20 días y prácticamente la mitad de los pacientes de este grupo pérmaneció menos de 10 días.

La duración del período de anuria hasta la desobstrucción el tiempo menor fue de 1 día y el máximo de 14 días sin que el paciente recibiera el tratamiento adecuado.

La necesidad de tratamiento dialítico previo a la desobstrucción se muestra en la figura donde el 23,8 % (10 pacientes) requirieron hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DC) previas al tratamiento quirúrgico, porque los pacientes presentaron acidosis metabólica intensa, sobrehidratación, hiperpotasemia, creatininas elevadas y coincidieron en que fueron los pacientes con IRAO más prolongada.

Fuente: Departamento de Cuidados Intensivos del Instituto de Nefrología
Figura. Distribución de los pacientes con IRAO que requieren de tratamiento dialítico.

Las causas de IRAO se presentan en la tabla 1, donde el 47,62 % de los pacientes presentó litiasis piélica o ureteral, y se continuaron los casos con adenocarcinoma prostático en el 11,91 %; el resto de las causas fueron inferiores al 10 %. Si sumamos las afecciones tumorales que afectan los uréteres obtenemos 12 casos para el 28,5 %.

TABLA 1. Etiología de la insuficiencia renal aguda obstructiva

Causa	No.	%
Litiasis	20	47,62
Adenocarcinoma prostático	5	11,91
Adenocarcinoma colon-recto	4	9,52
Cristaluria ácido úrico	3	7,15
Carcinoma cuello uterino	2	4,76
Ligaduras ureter en histerectomías	2	4,76
Obstrucción por coágulos	2	4,76
Grumos-piuria	2	4,76
Carcinoma infiltrante vejiga	1	2,38
Ligadura ureteral posprostatectomia	1	2,38
Total	42	100 %

En la tabla 2 se señalan los tipos de tratamientos quirúrgicos empleados y al 44,7 % se le practicó nefrostomía en asa, porque del total de 17 pacientes donde se realizó, 12 de ellos fueron por neoplasias infiltrantes y en los 5 restantes eran pacientes monorrenos con litiasis complejas, donde la derivación aseguraba la desobstrucción. TABLA 2. Tratamiento quirúrgico empleado en los pacientes con IRAO

Tipo de tratamiento	No.	%
Nefrostomía en ASA	17	44,7
Ureterolitotomía	7	18,4
Nefrostomía percutánea	6	15,8
Reimplantes ureterales	3	7,9
Utero-ureterostomías	2	5,3
Pielotitotomía	2	5,3
Laparotomía	1	2,6
Total	38	100 %

Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de Nefrología

La nefrostomía percutánea se empleó en el 15,8 % de los pacientes; en 12 (31,5 %) se hizo el tratamiento definitivo de la causa que lo llevó a la IRAO, como ureterolitotomía, etcétera.

El paciente reportado que se le analizó la laparotomía mostraba neoplasia de colon que infiltraba todo el retroperitoneo.

No recibieron tratamiento quirúrgico 4 pacientes, de ellos a 3 se les prácticó cateterismo ureteral para tratamiento alcalinizante, por precipitación de cristales de ácido úrico y en un caso por obstrucción de grumos de pies.

Las complicaciones que presentaron (tabla 3) fueron fundamentalmente las sépticas (46,7 %) y dentro de ellas las del aparato urinario que fue el lugar de asiento en 9 pacientes (38,5 %). Es de señalar que otros 3 pacientes presentaron septicemias severas.

TABLA 3. Complicaciones en pacientes con IRAO

Complicaciones	Pacientes	%	Fallecidos	%
Sépticas	14	46,7	1	7,14
Respiratorias	6	20	0	0
Cardiovasculares	4	13,3	2	50
Digestivas	2	6,7	!	!
Otras	4	13,3	!	!
Total	30	100	3	10

Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de Nefrología.

El resultado de los pacientes tratados por IRAO (tabla 4) fue satisfactorio en el 90,47 %, porque comenzó la diuresis y empezó a disminuir la creatinina sérica. No fue satisfactorio en el 9,53 % por fallecicimiento de los casos.

TABLA 4. Evolución clínica de los pacientes con IRAO

Evolución	Pacientes	%	Fallecidos	%
Satisfactoria	38	90,47	!	!
No satisfactoria	4	9,53	3	75
Total	42	100	3	100

Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de Nefrología.

