Artículos Originales

Hospital Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey

Angiografía cerebral y muerte encefálica

Dr. Angel J. Lacerda Gallardo, Dr. Sergio Vega Basulto y Dr. Hubiel López Delgado ¹ Especialista de I Grado en Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Morón, Ciego de Ávila.
2 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar. Servicio de Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey. RESUMEN

Este trabajo se realizó como parte de un protocolo de estudio, el cual fue aplicado a 57 pacientes atendidos por el servicio de Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, durante el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1994. Se realizaron estudios angiográficos a 50 pacientes (87,72 %), de los que se obtuvieron 55 angiogramas cerebrales. En 49 exámenes (89 %), se observó ausencia de flujo sanguíneo cerebral con distintos tipos de patrones vasculares, en la arteria carótida interna extra e intracraneal, lo cual confirma su utilidad en el diagnóstico de la muerte encefálica (ME). En 3 pacientes, con craniectomías osteoclásticas de más de 5 cm, no se demostró ausencia de flujo sanguíneo cerebral, a pesar del estado clínico de ME. No aparecieron complicaciones durante este proceder, gracias a la cuidadosa técnica utilizada. Los patrones vasculares demostrados sugieren realizar un estudio más detallado donde se compare esta imagen con el parámetro presión intracraneal (PIC) elevada.

Descriptores (DeCS): INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATO-RIO/etiología; TRASPLANTE DE RIÑON/efectos adversos; BRONCOS-COPIA; ASPERGILLUS FUMIGATUS/aislamiento & purificación; CANDIDA ALBICANS/aislamiento & purificación; TUBERCULOSIS MENINGEA/aislamiento & purificación; PNEUMOCYSTIS CARI-NII/aislamiento & purificación.

La posibilidad de errores en el diagnóstico clínico de la muerte ence-fálica (ME) fluctúa entre 2 y 4 %, aun en las manos más expertas, según reportan Walker y Plum.^1,2 Por otra parte el reporte por algunos autores,^3,4de resultados equívocos en estudios electroencefalográficos, realizados a pacientes con sospecha clínica de ME, ha llevado a la utilización de innumerables estudios complementarios, en su mayoría sofisticados y con un alto costo, para lograr la confirmación de la pérdida de las funciones encefálicas, en los pacientes con sospecha clínica de este peculiar estado.^5-9

La aplicación de exámenes que demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral en estos enfermos es sugerida por Ingvar y Widen,¹⁰ en sus criterios diagnósticos, que aparecen publicados en 1972, luego de lo cual, múltiples han sido los exámenes utilizados con este objetivo.

En nuestro centro y como parte de un protocolo creado para el estudio de los pacientes con sospecha clínica de ME, se utilizó la angiografía cerebral, como método diagnóstico para demostrar la ausencia de circulación intracraneal y así lograr el diagnóstico precoz de este peculiar estado, con vistas a la obtención de órganos viables para trasplantes. Nuestros resultados quedan resumidos en el presente reporte.

MÉTODOS

Se realizaron 55 estudios angiográficos, con contraste yodado positivo (urovideo 75 %), en 50 pacientes (35 masculinos y 15 femeninos). La edad fluctuó entre los 15 y 76 años de edad, con una media de 35,58 años (tabla 1). Los pacientes que fueron admitidos mostraban las siguientes causas: traumatismo craneoencefálico en 39 (78 %), enfermedad cerebrovascular hemorrágica en 9 (18 %), encefalopatía metabólica en 1 (2 %) y encefalopatía hipóxica en 1 (2 %) (tabla 2). TABLA 1. Distribución por edades y sexo

Grupos de edades	Masculino	Femenino	Total	%
15-24	9	4	13	26
25-34	9	5	14	28
35-44	7	3	10	20
45-54	6	2	8	16
55-64	2	1	3	6
65-74	1	0	1	2
Más de 75	1	0	1	2
Total 35*	15	50	100

p # 0,01.

La angiografía cerebral fue realizada por los métodos de punción directa percutánea, con trocar de curnand, para el sistema carotídeo, y por la técnica de punción percutánea o disección de la arteria braquial, con inyección retrógrada del contraste para el sistema vertebrobasilar, en ambas con una presión que varió entre los 3,5 y 10 kg x cm² de superficie corporal. El volumen de contraste inyectado fue de 10 y 50 mL en bolos, respectivamente, y se tomaron vistas AP y lateral de ambos sistemas, en 2 ocasiones, con intervalos entre cada una de 30 min. El examen se realizó luego que a los pacientes se les aplicó un protocolo sistematizado de acción, creado en nuestro servicio para el diagnóstico de la ME (figura), y que constituyó la prueba final confirmatoria del diagnóstico. Luego de demostrada la ausencia de circulación cerebral, a los pacientes se les diagnosticó que mostraban el estado de ME.

TABLA 2. Causas de la muerte encefálica

Causas	No.	%
TCE	39	78
Enfermedad cerebrovascular hemorrágica	9	18
Encefalopatía metabólica	1	2
Encefalopatía hipóxica	1	2
Total	50	100

p # 0,01. FIGURA. Algoritmo para el diagnóstico de la muerte encefálica (Lacerda et al.).

Los criterios utilizados en nuestro centro para el diagnóstico se agruparon en 5 aspectos:
 
1. Criterios previos:

$ Pérdida de la función cerebral de origen conocido.
$ Temperatura corporal > 32,5 EC.
$ Tensión arterial > 90/60 mg.
$ Ausencia de intoxicaciones endógenas o exógenas.
$ Ausencia de relajantes musculares. 2. Criterio neurológico: $ Coma arreactivo.
$ Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos por encima del agujero magno.
$ Hipotonía muscular.
$ Pupilas fijas (arreactivas).
$ Abolición de los reflejos de tallo cerebral.
$ Prueba de hiperventilación apneica arreactiva.
$ Prueba de la atropina arreactiva.
$ Oculograma calórico arreactivo. 3. Criterio electroencefalográfico: $ Silencio eléctrico cerebral por un período de 30 minutos registrado en 2 ocasiones. 4. Persistencia de los criterios: $ Persistencia de todos los criterios anteriormente expuestos entre 2 a 6 horas después de la primera evaluación. 5. Criterio angiográfico: $ Ausencia de circulación cerebral. Los datos se recogieron de forma consecutiva por el examinador, mediante una encuesta creada previamente con criterios computadorizables, y se procesaron a través de una microcomputadora compatible X.T. utilizando el paquete estadístico MICROSTAT, para la aplicación de los métodos necesarios en cada variable estudiada, y fueron el test de chi cuadrado, la estadística descriptiva, la distribución de frecuencias y las tablas de contingencia las más usadas.

Los resultados se expresaron en tablas y figura para su mejor interpretación.

RESULTADOS

De los 55 angiogramas realizados, 49 (89,09 %), mostraron ausencia de flujo sanguíneo cerebral. Los 6 restantes (10,91 %) efectuados a 3 pacientes a los que se les había indicado tratamiento quirúrgico para craniectomías osteoclásticas por traumatismos craneoencefálicos, mostraron persistencia de flujo sanguíneo en ambos sistemas vasculares de irrigación cerebral (tabla 3). TABLA 3. Angiografías cerebrales

Patrón angiográfico	No.	%
Ausencia de flujo sanguíneo cerebral	49	89,09
Persistencia de flujo sanguíneo cerebral	6	10,91
Total	55	100

p # 0,01.

En los estudios realizados al sistema carotídeo, se demostró la existencia de patrones heterogéneos de ascenso del contraste a la arteria carótida interna. El contraste ascendió hasta la carótida interna extracraneal en el cuello en 26 exámenes (53,07 %), hasta la carótida interna intrapetrosa en 15 ocasiones (30,61 %), hasta la carótida interna intracavernosa en 6 (12,24 %), y hasta la carótida interna supraclinoidea en 2 ocasiones (4,08 %).

No se produjeron complicaciones secundarias al proceder diagnóstico.

