Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Gustavo Aldereguía Lima"

Paciente quirúrgico séptico en terapia intensiva

Dr. Rubén Bembibre Taboada¹ y Dr. Carlos Jorge Jiménez²

1. Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva.
2. Especialista de I Grado en Cirugía verticalizado en Terapia Intensiva.

RESUMEN

Se realizó un estudio anual de 121 pacientes quirúrgicos sépticos ingresados en Terapia Intensiva en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" y se aplicaron métodos computadorizados para el procesamiento de datos y aplicación de pruebas de significación estadística. La edad media de la serie fue de 40,4 para vivos y 47,35 para fallecidos; la mayor letalidad correspondió a pancreatitis hemorrágica (80) y cirugía gastroduodenal (45,5). En el 41,32 % el diagnóstico se basó en el examen físico y ultrasonido abdominal. Existió un incremento franco de evolución desfavorable al aumentar el número de intervenciones quirúrgicas. Los gérmenes más frecuentes fueron Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomona aureginosa y Proteus mirabilis. Los anti-bióticos más usados fueron metronidazol, penicilinas, y aminoglucósidos. Se destaca el 8,2 de incidencia para fallo multiórgano (FMO) con 100 % de letalidad y un predominio de la evolución favorable en 84 enfermos y 37 que fallecieron.

Descriptores DeCS: UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; COMPLICACIONES POSTOPERATORIA/quimioterapia; SEPTICEMIA/quimioterapia; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; INTESTINO GRUESO/cirugía; PANCREATITIS/cirugía; DUODENO/cirugía; ESTOMAGO/cirugía; KLEBSIELLA PNEUMONIAE/aislamiento & purificación; PSEUDOMONAS AERUGINOSA/aislamiento & purificación; PROTEUS MIRABILIS/aislamiento & pu-rificación; ESCHERICHIA COLI/aislamiento & purificación; TECNICAS QUIRURGICAS.

La infección es considerada como la implantación y desarrollo en el organismo de seres vivientes patógenos y la acción morbosa resultante de éstos, que constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, además de haber sido la sepsis reportada desde hace cientos de años de diferentes formas.

El desarrollo de la cirugía viene aparejado con el desarrollo de la antisepsia y la anestesia y fue Lister reconocido como descubridor de tal principio y ampliado por Bergman.¹

En la práctica quirúrgica diaria aparece gran cantidad de pacientes con una infección intraabdominal, y para muchos de ellos sin la intervención del cirujano resultaría imposible salvar sus vidas, en otros el acto operatorio pudiera originar o contribuir al desarrollo de la sepsis, en enfermos que por otras causas acuden al quirófano; en esto influyen multiples factores.²

El paciente quirúrgico séptico presupone una atención intensiva individualizada para el seguimiento y control de los desórdenes orgánicos que en él se efectúan.^3,4

MÉTODOS

La muestra la constituyeron los 121 pacientes quirúrgicos sépticos ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro centro asistencial, en el período de 1 año. Se revisaron los expedientes clínicos y se obtuvieron los datos de interés como edad, sexo, estadía, evolución, localización primaria del proceso, medios diagnósticos, número de intervenciones, gérmenes aislados, antibióticos utilizados, fallo orgánico. Los datos fueron computadorizados. Se realizó prueba de significación estadística chi cuadrado, se obtuvieron las medias y los principales resultados se presentan en tablas.

RESULTADOS

Los pacientes vivos presentaron una edad media de 40,4 estadía media de 9,65; 36 eran masculinos y 48 mujeres. En los fallecidos la edad media fue de 47,35, la estadía media de 11,56; 20 fueron hombres y 17 del sexo femenino. La evolución fue satisfactoria en el 69,4 % de la serie.

Al relacionar la sepsis con la localización primaria del proceso el mayor número de pacientes correspondió a cirugía de intestino grueso, así como la mayor incidencia; la letalidad más elevada fue en la pancreatitis hemorrágica y la cirugía gastroduodenal (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de pacientes según localización primaria del proceso

Localización	No. de pacientes	incidencia (%)	Letalidad (%)
Intestino grueso	25	20,6	28
Ginecología	17	14	23,5
Hepática	15	12,3	13,3
Biliar	13	10,7	7,6
Gastroduodenal	11	9	45,5
Urológica	10	8,2	10
Apéndice	8	6,61	12,5
Pancreatitis	10	8,2	80
Otros	20	16,5	40

El diagnóstico positivo se realizó en el 27,27 % por examen físico solamente, éste unido al ultrasonido en el 41,32 %, examen físico y abdomen simple en 21,48 %, con laparoscopia 8,27 % y fue necesario realizar más de un examen complementario en 1,66 %.

Noventa y un pacientes presentaron una intervención quirúrgica; 19, 2 operaciones; a 7 se les practicaron 3 intervenciones y 4 enfermos fueron conducidos al quirófano en 4 oportunidades (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de pacientes según número de operaciones

No. de	No. de	Vivos		Fallecidos
operaciones	pacientes	No.	%	No.	%
1	91	71	78,1	20	21,9
2	19	9	47,3	10	52,7
3	7	3	42,8	4	57,2
4	4	1	25	3	75

Se aisló Klebsiella pneumoniae en el 8,3 % de pacientes salvados y 18,9 % de los fallecidos, E. Coli en el 5,9 y 8,1 %. Pseudomona aeruginosa en el 2,3 y 8,1 % y Proteus mirabilis en el 1,1 y 8,1 %, también en vivos y fallecidos respectivamente.