DISCUSIÓN

La IRAO se reporta como una entidad clínica que afecta con mayor incidencia al sexo masculino y en las edades comprendidas entre la 5ta y 7ma década de la vida,⁵ como hallamos en el estudio realizado, porque el hombre presenta más frecuentemente litiasis urinaria que la mujer y en estas edades se presentan con mayor frecuencia los procesos neoplásicos que infiltran las vía urinarias, como son los tumores de colon: prostáticos, de vejiga, útero, etcétera.

Sin embargo, en la actualidad se señalan otras causas de IRAO como son: la fibrosis retroperitoneal idiopática,⁶ el impacto fecal,⁷ la bilharziosis,⁸ polihidramnios,⁹ prolapso uterino⁹ y aneurismas aortoilíacos.⁵ Cada uno reportado como una forma excepcional de anuria y no lo observamos en la muestra estudiada.

También se mencionan las anurias en pacientes con virus del SIDA a causa de cristalurias masivas por el tratamiento empleado o por la presencia de linfomas que infiltran la pelvis y los uréteres.¹⁰ Tuvimos pacientes con cristalurias masivas de ácido úrico en las llamadas diátesis úrica que solucionaron un problema con el cateterismo uretral y alcalinización de sus orinas.

Después del diagnóstico de la IRAO es necesario como tratamiento urgente la desobstrucción de éste, mientras más rápido se realice se evitarán los métodos dialíticos que son expresión de un diagnóstico tardío y la evolución prolongada de la obstrucción.

El tratamiento recomendado actualmente es la nefrostomía percutánea (NP) o la colocación de catéteres ureterales doble J, aunque la utilización de cada uno dependerá del diagnóstico causal de la IRAO y el equipamiento que tenga en nuestro medio el Servicio de Urología que atiende el paciente. Otro elemento que se usó en los pacientes fue el criterio, si la derivación urinaria era temporal o definitiva, pues los pacientes con neoplasias que infiltraban los uréteres requerirían mantener las orinas derivadas durante más tiempo, que los que tenían una ligadura ureteral poshisterectomía; de ahí que el uso de la nefrostomía en asa se empleara tan ampliamente. Además, la utilización de la NP y los dobles J es de uso reciente en nuestro medio, con excelentes resultados, pues no requieren el uso de anestesia general para implantarlo y permite realizar el tratamiento definitivo de la causa de la obstrucción cuando el paciente clínicamente esté estable.

Las complicaciones que se presentan en esta afección clínica son variadas, pero pudimos observar un alto porcentaje de las infecciones y dentro de ellas las urinarias, motivado fundamentalmente por las instrucciones que se realizan sobre las vías urinarias o las litiasis de infecciones como causa de IRAO.

Los resultados obtenidos en la aten-ción médica y los tratamientos quirúrgicos empleados en cada uno de ellos fue del 90,7 % de los casos, considerado así al obtenerse diuresis y disminuir la cifra de azoados en sangre, lo que expresa que un tratamiento rápido y adecuado hace desaparecer esta grave afección, que de no ser tratada rápidamente llevará a la muerte del paciente.

SUMMARY

Medical records of 42 patients admitted to the Intensive Care Unit of the Institute of Nephrology diagnosed as having acute obstructive renal failure with 1 or 2 kidneys functioning, were revised. Patients studied ware at the 5th and 7th decade of life with a greater incidence in males. The most frequent cause of acute obstructive renal failure was renal lithiasis (47.62 %), followed by tumor diseases which were infiltrating the ureters (28.57 %). Medical treatment was employed in 9 patients and the remaining (33) were submitted to surgical treatment. The main complications were septic with predominance of urinary tract infections (38.5 %). Three patients died, 2 of them as a result of cardiovascular complications. Of the total number of cases presenting with acute renal failure and treated in our center, 10.6 % had an acute obstructive renal failure. The effectiveness of the surgical treatment performed was 94.4 % of healing in patients treated for this disease.

Subject headings: ACUTE RENAL FAILURE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10. Spector DA. Acute non-dilating obstructives renal failure in a patients with AIDS. Am J Nephrol 1989;9:129-32.

Recibido: 2 de abril de 1996. Aprobado: 25 de octubre de 1996.

Dra. Isabel Caravia Pubillones. Instituto de Nefrología, Ave. 26 y Rancho Boyeros, municipio Plaza, Habana-4, Ciudad de La Habana, Cuba.