Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán"

Estudio broncoscópico en pacientes con trasplante renal y sepsis respiratoria baja

Dr. Victoriano Machín González,¹ Dr. Rodolfo Vieito Espineira,² Dr. Juan Carlos Freyre Serentill³ y Dra. Isabel Benito Soler² 1 Especialista de I Grado, Instructor y Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".
2Especialista de I Grado en Otorrinolaringología.
3Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Instructor.

RESUMEN

La infección respiratoria baja constituye uno de los problemas fundamentales que con frecuencia es necesario enfrentar en aquellos pacientes que reciben trasplante renal. Se hace un estudio de 47 enfermos trasplantados, los cuales presentaron como complicación una infección respiratoria baja (IRB) evolutivamente en el período comprendido entre enero de 1993 y julio de 1995. Considerando que el éxito del trasplante depende en gran medida de factores inmunológicos y que la sobrevida se debe en parte a la presencia o no de infecciones, y que del total de receptores el 75 % desarrolla algún tipo de infección, se realizó este trabajo apoyándose en el estudio broncoscópico como vía de obtención de muestra microbiológica en estos enfermos. Se hallaron como gérmenes más frecuentes los gramnegativos, y se aislaron microorganismos oportunistas; se demostró la ausencia de complicaciones del proceder en manos expertas y hubo gran correlación clínico-radiológica-broncoscópica.

Descriptores (DeCS): TRASPLANTE DE RIÑON/efectos adversos; INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/etiología; BRONCOSCOPIA; CANDIDA ALBICANS/aislamiento & purificación; ASPERGILLUS FUMIGATUS/aislamiento & purificación; PNEUMOCYSTS CARINII/aislamiento & purificación; TUBERCULOSIS MENINGEA/aislamiento & purificación.

De todos es conocido el uso de la broncoscopia como proceder diagnóstico y terapéutico otorrinolaringológico ante enfermedades broncopulmonares de diversas causas en las cuales, si bien el tratamiento clínico-terapéutico es esencial, en ocasiones aparecen interrogantes científicas que ponen en apuros al neumólogo más avezado. Es por ello que se emplea dicho proceder para realizar un estudio más profundo del aparato respiratorio bajo.¹

El trasplante renal ha devenido en una modalidad terapéutica útil que ha abierto nuevos horizontes, para enfrentar sobre bases científicas la compleja problemática que plantea la insuficiencia renal crónica en fase terminal. Considerando que la sobrevida del receptor se debe en parte a la presencia o no de infecciones y que del total de receptores el 75 % desarrolla algún tipo de infección,² así como que muchos autores coinciden al señalar a las infecciones respiratorias bajas (IRB) como indicador de morbilidad y mortalidad frecuente y grave, y se reporta entre el 15 y el 50 %,^2,3 por lo que hemos querido investigar la existencia de sepsis respiratoria en un grupo de pacientes trasplantados ingresados en el Instituto de Nefrología.

La presentación clínica de la IRB en los pacientes trasplantados es diversa, como diversos son los agentes causales de ella, al depender su pronóstico de muchos factores, entre los que se encuentran:

! Tipos de gérmenes infectantes.
! Momento en que se produce la infección.
! Esquema inmunosupresor utilizado.
! Disponibilidad de antibióticos específicos.
! Posibilidad de realizar diagnóstico rápido de los patógenos infectantes.⁴ Dentro del arsenal de métodos diagnósticos con que contamos para el estudio de las infecciones respiratorias, que van desde los exámenes de laboratorio, imagenológicos hasta el estudio del árbol bronquial a través del broncoscopio flexible, este último que representa un notable salto cualitativo en las investigaciones médicas, pues mediante él se puede realizar una valoración directa y amplificada del árbol bronquial hasta los bronquios subsegmentarios, y se pueden efectuar lavados bronquiales, cepillados citológicos y biopsias, y se obtiene un material susceptible de ser cultivado con pocas probabilidades de contaminación y complicación en los pacientes, por lo que se demuestra que el estudio bacteriológico y micológico de las muestras obtenidas mediante el lavado y cepillado bronquial en medios de cultivo rutinarios, tienen una sensibilidad diagnóstica entre el 58 y el 65 %.^1,5,6

OBJETIVOS

GENERAL

Demostrar la utilidad de la broncoscopia en el estudio de la infección respiratoria baja en pacientes con trasplante renal.

ESPECÍFICOS

1. Identificar el origen de las infecciones respiratorias bajas.
2. Hallar correlación clínico-radiológica, clínico-broncoscópica y broncoscópico-radiológica.

MÉTODOS

Investigación prospectiva de 47 pa-cientes con trasplante renal dentro de la totalidad de 711 casos ingresados en el Instituto de Nefrología, en el período comprendido entre enero de 1993 y julio de 1995, seleccionados al cumplir los siguientes requisitos y criterios de inclusión: 1. Pacientes trasplantados que presentaron clínicamente IRB.

2. Pacientes trasplantados que mostraron signos radiológicos de IRB.

A todos los pacientes se les practicó: ! Anamnesis.
! Examen físico.
! Examen radiológico (vistas posteroanterior y lateral).
! Esputos seriados (1,2 y 3 muestras).
! Hemocultivos en picos febriles.
! Hemograma completo. Se realizó broncoscopia con lavado y cepillado bronquial a los pacientes con los siguientes requisitos: 1. No respuesta al tratamiento inicial.
2. Localización pulmonar atípica.
3. Sospecha de neoplasia asociada.
4. Insuficiencia respiratoria aguda.
5. Sospecha de germen no habitual. A todos los pacientes en ayuna se les administró previo a la investigación: ! Sedantes (faustán 10 mg).
! Anticolinérgicos (atropina 0,5 mg).
! Antihistamínicos (prometazina 25 mg). Se procedió a realizar anestesia tópica con lidocaína al 10 % en fosas nasales, faringe, laringe y posteriormente al árbol bronquial directamente a través del broncoscopio flexible Olympus BF, tipo IT 10, y se extrajeron las muestras para el Departamento de Bacteriología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

El estudio micológico, se realizó en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", y la búsqueda de P. Carinii por el Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Nefrología.

RESULTADOS

En la tabla 1, se muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con las principales manifestaciones clínicas recogidas en la anamnesis y al examen físico, y se halló que la fiebre fue la principal manifestación en 27 pacientes, para el 37,5 %, seguido de la tos y expectoración en 15 pacientes (20,8 %).

Si agrupamos estos síntomas, observaremos que constituyen el 58,3 % de las manifestaciones clínicas señaladas.

Este resultado concuerda con la literatura médica revisada en que la fiebre sola o la fiebre asociada con tos y expectoración, constituyeron las formas principales de presentación de la infección respiratoria baja en pacientes trasplantados.⁷

TABLA 1. Manifestaciones clínicas más frecuentes

Manifestaciones clínicas	No. de pacientes	%
Fiebre	27	37,5
Tos y expectoración	15	20,8
Crepitantes bibasales	15	20,8
Crepitantes en base derecha	8	11,1
Murmullo vesicular disminuido en base derecha	2	2,8
Punta de costado	2	2,8

Fuente: Historias clínicas del archivo del HCQD "Joaquín Albarrán".

En nuestro trabajo encontramos que 2 pacientes refirieron dolor en punta de costado.

En cuanto a los principales signos clínicos, éstos fueron: crepitantes bibasales en 15 pacientes (20,8 %), crepitantes en base derecha en 8 pacientes (11,1 %), y solamente en 2 casos se encontró el murmullo vesicular disminuido en base derecha para el 2,8 % (en la bibliografía consultada no hallamos referencias a la mayor o menor predominancia de los signos clínicos que se presentan en esta categoría de enfermos).

En la tabla 2, se destaca que la distribución de gérmenes bacterianos aislados a partir de diferentes muestras cultivadas en los medios bacteriológicos convencionales.

TABLA 2. Gérmenes aislados

Procedencia del material cultivado
Germen	Esputo	Sangre	Lavado bronquial	Total
E. coli	11	3	6	20
Ps. aeruginosa	8	2	6	16
Enterobacter	3	1	3	7
K. neumoneae	4	1	6	11
Actinobacter	2	0	1	3
Neumococo	2	0	1	3
Estreptococo	2	1	3	6
Estafilococo	2	0	2	4
C. albicans	0	0	5	5
A. fumigatus	0	0	2	2
M. tuberculosae	1	0	1	2
P. carinii	0	0	3	3

Fuente: Historias clínicas del archivo del HCQD "Joaquín Albarrán"

Se puede apreciar que los gérmenes gramnegativos fueron responsables en la mayoría de los casos de las infecciones presentadas en nuestros pacientes, lo cual coincide con múltiples reportes de otras series.^3,8,9 Estos pacientes han pasado un tiempo más o menos importante hospitalizados y, por tanto, en riesgo de que los gérmenes que predominan en el ambiente nosocomial (gramnegativos) colonicen e invadan la nasofaringe, y sustituyan la flora normal preexistente; posteriormente, pueden invadir el tejido pulmonar cuando existan condiciones propicias para ello.

Los gérmenes grampositivos se encuentran ampliamente distribuidos en la comunidad, y pueden ocasionar infecciones en los pacientes trasplantados. Tales agentes son responsables, en la mayoría de los casos, de la morbilidad de los IRB en la población adulta sana.¹⁰

También en esta tabla se aprecia la distribución de gérmenes oportunistas presentes en las diferentes muestras.

Se aisló la Cándida albicans en 5 oportunidades y el A. Fumigatus en 2.

Aunque la Candida puede originar infección frecuente de piel y mucosas en pacientes normales, en los pacientes inmunodeprimidos es capaz de producir septicemia importante. En nuestra serie fue hallada en 5 ocasiones en el lavado bronquial, mientras que el A. Fumigatus en 2.

Esta infección resulta muy rara en los individuos normales y relativamente frecuente en aquéllos que presentan una leucopenia severa o consumen corticosteroides de forma prolongada.

El M. tuberculosae fue aislado en 2 ocasiones (esputo y lavado bronquial), y, aunque su incidencia en individuos inmunosuprimidos es controversial, para Rubin y Cab., se presenta 100 veces más frecuente que en la población general.¹¹

Se obtuvo aislamiento de P. Carinii en 3 muestras procedentes de lavados bronquiales, que constituían la causa del 6,4 % de los IRB en nuestra serie, y coincidía con lo señalado por los estudiosos del tema, quienes señalan una incidencia del 5 al 10 % en pacientes trasplantados.¹²

En las tablas 3 y 4, se aprecian las relaciones existentes entre los signos recogidos al examen físico (que señalan clínicamente una localización y/o focalización del proceso infeccioso) y la conformación que de ello se obtiene mediante la radiología y la broncoscopia.

TABLA 3. Correlación clínico-radiológica

	Radiología
Signos	Infiltrado inflamatorio	Condensación inflamatoria	Condensación inflamatoria
clínicos	difuso bilateral	base derecha	base izquierda
Crepitantes bibasales	12 (80 %)	3 (20 %)	0
Crepitantes en base derecha	2 (25 %)	6 (75 %)	0
Crepitantes en base izquierda	1 (50 %)	0	1 (50 %)

Fuente: Historias clínicas del archivo del HCQD "Joaquín Albarrán. TABLA 4. Correlación clínico-broncoscópica

	Localización broncoscópica
Signos	Bronquio clínicos principal	Bronquio base derecha	Bronquio base izquierda
Crepitantes bibasales	5 (33,3 %)	5 (33,3 %)	0
Crepitantes en base derecha	1 (12,5 %)	4 (50 %)	0
Crepitantes en base izquierda	0	0	2 (100 %)

Fuente: Historias clínicas del archivo del HCQD "Joaquín Albarrán.

Los crepitantes bibasales fueron auscultados en 15 pacientes (100 %); de ellos, 12 (80 %) presentaron un infiltrado inflamatorio difuso bilateral, mientras que el resto mostró un bloque inflamatorio en base pulmonar derecha. Los crepitantes localizados en esta base fueron auscultados en 8 pacientes (100 %); de ellos, 6 pacientes (75 %) mostraron una condensación inflamatoria también localizada en esta base pulmonar.

En la tabla 4, se expresa que los crepitantes bibasales fueron auscultados en 15 pacientes; de ellos, 5 presentaron afectación de ambos bronquios principales (estudio broncoscópico), mientras que en otros 5 pacientes hubo afectación solamente del bronquio segmentario basal derecho; 5 pacientes presentaron crepitantes en base derecha y 4 de ellos (80 %) tenían afectación en el bronquio segmentario correspondiente a dicha base.

En la tabla 5, se relacionan los hallazgos radiológicos con los broncoscópicos, y se observa que de los 15 pacientes que se apreciaba un infiltrado inflamatorio difuso bilateral, 12 (80 %), tenían afectados ambos bronquios principales. De los 8 pacientes con imagen de condensación inflamatoria en base derecha, en 6 (75 %), se reflejaron alteraciones en el bronquio de dicha base.

TABLA 5. Correlación radiológica-broncoscópica

	Localización broncoscópica
Localización	Bronquio radiológica principal	Bronquio base derecha	Bronquio base izquierda
Infiltrado inflamatorio difuso bilateral	12 (80 %)	3 (20 %)	0
Condensación inflamatoria base derecha	2 (25 %)	6 (75 %)	0
Condesación inflamatoria base izquierda	1 (50 %)	0	1 (50 %)

Fuente: Historias clínicas del archivo del HCQD "Joaquín Albarrán". K = 0,54; Z0 = 2,35; p < 0,01.

DISCUSIÓN

A los resultados obtenidos se les aplicó la prueba Kappa de concordancia, bajo la hipótesis nula de descripción (K = 0) y se halló que en las 3 tablas p fue mayor que 0,01; por tanto, entre los diferentes métodos de diagnóstico analizados, existe una concordancia ajena a errores propios en la selección de la muestra o a la casualidad, de forma que podemos concluir que son medios adecuados para el estudio topográfico del proceso de condensación inflamatorio pulmonar y que la utilización combinada de éstos es capaz de ofrecer información útil para la elección de la estrategia terapéutica que se deberá seguir, aún cuando no se posea un origen específico del proceso infeccioso.

En la bibliografía revisada no se obtuvieron referencias en cuanto a las ventajas que puede ofrecer la utilización combinada de los medios de diagnóstico que constatamos en nuestra serie.

Por lo que podemos concluir en que:

1. La broncoscopia constituye un estudio especializado muy exacto para la búsqueda del agente causal.
2. Constituye un método eficaz para el estudio de la IRB de pacientes hospitalizados con indicaciones precisas, bien argumentadas.
3. La broncoscopia realizada por manos expertas carece de complicaciones.
4. Los agentes causales más frecuentes fueron los gérmenes gramnegativos y se aislaron microorganismos oportunistas.
5. Hubo correlación clínico-radiológica, clínico-broncoscópica y broncoscópico-radiológica.

SUMMARY

Lower respiratory infection constitutes one of the main problems which should frequently be faced in those patients who had undergone a renal transplantation. A study of 47 transplantated patients was performed. Patients presented with a lower respiratory infection as a complication during January 1993 July, 1995. This work was carried out after making a bronchoscopic study as a way to obtain a microbiological sample of these patients taking into account that the sucess of the renal transplantation depends mostly upon immunologic factors and that the survival rate relies mainly on the presence or absence of infections since the total number of recipients may develop some kind of infection. Gramnegative germs were found to be the most frequently and opportunistic microorganisms were isolated. Absence of complications due to this procedure performed by experts was proved, and there was a great clinical, radiologic, and bronchoscopic correlation.

Subject headings: KIDNEY TRANSPLANTATION/adverse effects; RESPIRATORY TRACT INFECTIONS/etiology; BRONCHOSCOPY; CANDIDA ALBICANS/isolation & purification; PNEUMOCYSTS CARINII/isolation & purification; TUBERCULOSIS, MENINGEAL/isolation & purification.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. Rubn R. Infections disease complication of renal trasplantation. Kidney International 1993;44:221-36.

Recibido: 29 de octubre de 1996. Aprobado: 13 de diciembre de 1996.

Dr. Victoriano Machín González. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.