DISCUSIÓN

Los criterios para el diagnóstico de la ME se han desarrollado en respuesta a los avances en la tecnología médica, en muchos casos tendientes a demostrar la ausencia de circulación intracraneal.⁸

En el centro asistencial donde se llevó a cabo el presente estudio, se atienden anualmente alrededor de 30 pacientes con sospecha de ME, y son estos donantes potenciales de órganos, a pesar de que la mayoría muestran lesiones encefálicas traumáticas consideradas como irreversibles; también se atienden pacientes con enfermedades que requieren exámenes

complementarios, para demostrar pre-cozmente la ausencia de función encefálica, por lo cual ante la ausencia de tecnología adecuada para estos fines, se creó un protocolo de estudio, donde se incluyó la angiografía cerebral convencional, como método confirmatorio de la ausencia de circulación cerebral.

En la mayoría de la bibliografía revisada se plantea que se deben realizar estudios panangiográficos, para lograr el diagnóstico de la ME,^11-13 pero según nuestros resultados, en ninguno de los exámenes hubo contradicción en los hallazgos angiográficos con respecto a los sistemas carotídeo y vertebrobasilar. Nosotros pensamos que si la circulación cerebral se distribuye en 350 cc de sangre, para cada una de las carótidas internas y 300 cc para el sistema vertebrobasilar,¹⁴ es muy difícil que bajo condiciones óptimas de examen, ante la ausencia de flujo sanguíneo en el sistema carotídeo, se mantenga en el vertebrobasilar, lo cual se demostró en nuestro estudio.

A pesar de que Berg,¹⁵ ha cuestionado el papel de la angiografía en el diagnóstico de la ME, la mayoría de los autores consideran la ausencia de circulación cerebral, como confirmación de ésta,^11,16-20 con lo que estamos de acuerdo.

En los carotidogramas efectua-dos, se demostró que no existía una distribución uniforme del contraste, lo cual pensamos puede estar en relación con los valores de la presión intracraneal que presentaban los pacientes en el momento en que se realizó el examen, lo cual no pudimos corroborar por no monitorearla en todos los casos.

En nuestra serie encontramos 3 pacientes, en los cuales el estudio angiográfico mostró persistencia de la circulación intracraneal, a pesar de existir la sospecha clínica de ME. Estos enfermos mostraban craniectomías mayores de 5 cm, por lo cual se interpretó como un falso negativo, ante el efecto descompresivo ejercido por ella, lo cual coincidió con la literatura médica revisada.¹⁹

De acuerdo con nuestros resultados podemos plantear, que en todos aquellos centros hospitalarios del país, donde no exista el desarrollo tecnológico suficiente y cuente con atención neuroquirúrgica 24 horas, es elegible la angiografía cerebral como medio diag-nóstico precoz de la ME, en cualesquiera de sus fines.

SUMMARY

This work was carried out as a part of a study protocol which was applied to 57 patients treated at the Neurosurgical Servicie of "Manuel Ascunce Domenech" Clinicosurgical Hospital, Camagüey during January, 1993 and December, 1994. Angiographic studies were performed to 50 patients (87.72 %) from which 55 cerebral angiograms were obtained. In 49 examinations (89 %) absenece of brain blood flow was observed with different types of vascular patterns in the extra and intracraneal inner carotid artery proving its usefulness for the diagnosis of brain death. In 3 patients with osteoclastic cranioctomies greater than 5 cm, the absence of cerebral blood flow was not proved despite the clinical status of brain death. No complications were observed during the procedure thanks to the so careful technique that was used. Vascular patterns evidenced suggest that it is necessary to perform a more detailed study to compare this imagen with the parameter of increased intracranial pressure.

Subject headings: RESPIRATORY TRACT INFECTIONS/etiology; KIDNEY TRANSPLANTATION/adverse effects; BRONCHOSCOPY; ASPERGILLUS FUMIGATUS/isolation & purification; CANDIDA ALBICANS/isolation & purification; TUBERCULOSIS, MENINGEAL/isolation & purification; PNEUMOCYSTIS CARINII/isolation & purification.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 25 de noviembre de 1996. Aprobado: 18 de diciembre de 1996.

Dr. Ángel J. Lacerda Gallardo. Calle Martí, No. 11, entre Libertad e Independencia, municipio Ciego de Ávila, provincia Ciego de Ávila, código postal 65400, Cuba.