El metronidazol se utilizó en 43 enfermos con buena evolución y 10 que fallecieron, el ampicillín en 30 y 11 respectivamente, seguidos de quemicetina con 24 y 12, gentamicina con 23 y 5, penicilina cristalina en 14 y 8 y kanamicina en 10 y 9; otros fueron menos utilizados.

El fallo multiórgano (FMO) se presentó en 10 pacientes con 100 % de letalidad (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de pacientes según fallo orgánico

Fallo	No. de pacientes	Incidencia (%)	Letalidad (%)
Circulatorio	9	7,4	77,7
Renal	9	7,4	77,7
Respiratorio	7	5,8	57,1
Digestivo	4	3,3	75
Neurológico	2	1,6	100
Hemolinfopo-yético	1	0,8	100
Metabólico	1	0,8	!
Multiórgano	10	8,2	100

DISCUSIÓN

La edad media de los pacientes con evolución satisfactoria fue menor a la de los fallecidos y fue señalada la edad como factor negativo a medida que esta avanza.⁵ Una evolución tórpida implica una mayor estadía, lo que explica nuestros resultados.

En la distribución por sexo no creemos exista influencia directa de éste en la evolución de nuestros enfermos.

El saldo favorable de un mayor porcentaje está en dependencia de los múltiples factores que inciden en los estudios de morbilidad y mortalidad. La mayor letalidad está en correspondencia con la gravedad del cuadro de pancreatitis y cirugía gastroduodenal, por las complicaciones que aparecen en ella, no así en cirugías colónicas generalmente por procesos oncoproliferativos, en que es más factible el control de la sepsis.

Valor fundamental al examen físico adecuado de nuestros pacientes y necesidad de apoyo en medios diagnósticos simples bastan para diagnosticar una sepsis intraabdominal con un tratamiento efectivo y en la menor brevedad de tiempo, pues este tipo de enfermo puede tener complicaciones en minutos.⁶

Un mayor número de intervenciones quirúrgicas representan una no solución del cuadro y por tanto agravamiento del enfermo, por lo que las posibilidades de éxito son menores cuando se hacen necesarias las reintervenciones, por lo que se preconiza por diversos autores el abdomen abierto para evitar éstas.⁷

Gérmenes intrahospitalarios o de la flora digestiva muestran los mayores porcentajes lo que es lógico en pacientes hospitalizados y con afecciones abdominales.

El uso generalizado de la combinación de antibióticos para cubrir un amplio espectro antibacteriano justifica los antibióticos utilizados; otros autores apoyan el uso de la monoterapia potente⁸ y conceden gran importancia a otros apoyos que comprenden desde el inmunológico simple hasta la nutrición parenteral.⁹

Diferentes fallos orgánicos se producen en el paciente séptico, pero se considera al FMO como el de letalidad mayor, por ello es necesario la profilaxis para evitar el fenómeno catastrófico que en muchos casos es inevitable.

En conclusión podemos decir que:

1. La incidencia y letalidad de los procesos sépticos intraabdominales no está en correspondencia con su frecuencia.
2. La necesidad de reintervenciones quirúrgicas implica un pronóstico más reservado en la evolución del enfermo.
3. Es necesario evitar la instalación de FMO, pues éste una vez establecido alcanza una elevada mortalidad.

SUMMARY

A one year-period study of 121 surgical septic patients admitted to the Intensive Care Unit of "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" Clinicosurgical Provincial Hospital was carried out by the application of computerized methods for data processing and the application of statistical significance tests. Average age of the series was 40.4 for alive subjects, and 47.35 for deceased subjects; the greatest lethality rate corresponded to haemorrhagic pancreatitis (80) and to gastroduodenal surgery (45.5). In 41.32 % the diagnosis was based on physical examination and abdominal ultrasound. There was a frank increase of unfavourable evolution as the number of surgical procedures increased. Germs most frequently found were Klebsiella pneumonia, E. coli, Pseudomona aeruginosa and Proteus mirabilis. Antibiotics most frequently used were metronidazole, penicillins, and aminoglycosides. An incidence of 8.2 for multiple organ failure is highlithed with a 100 % of lethality and predominance of a favourable evolution in 84 patients and 37 who died.

Subject headings: INTENSIVE CARE UNITS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/drug therapy; SEPTICEMIA/drug therapy; ANTIBIOTICS/therapeutic use; INTESTINE LARGE/surgery; PANCREATITIS/surgery; DUODENUN/surgery; STOMACH/surgery; KLEBSIELLA PNEUMONIAE/isolation & purification; PSEUDOMONAS AERUGINOSA/isolation & purification; PROTEUS MIRABILIS/isolation & purification; ESCHERICHIA COLI/isolation & purification; SURGERY OPERATIVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 13 de febrero de 1997. Aprobado: 12 de marzo de 1997.

Dr. Rubén Bembibre Taboada. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Gustavo Aldereguía Lima", avenida 5 de septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba.